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Oberflächliche und tiefe
venöse Thrombose
PD Dr. med. Peter Heider
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Fall 1
32-jähriger Patient, guter AZ und EZ
• bislang gesund, keine venösen Probleme in
der Vorgeschichte
• Schmerzen seit ca. 1 Woche am
Unterschenkel
• Ursache nicht bekannt
• Seit gestern Rötung, Schwellung und
Schmerzen
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Fall 1
Duplexsonografie
• v. saphena magna am distalen
Oberschenkel und proximalen
Unterschenkel über 20 cm thrombosiert
• Proximaler Oberschenkel unauffällig,
komprimierbar
• Tiefe Venen ebenso unauffällig
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Fall 1 – oberflächliche Venenthrombose
Welche Therapieoptionen wählen Sie?
A. Kühlung, Hochlagerung, Ruhe, Antiphlogistika,
Kompressionsstrumpf
B. Kühlung, Bewegung, Antiphlogistika, Breitspektrumantibiotikum,
ASS
C. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(prophylaktische Dosierung) für 6 Wochen
D. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(prophylaktische Dosierung) für 1 Woche
E. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(therapeutische Dosierung) für 4 Wochen
F. Kühlung, Kompressionsstrumpf, NOAK für 4 Wochen
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Fall 1 – oberflächliche Venenthrombose
Welche Therapieoptionen wählen Sie?
A. Kühlung, Hochlagerung, Ruhe, Antiphlogistika,
Kompressionsstrumpf
B. Kühlung, Bewegung, Antiphlogistika, Breitspektrumantibiotikum,
ASS
C. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(prophylaktische Dosierung) für 6 Wochen
D. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(prophylaktische Dosierung) für 1 Woche
E. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(therapeutische Dosierung) für 4 Wochen
F. Kühlung, Kompressionsstrumpf, NOAK für 4 Wochen
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Nomenklatur
Oberflächliche Venenthrombose (OVT)(Phlebitis, Thrombophlebitis)
Tiefe Venenthrombose (TVT)(Phlebothrombose)
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Oberflächliche Venenthrombose - Arten
Oberflächliche
Venenthrombose
(OVT, Thrombophlebitis)
kleinkalibrige
Astvarizenthrombose
Varikothrombose der
VSM oder VSP
Großkalibrige
Varizenäste(Thrombuslänge >5cm Länge)
-
Oberflächliche
Venenthrombose
• 18 Prozent der Thrombophlebitis-Patienten haben zugleich eine – meist
asymptomatische – tiefe Venenthrombose und 7 Prozent haben eine
Lungenembolie
• Bis zu 30 Prozent der Patienten entwickeln innerhalb von drei Monaten eine
tiefe Venenthrombose oder eine Lungenembolie.
Insbesondere bei
Risikopatienten ist die
OVT nicht zu
unterschätzen!
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STEFLUX - Studie(Superficial ThromboEmbolism Fluxum)
• 587 Patienten mit symptomatischer Thrombophlebitis
• Thrombophlebitis der VSM oder VSP und großer Seitenäste
• Thrombuslänge >5cm
• halbtherapeutische oder therapeutische Gabe von niedermolekularem
Heparin (NMH): Parnaparin 8500 IU aXa für 10/30Tage
• Studie zur Evaluierung der optimalen Dosis und der optimalen
Therapiedauer
• Vermeidung der Aszension des Thrombus in das tiefe Venensystem als
primäres Therapieziel
Cosmi B, Filippini M, Tonti D, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, Camporese G, Imberti D, Palareti G; STEFLUX Investigators. A randomized double-blind
study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum). J Thromb Haemost.
2012 Jun;10(6):1026-35
-
STEFLUX - Studie(Superficial ThromboEmbolism Fluxum)
Cosmi B, Filippini M, Tonti D, Avruscio G, Ghirarduzzi A, Bucherini E, Camporese G, Imberti D, Palareti G; STEFLUX Investigators. A randomized double-blind
study of low-molecular-weight heparin (parnaparin) for superficial vein thrombosis: STEFLUX (Superficial ThromboEmbolism and Fluxum). J Thromb Haemost.
2012 Jun;10(6):1026-35
A = Parnaparin 8500 UI aXa für 10 Tage,
danach 20 Tage Placebo
C = Parnaparin 4250 UI aXa für 30 Tage
B = Parnaparin 8500 UI aXa für 10 Tage,
danach 6400 UI aXa für 20 Tage
(intermediate dose LMWH für 30 Tage)
P=0,008
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CALISTO - Studie(Comparison of Arixtra in Lower Limb Superficial Vein Thrombosis with Placebo)
• 2007-2009
• prospektiv randomisierte, placebo-kontrollierte Studie
• Akute idiopathische Thrombophlebitis > 5cm Länge
• 3002 Pat. / 171 Zentren/ 17 Länder
• 1502 Pat. Fondaparinux 2,5 mg für 45 Tage
Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, Laporte S, Matyas L, Middeldorp S, Sokurenko G, Leizorovicz A; CALISTO Study
Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010 Sep 23;363(13):1222-32.
Outcome-Analyse hinsichtlich Auftreten von
• Symptomatische Lungenembolie
• Ausbildung einer tiefen Venenthrombose
• Ausweitung des saphenofemoralen Thrombus
• Rezidiv einer Thrombophlebitis
• Tod jeglicher Ursache
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CALISTO - Studie(Comparison of Arixtra in Lower Limb Superficial Vein Thrombosis with Placebo)
Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B, Laporte S, Matyas L, Middeldorp S, Sokurenko G, Leizorovicz A; CALISTO Study
Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010 Sep 23;363(13):1222-32.
Kaplan-Meier Analyse Wirksamkeit der Gabe von Fondaparinux
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SURPRISE - Studie
• Vergleich von Rivaroxaban und Fondaparinux in der Therapie der
OVT
• Patienten mit einer symptomatischen OVT von mindestens 5 cm in
einem supragenualen oberflächlichen Venensegment und
mindestens einem zusätzlichen Risikofaktor wie Alter >65 Jahre,
männliches Geschlecht, frühere venöse Thromboembolie, Tumor,
Autoimmunkrankheit, Thrombose oder Krampfadern
• 472 Patienten
• Mittlere Behandlungsdauer 44,0 bzw. 44,8 Tage
Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H, Rabe E, Weitz JI, Jersemann K, Sahin K, Bauersachs R; SURPRISE investigators. Prevention of thromboembolic
complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b
trial. Lancet Haematol. 2017 Mar;4(3):e105-e113
-
SURPRISE - Studie
Beyer-Westendorf J, Schellong SM, Gerlach H, Rabe E, Weitz JI, Jersemann K, Sahin K, Bauersachs R; SURPRISE investigators. Prevention of thromboembolic
complications in patients with superficial-vein thrombosis given rivaroxaban or fondaparinux: the open-label, randomised, non-inferiority SURPRISE phase 3b
trial. Lancet Haematol. 2017 Mar;4(3):e105-e113
Kein Unterschied in der Prävention thrombembolischer
Komplikationen bei Risikopatienten
Primäre Wirksamkeit während der Therapie (bis Tag 45 +5) und follow-up (bis Tag 90 +10)
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Behandlungsalgorithmus bei oberflächlicher
Venenthrombose (OVT)
Kröger K, Hoffmann J Therapie der oberflächlichen Venenthrombose. Gefässchirurgie 2018 · 23:82–86
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Operative Therapie bei OVT
• Ligatur der saphenofemoralen Verbindung
• Exhairese / Inzision thrombosierter oberflächlicher
Venen
• AWMF-Leitlinien: keine Erwähnung
• ACCP-Leitlinie: Die operative Therapie scheint mit
höheren VTE-Raten, als die Behandlung mit
Antikoagulanzien assoziiert zu sein
Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ, Nelson ME, Wells PS, Gould MK, Dentali F, Crowther M, Kahn SR Antithrombotic
therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American college of chest physicians evidence-based clinical practice
guidelines. Chest (2012) 141:e419S–e494S
-
Fazit für die Praxis
• Auch bei der „harmlosen“ Thrombophlebitis genau
hinsehen
• Therapie mit LMWH in vielen Fällen indiziert
• Operative Therapie im allgemeinen nicht anzuraten
Besser einmal zu viel, als einmal zu wenig therapiert
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Fall 2
46-jähriger männlicher Patient
• Seit 5 Tagen zunehmende Schwellung
nach langem Sitzen im Büro
• Im Mai Distorsion im OSG rechts
• 180cm, 98kg
• Keine chronischen Erkrankungen
• Wells Score >2
• D-Dimer 3710 ng/dl
-
Fall 2
Duplexsonografie
• Thrombose in der v. femoralis
superficialis, v. poplitea und vv. tibiales
posterior rechts
• Beckenvene und Venen in der Leiste
rechts o.B.
Mehretagen-Thrombose
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Fall 2 – tiefe Venenthrombose
Welche Therapieoptionen wählen Sie?
A. Kühlung, Hochlagerung, Ruhe, Antiphlogistika,
Kompressionsstrumpf
B. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(prophylaktische Dosierung) für 1 Woche
C. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(prophylaktische Dosierung) für 4 Wochen
D. Kompressionsstrumpf, Marcumar für mindestens 3 Monate
E. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(therapeutische Dosierung) für 4 Wochen
F. Kompressionsstrumpf, NOAK für mindestens 3 Monate, ggf.
Gerinnungsdiagnostik
-
Fall 2 – tiefe Venenthrombose
Welche Therapieoptionen wählen Sie?
A. Kühlung, Hochlagerung, Ruhe, Antiphlogistika,
Kompressionsstrumpf
B. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(prophylaktische Dosierung) für 1 Woche
C. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(prophylaktische Dosierung) für 4 Wochen
D. Kompressionsstrumpf, Marcumar für mindestens 3 Monate
E. Kühlung, Kompressionsstrumpf, niedermolekulares Heparin
(therapeutische Dosierung) für 4 Wochen
F. Kompressionsstrumpf, NOAK für mindestens 3 Monate, ggf.
Gerinnungsdiagnostik
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Epidemiologie TVT
Inzidenz von 3 : 1000
Dritthäufigste akute
vaskuläre Erkrankung
Inzidenz von 0,5 : 1000
40.000 Todesfälle /Jahr
hohe Frühletalität: Innerhalb der ersten 2h
ereignen sich 45–90% aller Todesfälle
• in Deutschland pro Jahr 100.000 tiefe Venenthrombosen
• Thromboserisiko mit dem Alter zunehmend.
• Bei den 70‐ bis 80‐jährigen erkranken pro Jahr etwa 1 %.
• Hauptsächlich tiefe Becken‐und Beinvenen betroffen, häufigste Lokalisation femoropopliteal
• Risiko einer tödlichen Lungenembolie 2,6 % bis 9,4 %
• Bei ausgedehnter TVT bis zu 20% chronisches postthrombotisches
Syndrom auf
-
Virchow´sche Trias
• Strömungsverlangsamung
• Hyperkoagulabilität
• Gefäßwandveränderung
Multifaktorielles Geschehen !
Pathogenese der TVT
-
Prädisposition
APC-Resistenz / Faktor-V Leiden
(RR 7)
Protein-C-Mangel (RR 3.8)
Prothrombin 20210A-Mutation
(RR 3-4)
Antithrombin-III-Mangel (RR 2-4)
Hyperhomocysteinämie (RR 2.5)
Protein-S-Mangel (RR 1-2)
Antiphospolidid-AK (RR ?)
Kombinierte Defekte
Auslöser
• Operation
• Trauma
• Ruhigstellung
• Östrogene
Thrombose
Thrombose-Entstehung
-
Starke Risikofaktoren(Odds Ratio > 10):
• Fraktur der unteren Extremität(letzten 3 Monaten )
• Hüft- oder Kniegelenkersatz• Schweres Trauma • Herzinfarkt (innerhalb letzten 3
Monaten ) • Vorherige venösen
Thromboembolien• Rückenmarksverletzung
Moderate Risikofaktoren(Odds Ratio 2-9):
• Arthroskopische Knieoperation• Autoimmunkrankheiten• Blutübertragung• Zentral venösen Leitungen• Chemotherapie• Atemstillstand• Blutbildende Substanzen• Hormonersatztherapie• In -vitro-Fertilisation • Maligne Erkrankung (Metastasen)• Orales Kontrazeptivum• Paralytischer Schlaganfall• Wochenbett• Infektionen (z.B. HIV)• Thrombophilie
Schwache Risikofaktoren(Odds Ratio 3 Tage• Diabetes mellitus • Bluthochdruck• Unbeweglichkeit aufgrund sitzen (z.B.
längere Auto- oder Flugreisen) • Zunehmendes Alter • Laparoskopische Chirurgie (z.B.
Cholezystektomie) • Fettleibigkeit• Schwangerschaft• Varikosis
TVT- Risikofaktoren
-
Tiefe Venenthrombose im Alter
Heit JA, Melton LJ 3rd, Lohse CM, Petterson TM, Silverstein MD, Mohr DN, O'Fallon WM. Incidence of venous thromboembolism in hospitalized patients vs community residents.
Mayo Clin Proc. 2001 Nov;76(11):1102-10.
-
Risikofaktoren operative Medizin
Risiko postoperativ
phlebographisch nachweisbarer
Thrombosen, wenn keine
Prophylaxe erfolgt:
• Abdominalchirurgie 25 %
• Orthopädie 50-75 %
• Arthroskopie bis 20 %
• Urologie bis 35 %
• Gynäkologie 25 %
-
Risikofaktoren konservative Medizin
Risiko phlebographisch
nachweisbarer Thrombosen,
wenn keine Prophylaxe erfolgt:
• Innere Medizin 10-20 %
• Neurologie 50 %
• Gipsimmobilisation bis 20 %
-
O' Donnell Haeger Molloy
TVT+ TVT- TVT+ TVT- TVT+ TVT-
Schmerz 78% 75% 90% 97% 48% 23%
Druckschmerz 76% 89% 84% 74% 43% 35%
Ödem 78% 67% 42% 32% 43% 26%
Verfärbung 24% 38%
Homan positiv 56% 61% 33% 21% 11% 11%
Sensitivität 88% 66% 60%
Spezifität 30% 53% 72%
O'Donnell et al. 1980, Haeger 1969, Molloy et al. 1982
Klinische Thrombosezeichen
-
O' Donnell Haeger Molloy
TVT+ TVT- TVT+ TVT- TVT+ TVT-
Schmerz 78% 75% 90% 97% 48% 23%
Druckschmerz 76% 89% 84% 74% 43% 35%
Ödem 78% 67% 42% 32% 43% 26%
Verfärbung 24% 38%
Homan positiv 56% 61% 33% 21% 11% 11%
Sensitivität 88% 66% 60%
Spezifität 30% 53% 72%
O'Donnell et al. 1980, Haeger 1969, Molloy et al. 1982
Klinische Thrombosezeichen
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TVT - Differentialdiagnosen
Schwellung
1. Thrombophlebitis
2. Kardiale Ödeme
3. Lymphödem
4. Akute Arthritis
5. Ruptur einer Bakerzyste
Rötung / Überwärmung
Erysipel
Belastungsabhängigkeit
Muskelfaserriss
*
4.
3.1.
5.• .**
*
**
2.
-
Thrombosewahrscheinlichkeit – Wells-Score
Malignom (aktiv oder therapiert in letzten 6 Monaten) 1
Lähmung oder Z. n. Gips untere Extremität 1
Kürzlich bettlägerig 3 Tage oder größere Op. letzte 3 Mo 1
Früher schon dokumentierte Thrombose 1
Umschriebener Druckschmerz über tiefen Venen 1
Schwellung gesamtes Bein 1
Unterschenkelschwellung 3 cm im Seitenvergleich 1
Einseitiges dellenbildendes Ödem 1
Vermehrte oberflächliche Venenzeichnung (nicht Varizen!) 1
wahrscheinliche Alternativdiagnose zur TVT –2
2 Punkte: Thrombose wahrscheinlich
-
Thrombosediagnostik – D-Dimer
Pat. (n) TVT (n) Sensitivität
(%)
Spezifität
(%)
D-Dimer ELISA95%-Konfidenzintervall
1337 464 96,895 - 98
35,232 – 38
D-Dimer Latex95%-Konfidenzintervall
733 269 82,978 - 87
67,964 - 72
• geringe Spezifität, keine Anwendung ohne gezielte
Fragestellung und klinischer Vortestung!
• Eignung nur zum Ausschluss einer TVT
-
Thrombosediagnostik – D-Dimer
• nur sinnvoll in Kombination nach! klinischer
Vortestung (KW)
• Bei niedriger KW und negativem D-Dimer – keine
weitere Diagnostik
• Ohne KW und positivem D-Dimer – unspezifisch
(leider oft Anlass weiterer spezieller (oft unnötig
belastender) Bildgebung)
• bei hoher KW nicht erforderlich
-
Differenzialdiagnostischer Einsatz von D-Dimer-Antigen
-
Sonografische Diagnostik bei TVT
Sensitivität Spezifität
Doppler 88% (41 - 100) 84% (40 - 100)
B-Bild 89% (62 - 100) 97% (88 - 100)
Duplex 95% (92 - 98) 87% (72 - 100)
Farb-Duplex 93% (79 - 100) 95% (88 - 99)
-
Sonomorphologische Differentialdiagnose
-
Therapie-Algorithmus TVT
-
Therapeutische Optionen
• Antikoagulation
• Kopressionstherapie
• Kathetergestützte pharmakomechanische Lysetherapie
• Operative Therapie
-
Bridging
edoxaban
NMH
>5 d
NMH
> 5 d
2x 150 mg Dabigatran
1x 60 mg Edoxaban
2x 10 mg
1 Wo2x 5 mg Apixaban
2x 15 mg
3 Wochen1x 20 mg Rivaroxaban
NMH
> 5 d
Vit.-K- Antagonist
Switching
Single-Drug-Approach
• ≥80a
• Verapamil 2x 110 mg
• GFR30-50 ml/min
• < 60 kg 1x 30 mg
KI < 15 ml/min
KI < 30 ml/min
-
edoxaban
2x 150 mg Dabigatran
1x 60 mg Edoxaban
2x 10 mg
1 Wo2x 5 mg Apixaban
2x 15 mg
3 Wochen1x 20 mg Rivaroxaban
RE-COVER I + II
EINSTEIN DVT/PE
AMPLIFY
Hokusai-VTE
Bei allen NOAK besteht eine Nicht-Unterlegenheit in der Therapie der
TVT und LAE im Hinblick auf die Anzahl von Rezidiven
gegenüber VKA
-
CaVent – Trial(catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis)
• 209 Pat. mit akuter TVT
• kathetergesteuerte Thrombolyse
(CDT) mit Alteplase vs.
Antikoagulation (AC)
• Follow-up bis 24 Monate
hinsichtlich Ausbildung eines PTS
Enden T, Haig Y, Kløw NE, Slagsvold CE, Sandvik L, Ghanima W, Hafsahl G, Holme PA, Holmen LO, Njaastad AM, Sandbæk G, Sandset PM; CaVenT Study
Group. Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT
study): a randomised controlled trial. Lancet. 2012 Jan 7;379(9810):31-8
-
ATTRACT-Studie(Acute Venous Thrombosis: Thrombus Removal with Adjunctive Catheter-Directed Thrombolysis)
Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ, Magnuson E, Razavi MK, Comerota AJ, Gornik HL, Murphy TP, Lewis L, Duncan JR,
Nieters P, Derfler MC, Filion M, Gu CS, Kee S, Schneider J, Saad N, Blinder M, Moll S, Sacks D, Lin J, Rundback J, Garcia M, Razdan R, VanderWoude E,
Marques V, Kearon C; ATTRACT Trial Investigators. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017 Dec
7;377(23):2240-2252
• Prospektive multizentrische RCT
• Vergleich pharmakomechanische Thrombolyse (Alteplase + AngioJetRheolytic Thrombectomy System (Boston Scientific) oder TrellisPeripheral Infusion System (Covidien) oder weitere endovaskuläreVerfahren
-
ATTRACT-Studie
Villalta-Score zur klinischen Einteilung des postthrombotischen Syndroms (PTS)
Vedantham S, Goldhaber SZ, Julian JA, Kahn SR, Jaff MR, Cohen DJ, Magnuson E, Razavi MK, Comerota AJ, Gornik HL, Murphy TP, Lewis L, Duncan JR,
Nieters P, Derfler MC, Filion M, Gu CS, Kee S, Schneider J, Saad N, Blinder M, Moll S, Sacks D, Lin J, Rundback J, Garcia M, Razdan R, VanderWoude E,
Marques V, Kearon C; ATTRACT Trial Investigators. Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis. N Engl J Med. 2017 Dec
7;377(23):2240-2252
-
ATTRACT-Studie
• kein Unterschied in der Lebensqualität in beiden Gruppen
• CDT zeigte größere Reduktion von Beinschmerzen (-0,33±0,14;
p=0,02) und weniger Zunahme des Beinumfangs (-0,53±0,23;
p=0,02)
• Patienten >65 Jahre profitieren nicht von der CDT
ABER:
• Lost in follow-up: CDT 79 (23,5%) vs. AC 112 (31,5%)
• Signifikante Anzahl fehlender Daten im follow-up
• Auffällige Unterschiede in den CDT-Prozeduren in den jeweiligen
Zentren
-
ATTRACT-Studie - Ergebnisse
• Keine relevante Reduktion des PTS durch CDT
• CDT hat ein deutlich erhöhtes relevantes Blutungsrisiko
innerhalb der ersten 10 Tage (1,7% vs. 0,3%; p=0,049)
• Keinerlei Verbesserung der Lebensqualität durch CDT
-
Weitere Studien zur pharmakomechanischen
Thrombolyse
CAVA-Trial
(Ultrasound-Accelerated CAtheter-Directed Thrombolysis Versus
Anticoagulation for the prevention of Post-Thrombotic Syndrome)
• Niederländische multizentrische Studie
• Pat. mit ilio-femoraler Thrombose
• Juni 2010 – November 2017
• 184 Patienten (2 Patienten / Monat !!!))
• Follow up: 12 Monate
-
Weitere Studien zur pharmakomechanischen
Thrombolyse
CAVA-Trial
(Ultrasound-Accelerated CAtheter-Directed Thrombolysis Versus
Anticoagulation for the prevention of Post-Thrombotic Syndrome)
• Niederländische multizentrische Studie
• Pat. mit ilio-femoraler Thrombose
• Juni 2010 – November 2017
• 184 Patienten (2 Patienten / Monat !!!))
• Follow up: 12 Monate
-
VTE Rezidiv nach Absetzen der
Antikoagulation
im 1. Jahr [%] danach [%/a] nach 5 a [%]
VTE durch OP 1 0,5 3
VTE durch nicht chirurg. Risikofaktor 5 2,5 15
distale TVT 5 2,5 15
Proximale idiopathische VTE 10 5 30
2. Idiopathisch VTE 15 7,5 45
VTE bei aktiver Krebserkrankung 15 15 75
Rezidiv-Risiko für venöse Thrombose
Blutungsrisiko unter Warfarin: erste 3 Mo:
3,06% (=9%/a)
dann
2,7%/a
3 Monate Antikoagulation empfohlen
-
Genderspezifisches Rezidivrisiko nach idiopathischer VTE
-
Verlängerte Antikoagulation nach TVT
Alle aktuellen Leitlinien empfehlen, für zunächst 3 bis 6 Monate therapeutisch zu antikoagulieren
Kriterien für bzw. gegen eine verlängerte Erhaltungstherapie mit Antikoagulanzien
-
Verlängerte Antikoagulation nach TVT
EINSTEIN-Extension
Once-daily oral rivaroxaban versus placebo in the long-term prevention of
recurrent symptomatic venous thromboembolism
Romualdi E, Donadini MP, Ageno W. Oral rivaroxaban after symptomatic venous thromboembolism: the continued treatment study (EINSTEIN-extension study).
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2011 Jul;9(7):841-4
-
Verlängerte Antikoagulation nach TVT
Agnelli G, Buller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Porcari A, Raskob GE, Weitz JI; AMPLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended
treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013 Feb 21;368(8):699-708
AMPLIFY-Extension Studie
Apixaban for Extended Treatment of Venous Thromboembolism
Schwere oder klinisch relevante BlutungRezidiv-VTE oder VTE / Tod
Cu
mu
lati
ve
eve
nt
rate
(%)
Months
Cu
mu
lati
ve
eve
nt
rate
(%)
Months
-
Verlängerte Antikoagulation nach TVTASS zur Langzeitprophylaxe von VTE
Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford P, Gibbs H, Hague W, Xavier D, Diaz R, Kirby A, Simes J; ASPIRE Investigators. Low-dose
aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1979-87
ASPIRE-Study
Low-Dose Aspirin for Preventing Recurrent Venous Thromboembolism
Erneute venöse Thrombose
Cu
mu
lati
ve
ris
k
Years since Randomization
-
Verlängerte Antikoagulation nach TVTASS zur Langzeitprophylaxe von VTE
Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford P, Gibbs H, Hague W, Xavier D, Diaz R, Kirby A, Simes J; ASPIRE Investigators. Low-dose
aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med. 2012 Nov 22;367(21):1979-87
ASPIRE-Study
Low-Dose Aspirin for Preventing Recurrent Venous Thromboembolism
-
Verlängerte Antikoagulation nach TVT
EINSTEIN-CHOICE Study
Rivaroxaban or Aspirin for Extended Treatment of Venous Thromboembolism
Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, Bauersachs R, Beyer-Westendorf J, Bounameaux H, Brighton TA, Cohen AT, Davidson BL, Decousus H, Freitas MCS, Holberg
G, Kakkar AK, Haskell L, van Bellen B, Pap AF, Berkowitz SD, Verhamme P, Wells PS, Prandoni P; EINSTEIN CHOICE Investigators. Rivaroxaban or Aspirin for
Extended Treatment of Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2017 Mar 30;376(13):1211-1222
Cu
mu
lati
ve
Incid
en
ce
(%)
Days
Cu
mu
lati
ve
Inc
ide
nc
e(%
)
Days
Relevante BlutungErneute TVT
3396 Patienten mit bestätigter proximaler tiefer Beinvenenthrombose und/oder Lungenembolie,
die 6 bis 12 Monate einer Antikoagulation beendet hatten
-
Dauer der Antikoagulation nach VTERIETE-Register (Registry of Patients with Venous Thromboembolism)
Ca. 30% der Patienten mit Tumor werden für >12 Monate behandelt
-
Verlängerte Antikoagulation nach TVT
Ampel als Entscheidungshilfe zur verlängerten Erhaltungstherapie
-
• Anamnese und körperliche Untersuchung sind alleine nichtgeeignet eine TVT zu diagnostizieren bzw. auszuschließen
• Diagnostik möglichst immer am gleichen Tag
• Wenn nicht möglich, sollte eine Antikoagulation bis zum sicheren Ausschluss eingeleitet werden
Fazit für die Praxis
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Fazit für die Praxis
• Rivaroxaban und Apixaban dürfen initial verabreicht werden
• Edoxaban und Dabigatran sind erst nach einer Initialtherapie mit
Heparin einzusetzen
• Es gibt keine medizinische Indikation für eine Thrombolyse einer
frischen TVT
• Zur offen-chirurgischen Thrombektomie der akuten TVT gibt es
keine aussagekräftigen randomisierten Studien
• Es gibt keine validen Daten für den Vorteil einer endovaskulären
Rekanalisation iliakaler Venen auf Lebensqualität und Ulkusrate
• Die ATTRACT-Studie zum Nutzen einer kathetergesteuerten
pharmakomechanischen Thromboylse /Stentplatzierung zeigte
keinen Nutzen dieser Therapie
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• ASS hat keinen Stellenwert mehr in der verlängerten Erhaltungstherapie
• Bei der verlängerten oralen Antikoagulation sollte die niedrigste effektive Dosis gewählt werden
• Ampel als Hilfe für die meisten Patienten
• Tumorpatienten sollen leitliniengerecht für 3 Monate NMH erhalten. Anschließend kann individuell weiterbehandelt werden
Fazit für die Praxis
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Vielen Dank für Ihr Interesse!
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23.10.19
Therapie der
asymptomatischen
Carotisstenose –
aktuelle Daten