29.09.2017
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PerioperativesManagement bei Patienten mit
Antiaggregantien/Antithrombotika
Herbstsymposium Ärzteverein Werdenberg/SarganserlandDonnerstag 28.September 2017
«Von Kopf bis Fuss: Antithrombotika und Antiaggregantien braucht es immer.»
Dr. med. Amina Ghulam, Oberärztin Departement Anästhesie, Intensivmedizin und Reanimation, Spital Grabs
Zu meiner Person
Herbstsymposium Ärzteverein 2017Dr. med. Amina Ghulam
Herbstsymposium Ärzteverein 2017 Dr. med. Amina Ghulam
PeriinterventionellesManagement bei Patienten mit
Antiaggregantien/Antithrombotika
Herbstsymposium Ärzteverein Werdenberg/SarganserlandDonnerstag 28.September 2017
«Von Kopf bis Fuss: Antithrombotika und Antiaggregantien braucht es immer.»
Dr. med. Amina Ghulam, Oberärztin Departement Anästhesie, Intensivmedizin und Reanimation, Spital Grabs
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Ziel
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Verhindern von thromboembolischen, cerebrovaskulären und kardiovaskulären Komplikationen
Vermeidung von Blutungskomplikationen
Interesse Anästhesist
• Ca.1% der Schweizer Bevölkerung ist dauerhaft antikoaguliertVorhofflimmernVTEKünstliche Herzklappenersatz
• 5% der Schweizer Bevölkerung nimmt ASS als primäre oder sekundäre Prophylaxe ein
• 10-20% der Patienten mit DOAK müssen sich pro Jahr einer dringlichen oder Notfalloperation unterziehen.
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Inhalt
• Guidelines
• Vorgehen
• Fallbeispiele
• Management Spitalregion SRRWS
• Zusammenfassung
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Guidelines
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Herbstsymposium Ärzteverein 2017Dr. med. Amina Ghulam
Herbstsymposium Ärzteverein 2017Dr. med. Amina Ghulam
Herbstsymposium Ärzteverein 2017Dr. med. Amina Ghulam
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Filipovic M, Korte W, Rickli H. 2016. http://www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/ thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-antithrombotische-t.html
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Perioperatives Gerinnungsmanagement
• Antikoagulation/Antiaggregation
Indikationprä-und postoperatives Vorgehen
• Patient
Organdysfunktion (Niere, Leber, Knochenmark)Gerinnungsstörung
• Intervention
Unterbruch AK/Antiaggregation nötigDringlichkeitBlutungsrisiko/VTE RisikoRegionalanästhesie sinnvoll?
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Risiko VTE
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Douketis J.D.Chest. 2012;141 (2)(Suppl):e326S-e350S
Risiko zerebrovaskulär
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Nagler M. SMF. 2011: 11(23-24):407-412
Risiko kardiovaskulär
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Nagler M. SMF. 2011: 11(23-24):407-412
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Patientenbezogenes Blutungsrisiko
HAS-Bled bleeding risk score (VHF unter Warfarin)
hypertension (1)abnormal renal or liver function (2x1)stroke (1)bleeding tendecy (1)labile INR (1)elderly age (>65y) (1)antiplatelet drugs oder alcohol (1)
Pfister R. Chest Journal. 2010 Nov; 138 (5):1093-100
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Patient: erhöhtes Blutungsrisiko
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Heidbuch H. Updated European guide. Eur Heart J, 2016 Jun 9.
Stopp orale Antikoagulation präoperativ
Abhängig von
Medikament: Halbwertszeiten Marcoumar, DOAC
Patient: Nierenfunktion
Operation: Blutungsrisiko
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Blutungsrisiko
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Nagler M. SMF. 2011: 11(23-24):407-412
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Blutungsrisiko Interventionen Anästhesie
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Harrop-Griffiths W, Cook T, Gill H et al (2013) Regional anesthesia and patients with abnormalities of coagulation. Anaesthesia 9:966–972
Periinterventionelles Management OAK
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Nagler M. SMF. 2011: 11(23-24):407-412
Labormethoden:DOAK
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Sibbling D. Haemostaseologie 34:78-84
Fallbeispiel 1
Herr H.A. 02.12.1940
Arterielle Hypertonie, gut belastbar
KHK mit Stentimplantation 2008-> beschwerdefrei
Diabetes mellitus Typ 2
Bisoprolol, Diamicron, Atorvastatin, Metformin, Listril, ASS 100
-> Elektiv für Lichtensteinplastik links am 1.09.2017
-> Diamicron/Metformin präoperativ pausieren
-> Spinalanästhesie
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Filipovic M, Korte W, Rickli H. 2016. http://www.kardiologie.kssg.ch/home/aerzte_fachpersonen/ thromboseprophylaxe-und-periinterventionelle-antithrombotische-t.html
Fallbeispiel 2
• Herr B.H. 01.09.1940, 77kg, 1
• Arterielle Hypertonie, Hypertensive Kardiopathie
• Schwerste Abgangsstenose A.renalis links, Stenting 08/2017
• ASS, Plavix, Crestor, Amlodipin, Lisinopril, Nebilet, Pantozol
-> V.a. Infekt Hüfte links bei St.n.Hüft Totalprothese 2013
-> 20 Uhr Anmeldung: Notfall OP mit Spülung, Inlay-und Kopfwechsel Hüft TP li
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Einschätzung
• Dringende Indikation ASS/Plavix bei Stenting vor 3 Wochen
• Indikation Dringlichkeit bei V.a. Protheseninfekt gegeben, Rücksprache Orthopäde
• Aufgrund erhöhtem Blutungsrisiko Patient-und OPseitig kann OP auf nächsten Morgen verschoben werden
• Rücksprache KSSG
-> OP unter ASS/Plavix, Allgemeinanästhesie, TC-Konzentrate bereit-> Op ohne Komplikationen, gute Blutstillung durch Operateur, ca. 500ml BV
-> 6h postop. Enoxaparin 20mg s.c. sowie Weiterführen DAT
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https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2017-focused-update-on-dual-antiplatelet-therapy-dapt
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Wolfgang Korte. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease
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Fallbeispiel 3
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Frau K.M. 18.10.1947, 83kg, 1m63
Arterielle Hypertonie, gut belastbar
VHF, St. n. Kardioversion 2011, aktuell SR -> OAK
Penicillinallergie Grad I
Marcoumar, Lisinopril, Paracetamol, Pravastatin
-> Elektiver Einbau einer Hüft Totalprothese links am 15.09.2017
-> Spinalanästhesie mit Femoraliskatheter
Marcoumar wird pausiert
Quickkontrolle bei Eintritt
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Bridging?
keine universelle Definition
Gabe von LMWH (s.c.) oder UFH (i.v.) für eine Periode von 10-12d nach Stop OAK sobald der INR unter den therapeutischen Wert sinkt
Douketis J.D.Chest. 2012;141 (2)(Suppl):e326S-e350S
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Thromboembolisches Risiko
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Lip GY et al. Chest. 2010; 137:263-72
Risiko VTE
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Douketis J.D.Chest. 2012;141 (2)(Suppl):e326S-e350S
Blutungsrisiko
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Nagler M. SMF. 2011: 11(23-24):407-412
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Unsere Patientin
• Risiko VTE VHF niedrig
• Risiko VTE Endoprothetik hoch
• Blutungsrisiko mittel
• Kein Bridging
• INR 1.0 am OP Tag
• 6h postop. Enoxaparin (Clexane) 40mg s.c.
• Ab 1. postop Tag Marcoumar mit Enoxaparin 10mg/kg KG 1x/d (Clexane 80mg sc.) bis INR >2
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Empfehlung
2.4. In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at high risk for thromboembolism, we suggest bridging anticoagulationinstead of bridging anticoagulation during interruption of VKA therapy(Grade 2c)
In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at lowrisk for thromboembolism, we suggest no-bridging instead of bridginganticoagulation during interruption of VKA therapy (Grade 2c)
In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at moderate risk for thromboembolism, the bridging or no-bridgingappraoch chosen is, as in the higher or lower-risk patients, based on an assessment of individual patient-an surgery-related factors.
Douketis J.D.Chest. 2012;141 (2)(Suppl):e326S-e350S
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Perioperative Bridging
• Randomisierte, doppelblinde Plazebo- kontrollierte Studie
• Warfarin stop 5 Tage praeoperativ, Wiederbeginn innert 24 Stunden postoperativ
-> Bei Pat. mit VHF, bei welchen die Warfarin-Therapie unterbrochen wurde vor einer elektiven Operation oder Intervention, war ein Verzicht von Bridging nicht nachteilig (0,4%) im Vergleich zu Briging mit LMWH (0,3%) bezüglich der Verhinderung von art. thromboembolischen Komplikationen und verringerte das Risiko von relevanten Blutungen (1,3 vs 3,2%).
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Fallbeispiel 4
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Frau K.M. 18.10.1947, 83kg, 1m63
Arterielle Hypertonie, gut belastbar
VHF, St. n. Kardioversion 2011, aktuell SR -> OAK
Penicillinallergie Grad I
Marcoumar, Lisinopril, Paracetamol, Pravastatin
Sturz mit Schenkelhalsfraktur 13.09.17
-> Notfallmässig Einbau Y-Nagel Hüfte links 13.09.17
INR 2.5, Quick 28
Blutungsrisiko
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Nagler M. SMF. 2011: 11(23-24):407-412
Einschätzung
• Risiko VTE VHF niedrig
• Risiko VTE hüftnahe Frakturen hoch
• Blutungsrisiko mittel
-> Gabe von Vitamin K 10mg iv. sowie PPSB 20E/kg KG
INR 1.3 Quick 65
-> 6h postop.bei trockenen Wundverhältnissen Gabe von Enoxaparin20mg
-> ab 1. postop.Tag Gabe von 80mg Clexane s.c. sowie Marcoumar
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Fallbeispiel 5
Frau F.G. 30.12.1971
VTE vor Jahren, Faktor V Leiden Mutation
Heroinabusus, Nikotin 1P/d
Xarelto 20mg/d p.o. morgens
-> Elektiv OSME Radius links am 04.09.17
-> Plexus axillaris
Xarelto bis/mit 02.09.17 morgens, dann PAUSE
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Pharmakologie DOAK
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O. Grotte. Anaesthesist 2017; 66:679-689Herbstsymposium Ärzteverein 2017
Dr. med. Amina Ghulam
KEIN BRIDGING!!!
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From: Updated European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin-K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation: Executive summaryEur Heart J. 2016;38(27):2137-2149. doi:10.1093/eurheartj/ehw058Eur Heart J | Published on behalf of the European Society of Cardiology.
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https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines/2017-focused-update-on-dual-antiplatelet-therapy-dapt
Zusammenfassung
Abwägen zwischen Risiko einer VTE, kardialem oder cerebralem Ereignis versus Blutung
Interdisziplinär mit Kardiologe, Operateur, Anästhesist, Hämatologe
OAK: Bridging mit therapeutischer Gabe von LMWH nur in Hochrisikosituationen, ansonsten situativ besrechen
NOAK: kein Bridging perioperativ, Absetzten aufgrund kurzer Halbwertszeit
Antiaggregantien: Bei Möglichkeit kein Unterbruch der DAT im Therapiefenster, ansonsten interdisziplinäre Beratung
Bei Blutung unter OAK/NOAK/Antiaggregantien: spezifische Therapie
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Herzlichen Dank!
Herbstsymposium Ärzteverein Werdenberg/SarganserlandDonnerstag 28.September 2017
«Von Kopf bis Fuss: Antithrombotika und Antiaggregantien braucht es immer.»
Dr. med. Amina Ghulam, Oberärztin Departement Anästhesie, Intensivmedizin und Reanimation, Spital Grabs
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FRAGEN ?