KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I
E. Endlicher
Präkanzerosen amGastrointestinaltrakt – wo ist
Vorsorge sinnvoll?
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Gastrointestinale Präkanzerosen
Leberzirrhose4HCC
Barrettösophagus
Achalasie, HNO-Tumoren,Laugenverätzungen, Tylosis palmaris et
plantaris, Alkohol, Rauchen
6Ösophagus-karzinom
Chronische Pankreatitis, IPMN10Pankreas-karzinom
Atrophe Gastritis (Helicobacter pylori)20Magen-karzinom
Adenome, Colitis ulcerosa assoziiertesKarzinom
40KolorektalesKarzinom
Präkanzeröse BedingungenNeuerkrankungen/100000
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Ziele einer Vorsorge
• Detektion in einem frühen Stadium mit derMöglichkeit einer kurativen, wenig invasivenTherapie
• Reduktion der Mortalität
• Kosteneffektiv
• Sicher und patientenfreundlich
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Kolorektales Karzinom - Koloskopie
• Seit 01.10.2002 primäre Sreeningmethode für dieasymptomatische Bevölkerung i.R. der gesetzl.Krebsfrüherkennungsprogramme (ab 50 Jahre)
• Sensitivität und Spezifität in der Detektion von Polypenbei 95 und 100%
• Reduktion der Inzidenz des KRK von 76-90%
• Cave: Adenoma Übersehensrate (Miss rate) 10-20% (!)
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Endoskopische Fluoreszenzdiagnostik
Mayinger et al., Endoscopy 2008
6996NPW (%)
9584PPW (%)
9472Spezifität (%)
7298Sensitivität (%)
KonventionelleWeißlichtendoskopie
Fluoreszenz-endoskopie (HAL)
N=12
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Kolorektales Karzinom-Screening: Narrow bandImaging (NBI)
„Miss-Rate“DetektionsrateNAutor
42%27%62East 2008
23%17%401Adler 2008
57%58%434Rex 2007
12,6%12,1%276Kaltenbach 2008
NBIWLNBIWL
NBI in bisherigen Studien ohne wesentlichen Vorteil!
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
10 20 30
Jahre nach Erkrankungsbeginn
Ku
mu
lati
ves R
isik
oKumulatives Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen
Karzinoms bei Colitis ulcerosa
Metaanalyse 19 StudienEaden et al. 2001
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Korelitz et al. 1990, Bachwich et al. 1994
Kolitiskarzinomprophylaxe
Pancolitis ulcerosa > 8 JahreLinksseitige Kolitis > 15 Jahre
Komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien
Mindestens 4 Biopsien alle 10 cm (= 40-50 Biopsien), jährlich
DGVS Leitlinie 2004
6434Karzinom
5633IEN
95%90%Trefferwahrscheinlichkeit
Anzahl der Biopsien (n)
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
NS35±9.344±12.2Untersuchungszeit(Minuten)
0,0007424IEN in „flat mucosa“
NS68DALM
NS13Invasive Karzinome
_28Hochgradige IEN
_824Geringgradige IEN
0,003151032Gesamtzahl IEN
NS613Patienten mit IEN
_8184N
pKonventionellMB+Zoom
Methylenblaufärbung und Zoomendoskopie bei der Colitisulcerosa
Kiesslich et al., Gastroenterol 2003
Methylenblau vom Markt wegenInduktion von DNA-Schäden!
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Lutgens et al. Gut 2008
Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome –Zeitintervall zwischen Erstdiagnose chronisch entzündliche
Darmerkrankung und kolorektales Karzinom
17-28% KRK werden bei Einhaltung der Leitlinien übersehen!
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Risiko für Colitis ulcerosa assoziierteKarzinome in den Niederlanden
• Alle Patienten aus Krankenhäusern (n=30) wurden seit1990 anhand eines nationalen Pathologie-Registersgesammelt
• 94 Patienten (Colitis ulcerosa N=56, M. Crohn N=38)mit gesichertem assoziierten kolorektalen Karzinom
• 3 Patienten/Krankenhaus/15 Jahre– 0,5% Risiko/Patient/15 Jahre– 0,03%/Patient/Jahr
Baars JE et al., AGA 2008
Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome vermutlichgeringer als bisher angenommen, so dass die
Überwachungsempfehlungen überdacht werden sollten!
Beginn nach 8 Jahren (Symptombeginn): „One size fits all“
Individuelle Risikostratefizierung: Entzündungsaktivität,Pseudopolypen, PSC, fam. Belastung (KRK)
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
InzidenzInzidenz des des BarrettösophagusBarrettösophagus
LSBE 7,0%LSBE 7,0%
SSBE 17,0%SSBE 17,0%
25% der 25% der asymptomatischenasymptomatischen Männer >50 Jahre Männer >50 Jahrehaben einen haben einen BarrettösophagusBarrettösophagus!!
Screening-SigmoidoskopieScreening-Sigmoidoskopie + ÖGD (n=110) + ÖGD (n=110)
GersonGerson et al et al GastroenterologyGastroenterology 2002 2002
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Risiko des Risiko des BarrettadenokarzinomsBarrettadenokarzinoms
männliches GeschlechtSichtbare „Nodularität“
> 50 JahreUlkus
Weisse Hautfarbelanger Barrettösophagus
chronischer gastroösophagealerReflux
Intraepitheliale Neoplasie
KlinischeKlinischeRisikofaktorenRisikofaktoren
Endoskopische/HistologischeEndoskopische/HistologischeRisikofaktorenRisikofaktoren
Falk 1997, Lagergren 1999Weston 1999; Sampliner 1999; Buttar 2001;
Van der Burgh 1999; Mijhawan 2000
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Eloubeidi MA et al. Am J Gastroenterol 2003
Ösophaguskarzinom: Tumorstadium und Überleben
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Überwachung – Detektion von malignenLäsionen in früheren Stadien?
Fountoulakis et al. Br J Surg 2004
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Leichtgradige intraepitheliale Neoplasien–Karzinomprogression
16 (3,9%)322Keine IEN
9 (26,5%)34Leichtgradige IEN
Karzinom (%)NLim et al. 2007
• 1306 Patienten mit Barrettösophagus, 110 mit LGIEN – davonnach Experten-Review: 10 LGIEN, 13 „indefinite for dysplasia“ und87 keine IEN; LGIEN: kummulatives Risiko für HGIEN/Karzinomevon 81% in 5 Jahren! Curvers et al. 2008
LGIEN vermutlich überdiagnostiziert(hohe Interobserver-Variabilität), aber nicht zu
unterschätzende Karzinomprogression!
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Überwachung beim Barrettösophagus nach Grad derintraepithelialen Neoplasie (IEN)
Leitlinie DGVS 2005
Wie LSBBei sichtbarer Läsion ER oder nichtsichtbarer hochgradiger IEN PDT,alternativ OP
HochgradigeIEN
Wie LSBIm Abstand von 6 Monaten (2-mal),dann jährlich. Bei Nachweis vongeringgradigen IEN in mukosalerErhabenheit endoskopische Resektion(ER)
GeringgradigeIEN
Nach zwei neg. Kontrollenim 1. Jahr alle 4 Jahre
Nach zwei neg. Kontrollen im 1. Jahralle 3 Jahre
Keine IEN
Short-Segment-Barrettösophagus
Long-Segment-Barrettösophagus
IEN-Grad
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Hochauflösende Endoskopie
Narrow-band Imaging
Autofluoreszenzdiagnostik
Neue diagnostische Methoden - Tri-Modal Imaging
Curvers et al. Gut 2008
AF steigert Sensitivität von 53% auf 90%
NBI reduziert falsch positive Befunde von 81% auf 26%
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
• synchrone/metachrone Ösophaguskarzinome: 2,5-14% (Muto 2002,Scherübl 2002, Atabek 1990)
• Ursache vermutlich karzinogener Einfluß von Alkohol und Nikotin
• Panendoskopie empfohlen!
• alle 2-3 Jahre Kontrollendoskopie zur Nachsorge
• Lugol-Chromoendoskopie verbessert Sensitivität der Detektion von(prä-)malignen Läsionen (Dubuc 2006, Tincani 2000)
Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Ösophaguskarzinom - Früherkennung: RisikofaktorHNO-Tumoren
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
• Karzinomrisiko 7-33-fach erhöht (140-fach)
• Risikofaktoren: Speiseretention, bakterielle/chemische Irritation,chron. Ösophagitis
• Symptomdauer vor Diagnosestellung >15 Jahre
• Mittleres Alter 48-71 Jahre
• Regelmäßige Endoskopie alle 2-3 Jahre ab 15. Jahr
Meijissen 1992, Sandler 1995, Streitz 1995
Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Ösophaguskarzinom - Früherkennung: RisikofaktorAchalasie
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Übersicht über 63 Fälle
• mittleres Alter bei Laugeningestion 6,2 Jahre
• mittlere Latenz bis zum Ösophaguskarzinom 41 J (14-71)
• mittleres Alter bei Diagnosestellung 47 Jahre
• ausschließlich Plattenepithelkarzinome
• 84% im mittleren Ösophagusdrittel
• Risiko 1000!!! fach erhöht
Appelquvist, Cancer 1980
Ösophaguskarzinom nach Laugenverätzung
Kontrollendoskopie 15-20 Jahre nach Laugeningestion
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Tylosis palmaris et plantaris
Inzidenz für Ösophaguskarzinom ca. 95% (>65 Jahre)
Kontrollendoskopien ab 30. Lebensjahr alle 1-3 Jahre
ASGE guideline 2006
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Pramaligne Läsionen und Risiko fürMagenkarzinom – eine niederländische
Kohortenstudie
De Vries et al. Gastroenterol 2008
61%38%28%26%Reevaluation
6%0,6%0,25%0,1%Jährl. Karzinom-inzidenz (5 Jahre)
562(0,6%)
7616(8%)
61707(67%)
22365(24%)
Diagnose
1991-2004
SchwergradigeDysplasie
Leicht-mäßiggradige
Dysplasie
IntestinaleMetaplasie
AtropheGastritis
Prämaligne Läsionen des Magens bergen ein nicht zuvernachlässigendes Risiko zur Karzinomprogression – bisher
keine generelle Empfehlung!
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Pankreaskarzinom-Screening- eine prospektive kontrollierte Studie
• Screening mittels CT, EUS (ggf. FNP, ERCP) im Abstand von 12Monaten bei 72 Hochrisiko-Patienten (Peutz-Jeghers-Syndrom,fam. Belastung) und 149 Kontrollen
• Pankreaskarzinom N=8IPMN (benigne) N=6IPMN mit Karzinomprogression N=1Pankreatische intraepitheliale Neoplasie N=1Extrapankreatische Karzinome N=3Zeichen einer chronischen Pankreatitis (EUS/ERCP) häufiger beiHochrisiko-Patienten
Canto et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006
Überwachung scheint bei Hochrisiko-Patienten sinnvoll (?)
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
HCC-Screening bei Patienten mit Leberzirrhose
• Patienten mit Leberzirrhose, Alter >50 Jahre
• Vergleich keine Überwachung versus 6 verschiedeneStrategien (1. jährlich Ultraschall, 2. halbjährlichUltraschall, 3. halbjährlich Ultraschall plus AFP, 4.jährlich CT, 5. halbjährlich CT, 6. jährlich MRT)
! Ultraschall halbjährlich bei Patienten mit Leberzirrhoseverbessert klinisches Outcome bei vertretbarer Kosten-Nutzen-Relation
Andersson et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008
Überwachung von Risiko-Patienten (AASLD PracticeGuideline 2005):
• Ultraschall
• AFP alleine ist kein geeignetes Screening-Instrument(Ausnahme: US nicht verfügbar)
• Intervalle: 6-12 Monate
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Gastrointestinale Präkanzerosen –Wo ist Vorsorge sinnvoll?
• Sporadisches kolorektales Karzinom:effektive Reduktion der Inzidenz durch Koloskopie
• Colitis ulcerosa assoziiertes kolorektales Karzinom:Etablierung neuer Methoden („red-flag“),? Beginn der Überwachung bereits 8 Jahre nach Symptombeginnunabhängig von der Ausdehnung, individualisierteÜberwachungsintervalle (Entzündungsaktivität, Pseudopolypen, PSC)
• Magenkarzinom:Überwachung bei atropher Gastritis, intestinaler Metaplasie?
MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG
Gastrointestinale Präkanzerosen –Wo ist Vorsorge sinnvoll?
• Pankreaskarzinom:jährlich CT und EUS bei Patienten mit fam. Belastung, Peutz-Jeghers-Syndrom?
• Barrettösophagus:Überwachung in Abhängigkeit vom Grad der intraepithelialen Neoplasieund Länge des Barrettsegments (Leitlinien der DGVS 2005), Reduktionder Mortalität nicht gesichert
• Überwachung bei Patienten mit Achalasie, Z.n. Laugenverätzung,Tylosis palmaris et plantaris, bei Tumoren des Kopf-Halsbereichserscheint sinnvoll
• HCC: Screening bei Risiko-Patienten halbjährlich mittels Ultraschall