Ruhr-Universität Bochum
Prof. Dr. med. W. Schregel
Dienstort: St. Josefshospital Krefeld
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Prävention intraoperativer Hypothermie durch
präoperative Wärmung bei der Hüftgelenksendoprothetik
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität-Bochum
vorgelegt von
Cornelia Schaffrinski
aus Essen
2004
Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr
Referent: Prof. Dr. med. W. Schregel
Korreferent: PD Dr. med. U. Linstedt
Tag der mündlichen Prüfung: 12. April 2005
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung 1
2. Grundlagen
2.1 Pathophysiologie und klinische Bedeutung der Hypothermie
2.2 Ursachen für Hypothermie im OP
2.3 Mögliche Prävention
2.4 Fragestellung
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3. Material und Methode
3.1 Einleitung
3.2 Gruppen
3.3 Art und Verteilung der Eingriffe
3.4 Methodik der Temperaturmessung
3.5 Präoperative Vorbereitung und intraoperative Anästhesie
3.6 Anästhesiologische Verlaufsbeobachtungen
3.7 Infusionsregime
3.8 Statistik
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4. Ergebnisse
4.1 Demographische Daten
4.2 Präoperative Risikoeinstufung
4.3 Narkosedauer
4.4 Blutverlust und Infusionsvolumen
4.5 Raumtemperatur
4.6 Anästhesiologische Verlaufsbeobachtungen
4.7 Temperatur – präoperativ
4.8 Temperatur - intraoperativ
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20
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5. Diskussion 26
6. Zusammenfassung/ Abstract 38
7. Literatur 39
8. Danksagung
9. Lebenslauf
58
59
1. Einleitung
Die intraoperative Hypothermie, also ein Abfall der Körperkerntemperatur unter den
physiologischen Sollwert, ist eins der am häufigsten vorkommenden Risiken für den
Patienten in der perioperativen Phase. Dadurch werden unter anderem die
physiologischen enzymatischen Prozesse des Körpers beeinflusst.
In einigen Fällen werden günstige Effekte der Hypothermie bewusst genutzt, z. B. in
der Kardio- und Neuroanästhesie, jedoch handelt es sich hier um eine kontrolliert
herbeigeführte Hypothermie und eine genauso kontrollierte Wiederaufwärmphase.
Schwere Komplikationen entstehen aber durch Hypothermiephasen, die unkontrolliert
und unabsichtlich intraoperativ auftreten und bei denen die Patienten postoperativ
ebenso unkontrolliert passiv wiedererwärmen.
Effekte auf die Gerinnungskaskade (Rohrer MJ 1992, Ferrara A 1990) und die
Immunabwehr (Beilin B 1998) treten bereits intraoperativ auf. Die unkontrollierte
Wiedererwärmung kann sich in Form von Ischämien negativ auf die kardiale
Durchblutung auswirken (Frank SM 1997).
Durch die, insbesondere in der ersten Stunde der Anästhesie stattfindenden, Verluste der
Körperwärme wird nachweislich die Blutgerinnung reduziert (Rohrer MJ 1992) sowie
die Blutungszeit verlängert (Valeri CR 1987). Das führt zu einem vermehrten
intraoperativen Blutverlust (Schmied H 1995, Schmied H 1998).
Des weiteren kommt es zu einer postoperativ erhöhten Infektionsinzidenz, da
Hypothermie die Infektabwehr senkt (Sheffield CW 1993, Leben J 1999, Kurz A 1996).
Bei dem heutigen, zunehmend älteren Patientenkollektiv steigt auch die Rate der
anästhesierelevanten Nebendiagnosen. Besonders diese Patienten sind von den
negativen Folgen der Hypothermie betroffen (Vaughan MS 1981, Roe CF 1966).
Eine Vielzahl von Faktoren ist für die Entstehung und Ausprägung der Hypothermie
verantwortlich, die unterschiedlich zu gewichten sind, sich aber gegenseitig
potenzieren.
In den letzten Jahren ist eine grosse Anzahl von Produkten entstanden, mit deren Hilfe
Massnahmen zur Reduktion des Wärmeverlustes getroffen werden können. Es stellen
sich aber für den Anwender Fragen nach Effektivität, Risikoarmut, Anwendbarkeit und
nicht zuletzt nach der Wirtschaftlichkeit.
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2. Grundlagen
2.1 Pathophysiologie und klinische Bedeutung der Hypothermie
Im Gegensatz zu der lange in der Literatur vertretenen Meinung, für die
Körperkerntemperatur (KKT) festzulegen, dass Hypothermie bei 36°C beginnt, muss
man heute sagen, dass diese Grenze individuellen Unterschieden nicht ganz gerecht
wird. Bereits die „normale“ KKT ist interindividuell sehr verschieden und unterliegt
Schwankungen im Tagesrhythmus und bei der Frau auch Schwankungen im Verlauf des
Ovulationszyklus. Daher kann bei einem Patienten bereits bei einer KKT von 36,5°C
Hypothermie vorliegen, wenn sein Sollwert bei 37°C liegt (Horn EP 2002).
Patienten, die perioperativ hypotherm werden, empfinden postoperativ starkes
Missbehagen vor allem aufgrund des Shivering, das bei bis zu 60 % der Patienten nach
Anästhesie auftritt (Horn EP 2002). Shivering ist ein Zustand, in dem die
Muskelaktivität massiv gesteigert wird und dadurch auch der Sauerstoffbedarf stark
ansteigt. Vor allem ist die unbeabsichtigte Hypothermie für den Patienten aber mit
spezifischen Risiken verbunden.
Die Veränderungen durch den Verlust der Körperwärme und die dadurch eintretende
Hypothermie betreffen alle Organsysteme und sind vor allen Dingen mit einer Senkung
der Stoffwechselaktivität durch eine Verringerung der enzymatischen Prozesse zu
erklären (Horn EP 2002). Durch die Verlangsamung auch der hepatischen
Substratzyklen in hypothermen Patienten, aufgrund einer KKT ausserhalb des
Temperaturoptimums der Enzyme, wird die Wirkdauer von Anästhetika bei
ausgekühlten Patienten unkontrollierbar verlängert, insbesondere die der
Muskelrelaxantien (Caldwell JF 2000, Heier T 1991).
Der gewebeprotektive Effekt der gesenkten Stoffwechselaktivität ist aber erst in tiefer
Hypothermie wirksam (Koslowski L 2001). Die zerebrale Resistenz gegen
Minderperfusion und Ischämien wird durch Hypothermie erhöht. Diesen Effekt macht
man sich insbesondere in der Neurochirurgie, aber auch bei chirurgischen Eingriffen der
grossen Gefässe des Halses sowie des Aortenbogens zunutze (Minamisawa H 1990).
Andererseits scheint milde Hypothermie die Blut-Hirn-Schranke für Medikamente zu
beeinflussen, so dass die zerebrale Aufnahme gesteigert wird (Chi OZ 2001).
Am Herzen führt eine erhöhte Membranpermeabilität (Sessler D 1991) zu einer
massiven Ionen-Verschiebung und darüber zu Reizleitungsstörungen (Leben J 1994).
Sowohl Vorhof- wie auch Kammerflimmern werden begünstigt, in tiefer Hypothermie
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sind Bradykardien durch AV-Blockierung zu erwarten. Nach der Gabe von
Katecholaminen treten diese Arrhythmien gehäuft auf (Bjørnstad H 1991). Es kommt zu
einer Katecholaminresistenz, was für die Reanimation von hypothermen Patienten
entscheidend ist. Während der Wiedererwärmung kommt es dann aber zur massiven
Ausschüttung von Katecholaminen und es bildet sich eine physiologische
Stresssituation für die Patienten, da die Rezeptoren wieder auf Katecholamine
ansprechen (Leben J 1996).
Durch die Kältezentralisation, die durch eine Vasokonstriktion der peripheren Gefässe
bewirkt wird, steigen der arterielle Blutdruck und der zentrale Venendruck an (Frank
SM 1994). Aufgrund des venösen Poolings und der erhöhten Gefässpermeabilität
kommt es zum Abstrom von intravasaler Flüssigkeit in den Interzellularraum (Brück K
1993). Die daraus resultierende Zunahme der Viskosität des Blutes verschlechtert
zusätzlich die Gewebeperfusion. Des weiteren nimmt die Peristaltik des
Gastrointestinaltraktes ab bis zum vollständigen Ileus. Die Vasokonstriktion, die sich
aus der Zentralisation ergibt und sich auch auf die Schleimhäute erstreckt, führt zu
Erosionen und Ulcerationen (Leben J 1996).
Eine gesteigerte Diurese trotz verminderter Filtrationsrate durch eine Senkung der
Rückresorptionsfähigkeit der Tubuli für Natrium und Glukose erhöht den Hämatokrit
weiter. Als Folge nimmt die Viskosität des Blutes weiter zu, ebenso steigt der
Kaliumspiegel (Koslowski L 2001).
Die Verringerung der Sauerstoffabgabe an die Zelle verläuft im Bereich zwischen 28
und 34°C nicht entsprechend der Absenkung des Stoffwechsels. Die Verschiebung der
Sauerstoffbindungskurve durch Hypothermie und pH-Veränderung nach links bedingt
eine schlechtere Abgabe des an Hämoglobin gebundenen Sauerstoffes, wodurch die
Hypoxie des Gewebes gefördert wird (Larsen R 1999, Thews G 1993) (Vergleiche Abb.
2.1). Vor allem während der Aufwärmphase muss mit einem Missverhältnis zwischen
Sauerstoffbedarf und -angebot und daraus folgenden Schäden gerechnet werden (Leben
J 1996). Daher sind in erster Linie kardial vorgeschädigte Patienten durch erhöhten
Sauerstoffbedarf aufgrund des Shiverings gefährdet, postoperativ kardiale Ischämien
mit unter Umständen irreparablen Folgen zu erleiden (Frank SM 1993). Ein ähnliches
Missverhältnis ist für den zerebralen Stoffwechsel nach extrakorporaler Zirkulation
bekannt (Kiziltan HT 2003)
Die Blutgerinnung verschlechtert sich bei hypothermen Patienten deutlich (Rohrer MJ
1992, Valeri CR 1987). Sie entwickeln schwere, durch Gabe von Gerinnungsfaktoren
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nicht immer therapierbare Blutungsneigungen (Valeri CR 1987, Schmied H 1996).
Jedoch ist die Gerinnungsdiagnostik schwierig. Im Labor standardisiert bei 37° C
bestimmte Parameter zeigen normale Analysen (Rohrer MJ 1992) und müssen deshalb
im Rahmen der vorliegenden Hypothermie sehr vorsichtig therapiert werden. Der
intraoperative Blutverlust ist bei hypothermen Patienten im Vergleich zu normothermen
erhöht (Schmied H 1996) (Vergleiche Abb. 2.2).
Die mitogen-induzierte Aktivität der Lymphozyten wird bereits bei milder
Hypothermie unterdrückt und reduziert daher die Produktion bestimmter Zytokine wie
Interleukin-1beta und Interleukin-2 (Beilin B 1998, Lee SL 2001). Es kommt zu
erhöhter Infektanfälligkeit (Kurz A 1996).
Die Hypothermie bewirkt eine Verminderung des Atemantriebs bis zum Atemstillstand.
Der Gasaustausch nimmt ab. Gleichzeitig sinkt auch die Durchblutung der Lungen.
Während in der Blutgasanalyse gemessene Sauerstoffpartialdrücke für die
Oxygenierung ausreichend scheinen, kommt es aufgrund der erhöhten Affinität des
Sauerstoffs zum Hämoglobin und die dadurch erschwerte Abgabe im Gewebe zu
Hypoxie (Larsen R 1999).
Obwohl alle Reaktionen auf die Hypothermie ihren Ursprung intraoperativ haben,
manifestieren sie sich häufig erst postoperativ. Shivering als der für den Patienten
subjektiv unangenehmste Effekt ist hier sicher auch aufgrund seiner Häufigkeit an erster
Stelle zu nennen (Horn EP 2002). Shivering ist eine Folge der intraoperativen
Verstellung der Temperaturregulation. Durch den thermalen Dyskomfort wird
physiologischer Stress induziert und Blutdruck und Herzfrequenz des Patienten steigen
an.
Das Risiko für chirurgische Wundinfektionen steigt selbst nach dem Auftreten von
milder intraoperativer Hypothermie erheblich (Flores-Maldonado A 2001). Die nicht
spezifische Immunabwehr wird unter Kälteeinfluss in der Bildung von
antiinflammatorischen Zytokinen gehemmt (Beilin B 1998), während sich
immunsupprimierende Zytokine vermehrt bilden (Lee SL 2001).
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Abb. 2.1: Bei niedrigen Temperaturen nimmt die Steilheit der Sauerstoffbindungskurve
zu, was das Gleichgewicht der Sauerstoff-Hämoglobin-Reaktion negativ beeinflusst.
Die Affinität des O2 zum Hämoglobin nimmt zu (nach Thews G, 1993).
normotherm hypotherm p Temperatur bei OP-Ende 36,6 (0,4) 35,0 (0,5) < 0,05
Hämoglobin (mg/dl)
präoperativ 12,7 (1,3) 12,2 (1,2) NS nach Hämodilution 10,9 (1,1) 10,8 (1,4) NS OP-Ende 1 0,6 (1,3) 10,4 (1,2) NS nächster Morgen 10,8 (1,5) 10,2 (1,3) NS gesamter Blutverlust (ml)
OP-Ende 690 (230) 920 (400) 0,008 3 h postoperativ 1310 (330) 1700 (510) < 0,001 12 h postoperativ 1500 (310) 1970 (560) < 0,001 nächster Morgen 1670 (320) 2150 (550) < 0,001 Allogene Bluttransfusion
Patienten (Anzahl/Total) 1/30 7/30 0,06 3 h postoperativ (ml/Patient) 10 (55) 60 (120) 0,04 in 24 h (ml/Patient) 10 (55) 80 (154) 0,02
Abb. 2.2: Schmied et al. zeigten 1996, dass der Blutverlust bereits bei milder
Hypothermie signifikant höher ist als bei normothermen Patienten. Ergebnisse sind
Mittelwerte (SD), NS≅ p≥0,05
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2.2 Ursachen für Hypothermie im OP
Die Ursachen für Hypothermie sind vielfältig und von verschiedenen Faktoren abhängig
(Vaughan RW 1988). Sie sind grob in zwei Gruppen unterteilbar. Einerseits die von
aussen auf den Patienten einwirkenden Einflüsse, andererseits die inneren Störgrössen,
die durch Veränderungen des Stoffwechsels und Grunderkrankungen des Patienten
entstehen.
In den Operationssälen kommt es zu hohen Wärmeverlusten, die durch die
Luftumwälzung noch weiter gesteigert werden. Das Entfernen der Tücher, mit denen
der Patient während der Narkoseeinleitung abgedeckt ist, erhöht die Wärmestrahlung,
da die letzte Barriere zur kalten Umgebung fällt. Weiter gekühlt wird das OP-Gebiet
während der chirurgischen Hautdesinfektion mit im Regelfall kalten Lösungen, was zu
einer starken Verdunstungskälte führt. Dieser Effekt wird noch verstärkt, wenn die
Abdecktücher nass werden. Auch über die offene Wunde verliert der Patient Wärme.
Dies geschieht einerseits durch Evaporation, andererseits führen auch kalte
Spülflüssigkeiten zu weiterem Wärmeverlust (Leben J 1994).
Ein weiterer Faktor für die Entstehung von Hypothermie ist die In- bzw. Transfusion
von nicht oder nicht ausreichend gewärmten Flüssigkeiten.
Auch ein hoher Flow trockener Atemgase führt beim intubierten Patienten zu einer
Erhöhung des Wärmeverlustes.
Medikamente haben grossen Einfluss auf die Thermoregulation. So können sie das
venöse Pooling vergrössern (z. B. Benzodiazepine, Barbiturate). Das bedeutet, dass sich
ein grosser Teil des intravasalen Volumens in den peripheren Gefässen befindet und
diese dilatiert. Über die Dilatation der Hautgefässe kommt es dann zu vermehrtem
Wärmeverlust (Sessler DI 1993).
Volatile Anästhetika führen dagegen zu einer Verstellung der Grenzwerte der
Temperaturregulation. Daher kommt es erst bei niedrigeren Temperaturen zu einer
peripheren Vasokonstriktion, wodurch zuvor ein hoher Anteil der Körperwärme über
die Körperoberfläche verloren geht. Zusätzlich senken sie die kardiozirkulatorische
Leistung und erhöhen damit das Pooling, was den Wärmeverlust über die Haut ebenfalls
begünstigt (Leben J 1996).
Die Stoffwechsellage des Patienten hat entscheidenden Einfluss auf das Entstehen einer
Hypothermie. Bei kachektischen Patienten kommt es über zwei Mechanismen zu einem
erhöhten Wärmeverlust. Es fehlt ihnen die isolierende äussere Fettschicht. Andererseits
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besitzen sie auch keine Energiereserven, die bei einer gesteigerten Stoffwechselreaktion
aktiviert werden könnten (Freeman JW 1991).
Hypoglykämische Patienten haben ebenfalls eine geringe Stoffwechselreserve. Daher ist
bei ihnen eine Steigerung der Aktivität des Zuckerstoffwechsels als Reaktion auf eine
Kältebelastung nicht möglich (Leben J 1996, Siegenthaler 2000).
Bei der Hypothyreose besteht ein Mangel an Schilddrüsenhormonen. Deshalb ist die
Stoffwechselaktivität des gesamten Organismus erniedrigt. Im Falle einer latenten
Hypothyreose dagegen stellt sich dieser Mangel erst unter der Belastung durch Kälte
dar. Der Körper kann nicht mehr angemessen reagieren.
Auch Erkrankungen des Bewegungsapparates und neurologische Erkrankungen, die zu
Inaktivität führen, reduzieren die Stoffwechselleistung und leichte Kältebelastung kann
bereits zu Hypothermie führen.
Ein Trauma oder ein Tumor des ZNS kann dagegen über eine Störung des
Thermoregulationszentrums im Hypothalamus die Thermoregulation negativ
beeinflussen (Leben J 1994).
Dermatologische Erkrankungen, wie zum Beispiel die Erythrodermie oder Psoriasis und
andere gehen mit einer Erhöhung der Perfusion und der Permeabilität der Haut einher.
In der Folge kommt es zu einem erhöhten Wärmeverlust durch Verdunstung.
Eine Erkrankung, bei der es über Vasokonstriktion zu einer Minderversorgung der
Peripherie mit Sauerstoff kommt, senkt über diesen Mechanismus ebenfalls die
Stoffwechselaktivität und ist daher als ein Ko-Faktor der Hypothermie anzusehen. Dies
ist sowohl bei Myokardinsuffizienz wie auch bei schweren pulmonalen Erkrankungen
der Fall (Leben J 1994).
An dieser Stelle sind ebenfalls der Kreislauf-Schock und die Sepsis zu erwähnen.
Obwohl bei der Sepsis in der Regel Fieber, d. h. Hyperthermie, vorliegt und es sich um
ein hyperdynames Kreislaufgeschehen handelt, kann sie, wie der Schock, mit starker
Zentralisation und verminderter peripherer Durchblutung verbunden sein und ist daher
ein Zustand, in dem die Peripherie mit Sauerstoff minderversorgt wird. Darüber hinaus
kann aber auch Hypothermie Symptom einer schweren Sepsis sein (Marino PL 2002).
Die Zentralisation durch Sauerstoffmangel und Hypothermie potenzieren sich.
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2.3 Mögliche Prävention
Zur Prävention der intraoperativen Hypothermie sind sowohl aktive als auch passive
Massnahmen geeignet. Während passive Methoden den Wärmeabstrom vom Patienten
verhindern, führen aktive Massnahmen dem Patienten von aussen Wärme zu.
Als allgemeine Prävention ist darauf zu achten, dass der Patient nicht zu früh aus dem
warmen Bett auf den OP-Tisch umgelagert wird. Nach Einleitung der Narkose ist
häufig ein zu frühes Entblössen des Patienten für weiteren Wärmeabstrom
verantwortlich. Auch bei der chirurgischen Hautdesinfektion ist darauf zu achten, dass
das abgewaschene Areal so klein wie möglich gehalten wird. Die Tücher, mit denen der
Patient bedeckt ist, sollten dabei nicht nass werden.
Als passive Massnahmen kommen Gelmatten, Atemluftbefeuchtungsfilter und
isolierende Folien in Frage. Allerdings ist die Effektivität der Methoden begrenzt
(Goldberg ME 1988). Die Kontaktfläche zwischen Körperoberfläche und Matte beträgt
nur etwa 30 % (Leben J 1994).
Isolierende Folien können bis zu 70 % der Körperoberfläche des Patienten bedecken.
Dennoch ist ihre wärmeerhaltende Wirkung begrenzt und sie bieten nur geringfügig
bessere Ergebnisse als die üblichen Baumwolltücher (Leben J 1996, Hoyt K 1993), mit
denen die Patienten im nicht operierten Feld bedeckt werden.
Passive Atemluftbefeuchtungsfilter benötigen eine zehnminütige Aufsättigungsphase,
danach ist die Atemluft auf die Körpertemperatur des Patienten angewärmt und enthält
etwa 80 % Luftfeuchtigkeit. In klinischen Studien ist jedoch erwiesen, dass der Filter
bei zweistündigen abdominellen Eingriffen als alleinige Massnahme nicht ausreichend
ist (Goldberg ME 1988).
Um dem Patienten aktiv Wärme zuzuführen, sind verschiedene Wege möglich.
Über beheizbare Unterlagen - einerseits die elektrische Heizmatte, andererseits deren
Weiterentwicklung, die Warmwassermatratze - ist eine Wärmung des Patienten
möglich. Problematisch ist aber in beiden Fällen, dass wie bei den Gelmatten nur etwa
30 % der Körperoberfläche Kontakt mit dem Wärmesystem aufnimmt und so für den
Wärmeaustausch zur Verfügung steht. Durch das Eigengewicht des Patienten ist die
regionale Durchblutung gestört und auch bei korrekter Anwendung besteht die Gefahr
von Verbrennungen der entsprechenden Hautareale (Leben J 1996, Leben J 1994,
Gendron FG 1988).
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Ösophageale Wärmesonden haben sich in der Klinik nicht durchgesetzt, da sie nicht den
Erfolg zeigten, den man sich aus tierexperimentellen Studien versprach. Es sollte hier
das Prinzip der wärmenden Einläufe kopiert werden. In klinischen Studien wurde
gezeigt, dass der Temperaturverlust bei Einsatz des ösophagealen Wärmetauschers nicht
signifikant vermindert werden konnte (Kulkarni P 1993).
Ein weit verbreitetes System sind Infusionswärmer. Hierbei wird die Infusion in einer
Wärmekammer erwärmt oder durch Wendelung über eine Heizspirale. Doch ist die
Wärmeübertragung durch den schlechten Leiter Kunststoff begrenzt. Häufig findet auch
ein erheblicher Wärmeverlust über lange Infusionsleitungen bis zum Patienten statt
(Goldberg ME 1988). Da die Effektivität sehr von der Menge des zu infundierenden
Volumens abhängt, sind Infusionswärmer in den meisten Fällen weniger zur aktiven
Wärmung, als vielmehr zum Schutz gegen die weitere Auskühlung geeignet.
Dagegen wird bei Gegenstrominfusionswärmern die Lösung direkt über ein
heparinbeschichtetes Heizsystem geleitet. So werden auch hohe Flussraten unter
zuverlässiger Wärmung möglich (Browne DA 1990).
Die konvektive Wärmedecke wird auf den Patienten gelegt und kann, abhängig vom
Operationsfeld, bis zu 70 % der Körperoberfläche in die Wärmeaufnahme einbeziehen.
Dabei wird die Perfusion nicht beeinträchtigt. Über ein Gebläse wird in die Decke Luft,
die auf 42-46 °C erwärmt ist, direkt an den Patienten herangeführt. Die erwärmte Luft
führt nicht zu einer Überwärmung der Umgebung. Auch sind Verbrennungen des
Patienten bei sachgerechter Anwendung ausgeschlossen. Zwei in der Literatur
beschriebene Fälle von Verbrennungen bei Kleinkindern entstanden durch das
Aufliegen des Gebläsestutzens auf der Haut (Azzam FJ 1995). Insgesamt lässt sich
sagen, dass die Wärmedecken sehr gut wirksam sind und eine gezielte Wärmesteuerung
möglich ist. Ein nicht zu vernachlässigender Faktor sind allerdings die hohen Kosten
durch Einmal-Artikel (Leben J 2001). Inzwischen sind aber auch Systeme mit
wiederverwendbaren Decken auf dem Markt.
Bei der Wärmezufuhr über einen Wärmestrahler wird die Wärmequelle in einem
Abstand von ca. 60 bis 70 cm oberhalb des Patienten angebracht. Der Strahler kann so
programmiert werden, dass er nur bis zur eingestellten Hauttemperatur erwärmt. Die
Hauttemperatur wird dabei über eine Hautelektrode, die im bestrahlten Areal
angebracht ist, gemessen. Über diese Rückkoppelung sind Verbrennungen
ausgeschlossen.
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Obwohl die aktiven Massnahmen den passiven insgesamt deutlich überlegen sind, sollte
nicht übersehen werden, dass die allgemeinen Massnahmen in jedem Fall ohne
Aufwand von zusätzlichen Kosten leicht durchgeführt werden können und zum
Gesamtkonzept der Hypothermieprävention einen entscheidenden Beitrag leisten.
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2.4 Fragestellung
Auch Patienten mit einer Operationsdauer zwischen ein und zwei Stunden, wie bei der
Hüftgelenks-Endoprothetik, kühlen im Verlauf dieser Zeit deutlich aus. Durch die
Lagerung des Patienten auf der Seite ist eine intraoperative Wärmung, beispielsweise
mit konvektiven Decken, kaum sinnvoll, da die Auflagefläche für eine effektive
Wärmeübertragung zu gering ist. So stellt sich die Frage, ob die Vermeidung einer
Hypothermie durch eine präoperative Wärmung der Patienten möglich und effektiv ist
und ob hierfür der getestete Wärmestrahler geeignet ist.
Wir betrachteten eine Gruppe von 50 Patienten, die sich einer elektiven OP zur
Hüftgelenks-Endoprothetik unterziehen mussten. Da die OP in Seitenlage des Patienten
durchgeführt wurde, war die intraoperative Nutzung der konvektiven Wärmedecke zur
Vermeidung einer akzidentellen Hypothermie nicht sinnvoll, da nur ein sehr geringer
Teil der Körperoberfläche hätte abgedeckt werden können. Auch bei Wärmematten
stellt sich das Problem, dass in Seitenlage die Kontaktfläche zwischen Patient und
Medium sehr gering ist und zusätzlich die Gefahr von Verbrennungen durch den hohen
Auflagedruck besteht.
Wir wollten in dieser Untersuchung folgenden Fragen nachgehen:
Lässt sich durch präoperative Wärmebestrahlung der Patienten vor Induktion der
Narkose die Gesamtkörperwärme so anheben, dass bei Einsatz einer Hüft-TEP auf
weitere intraoperative Wärmung verzichtet werden kann?
Profitieren die Patienten von der Wärmung?
Ist die ergriffene Methode wirtschaftlich und als Standard nutzbar?
Kann der Einsatz des Wärmestrahlers den Blutverlust im Vergleich zur nicht aktiv
gewärmten Patientengruppe vermindern?
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3. Material und Methode
3.1 Einleitung
Das Studienprotokoll wurde von der zuständigen Ethikkommission geprüft und
genehmigt. Nach Information und Zustimmung wurden 50 Patienten, die sich einem
elektiven Eingriff zur Hüftgelenks-Endoprothetik unterziehen mussten, randomisiert in
zwei Gruppen unterteilt. Diese beiden Gruppen wurden entweder präoperativ aktiv
gewärmt- im Folgenden Wärmegruppe- oder vor Einleitung nicht gewärmt- im
Folgenden Kontrollgruppe. Bei allen Patienten wurde die Körperkerntemperatur
während ihres Aufenthaltes im operativen Bereich kontinuierlich gemessen und
dokumentiert.
Um alle Operationen in der Auswertung erfassen zu können, wurden die ersten 60
Minuten nach Induktion der Narkose in die Untersuchung eingeschlossen.
Die beiden Gruppen waren hinsichtlich der demographischen Daten gleich.
3.2 Gruppen
Die Patienten der Kontrollgruppe wurden, entsprechend dem kliniküblichen Standard,
mit Baumwolltüchern abgedeckt in den OP gefahren. Nach Einleitung der Narkose
wurden die Patienten in Seitenlage gebracht und der Oberkörper wiederum mit
Baumwolltüchern abgedeckt. Das Areal in dem die chirurgische Hautdesinfektion
vorgenommen wurde, war bei allen Patienten standardisiert. Die Patienten der Wärmegruppe wurden in ihrem Bett liegend 30 Minuten vor dem
Beginn der Narkoseeinleitung aktiv mit dem Wärmestrahler PW 810 der Firma Fischer
& Paykel, Welzheim, BRD, gewärmt. Dabei wurde der Oberkörper der Patienten
entblösst und direkt bestrahlt, während der Rest des Körpers mit der Bettdecke bedeckt
blieb. Die Quelle befand sich dabei etwa 60 bis 70 cm oberhalb des Patienten. Während
der Aufwärmphase wurde die Hauttemperatur der Patienten über eine im bestrahlten
Areal befindliche Sonde gemessen. Die Wärmelampe war so programmiert, dass sie die
Haut auf maximal 39° C aufwärmen konnte. Während der gesamten Zeit wurde die
Körperkerntemperatur über ein Tympanothermometer gemessen und alle 5 Minuten
dokumentiert. Nach dem Umlagern der Patienten auf den OP-Tisch unterschied sich das
intraoperative Management dieser Gruppe nicht von dem der Kontrollgruppe.
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Abb. 3.1: Die Abbildung zeigt den verwendeten Wärmestrahler PW 810 der Firma
Fisher & Paykel, Welzheim, BRD. Der horizontal angebrachte Strahler ist
höhenverstellbar und drehbar, um die Wärme optimal positionieren zu können.
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3.3 Art und Verteilung der Eingriffe
Alle Patienten unterzogen sich einem elektiven Eingriff zur Hüftgelenks-Endoprothetik.
Die Länge der Eingriffe variierte zwischen 52 und 122 Minuten. Bei der überwiegenden
Zahl der Eingriffe handelte es sich um Ersteingriffe zur Totalendoprothetik. Bei drei
Patienten der Kontrollgruppe sowie bei einem Patienten der Wärmegruppe wurden
Revisionen vorgenommen.
3.4 Methodik der Temperaturmessung
Zur Messung der Temperatur wurde ein elektronisches Thermometer benutzt, dass aus
zwei Komponenten besteht. Dem Thermocouple TM-201D der Firma SIMS RSP wurde
die tympanische Messsonde angeschlossen, die tief in den Gehörgang eingeführt wurde,
um die Körperkerntemperatur zu erfassen. (siehe Abb. 3.2)
Die Raumtemperatur wurde über ein Wandthermometer gemessen. Die erhobenen
Messwerte, wurden in einem speziellen Protokoll in Abständen von 5 Minuten während
der präoperativen Wärmephase und alle 10 Minuten intraoperativ notiert.
Das Tympanothermometer wurde, da alle Patienten in Seitenlage operiert wurden, in
dem intraoperativ oben liegenden Ohr befestigt.
Im Einleitungsraum wurde bei allen Patienten die tympanische Temperatur gemessen,
vor Beginn der Infusionstherapie oder Induktion der Narkose. Dieser Zeitpunkt "0"
markiert den Ausgangswert für den gesamten Erhebungszeitraum. Die Auswertung
erfolgt für den Zeitraum von 60 Minuten beginnend mit der Einleitung der Narkose.
Die tympanische Sonde verblieb auch während des Transports und der Lagerung des
Patienten auf den OP-Tisch im Gehörgang, jedoch wurde die Messung hierzu
kurzfristig unterbrochen.
Intraoperativ auftretende behandlungsbedürftige anästhesiologische
Verlaufsbeobachtungen wurden ebenfalls dokumentiert und später in die Auswertung
einbezogen (Opderbeck HW 1999).
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Abb. 3.2: Die tympanische Sonde wird tief in den Gehörgang eingeführt um dort die
Körperkerntemperatur zu messen
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3.5 Präoperative Vorbereitung und intraoperative Anästhesie
Zur Prämedikation erhielten die Patienten eine Stunde vor Beginn der Einleitung 20-30
mg Dikaliumchlorazepat oral. Alle Patienten, auch die Kontrollgruppe, wurden auf den
OP-Tisch gelagert und nach üblichem Standard mit Baumwolltüchern zugedeckt.
Bei allen Patienten wurde eine balancierte, lachgasfreie Allgemeinanästhesie
durchgeführt. Die Einleitung geschah intravenös durch Gabe von 0,05 mg/kg KG
Atracurium zur Präcurarisierung, 0,1 mg Fentanyl und 1,5- 2,5 mg/kg KG Propofol.
Nach Induktion der Anästhesie wurden die Patienten mit 100 % Sauerstoff über Maske
beatmet und mit weiteren 0,35 mg/kg KG Atracurium relaxiert. Nach der Intubation
wurden die Patienten mit einem Sauerstoff/ Luftgemisch im Verhältnis 3:2 kontrolliert
normoventiliert. Zur Aufrechterhaltung der Narkose verwendeten wir Isofluran und
unterstützten die Narkose zur Analgesie mit weiteren Gaben von Fentanyl und zur
Relaxierung mit repetitiven Gaben von Atracurium.
Atemluftbefeuchtungsfilter und Low-Flow-Anästhesie, durch die der Wärmeverlust
reduziert wird, wurden bei allen Patienten der Untersuchung verwendet.
3.6 Anästhesiologische Verlaufsbeobachtungen
Bei Patienten beider Gruppen wurden intraoperativ Abweichungen der Hämodynamik
oder sonstige Komplikationen beobachtet und therapiert, die sich insbesondere als
Bradykardie und Hypotonie manifestierten. Die Häufigkeit in den beiden Gruppen
wurde dokumentiert und auf ihre Signifikanz zwischen den Gruppen überprüft.
3.7 Infusionsregime
Die Patienten erhielten nach kliniküblichem, standardisierten Infusionsschema sowohl
kristalline wie auch kolloidale Lösungen während der Anästhesie. Alle Infusionen
hatten Raumtemperatur. Die Patienten der Wärmegruppe erhielten die ersten 500 ml
kristalline Flüssigkeit bereits während der Wärmephase.
Bei den Kristalloiden handelte es sich um Ringer-Laktat-Lösung oder Na 100-Lösung.
Als Kolloide wurde in allen Fällen sechsprozentige Hydroxyethylstärke verwendet.
Alle Patienten erhielten zu Beginn der Operation 2 Gramm Cephazolin intravenös als
Kurzinfusion.
16
3.8 Statistik
Vor Beginn der Studie wurde eine Poweranalyse mit Hilfe der von Tryba 1997
veröffentlichten Formel zur Berechnung des β-Fehlers durchgeführt. Bei 60 % der
standardtherapierten Patienten wurde eine Hypothermie erwartet. Durch das
durchgeführte Prewarming mit dem Wärmestrahler wurde eine Reduktion der
auftretenden Hypothermie um mindestens 10 % erwartet. Bei α = 0,05 und β > 0,8
erforderte die Poweranalyse mindestens 17 Patienten pro Gruppe. Um der erwarteten
„drop-out“- Rate von 10-20 % gerecht zu werden wurden pro Gruppe 25 Patienten
erfasst.
Von allen Messparametern wurden Mittelwert und Standardabweichung bestimmt. Eine
Signifikanzprüfung bezüglich der Temperaturveränderungen erfolgte mittels Student-T-
Test. Das Signifikanzniveau wurde bei p< 0,05 angesetzt.
Die intraoperativ aufgetretenen und als anästhesiologische Verlaufsbeobachtungen
dokumentierten Kreislaufreaktionen wurden auf ihre Signifikanz mit dem Fischer-Test
überprüft. Auch hier wurde das Signifikanzniveau bei p < 0,05 angesetzt. Die
Auswertung fand mit Excel-Programmen unter der Windows-Oberfläche statt.
17
4. Ergebnisse
4.1 Demographische Daten
50 Patienten (19 m/31 w) nahmen an der Studie teil. Sie wurden randomisiert den
beiden Gruppen zugeordnet.
Hinsichtlich Alter, Körpergrösse, ASA-Klassifikation und Gewicht bestanden keine
signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen (siehe Tab. 4.1)
4.2 Präoperative Risikoeinstufung
Die Risikoeinstufung der Patienten erfolgte über die ASA-Klassifikation durch den
prämedizierenden Anästhesisten. Beide Gruppen hatten die gleiche mittlere
Risikoeinstufung. Es bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den
Gruppen. Patienten der ASA-Klassen 4 und höher wurden nicht in die Untersuchung
eingeschlossen. (siehe Tab 4.1)
18
Tab. 4.1: Die Tabelle zeigt die Differenz der Mittelwerte für Alter, ASA-Klassifikation
und Gewicht. Es gibt bezüglich dieser Grössen keinen signifikanten Unterschied
zwischen den Gruppen. (Mittelwerte± Standardabweichung, * = p < 0,05)
Mittelwerte für Wärmegruppe
Kontrollgruppe Differenz
Alter (Jahre) 70,83 (7,38) 59,57 (11,46) 1,26
ASA- Klasse 2,13 (0,54) 2,13 (0,34) 0,00
Gewicht (kg) 75,96 (13,90) 75,00 (14,85) 0,96
Körpergrösse (cm) 165,04 (10,96) 167,95 (9,63) 2,91
Geschlecht (m : w) 10 : 13 7 : 16
Vorerkrankungen : 21 20
KHK 5 2
Hypertonus 9 14
Adipositas 7 4
19
4.3 Narkosedauer
Die Narkose dauerte im Durchschnitt 109 Minuten und war zwischen den Gruppen
nicht signifikant verschieden. Da die OP-Dauer jedoch sehr variabel zwischen 52 bis
122 Minuten war, wurden, um alle Patienten in die Untersuchung einschliessen zu
können, die ersten 60 Minuten nach Narkoseeinleitung beurteilt. (siehe Tab 4.2)
Der grosse zeitliche Unterschied zwischen Anästhesiedauer und OP-Dauer liegt in der
aufwendigen Lagerung der Patienten nach der Narkoseinduktion begründet. In der
Dokumentation wurde die Schnitt-Naht-Zeit mit der OP-Dauer gleichgesetzt.
4.4 Blutverlust und Infusionsvolumen
Vom Zeitpunkt "0" an erhielten die Patienten Infusionen. Das Infusionsregime in beiden
Gruppen unterschied sich nicht. Auch das infundierte Volumen war in beiden Gruppen
nicht signifikant verschieden. Die Patienten erhielten sowohl kristalloide wie kolloidale
Lösungen.
Die Hämoglobinmittelwerte sind präoperativ zwischen der Kontrollgruppe und der
gewärmten Gruppe nahezu gleich. Auch nach der Operation sind die Werte nicht
signifikant verschieden. (siehe Tab 4.2)
Der intraoperative Blutverlust ist wie ebenfalls in Tabelle 4.2 abzulesen nicht
signifikant verschieden zwischen den Gruppen.
4.5 Raumtemperatur
Die Raumtemperatur wurde über ein an der Wand angebrachtes Thermometer
gemessen. Alle Operationen fanden im gleichen Operationssaal statt. Wie aus Tabelle
4.2 ersichtlich gab es bezüglich der Raumtemperatur keinen signifikanten Unterschied
zwischen den Gruppen.
4.6 Anästhesiologische Verlaufsbeobachtungen
In der Gruppe der Patienten, die präoperativ für 30 Minuten mit dem Wärmestrahler
gewärmt wurden, waren insgesamt 10 Patienten, die intraoperativ
behandlungsbedürftige Hypotonien oder Bradykardien entwickelten. Dagegen
entwickelten 15 Patienten der Kontrollgruppe behandlungsbedürftige hypotone und
bradykarde Kreislaufreaktionen. (siehe Tab 4.2)
20
Tab. 4.2: Perioperativ beobachtete Parameter, Mittelwerte (SD), * = p < 0,05
Wärmegruppe Kontrollgruppe
Differenz
Anästhesiedauer (min) 106,13 (18,32) 112,0 (19,85) 5,93
OP-Dauer (min)
72,35 (17,52) 75,26 (19,34) 3
Hb-Differenz
präop/postop (mg/dl)
3,02 (1,16)
2,35 (1,11)
0,67
Blutverlust (ml) 756 (374) 689 (437) 67
Infusionsvolumen (ml)
Kristalloide 1660 (504) 1400 (469) 260
Kolloidale 1120 (324) 1080 (392) 40
Gesamtvolumen 2780 2480 300
Raumtemperatur (°C) 23,1 23,4 0,3
Anästhesiologische
Verlaufsbeobachtungen
(Anzahl Patienten)
9/23
15/23
Hypotonie 9 15
Bradykardie 2 1
21
4.7 Temperatur - präoperativ
Bei Ankunft im Operationsbereich lag die Körperkerntemperatur der Patienten aus der
Wärmegruppe im Mittel bei 35,8° C, der Mittelwert der Kontrollgruppe lag zu dem
Zeitpunkt bei 35,9° C. Durch die präoperative Wärmebestrahlung lag der Ausgangswert
der Körperkerntemperatur bei Beginn der Narkoseeinleitung dann in der Wärmegruppe
signifikant höher. Er betrug im Mittel 36,5° C.
Im Durchschnitt stieg die Ausgangstemperatur der Patienten in der Wärmegruppe
während der dreissigminütigen Wärmephase um 0,7° C an. (siehe Abb. 4.1) Dabei war
der Temperaturanstieg deutlich variabel zwischen 0,2 und 1,4° C.
22
,20
,40
,60
35,80
,00
,20
36,40
,60
,80
,00
0 5 10 15 20 25 30 min
°C37
36
36
36
36
35
35
35
p≤ 0,05 gegenüber Ausgangswert zum Zeitpunkt Null
p≤ 0,05 gegenüber Temperatur der Kontrollgruppe bei Induktion der Anästhesie
Abb. 4.1: In der Abbildung ist die Wärmezunahme der Patienten während der
präoperativen Wärmephase graphisch dargestellt. Temperaturen ± Standardabweichung
23
4.8 Temperatur – intraoperativ
Die Körperkerntemperatur wurde über die ganze OP-Dauer bis zum Zeitpunkt der
Extubation gemessen. Intraoperativ verlief die Temperaturkurve beider Gruppen nahezu
parallel zueinander. (siehe Abb. 4.2) Die Patienten der Wärmegruppe profitierten jedoch
von dem höheren Ausgangswert im Vergleich mit der Kontrollgruppe. Dennoch sank
auch in dieser Gruppe die Körperkerntemperatur rasch auf Werte im Bereich der milden
Hypothermie. Bis zum Zeitpunkt von 40 Minuten nach Induktion der Anästhesie ist die
Körperkerntemperatur der Patienten in der Wärmegruppe signifikant höher im
Vergleich mit der Kontrollgruppe. Durch die hohe Variabilität der OP-Dauer sind
jedoch nur Werte über einen Zeitraum von 40 Minuten aussagekräftig, da danach die
Fallzahlen zu gering werden. Im Vergleich der Temperaturen aller Patienten am Ende
der Operation zeigt sich auch hier, dass die Körperkerntemperatur der präoperativ
gewärmten Patienten auch zu diesem Zeitpunkt noch höher ist, als die der
Kontrollgruppe.
24
34,6
34,7
34,8
34,9
35,0
35,1
35,2
35,3
35,4
35,5
35,6
35,7
35,8
35,9
36,0
36,1
36,2
36,3
36,4
36,5
0 10 20 30 40 50 60 70 80min
°C
gewärmt
ungewärmt
p≤ 0,05 signifikant zur Kontrollgruppe
Abb. 4.2: Die Abbildung zeigt die intraoperativen Temperaturkurven der Gruppen
Temperatur ± Standardabweichung
25
5. Diskussion
Die intraoperative Auskühlung von Patienten, die sogenannte perioperative
Hypothermie, tritt regelhaft unbeabsichtigt auf bei Patienten, bei denen keine
Massnahmen zur Verhinderung intraoperativer Wärmeverluste ergriffen werden (Heuer
L 2003, Horn EP 2002, Sessler DI 2000, Kurz A 1996). Es kann durch die
physiologischen Veränderungen zu erheblichen Komplikationen kommen (Beilin B
1998, Schmied H 1995, Frank SM1993, Rohrer MJ 1992, Minamisawa H 1990), die
entscheidenden Einfluss auf den postoperativen Verlauf (Casati A 1999, Roe CF 1966,
Stephen CR1961) nehmen und somit die Qualität der Operation nachhaltig
mitbestimmen (Schmied H 1998, Valeri CR 1995, Bennett J 1994). Wärmeprotektive
Verfahren werden in ihrer Effektivität auch durch ihre Praktikabilität begrenzt (Agrawal
N 2003, Taguchi A 2001, Sessler DI 1995).
Massnahmen zur Vermeidung einer perioperativen Hypothermie sollten für den
Patienten keine Gefahren bergen (Azzam FJ 1995, Gendron FG 1988). Insbesondere zu
Zeiten der DRGs sind auch die Kosten ein wesentlicher Faktor bei der Entscheidung für
eines oder mehrere Verfahren (Leben J 2001, Walker S 1999).
Bevor die Ergebnisse dieser Studie interpretiert werden können, ist es notwendig, das
experimentelle Design u. a. bezüglich Narkosequalität sowie Auswahl und Dosierung
der benutzten Anästhetika und der zugrundeliegenden Operation zu beurteilen. Auch
müssen die Gruppen miteinander verglichen werden, vor allem bezüglich der Frage der
Homogenität und eine Bewertung der Messmethoden und verwendeten Tests muss
erfolgen.
Beide Gruppen waren hinsichtlich ihrer demographischen Daten homogen.
Die Hüftgelenksendoprothetik eignet sich aus mehreren Gründen gut für die
Betrachtung wissenschaftlicher Fragestellungen. Es handelt sich um einen Eingriff
mittlerer Grösse mit einer Dauer von etwa ein bis zwei Stunden. Durch die Häufigkeit,
mit der dieser Eingriff nicht nur insgesamt, sondern auch an dieser Klinik durchgeführt
wird, ist er gut standardisiert. Dadurch variieren Vorbereitung, Dauer, Blutverlust etc
nur in geringem Umfang (Schmied H 1996). Der entstehende Blutverlust ist im
Vergleich mit anderen Eingriffen relativ gut abschätzbar. Durch die Verwendung von
Saugern und besonders der Retransfusionssysteme ist eine bessere Abschätzung des
26
Blutverlustes möglich als bei der Verwendung von Tüchern. Dennoch gibt es durch die
verwendete Spülung, auch die für die Autotransfusions-Systeme notwendige, die
parallele Verwendung von Tüchern und den Anteil der neben dem Sauger auf den
Boden laufenden Flüssigkeit genügend Variablen, die eine sichere Vermessung des
Blutverlustes unmöglich machen. Ein nur geringer Unterschied zwischen den Gruppen
würde möglicherweise nicht bemerkt.
In der vorliegenden Untersuchung wurde die Körperkerntemperatur am Tympanon
gemessen. Zur korrekten Ermittlung der Körperkerntemperatur sind in der Literatur
verschiedene Messorte in Betracht gezogen worden. Als Referenzmethode gilt nach wie
vor die Messung der Körperkerntemperatur an der Spitze des Pulmonaliskatheters
(Horn EP 2002). Andere Messorte werden also mit dieser Methode hinsichtlich ihrer
Genauigkeit und Zuverlässigkeit verglichen. Die meisten Messorte sind mit
spezifischen Problemen behaftet. So ist die häufig verwandte Rektaltemperatur stark
von intraabdominellen Infektionen beeinflussbar, da diese die Durchblutung des
Rektums erhöhen. Dagegen ist die wenig verbreitete Messung der
Körperkerntemperatur in der Harnblase sehr zuverlässig, allerdings korreliert die
Temperatur bei offenen abdominellen Eingriffen im Unterbauch nicht mehr mit der
Körperkerntemperatur. Die tympanal mit Hilfe spezieller Sonden aufgenommene
Temperatur entspricht jedoch einer exakten und zuverlässigen Messung der
Gehirntemperatur (Horn EP 2002). Sowohl die intrathorakalen Organe wie auch das
Gehirn können aufgrund ihrer starken Durchblutung mit der Temperatur der
Pulmonalarterie gleichgesetzt werden und entsprechen daher dem „Körperkern“. Im
Vergleich mit der Referenzmethode ist die Messung der Körperkerntemperatur am
Tympanon deutlich weniger invasiv und daher für jeden Patienten anwendbar (siehe
Tab. 5.1). Wir verwandten daher in unserer Studie die tympanale Messmethode um die
Patienten, die an unserer Untersuchung teilnahmen, keinen zusätzlichen Risiken
auszusetzen, die durch die Anlage eines Pulmonaliskatheters entstünden. Hier sind
vorrangig Infektion, Blutung und Pneumothorax zu erwähnen.
27
Tab. 5.1: Vergleich verschiedener Messorte der Körperkerntemperatur (nach Horn EP
2002), * die Temperatur der Harnblase korreliert bei offenen abdominellen Eingriffen
nicht mit der Körperkerntemperatur
Messort Genauigkeit Erfassen von
Temperatur-
schwankungen
Invasivität Eignung zur
intraoperativen
Temperatur-
messung
Pulmonalarterie Referenzmethode sofort sehr hoch sehr gut
Tympanon hoch sofort niedrig sehr gut
Harnblase hoch* verzögert hoch gut*
Rektum gering verzögert niedrig wenig
Ösophagus gering stark verzögert niedrig wenig
Oro-
Nasopharynx
sehr gering stark verzögert niedrig ungeeignet
Axilla sehr gering stark verzögert nicht ungeeignet
Haut, Stirn gering stark verzögert nicht ungeeignet
28
Die zur Narkoseeinleitung und -aufrechterhaltung verwandten Medikamente
entsprechen in Art und Dosierung klinisch üblichen Narkoseverfahren für die
Hüftgelenksendoprothetik. Ernste Komplikationen bezüglich Hämodynamik und
Beatmung waren bei keinem Patienten während der Einleitungsphase zu beobachten.
Obwohl die volatilen Anästhetika zu einer Dilatation der peripheren Gefässe und
darüber zu einer Wärmezentralisation (Heuer L 2003) führen, sind sie doch die
gängigsten Narkotika. Um den Effekt des Prewarmings auf die Patienten während eines
üblichen Anästhesieverfahrens zu zeigen, wurde ganz bewusst ein standardisiertes
Narkoseregime gewählt. In der Arbeitsgruppe um Casati, die sich 1999 mit den
positiven Effekten der intraoperativen Aufrechterhaltung der Normothermie
beschäftigte, wurden Patienten betrachtet, die sich einer Hüftgelenksendoprothetik in
kombinierter Spinal-Epiduralanästhesie unterzogen. In dieser Studie wurden die
Patienten intraoperativ mit konvektiven Decken gewärmt. Es zeigte sich, dass es keinen
Unterschied macht, ob die oberen Extremitäten, die reaktiv vasokonstringiert sind oder
die untere nicht operierte Extremität, die vasodilatiert ist gewärmt wird. Die
Körperkerntemperatur war in beiden Gruppen am Ende der OP gleich und lag mit 36,3°
C im Bereich der Normothermie.
Patienten mit einer Spinalanästhesie wurden in der vorliegenden Untersuchung nicht
eingeschlossen. Aufgrund der von den Patienten häufig als unangenehm empfundenen
Seitenlagerung ist die Spinalanästhesie zur Hüftgelenksendoprothetik ein relativ selten
in dieser Abteilung verwandtes Verfahren und die Rekrutierung einer geeigneten
Anzahl Patienten hätte sich schwierig gestaltet. Obwohl über die Art der Lagerung der
Patienten in der Arbeit von Casati et al. nicht berichtet wird, muss man davon
ausgehen, dass die Patienten in Rückenlage operiert wurden. Casati spricht von den
beiden Armen, die mit Hilfe der konvektiven Decke gewärmt wurden. Er beschreibt,
dass dieses kleine Areal zur Wärmung ausreicht. In Seitenlagerung wäre es durch den
oben hängenden Arm der operierten Seite nicht möglich beide Arme mit der
Wärmedecke zu bedecken, wodurch sich das zur Wärmeaufnahme zur Verfügung
stehende Areal noch einmal deutlich verkleinert. Ebenfalls wäre eine Wärmung des
nicht operierten Beines, in diesem Fall des unten liegenden, nicht möglich, da das zu
operierende Bein oben aufliegt und der zweite Assistent dem Operateur gegenübersteht.
Dadurch kann sich die konvektive Decke nicht mit gewärmter Luft füllen und ein
effektiver Einsatz wäre unmöglich. Ausserdem würde die Aufmerksamkeit der
29
Operateure durch die auf sie abstrahlende Wärme möglicherweise beeinträchtigt (Leben
J 1996).
Wir evaluierten prä- und intraoperativ die Temperatur der Patienten in den beiden
Gruppen. Aufgrund der bereits präoperativ relativ niedrigen Temperaturen, die bei
einzelnen Patienten auch bei Ankunft im Operationsbereich bereits unter 36° C lagen,
ist die Ausgangstemperatur im Vergleich zu anderen Studien, wie z. B. von Schmied et
al. 1996, relativ niedrig. Allerdings hat sich seit einiger Zeit die Definition der
Hypothermie, wie von Horn 2002 beschrieben, verändert und man spricht von
Hypothermie, wenn der Sollwert der Körperkerntemperatur unterschritten wird, ohne
eine einheitliche allgemeingültige Grenze festzulegen. Durch das Anheben der
Körperkerntemperatur in der präoperativen Wärmephase erreichten wir einen Wert, der
laut älteren Definitionen nur knapp im Bereich der Normothermie lag. Der Mittelwert
der Temperatur zwischen gewärmter Gruppe und Kontrollgruppe war zum Zeitpunkt
der Induktion der Narkose jedoch signifikant verschieden (siehe Abb. 4.1). Wie aus
Abbildung 4.2 zu entnehmen ist, blieb die Temperatur der Wärmegruppe im Mittel bis
zum OP-Ende über dem der nicht gewärmten Kontrollgruppe. Eine Signifikanz liess
sich hier für die ersten 40 Minuten nach Beginn der Anästhesie ermitteln. Das bedeutet,
dass der Effekt des 30-minütigen Prewarmings mit dem Wärmestrahler in den ersten 40
Minuten ausreicht, um einen Vorteil bezüglich der negativen Effekte der intraoperativen
Hypothermie in der Wärmegruppe im Vergleich mit der Kontrollgruppe zu erwirken.
Nach den ersten 40 Minuten wurden die Fallzahlen in den Gruppen zu gering, um noch
Aussagen über signifikante Unterschiede zu machen. Eine weitere Studie müsste dieser
Frage nachgehen.
Die Patienten, die den Aufenthalt im Operationsbereich häufig als sehr unangenehm
kalt empfinden, empfanden die präoperative Wärmung als sehr angenehm. Dies deckt
sich auch mit Untersuchungen von Kurz et al., die 1995 die Patientenbefindlichkeit
postoperativ zwischen normothermen und mässig hypothermen Patienten verglichen.
Ein weiteres Ergebnis dieser Untersuchung war die Feststellung, dass die postoperative
Erholungszeit bei gesunden jungen Patienten durch Hypothermie deutlich verlängert ist.
Ebenso ist die Empfindung von Schmerz postoperativ unter Hypothermie deutlich
verstärkt, wie in Untersuchungen von Horn et al. 1998 festgestellt wurde.
Schmied et al. wandten 1996 zur Aufrechterhaltung der Normothermie intraoperativ
konvektive Wärmematten an. Über die Lagerung der Patienten ist auch in dieser Studie
nichts berichtet. Wie bereits weiter oben beschrieben, ist der Einsatz von konvektiven
30
Wärmematten jedoch intraoperativ bei Patienten in Seitenlagerung, wie in unserer
Studie, problematisch, weshalb wir auf ihre Anwendung verzichteten. Weiterhin stand
in unserer Studie die Abschätzung der Effektivität der präoperativen Wärmung durch
den Wärmestrahler im Vordergrund. Mit einer aktiven Wärmung intraoperativ wäre
eine Abgrenzung der Effekte nicht möglich gewesen. Während die Effektivität der
konvektiven Decken, auch zur präoperativen Wärmung, hinreichend getestet ist, wie z.
B. von Glosten et al. 1993, Just et al. 1993 und Sessler et al. 1995, ist die Effektivität
des Wärmestrahlers nur für die postoperative Anwendung untersucht. Aber auch hier
differieren die Ergebnisse leicht. So wurde von Williams et al eine Gruppe von acht
gesunden Probanden untersucht, die nach Herbeiführen einer milden Hypothermie
wieder erwärmt wurden. Williams verglich die Effektivität des Wärmestrahlers mit
einer konvektiven Decke sowie einer normalen Polyesterdecke. Es ergaben sich keine
statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen in der Aufwärmphase.
Aufgrund der hohen metabolischen Aktivität, die bei Patienten in der postoperativen
Phase wegen der peripheren Vasokonstriktion so nicht vorhanden ist, sind die
Ergebnisse nicht in den klinischen Alltag übertragbar. Im Gegensatz dazu hat eine
Arbeitsgruppe um Weyland 1994 bei 60 Patienten, die postoperativ bis zur Erwärmung
auf 37° C beatmet und sediert waren, einen deutlich signifikanten Unterschied für die
Dauer der Wärmephase gefunden bei dem Vergleich zwischen dem Wärmestrahler
einerseits und elektrischer Heizdecke bzw. Standardbettdecke andererseits. Die Phase
der Wiedererwärmung reduzierte sich hier unter dem Heizstrahler um mehr als die
Hälfte. Mit Hilfe einer Poweranalyse könnte geklärt werden, ob eine Zahl von acht
Probanden je Gruppe, wie in der Untersuchung von Williams et al., ausreicht, um einen
statistisch signifikanten Unterschied feststellen zu können.
Die intraoperative Anwendung war bisher, wie bereits besprochen, speziellen
Gegebenheiten vorbehalten. Sessler hat 2001 in einer Übersichtarbeit die besonderen
Vorteile der Anwendung von Wärmestrahlung insbesondere in der Versorgung von
Neugeborenen und hier speziell auf den Intensivstationen dargelegt. Aber auch bei
chirurgischen Interventionen bei Kleinstkindern ist der Wärmestrahler geeignet, das
Kind vor Auskühlung zu bewahren. Da die Effektivität der Wärmeübertragung aber
stark von der richtigen Platzierung des Strahlers zum Patienten und von dem gewählten
Abstand abhängt, war die Anwendung intraoperativ mit den älteren Modellen selten
sinnvoll. Durch den Abstand könnte der Operateur in seiner Arbeit behindert werden,
31
der ganze Raum wird mit aufgeheizt und wenn die richtige Positionierung des Strahlers
nicht möglich ist, ist die Effektivität sofort stark reduziert (Sessler DI 2001)
Dennoch wird von einzelnen Autoren die intraoperative Anwendung als vorteilhaft
beschrieben. Hier werden jedoch neuere Modelle verwandt, die über einen gewölbten
Reflektor die Wärmestrahlung in einem kleinen Gebiet bündeln (Wong A 2004).
Walker et al. untersuchten 1999 in einer Fallstudie an zwei Patienten die Effektivität des
Wärmestrahlers, der hier nur das Gesicht bestrahlte. Jedoch trat in einer der beiden
Operationen der Fall auf, dass der Strahler entfernt werden musste, um den Chirurgen
den Zugang zum Operationsgebiet zu ermöglichen. In dieser Zeit kühlte der Patient
stark aus. In beiden Fällen ist aber der Abstand zum Gesicht mit nur 400 mm näher
gewählt als vom Hersteller empfohlen wird.
In einer anderen Untersuchung (Wong A 2004) wurden zwei Gruppen von Patientinnen
intraoperativ mit der konvektiven Decke oder dem Wärmestrahler gewärmt. Es ergab
sich keine statistische Signifikanz zwischen den Methoden. Auch hier wurde nur das
Gesicht bestrahlt. Als Vorteil beschreibt Wong die Möglichkeit, direkt nach der
Induktion der Narkose mit der Bestrahlung beginnen zu können, ohne darauf warten zu
müssen, dass die Klebetücher der chirurgischen Abdeckung befestigt werden, wie bei
Anwendung der konvektiven Decke von den Operateuren meist gefordert wird. Die
Effektivität der Wärmung bei der Bestrahlung nur des Gesichts führt Wong auf die
grosse Zahl von arteriovenösen Anastomosen zurück.
Prewarming ist in der Vergangenheit nur wenige Male untersucht worden. 1993 haben
Just et al. eine Gruppe von 16 Patienten, die eine elektive Hüftgelenksendoprothetik
unter Allgemeinanästhesie erhielten, 90 Minuten oder länger vor der Operation mit
einer Wärmedecke gewärmt. Bei diesen Patienten fand nach Induktion der Narkose in
viel geringerem Mass eine Umverteilung der Körperwärme statt. Just kam zu dem
Schluss, dass die Patienten für Eingriffe bis zu drei Stunden vor Hypothermie und
postoperativem Shivering geschützt waren. Eine andere Gruppe um Glosten untersuchte
ebenfalls 1993 bei sieben Probanden die Effekte des Prewarmings. Hier wurde den
Probanden nach zweistündigem Aufenthalt in einer Umgebungstemperatur von 22 °C
bzw. nach zweistündiger Wärmung mit einer konvektiven Decke eine
Epiduralanästhesie induziert. Glosten zeigt, dass das Prewarming die Umverteilung der
Körperwärme verhindert und dadurch das Auftreten einer Hypothermie vermeidet. In
dieser Untersuchung wird die Kontrollgruppe jedoch zwei Stunden einer
Umgebungstemperatur von 22° C ausgesetzt, bevor die Epiduralanästhesie induziert
32
wird, was nicht dem alltäglichen Vorgehen in der Klinik entspricht. Eine präoperative
Wärmephase von 90 bzw. 120 Minuten ist in der Regel unpraktikabel. In den meisten
Kliniken stösst man schon durch die räumlichen Gegebenheiten schnell an die Grenzen
der Praktikabilität. Davon abgesehen, muss auch Personal vorhanden sein, um die
Patienten während des Prewarmings zu betreuen. Die Arbeitsgruppe um Sessler hat
daher 1995 an gesunden Probanden ebenfalls unter Verwendung von konvektiven
Decken die optimale Dauer des Prewarmings ermittelt. Nach 30 Minuten Wärmung mit
der Ganzkörperdecke wird die Hypothermie durch Umverteilung nach Induktion der
Narkose deutlich vermindert. Sessler et al. postulieren, dass eine Wärmephase von einer
Stunde die Hypothermie völlig vermeidet. Allerdings sind die Probanden nach der
Wärmung nicht in Narkose versetzt worden, daher sind diese Ergebnisse von Sessler
nur „virtuell“.
Ein Ziel der präoperativen Wärmung war die Verringerung des intraoperativen
Blutverlustes. Wie bereits von Valeri et al.1987 festgestellt, verlängert sich die
Blutungszeit mit einer Abnahme der lokalen Hauttemperatur. 1995 hat die gleiche
Arbeitsgruppe herausgefunden, dass mit einer Abnahme der Hauttemperatur um 1° C
die Thromboxan B2 Konzentration um 15% abnimmt, was zu einer Verlängerung der
Gerinnung und dadurch zu erhöhtem Blutverlust führt. Die Gefahr besteht aber darin,
dass, wie bereits 1992 von Rohrer et al. erkannt, die Auswirkung der Hypothermie auf
die hämorrhagische Diathese verkannt wird, da im Labor die Gerinnung standardisiert
bei 37° C untersucht wird. Eine Bestimmung der Gerinnungswerte intraoperativ oder
postoperativ war nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung. Aus den
Bestimmungen der Gerinnungswerte präoperativ war jedoch bekannt, dass bei den
untersuchten Patienten keine Gerinnungsstörungen vorlagen.
Die Ergebnisse von Valeri et al. decken sich mit denen, die von Winkler et al. 2000
veröffentlicht wurden. In dieser Studie wurden 150 Patienten, die eine
Hüftgelenksendoprothetik in Spinalanästhesie erhielten, „aggressiv“ gewärmt. Das
heisst, es wurde intraoperativ eine Körperkerntemperatur von 36,5° C aufrechterhalten,
während die Kontrollgruppe normotherm (36,0° C) gehalten wurde. Beide Gruppen
wurden intraoperativ aktiv gewärmt. Durch das Anheben der Körperkerntemperatur
wurde ein signifikant niedrigerer Blutverlust erzielt. Unsere Studie unterscheidet sich
jedoch in ihrem ganzen Design von dieser. Im Gegensatz zu der Arbeitsgruppe von
Winkler wurden die Patienten unserer Studie präoperativ gewärmt mit der Limitierung
von 30 Minuten, unabhängig von der bis dahin erzielten Körperkerntemperatur. Bei der
33
Festlegung der Länge der Aufwärmphase orientierten wir uns an den Ergebnissen von
Sessler 1995. Im Unterschied zu seiner Arbeit verwandten wir aber den Wärmestrahler
und keine konvektiven Wärmesysteme. Beide Gruppen wurden intraoperativ nicht aktiv
gewärmt.
Eine andere Studie von Schmied et al. hat sich 1996 mit der Frage beschäftigt, ob milde
Hypothermie den Blutverlust bei Patienten in Allgemeinanästhesie, die sich einer
Hüftgelenksendoprothetik unterziehen mussten, erhöht. Hier wurde eine Gruppe aktiv
intraoperativ gewärmt, während bei der Kontrollgruppe eine milde Hypothermie
zugelassen wurde. Dadurch entstand ein Temperaturunterschied zwischen den Gruppen
von 1,5° C. Im Gegensatz zu unserer Untersuchung gab es einen signifikant höheren
Blutverlust in der Gruppe der hypothermen Patienten im Vergleich mit der
normothermen Kontrollgruppe. Die in unserer Studie nicht signifikant differierenden
postoperativen Hämoglobinwerte sowie des am Ende der Operation festgestellten
Blutverlustes sind mit den Resultaten von Schmied et al nicht vergleichbar. Da sich in
unserer Studie gezeigt hat, dass der positive Effekt des Wärmestrahlers nach 40
Minuten nicht mehr signifikant verschieden ist zu der nicht gewärmten Kontrollgruppe,
hätte eine Messung der Hämoglobinwerte und eine Messung des bis dahin aufgetretenen
Blutverlustes zu diesem Zeitpunkt stattfinden müssen. Man kann nur vermuten, dass
der Blutverlust nach 40 Minuten, also zu einem Zeitpunkt, da die Körperkerntemperatur
in der Wärmegruppe noch signifikant höher war, im Vergleich mit der Kontrollgruppe
verschieden war. Eine weitere Untersuchung müsste dieser Frage nachgehen.
Die postoperativen Risiken und Komplikationen, die durch Hypothermie entstehen
können sind bereits ausführlich untersucht worden. Die Arbeitsgruppe um Frank hat
sich ausgiebig mit den kardialen Risiken der unbeabsichtigten perioperativen
Hypothermie beschäftigt und aufgezeigt, dass myokardiale Ischämien in den ersten 24
Stunden postoperativ gehäuft auftreten bei Patienten, die intraoperativ hypotherm
werden. Bereits intraoperativ auftretende Koagulopathien wirken sich auch postoperativ
auf den Blutverlust aus (Schmied 1996, Frank 1995, Rohrer 1992, Ferrara 1990), was zu
vermehrter Bluttransfusion mit den entsprechenden Risiken führt.
Durch die Qualitätssicherung in der Anästhesie ist in den letzten Jahren mit der
Dokumentation der intraoperativ auftretenden anästhesiologischen
Verlaufsbeobachtungen begonnen worden. Es handelt sich hierbei um Zwischenfälle
und „Beinah-Zwischenfälle“, die alle Organsysteme betreffen. Aufgeschlüsselt nach
dem Grad der Ausprägung geben sie Aufschluss über die Qualität der Anästhesien. Wir
34
dokumentierten diese ebenfalls im Gegensatz zu früheren Studien. Ernste
Komplikationen bezüglich Hämodynamik und Beatmung waren bei keinem Patienten
während der Einleitungsphase zu beobachten. In beiden Gruppen traten aber weniger
schwere, jedoch behandlungsbedürftige Hypotonien und Bradykardien auf. Aufgrund zu
kleiner Fallzahlen lassen sich keine statistischen Signifikanzen ermitteln, man kann
jedoch sehen, dass in absoluten Zahlen deutlich mehr Hypotonien und Bradykardien in
der Kontrollgruppe auftraten als in der Wärmegruppe. Dies scheint ein Hinweis zu sein
für die bereits intraoperativ eintretenden Wirkungen der Hypothermie, wie sie auch von
Sessler et al. 2000 und vor ihm Frank et al. 1997 immer wieder beschrieben wurden.
Nicht zuletzt ist die Reduktion der Kosten auch im klinischen Alltag in den letzten
Jahren zunehmend zu einem wichtigen Kriterium bei der Entscheidung für oder gegen
ein bestimmtes Verfahren avanciert. Nicht erst seit den letzten Gesundheitsreformen ist
der Versuch, Einsparungen vorzunehmen, ohne die Qualität der Anästhesie zu mindern
Teil der alltäglichen Überlegungen geworden (Wong A 2004, Walker S 1999)
Durch die üblichen Massnahmen zur Hypothermieprävention entstehen in der Regel
nicht zu vernachlässigende Kosten (Leben J 2001 und 1996) Die in den meisten
Kliniken verwandten Systeme zur Prävention perioperativer Hypothermie werden
intraoperativ angewandt. Kosten entstehen bei der Anschaffung sowie im Verlauf durch
Reinigung, Wartung, Strom und vor allem durch die Verwendung von Einmalartikeln
(Leben J 2001). Im Vergleich insbesondere mit den konvektiven Wärmedecken sind die
Kosten für die Verwendung des Wärmestrahlers gering, da keine Einmalartikel benötigt
werden. Wie aber bereits weiter oben ausgeführt, ist die intraoperative Anwendung
häufig schwierig oder unmöglich. Das Prewarming ist hier eine effektive Lösung
(Sessler DI 1995), die zugleich den Patientenkomfort erhöht. Aufgrund der räumlichen
Kapazitäten und der Notwendigkeit, Personal für die Überwachung der Patienten
bereitzustellen, ergeben sich hier jedoch weitere Kosten, die durch die komplexe
Berechnung schwierig zu beziffern sind und in den verschiedenen Häusern stark
differieren dürften (Leben J 2001).
Demgegenüber stehen Kosten, die durch die intraoperativ akzidentell auftretende
Hypothermie entstehen. Die Vermeidung der intraoperativen Hypothermie führt, wie
Kurz et al. 1996 belegten, zu deutlich verringerten Liegezeiten. Dies ist zum Teil auch
zurückzuführen auf die geringere Infektionsinzidenz (Beilin B 1998, Kurz A 1996).
Kosten entstehen ebenfalls durch verlängerte Aufwachzeiten und gegebenenfalls
Nachbeatmung (Leben J 2001, Larsen R 1999) mit daraus entstehendem
35
Intensivaufenthalt. Perioperativ auftretende myokardiale Ischämien, hervorgerufen
durch intraoperative Hypothermie, verursachen weitere Kosten durch die oftmals sehr
teure Therapie und aufgrund der vorangehenden, z. T. invasiven Diagnostik (Frank SM
2003). In den Zeiten der DRG΄s ist zu bedenken, dass z. B. ein perioperativ auftretender
Myokardinfarkt nicht abgerechnet werden kann, wenn die Aufnahmediagnose ein
operativer Eingriff ist. So können die Kosten schnell höher liegen als die Einnahmen.
Da die positiven Wirkungen intraoperativer Normothermie auf den perioperativen
Blutverlust aufgrund unterschiedlicher Ergebnisse von mehreren Studien in den letzten
Jahren noch unklar sind (Akca O 2002), kann man nicht abschliessend sagen, ob eine
erhöhte Gabe von Erythrozytenkonzentraten intra- und postoperativ erforderlich ist bei
hypothermen Patienten. In der vorliegenden Untersuchung wurde kein erhöhter
Blutverlust in der Gruppe der nicht gewärmten Patienten festgestellt. Abschliessend
lässt sich also zur Zeit zu den daraus gegebenenfalls entstehenden Kosten kein
eindeutiges Urteil abgeben.
Zusammenfassend kann man sagen, dass eine 30-minütige präoperative
Wärmebestrahlung der Patienten in der vorliegenden Untersuchung ausreicht zur
Prävention einer intraoperativen Hypothermie für die ersten 40 Minuten der Anästhesie.
Das Prewarming mittels des Wärmestrahlers scheint daher für sehr kurz dauernde
Eingriffe bis zu einer Dauer von 40 Minuten als alleinige Massnahme zur
Hypothermieprävention ausreichend. Bei längeren Eingriffen, wie z. B. der
Hüftgelenksendoprothetik, sind jedoch weitere Massnahmen zur Prävention der
Hypothermie erforderlich.
Aufgrund der bekannten Risiken der akzidentellen perioperativen Hypothermie kann
man klar sagen, dass die Patienten vom Prewarming profitieren. Der grösste Verlust der
Körperwärme tritt direkt nach der Induktion der Anästhesie auf. Prewarming verringert
die Umverteilung deutlich und ist hierin den intraoperativen Wärmemethoden
überlegen.
Geringe Kosten im Betrieb machen den Wärmestrahler zu einer preiswerten Alternative
zu den herkömmlichen konvektiven Decken. Die intraoperative Nutzung muss noch
weitergehend untersucht werden, um ein abschliessendes Urteil zu Effektivität und
Praktikabilität abgeben zu können. Das Prewarming nicht nur mittels des
Wärmestrahlers ist mit schwer zu beziffernden Kosten verbunden. Weiter sind die
räumlichen Möglichkeiten häufig beschränkt, weshalb die Methode als Standard nicht
durchführbar ist.
36
In der vorliegenden Untersuchung liess sich der Blutverlust der gewärmten Gruppe im
Vergleich mit der Kontrollgruppe nicht vermindern.
Abschliessend lässt sich sagen, dass die Prävention intraoperativer Hypothermie
aufgrund der damit verbundenen Risiken und auch aufgrund der daraus resultierenden
Kosten unbedingt anzustreben ist.
Durch die Erhöhung des Patientenkomforts steigt die Zufriedenheit der Patienten, was
in Zeiten, da der Patient zum Kunden des Dienstleisters Gesundheitssystem wird, ein
wünschenswerter Effekt ist. Vor allem ist aber die Vermeidung zusätzlicher Risiken bei
dem zunehmend älter werdenden Patientenkollektiv mit multiplen Vorerkrankungen
besonders wichtig. Prewarming ist, wann immer durchführbar, eine massgebliche
Methode zur Vermeidung der intraoperativen akzidentellen Hypothermie.
37
6. Zusammenfassung/Abstract
Problem: Die akzidentelle intraoperative Hypothermie ist eines der am häufigsten
auftretenden Risiken für den Patienten in der perioperativen Phase. Die grössten
Verluste der Körperwärme finden in der ersten Stunde der Anästhesie statt. Perioperativ
kommt es zu vermehrtem Blutverlust, Shivering, erhöhter Infektionsrate, erhöhter Rate
myokardialer Ischämien etc.
Die Untersuchung ging folgenden Fragen nach: Lässt sich mittels Prewarming mit dem
Wärmestrahler (PW820, Fisher & Paykel, Welzheim, BRD) die Gesamtkörperwärme so
anheben, dass auf weitere intraoperative Wärmung verzichtet werden kann? Ist die
Methode wirtschaftlich und als Standard nutzbar? Lässt sich der intraoperative
Blutverlust im Vergleich zur Kontrollgruppe vermindern?
Methode: Untersucht wurden 50 Patienten die sich einer Hüftgelenksendoprothetik
unterziehen mussten. Die Patienten wurden randomisiert zwei Gruppen zugeteilt. Die
Wärmegruppe wurde präoperativ 30 Minuten mit einem Wärmestrahler bei 39° C
bestrahlt. Das intraoperative Management beider Gruppen unterschied sich nicht. Beide
Gruppen waren hinsichtlich der demographischen Daten gleich. Die Messung der
Körperkerntemperatur erfolgte über ein Tympanothermometer.
Ergebnis: Die Körperkerntemperatur der Wärmegruppe war vom Zeitpunkt der
Induktion der Anästhesie bis zu 40 Minuten nach Einleitung signifikant höher im
Vergleich mit der Kontrollgruppe. Am Ende der Anästhesie liess sich keine Signifikanz
mehr ermitteln, jedoch lagen die Temperaturen in der gewärmten Gruppe tendenziell
weiterhin über denen der Kontrollgruppe.
Diskussion: Als alleinige Massnahme ist ein 30-minütiges Prewarming mit dem
Wärmestrahler für einen Zeitraum von 40 Minuten zur Prävention intraoperativer
Hypothermie ausreichend. Bei länger dauernden Eingriffen ist es erforderlich,
intraoperativ zusätzliche Massnahmen zu ergreifen. Der Blutverlust in beiden Gruppen
wurde nur am Ende der Operation bestimmt und war zu diesem Zeitpunkt nicht
signifikant verschieden. Eine weitere Untersuchung müsste sich mit der Frage
beschäftigen, ob nach 40 Minuten der Blutverlust zwischen den Gruppen signifikant
differierte. Da der Betrieb des Wärmestrahlers ohne Einmalartikel möglich ist, ist sein
Einsatz im Vergleich mit anderen Methoden wirtschaftlich. Das Prewarming wird in
seiner Praktikabilität jedoch durch die Bindung von personellen und räumlichen
Kapazitäten beschränkt.
38
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8. Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Herrn Prof. Dr. W. Schregel nicht nur für die Überlassung
des Themas, sondern ebenso für die Geduld und Kompetenz mit der er mich während
der Durchführung und Auswertung der Arbeit unterstützt hat. Trotz anderer Projekte
fand er neben dem klinischen Alltag immer wieder Zeit für die Korrekturen dieser
Studie.
Mein Dank auch an Fr. Dr. J. Leben, die mir mit konstruktiven Gesprächen und ihrem
speziellen Fachwissen immer wieder zur Seite stand.
Ebenfalls bedanken möchte ich mich bei allen anderen, die mich während dieser Zeit
auf die eine oder andere Art immer wieder ermutigt und unterstützt haben.
Mein inniger Dank gilt meinem Mann Siegfried, ohne dessen Unterstützung diese
Arbeit nie beendet worden wäre.
58
9. Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum/-ort:
Familienstand:
Staatsangehörigkeit:
Konfession:
Schaffrinski, geb. Ott
Cornelia
31. 05. 1972, Essen
verheiratet mit Siegfried Schaffrinski
deutsch
römisch-katholisch
Schul-und Hochschulbildung:
8/1978-7/1982
8/1982-7/1985
8/1985-6/1992
4/1993-11/2000
10/1999-11/2000
11/2000
kath. Grundschule in Essen
kath. Gymnasium BMV in Essen
städt. Gymnasium in Wülfrath
Abschluss: Allgemeine Hochschulreife
Universität Düsseldorf: Studiengang Medizin
Praktisches Jahr: Lukas Krankenhaus, Neuss,
Wahlfach: Anästhesie
3. Staatsexamen, Teilapprobation als AiP
Berufliche Tätigkeit:
1/2001-6/2002
7/2002-10/2003
Seit 11/2003
Tätigkeit als Ärztin im Praktikum in der Abteilung für
Anästhesie und Intensivmedizin des St. Josefshospital,
Krefeld-Uerdingen, Prof. Dr. W. Schregel
Assistentin in Weiterbildung in der Abteilung für
Anästhesie und Intensivmedizin des St. Josefshospital,
Krefeld-Uerdingen, Prof. Dr. W. Schregel
Assistentin in Weiterbildung in der Klinik für
Anästhesie und Intensivmedizin der Kliniken Maria-Hilf,
Mönchengladbach, Prof. Dr. M. Behne
59
60
Weitere Tätigkeiten:
9/1994-11/2000
10/2001-11/2003
Seit 02/2004
studentische Pflegekraft im ev. Krankenhaus Mettmann an
verschiedenen Einsatzorten, davon 18 Monate
interdisziplinäre Intensivstation und 30 Monate internistische
und chirurgische Notfallambulanz
Betreuung der integrativen Gruppe des Turnvereins
Schiefbahn 1899 e. V.
Teilnahme am Notarztdienst der Stadt Mönchengladbach