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PD Dr. med. Claus Neurohr
Chronisch-entzündliche Erkrankungen
der Atemwege und der Lunge
Asklepios Fachkliniken München-GautingMedizinische Klinik und Poliklinik VKlinikum der Universität MünchenComprehensive Pneumology Center-Munich [CPC-M]Direktor: Prof. Dr. J. Behr
150 – 200 Mio Alveolen pro Lungenflügel, ca. 150 qm
Alveolen: 150-200 Mio pro Lungenflügel, insgesamt ca. 100 qm
Ultrastrukturelle Ansicht der Diffusionsstrecke
1 µm
AlveolarepithelInterstitium
Capillarendothel
Plasma
Erythrozyt
CO2
O2
Pathogenese der Dyspnoe
Ventilation
PerfusionDiffusion
Aus einer Störung einer der drei Teilfunktionen der Lunge resultieren
Verteilungsstörungen
A close up of the bronchial mucosa of a
smoker. Ciliated epithelial cells and cells with
destroyed ciliae can be observed.
Atemnot / Dyspnoe
Definition:
Der Zwang/Drang zu atmen wird subjektiv als unangenehm empfunden
Aber:
• KEINE Korrelation zwischen Ausmaß der Dyspnoe und
kardiorespiratorischen Parametern: PaO2, PaCO2, FEV1, Atemarbeit
• erlaubt keine Differenzierung zw. kardialer / pulmonaler Genese
• absoluter Imperativ zu atmen (kein Suizid durch willentliche Apnoe)
• Hypoxie-Toleranz ist trainierbar (Taucher, Bergsteiger, Patienten)
Differentialdiagnose obstruktiverAtemwegserkrankungen
Spezielle Formen
– a-1-PI-Mangel
Bronchiektasie
– Kartagener S.
– Yellow Nail S.
Bronchiolitis oblit.
Histiocytosis XAsthma-Sonderformen
– Churg-Strauss S.
Vocal Cord DysfunctionCOPD/Emphysem
Bronchial-obstruktion
MukovizidoseAsthma bronchiale
COPD – DefinitionChronic Obstructive Lung Disease
Persitierende Atemflusslimitierung/Obstruktion
als Folge der Inhalation von Schadstoffen
in der Regel progressiver und
chronischer inflammatorischer Prozess der Atemwege
COPD ist häufig, verhinderbar und behandelbar
Exazerbationen und Komorbiditäten spielen eine wichtige Rolle
Summary GOLD 2011 Revision
Gesund COPD
Atemwege offen durch intakte Alveolarwände
Zerstörte Alveolar-wände (Emphysem)Schleimüberproduktion
(Einengung d. Lumens)
Entzündung und Fibrose der Schleimhaut u. peribronchial
(obliterative Bronchiolitis)
Chonisch obstruktive Bronchitis und Chonisch obstruktive Bronchitis und LungenemphysemLungenemphysem
Barnes, PJ N Engl J Med 2000
COPD – Wann daran denken ?
Summary GOLD 2011 Revision
SYMPTOME
chronischer Husten chronischer Husten
DyspnoeDyspnoe
Riskofaktoren
ZigarettenrauchenZigarettenrauchen
Berufliche ExpositionBerufliche Exposition
indoor/outdoor pollutionindoor/outdoor pollution
SPIROMETRIE: Grundvoraussetzung zur Diagnosestellung
SPIROMETRIE: Grundvoraussetzung zur Diagnosestellung
Sputum Sputum
Fluss-Volumen-Kurve
V
V‘
MEF25MEF25
MEF50MEF50
PEFPEF
Obstruktive Ventilationsstörung mit LungenüberblähungMit freundlicher Genehmigung des Klinikums
der Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Das Problem verstehen
16
Die COPD ist die häufigstechronisch-entzündliche
Lungenerkrankung
Ischämische Herzerkrankung
Zerebrovaskuläre Erkrankung
Atemweginfektionen
COPD
Durchfallerkrankungen
HIV/AIDS
Tuberkulose
Lungenkrebs
Verkehrsunfälle
Perinatale Erkrankungen
Diabetes mellitusHypertensive Herzerkrankung
Magenkrebs
2004 2030
Entwicklung der Häufigkeit von Atemwegs-/Lungenerkrankungen als Todesursache 2004 -2030
WHO 2008
Krankenhaustage in der BRD für Lungenerkrankungen
Quelle Statistische Bundesamt; mod. nach Weißbuch Lunge 2005
Tuberkulose Schlaf-apnoe
Lungen- karzinom
Akute Bronchitis
AsthmaPneumonie0
3
2
Mio. Krankenhaustage
COPD
1
Vergleich der Gesamtkosten der wichtigsten Lungenerkrankungen
Mod. nach Weißbuch Lunge 2005
Muko-viszidose
Akute Bronchitis
Tuber-kulose
Schlaf-apnoe
0
4
2
Mrd. Euro
COPD
Asthma
Pneumonie
Influenza
Indirekte Kosten
Direkte Kosten
Bronch.Karzinom
21.04.23Vortragstitel, Autor, Veranstaltung Seite 20
LUNGNENKREBS
Zigarettenkonsum ist DER Risikofaktor für Zigarettenkonsum ist DER Risikofaktor für die Entstehung von COPDdie Entstehung von COPD
Zigarettenkonsum ist für 85% aller COPD-Fälle weltweit verantwortlich
Etwa 50% aller Raucher entwickeln eine COPD
Genetische Faktoren beeinflussen vermutlich das individuelle Risiko
A close up of a severely anthracotic
and emphysematous left lung.
Irreversible Schädigung des Irreversible Schädigung des LungenparenchymsLungenparenchyms
Gesund
Lungenemphysem
Alveolen mitEmphysem
NormaleAlveolen
COPD
Der Teufelskreis der COPD …
24
Körperliche Schonung
Depression
Soziale Isolation
Lebensqualität
Exazerbationen
Leistungsfähigkeit
Leistungsabfall
Atemnot bei Belastung
Nach Reardon JZ et al. Am J Med 2006;119:37-7.ZuWallack R. COPD 2007;4:293-7.
Was bedeuten COPD für den betroffenen Was bedeuten COPD für den betroffenen Patienten?Patienten?
Atemnot
Invalidisierung
Soziale Isolation
Krankenhaus
Angst
Der jährliche Verlust an Lungenfunktion ist bei milder COPD am stärksten und nimmt im weiteren Krankheitsverlauf ab1,2
100
80
50
30
FE
V1
(% S
oll
)
Jahre
Δ < 35 ml/Jahr
Δ 56–59 ml/Jahr
Δ 47–79 ml/Jahr
Δ 40 ml/Jahr
Stufe I
Stufe II
Stufe III
Stufe IV
1 Mapel DW et al. Int Journal of COPD 2011;6:573–812 Tantucci and Modina. Int J COPD 2012; 7: 95–99 (Abbildung)
Inhalation von Noxen(e.g. Zigarettenrauch, Schadstoffe)
Obstruktion und Atemflusslimitierung
Lungenschädigung
Chronische Bronchiolitis (“Small airways disease”):
Verengung der Atemwegeund Fibrose
Hypersekretion von Schleim(chronische Bronchitis)
Zerstörung des ParenchymsZerstörung der Alveolen, Verlust der elastischen Spannung (Emphysem)
GOLD 2008
Pathomechanismen der COPDPathomechanismen der COPD
Soler-Cataluna et al., Thorax 2005; 60:925-931
Prädiktion der Mortalität bei COPD:Exazerbationsrate
Üb
erle
ben
swah
rsch
ein
lich
keit
Zeit (Monate)
A
B
C
p < 0,0002
p = 0,069
p < 0,0001
> 2 Exazerbationen/Jahr
Keine Exazerbationen/Jahr
Studienpopulation: 304 Männer; Beobachtungszeitraum 5 Jahre; Einteilung nach Anzahl der akuten Exazerbationen GruppeA n=163; GruppeB n=105; GruppeC n=36
COPD und Komorbidität
Gudmundsson et al. Int J Chron Obstruct Pulm Dis 2012
- COPD - Todesursachen und GOLD-Stadium
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• Zweite Ebene
• Dritte Ebene
• Vierte Ebene
• Fünfte Ebene
31 Landbo et al. AJRCCM 1999;160:1856
COPD: Korrelation von Sterblichkeit und BMI
0
5
10
15
20
25
< 20 20 - 24,9 25 - 29.9 > 30
BMI (kg/m2)
Rel
ativ
es R
isik
o (
%)
FEV1: > 70 %
FEV1: 50 - 70 %
FEV1: < 50 %
BMI < 21 kg/m2 :
• Lebenserwartung
Diagnosekriterien der COPD
C) Lungenfunktion:
- FEV1/FVC < 70 % & FEV1 < 80 % d.S.
B) Exposition gegenüber inhalativen Noxen:
– Zigarettenrauch– Umwelt/Arbeitsplatzexposition:
Cadmium, Chromate, Isozyanate, Quarzstaub, etc.
A) Leitsymptome der COPD:
– Chronischer Husten ± Sputumproduktion– Dyspnoe: persistierend und progressiv, belastungsabhängig– Exacerbationen, meist Infektgetriggert
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
PD Dr. Claus Neurohr
Medizinische Klinik und Poliklinik V – Campus Großhadern
Tel. 089-7095-3071, Fax. 089-7095-8877
Bronchodilatator
Entspannung der glatten Muskulatur
VerbessertemukoziliareClearance
Reduzierung derHyperinflation
Verbesserung der Atemmuskulatur
GOLD 2008
Effekte der BronchodilatatorenEffekte der Bronchodilatatoren
Spirometrie Spirometrie Goldstandard in der Diagnostik und Bewertung Goldstandard in der Diagnostik und Bewertung der COPDder COPD
Bei Post-Bronchodilatator-Werten von FEV1/FVC <0.70 und FEV1 <80% Soll liegt eine Atemwegsobstruktion vor, die nicht vollständig reversibel ist
Patienten mit COPD weisen häufig einen Rückgang bei FVC und FEV1 auf
GOLD 2008
Fo
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rtes
exp
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olu
men
(L
)
5
4
3
2
1
01 2 3 4 5 6
Zeit (Sekunden)
FEV1
FVC
FVC
Leicht-bis mittelCOPD
Normal
FEV1 FVC FEV1/FVCNormal 4.150 5.200 80%COPD 2.350 3.900 60%
FEV1
COPD
Belastungsdyspnoe
KörperlicheSchonung
Immobilität
Sinkende Lebensqualität,
soziale Isolation
Depression
Dekonditionierung von Herz, Kreislauf
und Muskulatur
Auswirkungen der COPD auf körperliche Auswirkungen der COPD auf körperliche Belastbarkeit, Lebensqualität und PsycheBelastbarkeit, Lebensqualität und Psyche
Mod. nach Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga COPD 2007, e19
Entstehung der COPD: Zeitlicher AblaufEntstehung der COPD: Zeitlicher Ablauf
Vermehrter Bronchialschleim
Schädigung der Flimmerhärchen
Verengung der Atemwege durch entzündliche Schwellung der kleinen Atemwege und Abbau des Stützapparates zum Offenhalten der Bronchien
Überblähung der Lungen („Luft geht nicht raus“)
Störungen des Gasaustauschs
Bluthochdruck im Lungenkreislauf
Überlastung und Schädigung des rechten Herzens
Cor pulmonaleLuftnot bei kleinster Anstrengung
Jah
re
Ursache der COPDUrsache der COPD
Zigarettenrauchund andere Schadstoffe
Schädigung der Lunge
Zerstörung von Lungengewebe
VermehrteSchleimbildung
Verengung derAtemwege
Schutz-mechanismen
Reparatur-mechanismen
chronischeEntzündung