Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde
Pharmakotherapie in der HNO-Heilkunde
S. Koscielny
H N O ?
Pharmakotherapie in der HNO ?
Antibiotika
Antiphlogistika
Antiallergika
durchblutungsfördernde Mittel
Anlagetika
Chemotherapeutika
lokale Medikamente
Klinische Aspekte zum Ohr
Hör- und Gleichgewichtssystem
Das Ohr ist unser wichtigstes Sinnesorgan
„Nicht sehen, trennt von den Dingen,Nicht hören, trennt von den Menschen.“
HELEN KELLER
wird aber in der Regel unterschätzt !
• Sprach- und Intelligenzentwicklung • sprachliche Kommunikation • Umgebungskontrolle • Emotionssteuerung
Anatomie
Schallübertragung - Hören
- Schmerz bei Druck auf Tragus o. Ziehen am Ohr- Verschwellung des Gehörganges- Schallleitungsschwerhörigkeit- Weichteilödem der Umgebung- prä- und retroauriculäre Lymphknotenschwellung
Äußeres Ohr - Entzündungen
Otitis externa circumscripta (GG-furunkel):
Äußeres Ohr - Entzündungen
Symptomatik:dolente Bläschen, fieberhafter Infekt, Neuritis
(V Trigeminusneuralgien selten)VII Fazialis: Parese mit schlechter BesserungstendenzVIII Cochlearis: neuronale Schwerhörigkeit kann sich bessern, VIII Vestibularis: Schwindel, Nystagmus, UntererregbarkeitIX Glossopharyngeus: Schluckbeschwerden,
Zoster oticus
Therapie:antiviral (Aciclovir, Brivudin), Gammaglobuline, Cephalosporin gegen Superinfektion, Antineuralgica
Mittelohr
Erreger :-hämolysierende Streptokokkenbei Kindern: Streptococcus pneumoniae,
StaphylococcenHaemophilus influenzae ,
Infektion: rhinogen (via Tube), selten über Gg. oder hämatogen
Symptomatik:
Ohrenschmerzen, Schwerhörigkeit,Allgemeinbefinden, Fieber,Entzündungszeichen
Otitis media acuta
Schalleitungsschwerhörigkeit
Therapie SchalleitungsschwerhörigkeitKettenunterbrechung
Innenohrschwerhörigkeit
„Hörsturz“
Definition:= plötzlich, aus scheinbarer
Gesundheit heraus eingetretene
(einseitige) Innenohrschwerhörigkeit
Mögliche Ursachen:
- Durchblutungsstörungen
(Herz, RR, Sludge-Phänomen)
- Stoffwechselstörungen
(Diabetes, Hyperlipidämie)
- Virusinfektionen
- Borrelieninfektion
- Stress
Symptomatik:- plötzliche einseitige Hörminderung
- Druck- und Völlegefühl im Ohr
- Schallempfindungsschwehörigkeit bis hin zur Taubheit
- positives Rekruitment
- Tinnitus
Diagnostik:- Anamnese
- Otoskopie
- Audiogramm/Sprachaudiogramm
- später MRT / BERA
„Hörsturz“
„Hörsturz“
Therapie:
- stationäre Aufnahme (?) (Ruhe, Herausnahme aus dem Alltag )
Durchblutungsförderung (Volumentherapie)
- Prednisolon
- OP: bei sofortiger Ertaubung Abdichtung rundes Fenster
Prognose:
GUT !!!
RESTITUTIO AD INTEGRUM IN 80% DER FÄLLE
„Hörsturz“
Friedrich Smetana (1824-1884)
tsch. Komponist
Lues Stadium III
1874 erste Symptome (Hörminderung)
Resthörigkeit li. Ohr
schubweiser Krankheitsverlauf
1882 Schwindelanfälle,
Mai 1884 verstorben
„Hörsturz“
Therapie InnenohrschwerhörigkeitHörgerät
Therapie InnenohrschwerhörigkeitHörgerät
Therapie InnenohrschwerhörigkeitHörgerät
Vollimplantierbares System Cochlear Carina
Therapie InnenohrschwerhörigkeitCochlear Implant
Vestibularorgan
Vestibularorgan
Fazialisparese
Nase + Nasennebenhöhlen
Akute Sinusitis
Äth.: - rhinogen (alle NNH beteiligt, Rhinitis)- dentogen (isoliert ein Sinus maxillaris)- hämatogen
Erreger Pneumo-, hämolysierende Strepto- bzw. Staphylokokken, Hämophilus influenza
Symp.: Schmerzen, Rhinitis, Rhinorhoe (Schnupfen)Allgemeinsymptome mgl.
Akute Sinusitis
orbitale Komplikationen:
Akute Sinusitis-orbitale Komplikationen
OP
OP
wie oben
Nasentropfen, Antibiose
Therapie
+ Visusverschlechterung, Bulbusmotilitätseinschränkung
Orbitalphlegmone
+ Verdrängung BulbusSubperiostaler Abszeß
+ Schmerz medialer AugenwinkelPeriostitis
Schwellung, Rötung AugenlidOrbitaödem
Symptome
Akute Sinusitis-orbitale Komplikationen
Äth.: anatomische Engstellen (ostiomeatale Einheit)dentogen?? (Pilze/unbekanntes Allergen)
Symp.: behinderte Nasenatmung, Rhinorhoe, „postnasal drip“, Riechverlust, Cephalgien
Co-Sympome: allergische Trias (Polyposis nasi, Analgetikaintoleranz, Asthma bronchiale)ggf. Mucoviszidose (Kinder)
Th.: operativflankierende konservative Maßnahmen(Prednisolon systemisch/lokal,adaptive Desaktivierung)
Chronische Sinusitis
Formen:
• saisonale Rhinitis: Pollenallergie (Gräser, Getreide, Bäume)
• perenniale Rhinitis: Hausstauballergene;Schimmelpilze
• Tierhaarallergie: z.B. Katze, Kanninchen
• berufsbedingte Allergie: Bäcker (Mehl); Schreiner (Holzstaub)OP-Personal (Latex)
•Nahrungsmittelallergie: z.B. Milch
Prävalenz: 15-20% der Bevölkerung
Allergische Rhinitis
Allergische Rhinitis
Mit wem schlafen Sie heute Nacht…..?
Mundhöhle/Oropharynx
Lymphoepitheales System
„Waldeyerscher Rachenring“
Tonsilla pharyngea („Adenoide“)Tonsilla palatina („Angina“)Tonsilla lingualisSeitenstränge
Lymphoepitheales System
Funktion „Waldeyerscher Rachenring“
• Kontaktstelle Umwelt - „immunologischer Spion“
• Produktion Lymphozyten
• Prägung Lymphozyten
• Bereitstellung Antikörper
• Ausschüttung Lymphozyten Mundhöhle/GIT
• Bereitstellung immumaktiver Lymphozyten
Blutkreislauf („stille Feiung“)
Lymphoepitheales System
Hyperplasie Tonsillen beim Kind
ist physiologisch !
Rachenmandel 2-4. Lebensjahr
Gaumenmandel 3-6. Lebensjahr
Danach Rückbildung
Lymphoepitheales System
Hyperplasie Rachenmandel
„Adenoide Vegetationen“
• behinderte Nasenatmung, Schnarchen
• gehäufte Infekte
• Schalleitungsschwerhörigkeit
• Gedeihstörung
• Mundatmung
• hoher (gotischer) Gaumen, Zahnstellungsanomalien
• Kiefergelenksveränderungen
• chronische Laryngotracheitis
•„adenoider Habitus“© [email protected]
Lymphoepitheales System
Hyperplasie Gaumenmandel
• Schluckstörungen
• gehäufte Infekte
• Atembehinderung
• häufig kombinert mit adenoiden
Vegetationen
• einseitig beim Erwachsenen -Tumorverdacht !!
Berühmte Persönlichkeiten
Gustav Mahler (1860-1911)öster. Komponist
chronische Tonsillitisseit 1905 kardiale InsuffizienzSeptember 1910 erste von mehreren AnginenFebruar 1911 tonsillogene SepsisMai 1911 verstorben
Peritonsillarabszess
Inzidenz: 30/100 000 E USA
ca. 24 000 Fälle/a Dtl.
Symptome: - einseitige Schluckbeschwerden
- Ohrenschmerzen
- kloßige Sprache
- Kieferklemme
- erneuter Fieberanstieg
Lokalbefund: - Schwellung, Vorwölbung von Tonsille, Gaumenbogen
- Verdrängung der Uvula zur gesunden Seite
- Druckschmerz und Fluktuation © [email protected]
Therapie: - konservativ: hochdosiert AB, Punktion, Inzision
- operativ: Abszeßspaltung, wohl besser
Abszeßtonsillektomie
à chaud -sofort 1362 erste Punktion
à tiéd - Inzision nach 2-3 d OP
à froid - Inzision , nach 8-12 Wochen OP
Peritonsillarabszess
Edouard-Pierre-Marie Chassaignac1859 erste Abzesstonsillektomie
Indikationen zur Tonsillektomie:
- 4-6 Anginen/a
- Peritonsillar-/Parapharyngealabszeß
- tonsillogene Sepsis
- lokale Indikation
- Fokussanierung
- Schlafapnoesyndrom
- Tumorverdacht
Strenge Indikationsstellung!
Perioperative Mortalität 1:50 000 – 100 000!
Indikationen zur Tonsillektomie
Entzündliche Erkrankungen
SoorÄth.: Candida albicans, Abwehrlage Symp.: Schmerzen, weiße BelägeTh.: lokale Pflege,Antimykotika lokal, Farbstofflösung
Entzündliche Erkrankungen
LuesTuberkuloseMb. BehcetLeukoplakie
Äth.: Noxen, EntzündungSymp.: weiße, nichtabwischbare BelägeTh.: Histologie, Noxen vermeiden ! Mundhygiene !
Strenge Beobachtung !
Rhonchopathie/Schnarchen
Habituelles Schnarchen: gefährlich für Mitmenschen
Obstruktives Schlafapnoesyndrom: gefährlich für Betroffenen.
Diagnostik: ambulantes Screening
Polysomnographie
Therapie: habituell - Operation kann hilfreich sein
obstruktiv - medikamentös
- nCPAP
Rhonchopathie/Schnarchen
Juveniles Nasenrachenfibrom
Ulysses S. Grant
• Siegreicher General im amerikanischen Bürgerkrieg
• 18. Präsident der Vereinigten Staaten
• Juni 1884: „nagging discomfort in the throat“- Zungengrundkarzinom
• am 23. Juli 1885 verstarb General Grant
Historie
Maligne Tumoren
- Plattenepithelkarzinome- Adenokarzinome- Adenoidzystische Karzinome- Lympho-epitheale Karzinome- maligne Lymphome
Lokalisation:- Lippe -90 % Unterlippe (Pfeifenraucher)- Mundhöhle (Mundboden/mobile Zunge)- Oropharynx (Tonsillen/Zungengrund/
Rachenhinterwand/Gaumen)- Hypopharynx- Epipharynx
Therapie:
- Lippenkarzinome-chirurgisch/ggf. radiologisch
- Mundhöhle-T1 - chirurgisch oder radiologisch> T1 - chirurgisch + radiologisch
- Oropharynx - s. o.
Mundhöhle/Oropharnyx - Problem der Rekonstruktion
Therapieprinzipien
Mundhöhlenkarzinom T4N2cM0
ausgedehnter Tumor mit großflächiger Infiltration Mundboden, fixierte Zunge
Z. n. Resektion linke Pharynxseitenwand/weicher Gaumen/seitlicher Zungengrund ohne RekonstruktionBeschwerden: nasale Regurgitationen (Flüssigkeiten !)
offene Rhinolalie, Kaustörungen
Lateraler Oropharynx
Ms. pectoralis major Lappen
Sigmund Freud
• Begründer der Psychoanalyse
• 1923 erste Therapie eines Mundhöhlenkarzinoms
• 1938 am Tumorleiden verstorben
Historie
Problemzone: Weicher Gaumen
Tumoresektat weicher Gaumen
3 Monate nach Rekonstruktion mitRadialislappen - keine funktionellenBeeinträchtigungen
Untere MuschelSeptum
Tumor
Tubenwulst
Weicher GaumenTumor
Plattenepithelkarzinom des weichen und harten Gaumens mit Durchbruch in die Nase
Problemzone: Gaumen
Zunge
Problemzone: Gaumen
Z. n. Rekonstruktion weicher/ harter Gaumen mit Radialislappen
Unterkieferrekonstruktion mit Skapulatransplantat
Akute virale Sialadenitis
Gl. parotis > Gl. submandibularis, häufig 4.-6. Lebensjahr
Genese: - Mumpsviren, - seltener Coxsackie-, Influenza-, Zytomegalieviren
Klinik: schmerzhafte Schwellung, AZ , Fieber
Therapie: - symptomatisch- Immunglobuline - ggf. Prednisolon
Beachte:
Mumps-Meningoencephalitis mit Ertaubung
nach Pubertät Gefahr Orchitis/Adnexitis
Akute virale Sialadenitis
Genese: - Folge Elektrolytsialadenitis- Veränderung Protein-/Ionenkonz.
Sialolithiasis
Therapie:1. Speichelfluß 2. Steinextraktion 3. Steinzertrümmerung 4. Exstirpation Drüse(5. Neurektomie Chorda tympani)
Sialolithiasis
Speicheldrüsentumoren
Gl. parotis 80 %, 30 % maligne
Gl. submandibularis 10 %, 50 % maligne
kleine Speicheldrüsen 10 %, 70 % maligne
Gl. sublingualis > 1 %, 90 % maligne
Umso kleiner die Drüse, desto seltener ein Tumor,
aber umso häufiger maligne !
fast immer einseitigmeistens ParotisAnamnesedauer langFrauen häufiger als Männer
Pleomorphes Adenom
Trotz enormer Größe...
...N. facialis bleibt intakt !!!
allerdings Entartung in 10 % mgl.
Klinische Aspekte zum Kehlkopf
Akute Laryngitis
Ätiologie: - viraler Infekt / bakterielle Superinfekion(Staphylo-, Streptokokken, Hämophilus influenzae)
Symptome: - Schmerzen- Heiserkeit- Husten
Diagnostik: - Spiegeluntersuchung- im Einzelfall: Abstrich
Subglottische Laryngitis
Kinder 6 Monate- 3 Jahre Synonym: Pseudokrupp
Ätiologie: - Viren (Parainfluenza, RS, Influenza)Symptome: - heisere Stimme
- abends/nachts trockener,bellender Husten und inspiratorischer Stridor
Diagnostik: - Klinik- subfebril, keine Leukozytose- keine Laryngoskopie versuchen !
Akute Epiglottitis
Kinder 2 - 8 Jahre, ErwachseneÄtiologie: - Bakterien (Hämophilus influenzae B)Symptome: - inspiratorischer Stridor
- kloßige Sprache- hochfiebernd- Schluckschmerzen
Diagnostik: - Klinik- hochfebril - Leukozytose- Laryngoskopie
Ätiologie: - Sprechberufe- mechanische Alteration
Symptome: - einseitig: HeiserkeitDiagnostik: - LaryngoskopieTherapie: - Abtragung
- ggf. Stimmtherapie
Stimmlippenpolypen
Ätiologie: - Retention SpeicheldrüsenDiagnostik: - LaryngoskopieTherapie: - mikrochirurgische Abtragung
Stimmlippenzysten
Ätiologie: - Virusinfektion (HPV 6, 11, 16, 18)- juvenile/adulte Form
Diagnostik: - LaryngoskopieTherapie: - Laserchirurgie/Beobachtung/Interferon
Papillome/Larynxpapillomatose
Risikofaktoren
Ätiologie
25 pack years = 6x Risiko für glottisches Karzinom
100 g Alkohol/d = 14 x Risiko für supraglottisches Karzinom
20 pack years +75 g Alkohol/d = 150 x Risiko für Karzinom des oberen Aerodigestivtrakt
Symptome
• Heiserkeit = Erstsymptom eines Kehlkopfkarzinoms !
• Jede Heiserkeit > 14 Tage HNO-Arzt
• Cave! Schluckstörungen können Erstsymptom eines malignen
Tumors sein
Symptome
Klinisches Bild - glottisches Karzinom
Klinisches Bild-supraglottisches Karzinom
Chirurgie des Larynxkarzinoms
totale oder partielle Laryngektomie
Grundprinzip: enbloc-Resektion mit großem Sicherheitsabstand, d. h. Tumor wird als Ganzes entfernt
Problem: Mitentfernung/Schädigung gesunder funktioneller StrukturenFolge: z. T. deutliche Minderung Lebensqualität
lange Heilungsphase
d. h. organbezogene Operation
Laserchirurgie
Grundprinzip: schrittweise, befundbezogene Entfernung des Tumorsunter mikroskopischer Sicht
Folge: Schutz/Erhalt gesunder funktioneller Strukturenbei sicherer Tumorentfernung
d. h. tumorbezogene Operation
Laserstrahl = Licht-Skalpell
CO2-Laser - nur über Mikroskop applizierbar
Laserchirurgie
Laserchirurgie - Vorteile
Strahlentherapie
• nur einmal kurative Dosis mgl.• Nebenwirkungen mit Therapiedauer • Risiko radiogenes Zweitkarzinom• adjuvant postoperativ• ggf. Organerhalt möglich• evtl. funktionelle Defizite • Behandlungsdauer /Kosten
Chemotherapie
• keine alleinige Therapieoption• nur in Kombination mit Radiatio
(Radio-Chemotherapie) für multimodale Therapiekonzepte zum Organerhalt
• palliative Therapie