OPERATIONSTECHNIK
Instrumente und Implantate von der AO Foundation zugelassen.Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.
PHILOS™
MIT AUGMENTATION
Bildverstärkerkontrolle
Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen.
Aufbereitung, Wartung und Pflege von Synthes InstrumentenAllgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente erhalten Sie bei Ihrer lokalen Synthes Vertretung oder unter: www.synthes.com/reprocessing
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 1
EINLEITUNG
OPERATIONSTECHNIK
PRODUKTINFORMATION
BIBLIOGRAPHIE 44
MRT-HINWEISE 45
PHILOS Augmentation 2
AO Prinzipien 4
Indikationen 5
Patientenlagerung und Zugang 6
Implantation 8Option: Schraubenkonfiguration für Augmentation der Schraubenspitzen mit Traumacem V+ definieren 14 Augmentation der Schraubenspitzen mit Traumacem V+ 27
Implantat entfernen 36
Implantate 37
Instrumente 39
Sets 43
INHALTSVERZEICHNIS
2 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
PHILOS Vertrauen, das auf mehr als 10 Jahren klinischer Erfahrung, über 500 000 Implantationen und den wissenschaftlichen Ergebnissen aus über 50 Fachartikeln basiert.
Vertrauen, das anhält: Alle sieben Minuten entscheidet sich ein Operateur für die Implantation einer PHILOS Platte und alle sieben Minuten vertraut ein Patient dieser Entscheidung. Weltweit.
VERTRAUEN IN STABILE FIXATION
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 3
Korrelation zwischen Ver-sagenszyklen bei Varus- Belastung und BMD-Werten. Nachdruck der Daten mit freundlicher Genehmigung des Labors für Biomechanik, Klinik für Unfallchirurgie, Medizinische Universität Innsbruck, Österreich.
PHILOS StandardPHILOS Augmentation
Knochenmineraldichte mg/cm3
niedrig hoch
10.000
6.000
2.000Zykl
en b
is V
ersa
gen
PHILOS AUGMENTATIONBei osteoporotischem Knochen kann ein Versagen der knöchernen Strukturen in der Umgebung des Implantats zu Fixationsversagen und sekundären Schraubenperforationen führen.1,3
Die Schraubenaugmentation erhöht die Stabilität der PHILOS Fixation. Biomechanische Studien belegen, dass die PHILOS Augmentation zu einer verbesserten Verankerung in Knochen mit geringer Dichte führt.4,5
Die Repositions- und Fixationstechnik bleibt bei der PHILOS Augmentation unverändert. In einem abschliessenden Schritt werden die Schrauben an der Spitze mithilfe eines einfachen Adapters augmentiert.
VERTRAUEN IN STABILE FIXATION
1
4
2
3
4_Priciples_03.pdf 1 05.07.12 12:08
4 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
AO PRINZIPIEN
1958 formulierte die Arbeitsgemeinschaft für Osteosyn-these (AO) vier Grundprinzipien, die heutigen Leitlinien für Osteosynthese 1, 2.
1 Müller ME, M Allgöwer, R Schneider, H Willenegger. Manual of Internal Fixation. 3rd ed. Berlin Heidelberg New York: Springer. 1991.2 Rüedi TP, RE Buckley, CG Moran. AO Principles of Fracture Management. 2nd ed. Stuttgart, New York: Thieme. 2007.
Anatomische RepositionWiederherstellung der anatomi-schen Verhältnisse durch Fraktur-reposition und Fixation.
Frühzeitige, aktive MobilisierungFrühzeitige und sichere Mobilisie-rung des verletzten Körperteils und Rehabilitation des Patienten.
Stabile OsteosyntheseAbsolute oder relative Stabilität durch Fixation der Fraktur, je nach den Erfordernissen des Patienten, der Verletzung und den Eigen-schaften der Fraktur.
Erhalt der Blutversorgung Erhalt der Blutversorgung vonWeichteilen und Knochen durchschonende Repositionstechnikenund vorsichtige Handhabung.
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 5
INDIKATIONEN
Indikationen für PHILOS • Dislozierte Zwei-, Drei- und Vierfragmentfrakturen
des proximalen Humerus, auch bei osteoporotischem Knochen
• Pseudarthrosen im proximalen Humerus• Osteotomien des proximalen Humerus
Indikationen für PHILOS Lang• Wie PHILOS, jedoch für bis in den Schaftbereich hinein-
reichende Frakturen oder Frakturen ohne mediale Abstützung
Indikationen für PHILOS Augmentation• Wie PHILOS und PHILOS Lang, jedoch nur bei osteo-
porotischem Knochen• Die perforierten Schrauben können auch ohne Zement-
augmentation verwendet werden (siehe Seite 15).
Kontraindikationen für PHILOS Augmentation• Wenn das Risiko einer Zementleckage in den Fraktur-
spalt oder in die Gelenk- oder Gefässstrukturen besteht (z. B. über Frakturen und Verletzungen mit offenem Gelenkzugang)
Hinweise:– Informationen zu den Indikationen/Kontra
indikationen für das «Traumacem V+ ZementKit» siehe «Gebrauchsanweisung».
– Informationen zur vorgesehenen Verwendung des «Trauma SpritzenKits, 4 x 1 ml, Adapter 2.3 mm, steril» siehe «Gebrauchsanweisung».
– Informationen zu den Indikationen/Kontraindikationen des Röntgenkontrastmittels siehe Fach information des Herstellers.
AU
GM
ENTA
TIO
N
6 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
Hinweis: Informationen zu den Fixationsprinzipien bei herkömmlichen und verriegelnden Verplattungstechniken siehe Operationstechnik LCP Verriegelbare Kompressionsplatte (DSEM/TRM/0115/0278).
1Patient lagern
Den Patienten in halbsitzender Rückenlage (Beachchair) oder in Rückenlage auf einem röntgenstrahlendurch-lässigen OP-Tisch positionieren.
Den Bildverstärker so positionieren, dass der proximale Humerus in zwei Ebenen visualisiert werden kann (AP sowie lateral/axial).
Den betroffenen Arm so vorbereiten, dass er intra-operativ bewegt werden kann.
PATIENTENLAGERUNG UND ZUGANG
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 7
2Zugang
Es wird ein deltoideopektoraler oder transdeltoidaler Zugang empfohlen.
Falls der transdeltoidale Zugang gewählt wird, wird die Verwendung des LCP Perkutanen Zielsystems 3.5 für PHILOS empfohlen.
Warnhinweise: • Verletzungen des Nervus axillaris vermeiden. Der
N. axillaris kann am unteren Rand der Inzision palpiert werden.
• Zum Schutz des N. axillaris den M. deltoideus bis maximal 4 cm distal seines Ursprungs spalten.
8 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
1Fraktur reponieren und temporär fixieren
Die sachgemässe Reposition der Fraktur ist massgeblich für die erfolgreiche Heilung des Knochens und die Wiederherstellung der Funktion. In einigen Fällen ist die geschlossene Reposition vor der Vorbereitung des Patienten vorteilhaft.
Die Frakturfragmente des Humeruskopfes reponieren und die Reposition unter Bildverstärkerkontrolle über-prüfen.
Hinweis: Die Verriegelungsschrauben sind nicht für eine Reposition geeignet, da keine Kompression ausgeübt werden kann. Die Kopffragmente müssen vor dem Einbringen der Verriegelungsschrauben reponiert sein.
Kirschnerdrähte können in die Fragmente eingebracht werden, um bei der Reposition als Hebel eingesetzt zu werden sowie für die temporäre Fixation. Sicherstellen, dass die Kirschnerdrähte die Platzierung der Platte nicht behindern.
IMPLANTATION
NahtunterstützungAn den Ansätzen von M. subscapularis, M. infraspinatus und M. supraspinatus Nähte setzen, um die Tubercula provisorisch zu reponieren. Am Ende des Eingriffs wer-den die Nahtfäden an der Platte befestigt. Sie fungieren als Zugband und tragen so in der frühen Rehabilitations-phase zum Erhalt der Stabilität der Rekonstruktion bei.
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 9
2Zielgerät an Platte montieren
Instrumente
03.122.057 PHILOS Zielgerät, ohne Naseoder03.122.067 PHILOS Zielgerät Stardrive, ohne Nase oder03.122.056 PHILOS Zielgerät, mit Naseoder03.122.066 PHILOS Zielgerät Stardrive, mit Nase
311.431 Handgriff mit Schnellkupplung
314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, Ø 2.5 mm
oder314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung
Den Stabilisierungsstift des Zielgeräts in das dafür vor-gesehene Verbindungsloch der PHILOS Platte einsetzen. Die Befestigungsschraube des Zielgeräts mit dem Schraubenzieher festdrehen.
Vorsichtsmassnahme: Vom intraoperativen Biegen des proximalen Plattenabschnitts wird abgeraten, da andernfalls die korrekte Ausrichtung von Zielgerät und Platte beeinträchtigt wird.
11 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
3Platte positionieren
Die Platte 2– 4 mm posterior des Sulcus intertubercularis und 5 – 7 mm distal der Spitze des Tuberculum majus einbringen. Die Platte ordnungsgemäss am Humerus-schaft ausrichten.
Vorsichtsmassnahme: Wird die Platte zu weit oben angelegt, erhöht sich das Risiko eines subakromialen Impingements. Wird die Platte zu weit unten angelegt, kann die optimale Verteilung der Schrauben im Humeruskopf unmöglich sein.
Warnhinweise: • Verletzungen des Nervus axillaris vermeiden. Der
N. axillaris kann am unteren Rand der Inzision palpiert werden.
• Zum Schutz des N. axillaris den M. deltoideus bis maximal 4 cm distal seines Ursprungs spalten.
Implantation
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 11
Alternative Techniken
Instrumente
03.122.056 PHILOS Zielgerät, mit Nase
03.122.066 PHILOS Zielgerät Stardrive, mit Nase
Option A: Die Position der Platte mittels PHILOS Ziel-gerät mit Nase bestimmen. Den Kirschnerdraht in das proximale Führungsloch des Zielgeräts unter der Rotatorenmanschette einbringen, so dass der Kirschner-draht auf die proximale Gelenkfläche zielt.
Option B: Einen Kirschnerdraht 2–4 mm lateral des Sulcus intertubercularis und einen weiteren Kirschner-draht 5–7 mm unterhalb der Spitze des Tuberculum majus einbringen. Die Platte zwischen den beiden Kirschnerdrähten platzieren.
12 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
4Platte temporär fixieren
Instrumente
310.250 Spiralbohrer B 2.5 mm, Länge 110/85 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung
323.360 Universalbohrbüchse 3.5
319.010 Tiefenmessgerät für Schrauben B 2.7 bis 4.0 mm, Messbereich bis 60 mm
314.070 Sechskantschraubenzieher, klein, 2.5 mm, mit Nut
314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF- Schnellkupplung
311.431 Handgriff mit Schnellkupplung
Optionales Instrument
311.320 Gewindeschneider für Kortikalisschrauben B 3.5 mm, Länge 110/50 mm
Eine Kortikalisschraube in das Kombilangloch im Platten-schaft einbringen, um die Platte temporär zu befestigen.
Mit dem Spiralbohrer Ø 2.5 mm und der Universalbohr-büchse 3.5 den Schraubengang durch beide Kortikales bohren.
Die erforderliche Länge der Kortikalisschraube mit dem Tiefenmessgerät bestimmen.
Eine Kortikalisschraube B 3.5 mm der geeigneten Länge auswählen und mit dem Schraubenzieher einbringen.
Implantation
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 13
Option: Temporäre Fixation mit Kirschnerdrähten
Instrumente
03.122.053 Aussenhülse 6.0/5.0 für PHILOS Zielgerät
03.122.054 Bohrbüchse 5.0/2.9, zu Nr. 03.122.053
03.122.055 Führungsbüchse für Kirschnerdraht, B 1.6 mm, zu Nr. 03.122.054
Falls erforderlich, Kirschnerdrähte durch die Montage aus Aussenhülse, Bohrbüchse und Führungsbüchse für Kirschnerdraht einbringen, um den Humeruskopf temporär zu fixieren.
Warnung: Darauf achten, mit den Kirschnerdrähten nicht die Gelenkfläche zu durchbrechen.
Option: Provisorische Reposition mit Zugrepositionsinst-rument
Instrumente
03.122.059 Zugrepositionsinstrument zur Verwendung mit Nr. 03.122.060 zu Bohrbüchsen
03.122.060 Flügelmutter für Zugreposition zur Verwendung mit Nr. 03.122.059 zu Bohrbüchsen
Bei guter Knochensubstanz kann das Zugrepositionsinst-rument eingesetzt werden, um die Fragmente proviso-risch zu reponieren. Das Zugrepositionsinstrument mit einem maschinellen Antrieb durch die Bohrbüchse bis auf die gewünschte Tiefe einbringen. Die Flügelmutter auf den Draht des Zugrepositionsinstruments schieben und drehen, um die Knochenfragmente zur Platte zu ziehen.
Warnung: Darauf achten, mit dem Zugrepositionsinstrument nicht die Gelenkfläche zu durchbrechen.
A
B
C
D
E
14 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
5Option: Schraubenkonfiguration für Augmentation der Schraubenspitzen mit Traumacem V+ definieren
4–6 perforierte Schrauben für die Augmentation mit Traumacem V+ auswählen. Basierend auf dem Fraktur-bild, der Anatomie des Humeruskopfs und den folgen-den Empfehlungen die Konfiguration der zu augmentie-renden Schrauben bestimmen.
Hinweis: Perforierte Schrauben sind nur mit StardriveAntrieb erhältlich.
ImplantationA
UG
MEN
TATI
ON
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 15
Günstige Konfiguration: Wenn möglich, immer Schrauben der Ebene A und E augmentieren, damit die Zementwolken möglichst breit im Humeruskopf liegen.
Warnung: Bei einigen kleinen Humeri können keine Schrauben auf Ebene E eingebracht werden. Ihre Spitzen können auch zu nah an der Frakturlinie liegen. In diesem Fall ist eine alter native Konfiguration zu wählen.
Alternative Konfiguration/zusätzliche Schrauben: Wenn die Schrauben der Ebene E nicht augmentiert werden können oder wenn zusätzliche Schrauben aug-mentiert werden sollen, Schrauben der Ebene B und/oder D wählen.
Es wird nicht empfohlen, Schrauben der Ebene C zu augmentieren, da die Spitzen häufig auf gleicher Höhe liegen wie die Schraubenspitzen der Ebene A. Ausser-dem liegen die Spitzen aufgrund der Schraubendiver-genz häufig nahe der Frakturlinie.
Warnung: Keine Augmentation bei Schrauben durchführen, deren Spitze nahe der Frakturlinie liegen.
Option: Die perforierten Schrauben können im Humerus kopf auch ohne Traumacem V+ Augmentation verwendet werden. Hierbei müssen mindestens 6 per-forierte Schrauben proximal eingeführt werden.
AU
GM
ENTA
TIO
N
16 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
6Laterale Kortikalis anbohren und Länge der proximalen Schrauben bestimmen
6a Technik für osteoporotischen Knochen:Der nachfolgende Abschnitt beschreibt eine spezielle op-timierte Technik, um die erforderliche Schraubentiefe bei osteoporotischen Knochen auszumessen. Um Schrau-benlöcher bei guter Knochenqualität zu bohren und die erforderliche Schraubenlänge zu bestimmen, die Optio-nen A oder B befolgen.
Instrumente
03.122.053 Aussenhülse 6.0/5.0 für PHILOS Zielgerät
03.122.051 Spiralbohrer B 2.8 mm mit Anschlag, für Schnellkupplung
03.122.052 Messsonde zu Nrn. 03.122.053 und 03.122.058
Die Aussenhülse durch das gewünschte Loch des Ziel-geräts einbringen. Den Spiralbohrer mit Anschlag durch die Aussenhülse einbringen und die laterale Kortikalis anbohren.
Warnung: Bei osteoporotischem Knochen nur in die laterale Kortikalis bohren.
Alternatives Instrument
Bohrbüchse 6.0/2.9, mit Gewinde
Die Bohrbüchse mit Gewinde ohne Verwendung des Zielgeräts in die Platte schrauben.
Warnhinweise: • Nicht die Gelenkfläche durchbrechen.• Keine zu langen Schrauben einbringen, um Pri
mär oder Sekundärpenetration der Gelenkfläche zu vermeiden.
Implantation
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 17
Die Messsonde durch die Aussenhülse einführen und vorsichtig in den Humeruskopf einbringen. Sobald eine höhere Knochendichte spürbar ist, nicht weiter vor-dringen. Die erforderliche Schraubenlänge direkt an der Messsonde ablesen.
Warnung: Darauf achten, mit der Messsonde die Gelenkfläche nicht zu durchbrechen.
Hinweis: Für Verriegelungsschrauben sollte die Spitze der Messsonde ungefähr 5– 8 mm unterhalb der Gelenkfläche sitzen. Augmentierte perforierte Verriegelungsschrauben können 4 mm kürzer sein.
18 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
6b Alternative Techniken bei guter KnochenqualitätBei guter Knochenqualität eine der folgenden Optionen wählen:
Option A: Den Spiralbohrer B 2.8 mm durch die Bohr-büchse einbringen und bis auf eine Tiefe von 5 – 8 mm unterhalb der Gelenkfläche bohren. Die erforderliche Schraubenlänge direkt am Spiralbohrer ablesen.
Hinweis: Die Spitze des Spiralbohrers sollte so nah wie möglich an den subchondralen Knochen reichen, etwa 58 mm von der Gelenkfläche entfernt. Da es sein kann, dass es nicht immer möglich ist, den Widerstand des subchondralen Knochens zu fühlen und der Spiralbohrer die endgültige Position der Verriegelungsschraube darstellt, ist die Verwendung einer Bildverstärkerkontrolle empfohlen.
Warnung: Darauf achten, mit dem Spiralbohrer die Gelenkfläche nicht zu durchbrechen.
Implantation
Option B: Die definitive Schraubenposition mit Hilfe von Kirschnerdrähten überprüfen. Dazu die Montage aus Aussenhülse, Bohrbüchse und Führungsbüchse für Kirschnerdraht in das Zielgerät einsetzen und einen B 1.6-mm-Kirschnerdraht, Länge 150 mm, einbringen. Die Position des Kirschnerdrahts unter Durchleuchtung überprüfen. Die Spitze des Kirschnerdrahts sollte im subchondralen Knochen sitzen (etwa 5 – 8 mm unterhalb der Gelenkfläche).
Den PHILOS-Messstab für Kirschnerdraht 1.6 mm über den Kirschnerdraht schieben und die erforderliche Schraubenlänge ablesen.
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 19
7Proximale Schrauben einbringen
Instrumente
511.770 Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nmoder511.773
314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, Ø 2.5 mm
oder314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung
311.431 Handgriff mit Schnellkupplungoder397.705 Griff für Drehmomentbegrenzer
Die Bohrbüchse entfernen und mit dem geeigneten Schraubenziehereinsatz (Sechskant- oder Stardrive-An-trieb) auf den Drehmomentbegrenzer 1.5 Nm montieren und die Schraube durch die Aussenhülse einbringen. Die Aussenhülse gewähr leistet den korrekten Sitz der Verrie-gelungsschraube in der Platte. Schräges Einbringen einer Verriegelungsschraube beeinträchtigt die Winkelstabilität.
Die Schraube von Hand oder mit maschinellem Antrieb einbringen, bis es klickt. Die Geschwindigkeit des ma-schinellen Antriebs (falls verwendet) beim Einschrauben des Verriegelungsschraubenkopfes in die Verriegelungs-platte drosseln.
Die oben beschriebenen Schritte wiederholen, bis alle proximalen Schrauben eingebracht sind.
Warnung: Keine zu langen Schrauben einbringen, um Primär oder Sekundärpenetration der Gelenkfläche zu vermeiden.
Vorsichtsmassnahme: Zur sicheren Befestigung der Platte sollten mindestens 4 proximale Schrauben mit Ø 3.5 mm eingebracht werden. Bei schlechter Knochenqualität empfehlen sich multiple Fixationspunkte unter Verwendung aller Schrauben.
21 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
8Schaftschrauben einbringen
Nach Einbringen der proximalen Schrauben bestimmen, wo im Plattenschaft Verriegelungs- oder Kortikalis-schrauben einzubringen sind.
Hinweis: Wird mit einer Kombination aus Verriegelungsschrauben und Kortikalisschrauben gearbeitet, die Platte zuerst mit Kortikalisschrauben an den Knochen heranziehen.
Implantation
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 21
8aFixation mit Kortikalisschrauben B 3.5 mm
Instrumente
310.250 Spiralbohrer B 2.5 mm, Länge 110/85 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung
323.360 Universalbohrbüchse 3.5
319.010 Tiefenmessgerät für Schrauben B 2.7 bis 4.0 mm, Messbereich bis 60 mm
314.070 Sechskantschraubenzieher, klein, 2.5 mm, mit Nut
314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF- Schnellkupplung
311.431 Handgriff mit Schnellkupplung
Optionales Instrument
311.320 Gewindeschneider für Kortikalisschrauben Ø 3.5 mm, Länge 110/50 mm
Mit dem Spiralbohrer Ø 2.5 mm und der Universalbohr-büchse 3.5 den Schraubengang durch beide Kortikales bohren.
Um Schrauben in Neutralstellung einzubringen, die Bohr-büchse in den gewindefreien Lochteil drücken. Um Kom-pression zu bewirken, die Bohrbüchse am frakturfernen Ende des gewindefreien Lochs platzieren. Dabei keinen Druck auf die Federspitze der Bohrbüchse ausüben.
22 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
Die erforderliche Länge der Kortikalisschraube mit dem Tiefenmessgerät bestimmen.
Eine Kortikalisschraube B 3.5 mm der geeigneten Länge auswählen und mit dem Sechskantschraubenzieher ein-bringen.
Die Plattenlöcher im Plattenschaft (distal bis Level E) sind LCP Kombilöcher (siehe Seite 14). Ein LCP Kombiloch kann zur Generierung interfragmentärer Kompression mit einer Kortikalisschraube fixiert werden. In diesem Fall die Schrauben gemäss Technik für die Fixation mit LC-DCP Standardplatten einbringen, anstelle der LC-DCP Bohrbüchse jedoch die Universalbohrbüchse verwenden.
Implantation
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 23
8bFixation mit Verriegelungsschrauben B 3.5 mm
Instrumente
323.027 LCP Bohrbüchse 3.5 für Spiralbohrer B 2.8 mm
310.284 LCP Spiralbohrer B 2.8. mm mit Anschlag, Länge 165 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung
319.010 Tiefenmessgerät für Schrauben B 2.7 bis 4.0 mm, Messbereich bis 60 mm
314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, B 2.5 mmoder314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung
511.773 Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm, für AO/ASIF-Schnellkupplung
311.431 Handgriff mit Schnellkupplung
Die LCP-Bohrbüchse 3.5 mm in das Verriegelungsloch schrauben, bis ein ordnungsgemässer Sitz erreicht ist. Mit dem Spiralbohrer Ø 2.8 mm durch beide Kortikales bohren und die Schraubenlänge an der Skala des Spiral-bohrers (Abb. 1) ablesen.
Alternative Technik Entfernen Sie die Bohrbüchse. Am Tiefenmessgerät die erforderliche Schraubenlänge ab lesen.
Den geeigneten Schraubenziehereinsatz (Sechskant- oder Stardrive-Antrieb) auf den Drehmomentbegrenzer 1.5 Nm montieren und die Verriegelungsschraube ein-bringen. Die Schraube von Hand oder mit maschinellem Antrieb einbringen, bis ein Klicken ertönt. Wird mit ei-nem maschinellen Antrieb gearbeitet, die Geschwindig-keit beim Einschrauben des Verriegelungsschraubenkop-fes in die Platte drosseln.
Abb. 1
24 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
Vorgehensweise für alle zu besetzenden Schaftlöcher wiederholen.
Implantation
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 25
9Nähte an Platte befestigen
Das Zielgerät von der Platte lösen und entfernen.
Falls noch nicht erfolgt, die Nahtfäden durch die vorge-sehenen Löcher in der Platte knüpfen. Die Kräfte der Rotatorenmanschette werden über den Plattenkopf zum Schaft geleitet. Die als Zugband fungierenden Nähte verhindern in der frühen Rehabilitationsphase eine Dis-lokation der Fragmente.
26 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
10Position der Schraubenspitzen prüfen
Mit Bildverstärker die Schraubenlänge über den vollstän-digen glenohumeralen Bewegungsumfang überprüfen und sicherstellen, dass sie die Gelenkfläche nicht durch-brechen.
Vorsichtsmassnahme: Es ist wichtig, die Schraubenlängen in allen Ebenen zu überprüfen, da Abwinkelung und Ausrichtung gegebenenfalls schwierig zu visualisieren sind.
Warnung: Keine Augmentation bei Schrauben durchführen, die das Gelenk perforieren oder deren Spitzen nahe der Frakturlinie liegen.
Die Nahtstabilität vor dem Verschluss des Situs über-prüfen. Die Nähte dürfen bei Bewegung nicht reissen.
Implantation
AU
GM
ENTA
TIO
N
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 27
AUGMENTATION DER SCHRAUBEN-SPITZEN MIT TRAUMACEM V+
Hinweis: Bestimmung der Schraubenkonfiguration für die Augmentation siehe Seite 14.
1Auf mögliche Leckagen prüfen
Instrument
03.702.140S Trauma Spritzen-Kit, 41 mL, Adapter 2.3 mm, steril
Um mögliche Zementleckagen in den Gelenkraum oder den Frakturspalt zu vermeiden, ein Röntgenkontrastmit-tel und eine geeignete Spritze mit Luer-Lock-Anschluss verwenden (6–10 ml).
Spritze mit Kontrastmittel befüllen und an einen Adapter aus dem Trauma Spritzen-Kit anschliessen. Spritze mit Ad-apter an die erste perforierte Schraube anschliessen, die geprüft werden soll. 0.5–1 ml Kontrastmittel injizieren.
Vorsichtsmassnahmen:• Ausschliesslich Röntgenkontrastmittel verwenden,
die für diese Anwendung zugelassen sind.• Die Gebrauchsanweisung des Röntgenkontrast
mittels beachten. Sie enthält Informationen zu Indikationen, Kontraindikationen, Anwendung, Vorsichtsmassnahmen, Warnungen und Nebenwirkungen.
• Wenn das Kontrastmittel nicht injiziert werden kann, ist die Schraubendurchbohrung eventuell durch Knochenspäne verstopft. In diesem Fall die Schraube entfernen, die Durchbohrung mit einem 1.6mmKirschnerdraht durchgängig machen und die Schraube wieder eindrehen.
• In dichten Knochen kann die Injektion erschwert sein.
• Für die Anwendung von Traumacem V+ nicht die gleiche Spritze oder den gleichen Adapter wiederverwenden.
28 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
Den Kontrastmittelfluss unter Bildverstärkerkontrolle überwachen.
Vorgehensweise für alle anderen Schrauben wieder-holen, die augmentiert werden sollen.
Keine Augmentation der Schraube durchführen, wenn eine Kontrastmittelleckage in den Gelenkraum oder die Frakturlinie festzustellen ist. Bei Bedarf andere Schrau-ben für die Augmentation aussuchen. Schrauben ein-drehen und wie oben beschrieben auf Leckage prüfen.
Wenn weniger als 4 Schrauben augmentiert werden können, darauf achten, dass der Humeruskopf mit mindestens 6 Schrauben (mit und ohne Augmentation) gesichert ist.
Hinweis: Kochsalzlösung injizieren, um das Kontrast mittel aus der Schraubendurchbohrung und dem Humeruskopf zu spülen.
Sind keine Anzeichen einer Zementleckage zu erken-nen, mit Schritt 2 fortfahren.
Keine Zementleckage
Leckage in den Gelenkraum
Leckage in die Frakturlinie
Augmentation der schraubenspitzen mit traumacem v+
AU
GM
ENTA
TIO
N
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 29
2Traumacem V+ vorbereiten
Instrument
07.702.040S Traumacem V+ Zement-Kit, 10 ml, steril
Das Traumacem V+ Zement-Kit senkrecht halten und vorsichtig oben gegen den Mischer klopfen, um sicher-zustellen, dass kein Zementpulver oben am Sterilisations- deckel des Mischers oder an der Kartusche haften bleibt.
Den Handgriff vollständig zurückziehen.
Vorsichtsmassnahme: Beim Vorbereiten, Mischen und Injizieren den Mischer ausschliesslich am blauen Teil direkt unterhalb der durchsichtigen Kartusche halten. Wird der Mischer am durchsichtigen Teil gehalten, kann sich die vorgesehene Bearbeitungszeit aufgrund der zusätzlichen Handwärme des Anwenders verkürzen.
AU
GM
ENTA
TIO
N
2
3
1
2
3
1
AU
GM
ENTA
TIO
N
31 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
Die Glasampulle durch Abbrechen des mit einer Kunst-stoffkappe (1) versehenen Halses öffnen. Sterilisations-deckel des Mischers entfernen und entsorgen. Das gesamte Monomer aus der Glasampulle in das Zement-pulver geben (2) und den Mischer mit dem beigefügten Transferverschluss (3) dicht verschliessen.
Hinweise:• Es ist stets der gesamte Inhalt anzumischen.• Es ist nicht gestattet, nur einen Teil der Kompo
nenten zu verwenden.
Traumacem V+ Zement durch etwa 20-maliges Hin- und Herbewegen des blauen Handgriffs von Anschlag zu Anschlag anmischen (1). Die ersten Mischstösse langsam unter schwingend-drehenden Bewegungen durchführen (2). Nach vollständiger Durchmischung den Handgriff zurückziehen (3).
Hinweis: Überprüfen, ob eine homogene Mischung entstanden ist.
Augmentation der schraubenspitzen mit traumacem v+
2
1
3
AU
GM
ENTA
TIO
N
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 31
3Injektionsspritzen füllen
Instrumente
03.702.140S Trauma Spritzen-Kit, 41 mL, Adapter 2.3 mm, steril
Nach dem Anmischen des Zements mit dem Traumacem V+ Zement-Kit den kleinen transparenten Deckel des Mischers entfernen (1). Den Absperrhahn mit der Seite ohne Trichter an den Mischer anschliessen (2). Sicher-stellen, dass der Absperrhahn fest an den Mischer ange-schlossen ist.
Hinweis: Übermässiges Drehmoment kann den Absperrhahn beschädigen.
Die Luft aus dem System entweichen lassen. Dazu bei geöffnetem Ventil den Griff des Zementmischers vor-sichtig im Uhrzeigersinn drehen. Der Kolben in dem durchsichtigen Zylinder schiebt sich vor und Zement fliesst stetig in den Absperrhahn. Sobald der Zement im Absperrhahn sichtbar wird, das Ventil schliessen (3).
Eine 1-ml-Spritze (blau) an die Seite des Absperrhahns mit Trichter anschliessen.
Offen
Geschlossen
32 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
Ventil öffnen. Den Griff des Mischers langsam und kon-trolliert im Uhrzeigersinn drehen, um die Spritze zu füllen. Sobald die Spritze voll ist, das Ventil schliessen.
Hinweis: Beim Transfer des Zements den Handgriff im Uhrzeigersinn drehen, nicht vorschieben.
Die gefüllte Spritze abmontieren und die nächste zu befüllende Spritze anschliessen. Während des Transfers übermässiges Überlaufen von Zement in den Trichter vermeiden. Weitere Spritzen wie beschrieben befüllen. Immer alle 1-ml-Spritzen (blau) auf einmal befüllen.
AU
GM
ENTA
TIO
NAugmentation der schraubenspitzen mit traumacem v+
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 33
4Spritze an perforierte Schraube anschliessen
Adapter auf die Spritze setzen.
Die Adapterspitze in den Antrieb der perforierten Schraube einführen.
Darauf achten, dass die Spitze des Adapters vollständig in den Antrieb der Schraube eingeführt ist; dafür auf den transparenten Spritzengriff drücken.
AU
GM
ENTA
TIO
N
34 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
5Augmentation mit Traumacem V+
Zement langsam in Schritten von etwa 0.1 ml injizieren. 0.05 – 0.15 ml Zement sind erforderlich, um die Schrauben durchbohrung zu füllen.
Den Zementfluss unter Bildverstärkerkontrolle über wachen.
Vorsichtsmassnahmen:• Wenn der Zement nicht injiziert werden kann, ist
die Schraubendurchbohrung eventuell durch Knochenspäne verstopft. In diesem Fall die Schraube entfernen, die Durchbohrung mit einem 1.6mmKirschnerdraht durchgängig machen und die Schraube wieder eindrehen.
• In dichten Knochen kann die Injektion erschwert sein.
• Besteht die Gefahr von Zementleckagen in den Gelenkraum, Frakturspalt oder das Venensystem, die Injektion sofort abbrechen.
Warnung: Besteht die Gefahr von Zementleckagen in den Gelenkraum, den Frakturspalt oder das Venensystem, die Injektion sofort abbrechen.
Nicht mehr als 0.5 ml Zement pro Schraube injizieren (entspricht der Hälfte des Spritzeninhalts).
Schritt 4 und 5 für alle Schrauben wiederholen, die aug-mentiert werden sollen. Mit einer 1-ml-Spritze können 2 Schrauben augmentiert werden.
Insgesamt nicht mehr als 3 ml Zement injizieren (entspricht dem Inhalt von drei blauen 1-ml-Spritzen).
Wenn weniger als 4 Schrauben augmentiert werden können, darauf achten, dass der Humeruskopf mit mindestens 6 Schrauben (mit und ohne Augmentation) gesichert ist.
Vorsichtsmassnahme: Bei Raumtemperatur (20 °C) beträgt die Verarbeitungszeit von Traumacem V+ etwa 27 Minuten. Bei Körpertemperatur (37 °) beträgt die Aus härtungszeit etwa 15 Minuten. Eine Mobilisierung/Repositionierung des Patienten vor Ablauf dieser 15 Minuten nach der letzten Injektion ist daher zu vermeiden.
Befüllung
Maximum
AU
GM
ENTA
TIO
NAugmentation der schraubenspitzen mit traumacem v+
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 35
6Abschliessende Überprüfung
Vor dem Verschliessen der Wunde die Schraubenlänge und die Position des Zements mit Bildverstärker über den vollständigen glenohumeralen Bewegungs umfang über-prüfen. Sicherstellen, dass die Schrauben nicht die Ge-lenkfläche durchbrechen.
Überschüssigen Zement vom Antrieb der Schrauben (mit dem scharfen Haken), von der Platte und vom Weichteil-gewebe entfernen.
AU
GM
ENTA
TIO
N
36 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
IMPLANTAT ENTFERNEN
Instrumente
314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, Ø 2.5 mm
oder314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung
311.431 Handgriff mit Schnellkupplung
311.440 T-Griff mit Schnellkupplung
309.520 Extraktionsschraube, konisch, für Schrauben Ø 2.7, 3.5 und 4.0 mm
309.521 Extraktionsschraube für Schrauben B 3.5 mm
319.390 Scharfer Haken, Länge 155 mm
Zunächst alle Schrauben der Platte entriegeln, anschlies-send herausschrauben und entfernen. Dies verhindert, dass sich die Platte beim Entriegeln der letzten Verriege-lungsschraube mitdreht. Lässt sich eine Schraube nicht mit dem Schraubenzieher herausdrehen (z. B. wenn die hexagonale oder die Stardrive-Aussparung der Verriege-lungsschraube beschädigt ist oder wenn die Schraube in der Platte verkantet ist), den T-Griff mit der Schnellkupp-lung (311.440) zum Einbringen der Extraktionsschraube (309.520 oder 309.521) in den Schraubenkopf verwen-den und die Schraube gegen den Uhrzeigersinn heraus-drehen.
Implantatentfernung nach Augmentation der Schraubenspitzen mit Traumacem V+
Hinweise:• Der Zement verbleibt im Humeruskopf.• Wenn der Antrieb der Schrauben mit Zement
blockiert ist, den Zement zuerst mit einem scharfen Haken entfernen.
• Wenn eine erneute Fixierung geplant ist, bitte beachten, dass der Zement nicht zum Durchbohren bestimmt ist. Neue Implantate müssen ggf. an anderen Positionen platziert werden.
AU
GM
ENTA
TIO
N
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 37
IMPLANTATE
PHILOS Lang – Proximale diaphysäre Humerusplatte 3.5
Stahl Titan Schaftlöcher Länge (mm)
241.916 441.916 3 106
241.917 441.917 4 124
241.918 441.918 5 142
241.919 441.919 6 160
241.920 441.920 7 178
241.921 441.921 8 196
241.922 441.922 9 214
241.923 441.923 10 232
241.924 441.924 11 250
241.925 441.925 12 268
241.926 441.926 13 286
Alle Platten sind unsteril oder steril verpackt erhältlich.Um sterile Produkte zu bestellen, die Artikelnummer um ein „S“ ergänzen.
PHILOS – Proximale Humerusplatte 3.5
Stahl Titan Schaftlöcher Länge (mm)
241.901 441.901 3 90
241.903 441.903 5 114
38 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
Schrauben für PHILOS
X12.102 – Verriegelungsschraube Stardrive X12.124 B 3.5 mm, Länge 12– 60 mm, selbstschneidend
X13.012 – Verriegelungsschraube B 3.5 mm, X13.060 Länge 12– 60 mm, selbstschneidend, mit Sechskantantrieb
0X.200.012 – Kortikalisschraube Stardrive B 3.5 mm,0X.200.060 selbstschneidend, Länge 12– 60 mm
X04.812 – Kortikalisschraube B 3.5 mm, X04.860 Länge 12– 60 mm, selbstschneidend
0X.200.012 – Kortikalisschraube Stardrive B 3.5 mm,0X.200.060 selbstschneidend, Länge 12– 60 mm
0X.125.124S – Verriegelungsschraube Stardrive 0X.125.154S B 3.5 mm, perforiert, Länge 24 – 54 mm, steril
Traumacem V+
07.702.040S Traumacem V+ Zement-Kit, 10 ml, steril
Stardrive-Antrieb
Sechskant
X = 2: Stahl X = 4: TANX=4: TiCP
Alle Schrauben sind unsteril oder steril verpackt erhältlich.Um sterile Produkte zu bestellen, die Katalognummer um ein «S» ergänzen.
AU
GM
ENTA
TIO
NImplantate
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 39
INSTRUMENTE
PHILOS Instrumentarium
PHILOS Probeschablonen
Schaftlöcher
03.122.003 3
03.122.004 5
03.122.005 Lang
03.122.051 Spiralbohrer B 2.8 mm mit Anschlag, für Schnellkupplung
03.122.052 Messsonde zu Nrn. 03.122.053 und 03.122.058
03.702.140S Trauma Spritzen-Kit, 41 mL, Adapter 2.3 mm, steril
AU
GM
ENTA
TIO
N
41 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
03.122.056 PHILOS Zielgerät, mit Nase
03.122.057 PHILOS Zielgerät, ohne Nase
03.122.066 PHILOS Zielgerät Stardrive, mit Nase
03.122.067 PHILOS Zielgerät Stardrive, ohne Nase
319.390 Scharfer Haken, Länge 155 mm
03.122.053 Aussenhülse 6.0/5.0 für PHILOS Zielgerät
03.122.054 Bohrbüchse 5.0/2.9, zu Nr. 03.122.053
03.122.055 Führungsbüchse für Kirschnerdraht, B 1.6 mm, zu Nr. 03.122.054
Instrumente
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 41
Standardinstrumente
309.521 Extraktionsschraube für Schrauben B 3.5 mm
309.510 Extraktionsschraube, konisch, für Schrauben B 1.5 und 2.0 mm
310.250 Spiralbohrer B 2.5 mm, Länge 110/85 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung
311.431 Handgriff mit Schnellkupplung
Optionale Instrumente
03.122.058 Bohrbüchse 6.0/2.9, mit Gewinde
03.122.060 Flügelmutter für Zugreposition zur Verwendung mit Nr. 03.122.059 für Bohrbüchsen
03.122.059 Zugrepositionsinstrument zur Verwendung mit Nr. 03.122.060 für Bohrbüchsen
42 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
314.116 Schraubenziehereinsatz Stardrive 3.5, T15, selbsthaltend, für AO/ASIF-Schnellkupplung
323.027 LCP Bohrbüchse 3.5 für Spiralbohrer B 2.8 mm
323.360 Universalbohrbüchse 3.5
314.070 Sechskantschraubenzieher, klein, 2.5 mm, mit Nut
511.773 Drehmomentbegrenzer, 1.5 Nm, für AO/ASIF-Schnellkupplung
310.284 LCP Spiralbohrer B 2.8. mm mit Anschlag, Länge 165 mm, 2-lippig, für Schnellkupplung
319.010 Tiefenmessgerät für Schrauben B 2.7 bis 4.0 mm, Messbereich bis 60 mm
314.030 Sechskantschraubenzieher-Einsatz, klein, B 2.5 mm
Instrumente
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 43
SETS
01.122.031 Proximale Humerus-Instrumente, in modularem Einsatz, Vario Case System
01.122.013 Grundinstrumentarium, Kleinfragment, in modularem Einsatz, Vario Case System
01.122.015 Schraubeninsertionsinstrumente
3.5/4.0, in modularem Einsatz, Vario
Case System
01.122.014 Repositionsinstrumentarium, Kleinfragment, in modularem Einsatz, Vario Case System
44 DePuy Synthes PHILOS Augmentation Operationstechnik
BIBLIOGRAPHIE
1 Brunner F, Sommer C, Bahrs C, Heuwinkel R, Hafner C, Rillmann P, Kohut G, Ekelund A, Muller M, Audigé L, Babst R. Open Reduction and Internal Fixation of Proximal Humerus Fractures Using a Proximal Humeral Locked Plate: A Prospective Multicenter Analysis. J Orthop Trauma. 2009 Mar; 23(3):163 –72.
2 Hirschmann MT, Fallegger B, Amsler F, Regazzoni P, Gross T. Clinical longer-term results after internal fixation of proximal humerus fractures with a locking compres-sion plate (PHILOS). J Orthop Trauma. 2011 May;25(5):286 – 93.
3 Krappinger D, Bizzotto N, Riedmann S, Kammerlander C, Hengg C, Kralinger FS. Predicting failure after surgical fixation of proximal humerus fractures. Injury. 2011 Nov;42(11):1283 – 8.
4 Unger S, Erhart S, Kralinger F, Blauth M, Schmoelz W. The effect of in situ augmentation on implant anchorage in proximal humeral head fractures. Injury. 2012 Oct;43(10):1759 – 63.
5 Kathrein S, Kralinger F, Blauth M, Schmoelz W. Bio-mechanical comparison of an angular stable plate with augmented and non-augmented screws in a newly developed shoulder test bench. Clin. Biomech. 2013, http://dx.doi.org/10.1016/j.clinbiomech.2012.12.013
PHILOS Augmentation Operationstechnik DePuy Synthes 45
MRT-HINWEISE
Drehmoment, Verlagerung und Bildartefakte gemäß ASTM F 221306, ASTM F 205206e1 und ASTM F 211907Eine nicht klinische Prüfung des Worst-Case-Szenarios in einem 3-T-MRT-System ergab kein relevantes Drehmoment bzw. keine relevante Verlagerung des Konstrukts bei einem experimentell gemessenen lokalen räumlichen Gradienten des magnetischen Feldes von 3.69 T/m. Das größte Bild artefakt erstreckte sich über etwa 169 mm des Konstrukts, wenn das Gradienten-Echo (GE) zum Scannen verwendet wurde. Die Tests wurden auf einem 3-T-MRT- System durchgeführt.
Hochfrequenz(HF)induzierte Erwärmung gemäß ASTM F 218211aNicht klinische elektromagnetische und thermische Simu-lationen eines Worst-Case-Szenarios führen zu maxima-len Temperaturerhöhungen von 9.5 °C und einer durchschnitt lichen Tempera tur erhöhung von 6.6 °C (1.5 T) und einer Spitzentemperatur erhöhung von 5.9 °C (3 T) unter MRT- Bedingungen, bei denen HF-Spulen (ganzkörper gemittelte spezifische Absorptionsrate [SAR] von 2 W/kg für 6 Minuten [1.5 T] und für 15 Minuten [3 T]) verwendet werden.
Vorsichtsmaßnahmen: Der oben genannte Test basiert auf nicht klinischen Tests. Der tatsächliche Temperaturanstieg im Patienten hängt von einer Reihe von Faktoren jenseits der SAR und der Dauer der HFAnwendung ab. Daher empfiehlt es sich, folgende Punkte besonders zu beachten: • Es wird empfohlen, Patienten, die MRTScans
unterzogen werden, sorgfältig auf die gefühlte Temperatur und/oder ihre Schmerzempfindungen zu überwachen.
• Patienten mit einer gestörten Wärmeregulierung oder Temperaturempfindung sollten keinen MRTScanVerfahren unterzogen werden.
• Generell wird empfohlen, ein MRTSystem mit niedriger Feldstärke zu verwenden, wenn leitfähige Implantate vorhanden sind. Die angewandte spezifische Absorptionsrate (SAR) sollte so weit wie möglich reduziert werden.
• Die Verwendung des Ventilationssystems kann ferner dazu beitragen, den Temperaturanstieg im Körper zu verringern.
0123
Synthes GmbHEimattstrasse 34436 OberdorfSwitzerlandTel: +41 61 965 61 11Fax: +41 61 965 66 00www.depuysynthes.com ©
DeP
uy S
ynth
es T
raum
a, e
in G
esch
äfts
bere
ich
von
Synt
hes
Gm
bH. 2
016.
A
lle R
echt
e vo
rbeh
alte
n.
016.
001.
576
DS
EM
/TR
M/0
614/
0087
(3)a
08
/16
Derzeit sind nicht alle Produkte auf allen Märkten erhältlich.
Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt.
Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter www.depuysynthes.com/ifu