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07.12.2018
H. Auer
1
Parasitologie in der Gastroenterologie
Herbert Auer
Medizinische Parasitologie
Institut für Spezifische Prophylaxe und Tropenmedizin (ISPTM)
Zentrum für Pathophysiologie, Infektiologie und Immunologie
Klin. Abt. f. Gastroenterologie und Hepatologie, AKH Wien, 07.12.2018
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Erregerspektrum
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H. Auer
2
• Intestinale Parasiten:
• Giardia lamblia – Lambliose, Giardiose
• (Cryptospordium spp. – Kryptosporidiose)
• Enterobius vermicularis – Madenwurm-Befall
• Extraintestinale Parasiten:
• (Entamoeba histolytica – Amöbenleberabszess)
• (Fasciola hepatica – Fasziolose)
• Echinococcus multilocularis – alveoläre Echinokokkose
• E. granulosus – zystische Echinokokkose
• Toxocara canis/T. cati – Toxokarose (Larva migrans visceralis-
Syndrom s. l.)
• Ascaris suum – Askariose (Larva migrans visceralis-Syndrom s. l.)
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H. Auer
3
Echinococcus multilocularis und die alveoläre Echinokokkose
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Alveoläre Echinokokkose in Österreich
07.12.2018
H. Auer
4
34 54 5
6
15
3
1867 – 1936: 1,4 Fälle/Jahr
1981 – 2015: 3,3 Fälle/Jahr
Schneider et al. 2013): Unexpected Increase of Alveolar Echincoccosis, Austria, 2011EID 19: 475-7
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Alveoläre Echinokokkose in Österreich
07.12.2018
H. Auer
5
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Alveoläre Echinokokkose Klinische Symptomatik
07.12.2018
H. Auer
6
Inkubationszeit: 5 – 20 Jahre
Hauptlokalisation: Leber (99 %)
Symptomatik: Schmerzen im (rechten) Oberbauch,
Ikterus, Fieber, Hepatomegalie
DD: Hypertrophe Leberzirrhose, Leber-,
Gallenblasen-, Gallengangskarzinom,
Diagnostik: Symptomatik, Bildgebung,
Serologie (ELISA, Westernblot),
Sensitivität: >> 95 %
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Alveoläre Echinokokkose Klinische Symptomatik
07.12.2018
H. Auer
7
• Auf einem Bauernhof aufgewachsen
• Gartenarbeit
• Zeitlebens Bäuerin
• Hof liegt am Waldrand, rglm. werden Füchse und Rehe
gesehen
• Katzen als Mäusejäger gehalten
• 1995: Klinik Innsbruck: Verdacht auf Lebertumor, wurde
allerdings niemals bestätigt
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MG., geb. 3.7.1940, 74 Jahre, Tirol
07.12.2018
H. Auer
8
Rglm. Kontrollen der LFP beim Hausarzt HA in Pension, neuer HA : wie gehabt 2011/12: OB-Beschwerden, Müdigkeit, Antriebslosigkeit Verschiedene Antibiotika-Therapien, keine weitere Abklärung Vor einer Knie-OP beim Internisten, OP-Freigabe
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MG., geb. 3.7.1940, 74 Jahre, Tirol
07.12.2018
H. Auer
9
Hüftprobleme, gr. Schmerzen im OB Bittet immer wieder, operiert zu werden Okt. 2014: LKH Natters: Internist erkennt erstmals, dass die Patientin schwer krank ist Nov. 2014: stationäre Aufnahme: Nachtschweiß, Fieber, Gewichts- und Leistungsverlust seit 1 Jahr, Husten, zunehmende Dyspnoe CT: Mehrere pulmonale Rundherde, auffällige Leberarchitektur
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MG., geb. 3.7.1940, 74 Jahre, Tirol
07.12.2018
H. Auer
10
Punktion eines Herdes: Entzündlicher granulomatöser Prozess ohne Erreger- oder Malignitätshinweis, Leberzirrhose (kein Alkohol!!!) mit portaler Hypertension und Ösophagusvarizen CT Hüfte: Osteolytische Herde im Bereich des Femurs, Acetabulums und Beckens bds., zahlreiche Läsionen in den umgebenden Weichteilen CT: Körperstamm: RF in Lunge, Leber, Becken
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MG., geb. 3.7.1940, 74 Jahre, Tirol
07.12.2018
H. Auer
11
• Vd. auf ein metastasierendes Malignom: Biopsie des Beckens:
schmutzige Nekrose mit eosinophilem Fremdmaterial
• 2.12.2014:
• EmELISA: 85 AKE
• EgELISA: 60 AKE
• EmWB: positiv
• EgWB: negativ
• 6.2.2015:
• Em-PCR: positiv
• EgPCR: -
• 6.4.2015:
• Exitus
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Alveoläre Echinokokkose Diagnostik
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H. Auer
12
• Klinische Symptomatik
• Bildgebende Verfahren: US, CT, MRT
• Serologie: ELISA, Westernblot (ca. 99 % Sensitivität)
• Histologie: OP, PE
• PCR: OP, PE, Paraffinblöckchen
• PNM-Klassifizierung, Echinokokkose-Spezialambulanz
AKH
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Alveoläre Echinokokkose Prophylaxe
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13
• Keine Immunprophylaxe (Impfung) vorhanden
• Chemoprophylaxe nicht sinnvoll
• Expositionsprophylaxe nur marginal durchführbar (z. B.
Händewaschen)
• Alternative: • Ziel:
• Nicht Verhinderung der Infektion
• Sondern Verhinderung des Ausbruchs der
Krankheit – durch regelmäßige serologische
Untersuchung („Seroprophylaxe“)
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Alveoläre Echinokokkose Seroepidemiologische
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H. Auer
14
1) 22.225 Blutspender (1991-1993) 2 AE-Fälle Fall 1: männlich, 63 Jahre, 6 x 6 cm Läsion Fall 2: männlich, 49 Jahre, 10 x 5 cm Läsion
2) Fall-Kontrollstudie (1997) 21 AE-Fälle 84 Kontrollen Risikofaktoren, die mit AE assoziiert sind: Katzenbesitz Jagd
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Alveoläre Echinokokkose Seroepidemiologische/präventivmedizinische Studie (2002)
3) BGLD. Landesjagdverband mit etwa 4.000 Jägern (Bgld. Jagdkarte)
Tests: EmELISA, WB
1254 Seren getestet
1 Serum:
EmELISA:
95 AKE (cut-off: 25 AKE)
WB (26–28 kd): positiv
„Patient“
Alter: 54 Jahre
Geschlecht: männl.
Wohnort: Bez. Oberwart
Beruf: Förster, Jäger
Hundebesitz: nein
Katzenbesitz: ja
Fuchsabbalgen: nein
Leber-CT: 8 mm Läsion
3 Monate Albendazol
Alle Kontrollen: OB
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H. Auer
15
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07.12.2018
H. Auer
16
Echinococcus granulosus und die zystische Echinokokkose
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Zystische Echinokokkose in Österreich
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H. Auer
17
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Inzidenz der zystischen Echinokokkose (1981 – 2016)
07.12.2018
H. Auer
18
26,9 Fälle/Jahr
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Altersspektrum türkischer und österreichischer ZE-Patienten
07.12.2018
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19
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Echinococcus granulosus-Stämme
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20
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Stammdifferenzierung
• PCR (Mitochondriale
NADH-Dehydrogenase 1;
Cox 1)
• 471 bp-Fragment (Genus-
spezifisch)
• 295 bp-Fragment (Schaf-
Stamm; G1)
• 204 bp-Fragment
(Schweine-Stamm, G7)
• Differenzierung:
Sequenzanalyse (G6)
07.12.2018
H. Auer
21
Schaf-Stamm
Schweine-Stamm
Schneider R et al. (2010): Echinococcus canadensis G7 (Pig Strain): An Underestimated Cause of Cystic Echinococcosis in Austria. Am. J. Trop. Med. Hyg., 82: 871–874
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Stammdifferenzierung
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H. Auer
22
• Schaf-Stamm (G1): v. a. Türkei
• Schweine-Stamm (G7): v. a. Österreich
• Kamel-Stamm (G6): Ghana, Afghanistan,
Iran (3)
• Rinder-Stamm (G5): Österreich (2)
Schneider R et al. (2008): Development of a new PCR protocol for the detection of species and genotypes (strains) of Echinococcus in formalin-fixed, paraffin-embedded tissues. Int J Parasitol: 1065–71
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Vergleich ZE-Patienten
• G1-Stamm/Türkei (n = 27):
• Symptomatik
• Akut-Sympt.: 19 (70 %)
• Ohne Sympt.: 1 (4 %)
• Unbekannt: 7 (26 %)
• Zystenmorphologie
• Unverkalkt: 19 (70 %)
• Verkalkt: 2 (7 %)
• Unbekannt: 6 (23 %)
• G7-Stamm/Österreich (n = 22):
• Symptomatik
• Akut-Sympt.: 9 (41 %)
• Ohne Sympt.: 11 (50 %)
• Unbekannt: 2 (9 %)
• Zystenmorphologie
• Unverkalkt: 8 (36 %)
• Verkalkt: 8 (36 %)
• Unbekannt: 6 (28 %)
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H. Auer
23
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Diagnostik
07.12.2018
H. Auer
24
• Klinik:
• Bildgebende Verfahren:
• Serologie: Antikörpernachweis !!!!! Sensitivität: bis 95 %
• Histologie (OP, Biopsie)
• PCR (OP, Biopsie)
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07.12.2018
H. Auer
25
Toxocara canis, T. cati und das
Larva migrans visceralis-Syndrom sensu lato
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Toxocara canis und T. cati in den natürlichen Wirten Hundespulwurm
West- und Mitteleuropa:
3,5 bis 34 %
Deutschland: 6 – 12 %
Österreich:
Hunde: 4,3 – 18,1 %
Füchse: 20,9 – 46,8 %
Katzenspulwurm
West- und Mitteleuropa:
8 bis 76 %
Deutschland: 4,7 %
Österreich:
Katzen : 5,1 – 66,7 %
07.12.2018
H. Auer
26
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Toxocara canis (Hundespulwurm) und T. cati (Katzenspulwurm)
07.12.2018
H. Auer
27
Maus; Hase, Fasan, Huhn, Pute
Larve
Im Menschen wird die Larve nie adult und gelangt nie in den Dünndarm
Larva migrans visceralis-Syndrom (LMV) sensu lato
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Die Toxokarose (Krankheitsbilder)
07.12.2018
H. Auer
28
Larva migrans visceralis-Syndrom (LMV) Bronchitis (Husten, Giemen), Fieber, Urtikaria, Arthritiden, Hepatomegalie, Eosinophilie, Hypergammaglobulinämie Okuläres Larva migrans-Syndrom (OLM): Visusverlust, Uveitis, Retinitis, Endophthalmitis
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Die Toxokarose (Krankheitsbilder)
07.12.2018
H. Auer
29
„Covert toxocarosis“ (CVT): Hepatomegalie, Verhaltensänderungen, Schlafstörungen, mit/ohne Eosinophilie (Kinder) „Common toxocarosis“: Gastroenterologische Symptome (Erwachsene) Neurotoxocarosis: In Abhängigkeit von der Lokalisation der Larven Kardiale Toxokarosie: Myokarditis, Endokarditis
Toxocara-Larven im Rückenmark
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Toxokarose in Österreich (Historisches)
07.12.2018
H. Auer
30
H. Wendler, H. (1972):
Larva migrans visceralis-Syndrom durch Toxocara
canis. Münch. Med. Wschr. 114, 1634-1640
„Die Tatsache, daß wir während der letzten 3 Jahre 3
Patienten mit Toxocariasis canis beobachten konnten,
deutet jedoch darauf hin, dass diese Parasitose hierzulande
doch nicht so extrem selten ist, wie man zunächst
vermuten könnte, sondern dass sie nicht immer richtig
erkannt werden dürfte.“
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Larva migrans visceralis-Syndrom B.B., weibl., 11.7.1965, 30 Jahre, Salzburg
07.12.2018
H. Auer
31
III/1995:
Asthma bronchiale, Polyneuropathie, 60 % Eosinophile
VIII/95:
Eosinophile Pneumonie, Pleuritis
X/95:
Kolitis, Darmperforation, Peritonitis
XII/95:
Myokarditis
Therapie:
1 x Mebendazol, 3 x Albendazol, 1 x Thiabendazol; Kortikosteroide; Chirurgie
Toxocara canis-ES-Antigen (Kolon)
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Erste seroepidemiologische Studie in Österreich
07.12.2018
H. Auer
32
6.727 Schwangere aus fast allen Bundesländern
T. canis E/S-IgG-ELISA
Seroprävalenz: 97/6.727 (= 1,4 %)
Walder, M., Aspöck, H. (1988): Untersuchungen über die Seroprävalenz von Toxocara-Infektionen bei schwangeren Frauen in Österreich. Mitt. Österr. Ges. Tropenmed. Parasitol. 10, 159 -174
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Toxocara spp. - Seroprävalenzstudie (1995/1996, Normalbevölkerung)
Vorarlberg:
2099 18jährige ♂: 116 (5,5 %)
Tirol:
5.139 18jährige ♂: 156 (3,0 %)
Salzburg:
418 18jährige ♂: 9 (2,2 %)
07.12.2018
H. Auer
33
Total:
7.656 18jährige Männer: 281 (3,7 %)
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Toxocara spp. - Seroprävalenzstudie (1995, Risikogruppen)
Tierärzte:
N = 137 (30,7 %)
Schwangere:
N = 267 (10,9 %)
Beamte:
N = 50 (2 %)
07.12.2018
H. Auer
34
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35 07.12.2018
H. Auer
Bundesland N (%) Wien: 0/6 Vorarlberg: 2/9 (22 %) Burgenland: 11/49 (22 %) Tirol: 12/40 (30 %) Salzburg: 17/48 (35 %) Niederösterreich: 105/298 (35 %) Steiermark: 85/218 (39 %) Oberösterreich: 121/290 (42 %) Kärnten: 37/76 (49 %) Österreich: 390/1034 (38 %)
Prävention von Berufskrankheiten und allgemeine Krankheitsvorsorge (Projekt
der Sozialversicherung der Bauern, 2010 – 2012, Toxocara sp.)
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Diagnostik
Serologie (Antikörper-Nachweis)
T. canis E/S-ELISA
T. canis E/S-WB
(Nachweis von Antigen in histologischen Schnitten)
(Nachweis von zirkulierendem Antigen in Serum, CSF, Kammerwasser)
Molekulargenetik (DNS-Nachweis)
T. canis-PCR (ITS 2-Region)
Material:
(Biopsien)
(Operationsmaterial)
(Paraffinblöckchen)
07.12.2018
H. Auer
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Larva migrans visceralis-Syndrom (sensu lato) Therapie
07.12.2018
H. Auer
37
• Albendazol (Eskazole®), 2 x 400 mg/die (10-15 mg/kg
KG), 1 Monat, 2 Wochen Therapiepause, anschl. wieder 1
Monat Therapie
• Mebendazol (Pantelmin®, Vermox®): 20 - 25 mg/kg
KG/die; 3 Wochen
• Thiabendazol (Mintezol®: 25 mg/kg KG, 2 x pro Tag,
mehrere Tage
• Diethylcarbamazin (Hetrazan®): 6 mg/kg KG/die, 7 – 10
Tage
• Kortikosteroide (ZNS, Auge), Antikonvulsantien (ZNS)
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07.12.2018
H. Auer
38
Ascaris suum und das
Larva migrans visceralis-Syndrom sensu lato
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Ascaris lumbricoides (Spulwurm des Menschen
07.12.2018
H. Auer
39
• Weltweit verbreitet
• 1,800.000.000
• ♀ bis 40 cm • ♂ bis 25 cm
• 200.000 Eier/Tag
• Lebensdauer: 1 Jahr
• Husten, Fieber,
Bauchschmerzen
• Wurmeier im Stuhl
• Benzimidazole, Pyrantel
https://pictures.doccheck.com/de/photo/4740-spulwurm-ascaris-lumbricoides https://web.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2005/Ascaris/JLora_ParaSite.htm
G. Piekarski (1987): Medizinische Parasitologie in Tafeln, Springer-Verlag, 3. Auflage:364 pp.
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Ascaris suum (Spulwurm des Schweines)
07.12.2018
H. Auer
40
Weltweit Schweine u. a. Suidae ♀ bis 40 cm ♂ bis 25 cm 200.000 Eier/Tag Lebensdauer: 12 – 18 Monate Husten, Übelkeit, Erbrechen Wurmeier im Stuhl Benzimidazole, Pyrantel
https://web.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2005/Ascaris/JLora_ParaSite.htm
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Ascaris suum im Menschen
07.12.2018
H. Auer
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Larve (Leber)
Embryoniertes Ei (Gülle, Mist)
Im Menschen wird die Larve nie adult und gelangt nie in den Dünndarm
Larva migrans visceralis-
Syndrom (LMV) sensu lato
https://web.stanford.edu/group/parasites/ParaSites2005/Ascaris/JLora_ParaSite.htm http://www.fsbio-hannover.de/oftheweek/152.htm
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Das Larva migrans visceralis-Syndrom (sensu lato) durch Ascaris suum
07.12.2018
H. Auer
42
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Can Ascaris suum cause visceral larva migrans? The Lancet 348: 689
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Encephalopathy caused by visceral larva migrans due to Ascaris
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Sakakibara A (2002):
Visceral larva migrans due to Ascaris suum which presented with
eosinophilic pneumonia and multiple intra-hepatic lesions with
severe eosinophil infiltration--outbreak in a Japanese area other
than Kyushu. Intern Med. 2002 Jul;41 (7):574-9
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A. suum in Schweinen und Menschen
07.12.2018
H. Auer
43
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A. suum in 30 bis 60 % der Schweinefarmen
Katakam et al. 2016): Environmental conatmination and transmission of
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5 große Biobetriebe: Durchseuchung: 100 %
Mughini-Gras L. et al. 2016): Seroepidemiology of human Toxocara and
Ascaris infections in the Netherlands. Parasitology research 115:
3779 – 94
Ascaris suum seroprevalence: 30,4 % (1995/96) – 41,6 % (2006/07)
Toxocara seroprevalence: 10,7 % (1995/96) - 8,0 % (n = 3683) (2006/07):
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Das Larva migrans visceralis-Syndrom (sensu lato) durch Ascaris suum
07.12.2018
H. Auer
44
Sakai S. et al. (2006):
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Okada F. et al. (2007):
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Honda K. et al. (2012):
Pulmonary CT Findings of Visceral Larva Migrans due to Ascaris suum. ESTI-Congress 2012, Poster.
![Page 45: Parasitologie in der Gastroenterologie - innere-med-3 ... · 07.12.2018 H. Auer 1 Parasitologie in der Gastroenterologie Herbert Auer . Medizinische Parasitologie . Institut für](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040417/5d4cc09288c9932a0a8b7e1b/html5/thumbnails/45.jpg)
Diagnostik von Ascaris suum-Infektionen
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• Serologie:
• A. suum E/S-WB
• Molekulargenetik
• A. suum-PCR (ITS 2-Region)
• Material:
• Biopsien
• Operationsmaterial
• Paraffinblöckchen
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07.12.2018
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Österreichisches Referenzzentrum für Parasitosen Abt. f. Med. Parasitologie Institut f. Spezifische Prophylaxe u. Tropenmedizin Zentrum für Pathophysiologie, Infektiologie und Immunologie www.meduniwien.ac.at/tropenmedizin Parasitologisches Beratungszentrum
www.parasitenberatung.at