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ALLGEMEINES MODUL 2 – Praktische Hinweise
ÖPG/ÖDBAG Zertifizierungskurs
Allgemeines Modul 2
1.) Pharmakologische Aspekte
2.) Rechtliche Aspekte
3.) Praktische Hinweise
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ALLGEMEINES MODUL 2 – Praktische Hinweise
ÖPG/ÖDBAG Zertifizierungskurs – ALLGEMEINES MODUL 2
Praktische Hinweise
Übersicht
–Umgang mit dem Medikament (Äquivalenzdosen, Verdünnung, Lagerung und Haltbarkeit,
Entsorgung)
–Verbrauchsmaterialien
–Verhaltensmaßnahmen
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Keine zuverlässigen Aussagen möglich:
– unterschiedliche Angaben in der Literatur (z.B. BOTOX : Dysport = 1:1 bis 10)
– keine Vergleichsdaten verfügbar (Xeomin)
– unterschiedliche Wirkstärke an der neuromuskulären Endplatte und der autonomen Synapse (BoNT/B)
– nichtlineare Wirkäquivalenz?
individuelle Titration nach Wirkung und NW
Präparatewechsel bei Pat. vermeiden
Grober Anhaltspunkt BOTOX: Xeomin: Dysport: Neurobloc = 1: 1: 2-4: 40-50
Praktische Aspekte
Äquivalenzdosen
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1.) Nadelstich
2.) Injektionsvolumen
3.) Substanz
RCT; i.c. Applikation von
Dysport® (12 U),
Botox® (3 U, 4 U),
Neurobloc® (150 U, 300 U)
• 10 Probanden
(gesamt 130 Injektionen)
• Outcome: Injektions-
schmerz [VAS (0-10)]
Praktische Aspekte
Injektionsschmerz
*p =
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• BoNT/B Lösung: NeuroBloc® 2500 MU, 5000 MU, 10000 MU [5000 MU/ml]
• BoNT/A Trockensubstanz:Dysport® 500 MU, BOTOX® 100 MU, Xeomin® 100 MU
Auflösung der Substanz mit NaCL 0,9%
Bezüglich Volumen große Variabilität „1ml – 10ml“
– bester Effekt ?– längste Dauer ?– geringste Nebenwirkung ?
Praktische Aspekte
Verdünnung
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Verdünnungsvolumen
niedrig hoch
Verteilung („Diffusion“) ↓ ↑
Nebenwirkungen ↓ ↑
Dosierung - +
Verluste - +
(bis 0,07ml) (-7%) (-0,7%)
Praktische Aspekte
Verdünnung
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HSU 2004
Fläche der Faltenglättung:
5MU BOTOX® (100MU/1ml) 4,12 cm2
5MU BOTOX® (100MU/5ml) 6,05 cm2
= +50% für 5-fache Verdünnung
CARRUTHERS 2002
kein Einfluß auf
• Ansprechrate, Effektgröße, Effektdauer
Praktische Aspekte
VerdünnungStudien bezüglich muskulärer Effekte:
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• verschiedene Dosierungen
und Verdünnungen
– Dysport® 500MU
1,25ml - 2,5ml - 5ml
– BOTOX® 100MU
0,75ml – 1,5ml – 3ml
– Neurobloc® 5000MU
1ml – 2ml
• Intrakutane Injektionen
• NST nach 2 Tagen, 1, 3, 7 Wochen
Praktische Aspekte
Verdünnung
Anhidrose
Hypohidrose
Studie bezüglich des Effekts auf die Sudomotorik:
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niedrige Verdünnung (1,25ml): 6,2 cm2
mittlere Verdünnung (2,5ml): 8,2 cm2
hohe Verdünnung (5ml): 11,7 cm2
0 10 20 30 40 50
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18 Dysport low dilution
Dysport medium dilution
Dysport high dilution
are
a o
f h
yp
hid
rosis
(cm
2)
time after injection (days)
0 10 20 30 40 50
0
1
2
3
4
5
6 Dysport low dilution
Dysport medium dilution
Dysport high dilution
are
a o
f an
hid
ros
is (
cm
2)
time after injection (days)
Praktische Aspekte
Verdünnung
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niedrige Verdünnung (0,75ml): 4,8 cm2
mittlere Verdünnung (1,5ml): 6,5 cm2
hohe Verdünnung (3ml): 8,8 cm2
Praktische Aspekte
Verdünnung
0 10 20 30 40 50
0
2
4
6
8
10
12
14
BOTOX 1:3 low dilution
BOTOX 1:3 medium dilution
BOTOX 1:3 high dilution
are
a o
f h
yp
hid
rosis
(cm
2)
time after injection (days)
0 10 20 30 40 50
0
1
2
3
4 BOTOX 1:3 low dilution
BOTOX 1:3 medium dilution
BOTOX 1:3 high dilution
are
a o
f an
hid
rosis
(cm
2)
time after injection (days)
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Wahl der Verdünnung abhängig von:
1. Zielorgan:
großer Muskel hohe Verdünnung großes
Volumen große Primärverteilung und Diffusion
kleiner Muskel geringe Verdünnung kleines
Volumen geringe Primärverteilung und Diffusion
2. Indikation:
Spastik > zervikale Dystonie > Schreibkrampf
Hyperhidrose > Blepharospasmus > Hemifazialer
Spasmus
Praktische Aspekte
Verdünnung
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Dysport (500MU): Insulinspritze (1ml/50Intervalle)
dil. ad 1,25ml 400 MU/ml 8MU/ Intervall (0,02ml)
dil. ad 2,5ml 200 MU/ml 4MU/ Intervall (0,02ml)
dil. ad 5ml 100 MU/ml 2MU/ Intervall (0,02ml)
BOTOX bzw Xeomin (100MU):
dil. ad 1ml 100 MU/ml 2MU/ Intervall (0,02ml)
dil. ad 2ml 50 MU/ml 1MU/ Intervall (0,02ml)
dil. ad 5ml 20 MU/ml 0,4MU/ Intervall (0,02ml)
NeuroBloc (unverdünnt):
5000 MU/ml 100MU/ Intervall (0,02ml)
Praktische Aspekte
Verdünnung
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Empfindlichkeit der BoNT/A Proteinstruktur:
Wirkverlust von BonT/A durch Schaumbildung?
– Denaturierung des Proteins
– Verteilung & Anhaftung an der Ampulle
DE ALMEIDA 2003
Vergleich der muskulären Wirkung [Glabella, N=6]
Vermeidung der Schaumbildung nicht nötig
Praktische Aspekte
Verdünnung
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Lagerung im Kühlschrank (2-8°C)
– Pulver
– fertige Lösung (nach 4-8h verwerfen)• Geringe Haltbarkeit?
• Hygienische Bedenken?
Studien
– SLOOP 1997: 2 Wochen im Tief-/Kühlschrank muskuläre Wirkung (EMG- M.ext.dig.brev.) N=8 keine Wirkminderung
Praktische Aspekte
Lagerung und Haltbarkeit
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– HEXEL 2003: bis zu 6 Wochen im Kühlschrank, muskuläre Wirkung (Glabella) N=88 keine Wirkminderung
Praktische Aspekte
Lagerung und Haltbarkeit
Rating durch Untersucher Rating durch Patienten
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– JABOR 2003: bis zu 12 Wochen im Kühlschrank, Tiermodell (visuell, EMG) Ansprechen – Wirkdauer – Kontamination ?
Praktische Aspekte
Lagerung und Haltbarkeit
Gruppe I: frisch Gruppe II: 2 Wochen Gruppe III: 6 Wochen Gruppe IV: 12 Wochen
Return to Baseline (CMAP)
New Zealand White
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– JABOR 2003: keine mikrobiologische Kontamination (aerob oder anaerob)
– HEXEL 2004: 8 Ampullen, 14-15 Wochen
50% geschlossen - 50% geöffnet
mikrobiologische Untersuchung: neg.
1. Lagerung im Kühlschrank bis zu 2 Wochen ohne Wirkverlust möglich– (nicht empfohlen!)
2. Risiko der bakteriellen Kontamination gering
Praktische Aspekte
Lagerung und Haltbarkeit
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Leitlinie für die Inaktivierung und Entsorgung von Botulinumtoxin Präparaten (AKH-Wien)
– Vollständig entleerte Spritzen und Ampullen: Sondermüll
– Zurückgebliebene Reste:+1ml Na-Hypochlorit Lsg 5% Sondermüll
– Verschüttetes Botulinumtoxin:Tuch mit Na-Hypochlorit Lsg 5% Sondermüll
– Abgelaufenes Botulinumtoxin:
+ 2,5ml Na-Hypochlorit Lsg 5% Sondermüll
Praktische Aspekte
Entsorgung
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Insulin/Tuberkulinspritzen:
• Größe
1ml – 0,3ml
• Skalierung
0,01ml - 0,02ml
• Fixe Nadel
Ja -Nein
Praktische Aspekte
Verbrauchsmaterialien
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ALLGEMEINES MODUL 2 – Praktische Hinweise
• Braun Omnifix ® -F Tuberkulin 0,1ml/1ml
• Braun Omnifix® 100 Solo U-100 Insulin 1ml
• BD Micro-Fine™ Demi 0,3ml
• 1ml aufgeteilt auf 100 Intervalle 1 Intervall entspricht 0,01ml
• 1ml aufgeteilt auf 50 Intervalle 1 Intervall entspricht 0,02ml
Praktische Aspekte
Verbrauchsmaterialien
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Muskelaktivierung unmittelbar nach
intramuskulärer Injektion
Verbesserte Aufnahme
von BoNT/A
über den SV2 Rezeptor
(Dong 2006)
Praktische Aspekte
Verhaltensmaßnahmen
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UV-B Bestrahlung schächt die Wirkung von intrakutan applizierten BoNT/A:
Praktische Aspekte
Verhaltensmaßnahmen
Injektion Dysport 100MU/ NaCl
BestrahlungUV-B (3xMED)
Minor Test (2, 4, 6, 14 Wochen)
2 W
och
en48h
100 MU Dysport -30% (p=0.0017)
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Praktische Aspekte
Zusammenfassung
• Einfluß der Verdünnung auf die Wirkstärke
(Verteilung/Diffusion) - Dauer ?
• Keine Vorsichtsmaßnahmen beim Auflösen nötig
• Lange Haltbarkeit der Lösung im Kühlschrank
• Risiko der bakteriellen Kontamination gering
• Inaktivierung und Entsorgung unproblematisch
• Nach intramuskulärer Injektion: Aktivität des
Zielmuskels
• Nach intrakutaner Injektion Sonne und Hitze meiden
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit !