Notfall bei/nach ICD-
Implantation
Priv.-Doz. Dr. med. C. W. Israel
Innere Medizin – Kardiologie
Ev. Krankenhaus Bielefeld-Bethel
ICD-Implantationen in Deutschland
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz, Herzschrittm
Elektrophys 2018;29:100-15
Rund 50.000 ICD-
Implantationen in
Deutschland 2015!
ICD-Implantationen im Vergleich
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz, Herzschrittm Elektrophys 2018;29:100-15
Viel mehr ICD-Erstimplantationen pro Zentrum in Dänemark
und Schweden als in Deutschland
ICD-Implantationen in Deutschland
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz, Herzschrittm Elektrophys 2018;29:100-15
41% der implantierenden Zentren operieren weniger als 20
ICDs neu pro Jahr (ggf. verteilt auf 4 Implanteure …)!
ICD-Implantationen in Deutschland
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz,
Herzschrittm
Elektrophys
2018;29:100-15
ICD-Implantation: Dauer in Minuten
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz,
Herzschrittm Elektrophys
2018;29:100-15
1-Kammer-ICD
2-Kammer-ICD
3-Kammer-ICD
Tod bei/nach ICD-Implantation in
Deutschland
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz, Herzschrittm Elektrophys 2018;29:100-15
Todesfälle (182/30.002 Neuimplantationen) praktisch alle durch
die Grunderkrankung/Begleiterkrankungen, Todesfälle im/durch
OP sehr selten
Notfälle bei der ICD-Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
1.Pneumothorax
2.Blutung, Hämatothorax
3.Asystolie, AV-Block III° bei LSB/CRT
4.VT/VF
5.Kardiale Dekompensation
6.Schock-Testung
7.RV-Perforation
8.RV-Fehllage im LV
9.Fehlprogrammierung des ICD
Komplikationen in Deutschland
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz, Herzschrittm Elektrophys 2018;29:100-15
Implantationen in Dänemark
Notfälle bei der ICD-Implantation
Kirkfeldt, Heart Rhythm 2011:8:1622-8
Mehr als 90% der Implanteure
haben schon >100 (Schrittmacher-)
Implantationen selbst gemacht
Intraoperativer Gefäßzugang
- V. cephalica
(Präparation)
- V. subclavia
(Punktion)- V. axillaris (Punktion),
- V. jugularis ext. (Präp.),
- V. jugularis int. (Punkt.)
Notfälle bei der ICD-Implantation
1. Wahl:
Vena cephalica
Zugang zur ICD-Implantationen:
Deutschland versus Schweden
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz, Herzschrittm Elektrophys 2018;29:100-15
Nur 34% der ICD-Elektroden werden in Deutschland über Vena
cephalica (1. Wahl) implantiert (in Schweden 49%, in Dänemark
und Canada ca. 80%)
Hautschnitt
Schnitt
Notfälle bei der ICD-Implantation
Von diesem Hautschnitt
aus ist die Vena cepha-
lica praktisch nicht zu
erreichen
Auch die Punktion der
Vena subclavia dürfte
ein Drama werden (steil
nach oben, hohes
Komplikationsrisiko)
Hautschnitt
Notfälle bei der ICD-Implantation
Von diesem Hautschnitt
aus ist die Vena cepha-
lica einfach zu finden
und der Länge nach zu
sehen
Auch die seitliche
Punktion der Vena
subclavia (optimal!) ,
falls sich die Vena
cephalica als zu klein
erweist (ca. 20% der
Fälle) dürfte optimal
möglich sein
ICD-Elektrodenfraktur:
Arzt- oder Hersteller-Problem?
Notfälle bei der ICD-Implantation
Die Elektrode wird durch
den harten (verkalkten)
Bänderapparat gequetscht
Punktion der Vena subclavia
Vena Subclavia-Punktion:
Druck auf die Elektrode
Jacobs, PACE 1993;16:434-44
Notfälle bei der ICD-Implantation
Druck auf die Elektrode durch
den harten Bänderapparat
Ballon mit Überdruck wird durch
Bänder zusammengepresst
Subclavia-Punktion:
„Muscular Entrapment“
Magney, PACE 1995;18:1509-17
ICD-Elektrode folgt Armbewegungen (entrapped = gefangen)
und kann zwischen den Knochen (Schlüsselbein, 1. Rippe)
zerrieben werden
Notfälle bei der ICD-Implantation
Subclavian Crush: Biegung
Notfälle bei der ICD-Implantation
Elektrode zwischen Schlüssel-
bein und 1. Rippe zerbrochen
Grund: Elektrode zu sehr in
der Mitte implantiert
Birnie, Circulation 2012;125:1217-25Canadian Heart Rhythm Society Device Committee
Sprint Fidelis: Subclavia vs. Cephalica
Notfälle bei der ICD-Implantation
Medtronic Sprint Fidelis-Elektrode:
Ausfallrate ca. 18% nach 5 Jahren (3,6%
pro Jahr) bei Subclavia-Punktion im
Vergleich zu ca. 10% (2% pro Jahr) bei
Verwendung der Cephalica
Erkapic, J Carciovasc Electrophysiol 2011;22:1018-22
Riata®: Subclavia vs. Cephalica
Notfälle bei der ICD-Implantation
Das Risiko für einen Defekt der
St. Jude Medical Riata-Elektro-
de ist 3,5fach höher bei Implan-
tation über V. subclavia im Ver-
gleich zur V. cephalica
Notfälle bei der ICD-Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
1.Pneumothorax
2.Blutung, Hämatothorax
3.Asystolie, AV-Block III° bei LSB/CRT
4.VT/VF
5.Kardiale Dekompensation
6.Schock-Testung
7.RV-Perforation
8.RV-Fehllage im LV
9.Fehlprogrammierung des ICD
ICD-Implantationen in Deutschland
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz, Herzschrittm Elektrophys 2018;29:100-15
Hämatothorax
• Perforation der V. subclavia/V. cava superior
• Riss der V. cephalica
→ Hämatothorax
→ Hämomediastinum
→ (aseptische) Mediastinitis
• Risiko erhöht bei Gefäßanomalien, Aufrüstung
(z. B. 1- auf 3-Kammer-ICD)
Notfälle bei der ICD-Implantation
Taschenhämatom bei “Bridging”
Notfälle bei der ICD-Implantation
Patient mit Kunstklappen-
Ersatz der Mitralklappe
10 Tage vor OP
Marcumar® abgesetzt,
3 Tage gar nichts, dann
7 Tage Clexane®-
Spritzen
Nach OP großes
Hämatom
Dann Clexane®
abgesetzt
Ergebnis: Schlaganfall
Postoperatives Hämatom
Therapie
→ prophylaktische Antibiose
→ Antikoagulation bis auf weiteres pausieren
→ Kompression (ggf. Eisbeutel)
→ bei ZVD ↑↑: Oberkörperhochlagerung
→ operative Revision ( Redondrainage)
Notfälle bei der ICD-Implantation
Taschenhämatom
Wiegand CHEST 2004;26;1177-86
Notfälle bei der ICD-Implantation
1. Implanteure mit >100 Im-
plantationen verursachen
ca. 70% weniger Blutungen
2. Implanteure mit <50
Implantationen verursachen
ca. 150% mehr Blutungen
3. Marcumar®/Falithrom®
verursacht keine
zusätzlichen Blutungen
4. Heparin verfünffacht das
Risiko für eine Blutung
BRUISE-Control
Birnie, NEJM 2013;368;2084-93
Notfälle bei der ICD-Implantation
Marcumar ohne Pause vor Operation verursacht weniger Blutungen
als „Bridging“ mit Heparin (ohne Zunahme von Schlaganfällen)
NOACs und ICD-Implantation
Heidbuchel,
Europace 2015;17:1467-507
Notfälle bei der ICD-Implantation
NOACs (Pradaxa®,
Xarelto®, Eliquis®,
Lixiana®) müssen
nur 24-72 (96)
Stunden pausiert
werden
Perioperative Antikoagulation 2018
• Niemals „bridgen“ mit Clexane® o. ä. !!!
• Marcumar®/Falithrom® weiter (INR 2.0-3.0)
• NOAK 24-72 h vor OP pausieren (ohne
„bridgen“!)
Notfälle bei der ICD-Implantation
ICD-Implantationen in Deutschland
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz, Herzschrittm Elektrophys 2018;29:100-15
Notfälle bei der ICD-Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
1.Pneumothorax
2.Blutung, Hämatothorax
3.Asystolie, AV-Block III° bei LSB/CRT
4.VT/VF
5.Kardiale Dekompensation
6.Schock-Testung
7.RV-Perforation
8.RV-Fehllage im LV
9.Fehlprogrammierung des ICD
AV-Block bei Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
Risiko: Kompletter AV-Block
(„Herzstillstand“)
Es muss die Möglichkeit zur
Notfall-Stimulation (z. B.
über den Programmer) zur
Verfügung stehen
Der Implanteur muss auf
diesen Notfall eingestellt
sein
Kammerflimmern bei Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
Externe Defi-Elektroden müssen
vor ICD-Implantation aufgeklebt
sein!
Notfälle bei der ICD-Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
1.Pneumothorax
2.Blutung, Hämatothorax
3.Asystolie, AV-Block III° bei LSB/CRT
4.VT/VF
5.Kardiale Dekompensation
6.Schock-Testung
7.RV-Perforation
8.RV-Fehllage im LV
9.Fehlprogrammierung des ICD
Notfälle bei der ICD-Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
1.Pneumothorax
2.Blutung, Hämatothorax
3.Asystolie, AV-Block III° bei LSB/CRT
4.VT/VF
5.Kardiale Dekompensation
6.Schock-Testung
7.RV-Perforation
8.RV-Fehllage im LV
9.Fehlprogrammierung des ICD
Kardiale Dekompensation bei
ICD-Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
Bei schwerer Herzschwäche kann das flache Liegen
bei Implantation (ggf. in Kombination mit Blutung,
Pneumothorax, Stress, etc.) zu einer Verschlecht-
erung/Schock führen, daher:
• Notfallmedikamente
• Möglichkeit zur Sauerstoffgabe
• Möglichkeit zur Intubation/Beatmung
müssen vor Ort vorhanden/bedienbar sein
ICD-Implantationen in Deutschland
Notfälle bei der ICD-Implantation
Markewitz, Herzschrittm Elektrophys 2018;29:100-15
DFT-Testung notwendig? SIMPLE
Healey,
Lancet
2015;385:
785–91
Failed appropriate shock or
arrhythmic death• N = 2500
• No. of patients with failed testing
99 of 1218 (8 %)
• Consequences of failed testing: not
reported
• 59% dual-coil leads in no-testing
group, 57% in testing group
Notfälle bei der ICD-Implantation
DFT Testing: Single-Coil
Single coil:
17 J unsuccessful,
31 J unsuccessful,
41 J unsuccessful,
external defibrillation successful
Notfälle bei der ICD-Implantation
DFT Testing: “Hot” versus “Cold” Can
New device! (Vitality® only hot can, Teligen® also cold can)
Notfälle bei der ICD-Implantation
DFT Testing: Cold Can
Twice: 1st termination attempt successful with 17 J
Notfälle bei der ICD-Implantation
Eine Schocktestung kann zu einer sichereren ICD-Funktion
führen!
Notfälle bei der ICD-Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
1.Pneumothorax
2.Blutung, Hämatothorax
3.Asystolie, AV-Block III° bei LSB/CRT
4.VT/VF
5.Kardiale Dekompensation
6.Schock-Testung
7.RV-Perforation
8.RV-Fehllage im LV
9.Fehlprogrammierung des ICD
Myokardiale Perforation
Atriale Perforation
Rö-Thorax (Durchleuchtung):
Überschreiten der Herzkontur
durch die Elektrode
Notfälle bei der ICD-Implantation
Perikarderguss: Was tun?
1. Perforation/Tamponade:
Perikardpunktion/-drainage, Elektrodenrevision
2. Perforation/entzündlicher Erguss
Elektrodenrevision (NSAID ?)
3. Penetration/entzündlicher Erguss
Zuwarten, ggf. NSAID
4. Reizerguss ohne Penetration/Perforation
Zuwarten, ggf. NSAID
5. Sekundäre Blutung unter Marcumar®
Absetzen aller AK, Zuwarten
Notfälle bei der ICD-Implantation
Implantation im septalen RVOT
Septoparietal
trabeculations
LAO
RV
Septum
LV
• Erregung von basal nach apikal (inferiore QRS-Achse)
• septale Erregung mit schnellerer Ausbreitung nach linksventrikulär
• schmalerer stimulierter QRS-Komplex
Notfälle bei der ICD-Implantation
Stimulation im septalen RVOT
RAO 30°
PA
LAO 40°
Notfälle bei der ICD-Implantation
Perforation praktisch unmöglich bei sep-
taler Elektrodenlage!
Notfälle bei der ICD-Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
1.Pneumothorax
2.Blutung, Hämatothorax
3.Asystolie, AV-Block III° bei LSB/CRT
4.VT/VF
5.Kardiale Dekompensation
6.Schock-Testung
7.RV-Perforation
8.RV-Fehllage im LV
9.Fehlprogrammierung des ICD
ICD-Sondenfehllage im linken Ventrikel
Notfälle bei der ICD-Implantation
… über ein persistierendes offenes Foramen ovale
Notfälle bei der ICD-Implantation
Notfälle bei der ICD-Implantation
1.Pneumothorax
2.Blutung, Hämatothorax
3.Asystolie, AV-Block III° bei LSB/CRT
4.VT/VF
5.Kardiale Dekompensation
6.Schock-Testung
7.RV-Perforation
8.RV-Fehllage im LV
9.Fehlprogrammierung des ICD