Praxis für Nierenerkrankungen und Diabetes BochumPraxis für Nierenerkrankungen und Diabetes Bochum
Diabetes und Nierentransplantation
Dr. Lutz Fricke
58. Fortbildungkurs „Klinische Diabetologie“
Bochum, 27.Mai 2008
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Dr. Lutz Fricke
Nierenersatztherapie
-Hämodialyse, Hämofiltration, Hämodiafiltration
-Peritonealdialyse
-Nierentransplantation
-Kombinierte Pankreas-/Nierentransplantation (Typ 1 Diabetiker)
Diagnoseentwicklung (Prävalenz 1996 - 2006)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Diabetes mellitusTyp 1
Diabetes mellitus Typ 2
sonstige
1996 1998 2000 2002 2004 2006
%
5,5 4,2 13,1 19,3 81,4 76,5 QUASI
N I E R E
Diabetische Nephropathie
Diagnoseentwicklung (Inzidenz 1996 - 2006)
7,3 23,4 69,32,5 31,9 65,6
0
10
20
30
40
50
60
70
Diabetes mellitusTyp 1
Diabetes mellitusTyp 2
sonstige
1996 1998 2000 2002 2004 2006
%
QUASI
N I E R E
Diabetische Nephropathie
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Prozentsatz der Diabetiker an den prävalenten Dialysepatienten
aus EuCLiD Zentrumsspezifischer Benchmarking-Report, 20.Februar 2008
Transplantationen* nach Diagnosen (2000 - 2006)
0
200
400
600
800
1000
1200
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
An
zah
l
Glomerulonephritis
Interstitielle Nephritis
DM Typ IVaskuläre Nephropathie
DM Typ II
Zystennieren
Hereditär/KongenitalSystemerkrankungen
Varia
Jahr
* Quelle: Eurotransplant, Leiden
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Transplantationen* 2000-2006: Anteil Diabetiker
0
2
4
6
8
10
12
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
%
Diabetes Typ I
Diabetes Typ II
Jahr
* Quelle: Eurotransplant, Leiden
QUASI
N I E R E
Warteliste* nach Diagnosen (2000 - 2005)
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
3500
4000
2000 2001 2002 2003 2004 2005
An
zah
l
Glomerulonephritis
Interstitielle Nephritis
DM Typ I
Vaskuläre NephropathieDM Typ II
Zystennieren
Hereditär/KongenitalSystemerkrankungen
Varia
Jahr
* Quelle: Eurotransplant, Leiden
QUASI
N I E R E
Warteliste* 2000-2005: Anteil Diabetiker
0
2
4
6
8
10
2000 2001 2002 2003 2004 2005
%
Jahr
Diabetes Typ II
Diabetes Typ I
* Quelle: Eurotransplant, Leiden
QUASI
N I E R E
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Dr. Lutz Fricke
Vorteile der Nierentransplantation
Beste Nierenersatztherapie
Mehr Freiheit – keine Dialyse
Bessere Stoffwechsellage
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Dr. Lutz Fricke
Vorteile der Nierentransplantation
Das Überleben nach Nierentransplantation ist besser als das von Patienten auf der Warteliste zur Nierentransplantation, dies gilt auch für Diabetikern und älteren Patienten
5-Jahre Überlebensrate
Diabetiker nach Nierentransplantation 75-80%
Diabetiker mit Dialysebehandlung ca. 30%
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Dr. Lutz Fricke
Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplantation
Wolfe et. al, NEJM 1999
Bei Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz werden die gesünderen Patienten auf die Warteliste für eine Transplantation gesetzt.
Das Langzeitüberleben ist besser bei den Patienten auf der Warteliste, die eventuell eine Transplantation erhalten.
Wolfe R et al. N Engl J Med 1999;341:1725-1730
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Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipeints of a first cadaveric transplantation
Wolfe et. al, NEJM 1999
Die Langzeitmortalitätsrate war bei Transplantatsempfängern 48-82% niedriger als bei Patienten auf der Warteliste, mit relativ größerem Benefit bei Patienten zwischen 20 – 30 Jahren, weißen Patienten und jüngeren Patienten mit Diabetes
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Ablauf Nierentransplantation
Aufnahme auf die Warteliste
-Vorbereitende Untersuchungen
Leichenníerenspende
- Vermittlung über Eurotransplant, Leiden
- durchschnittliche Wartezeit 5-6 Jahre
- evt. Old-for-Old Programm
Lebendnierenspende
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Vorbereitende Untersuchungen
Körperliche Untersuchung
EKG, Belastungs-EKG, Echokardiografie, Coronarangiografie
Lungenfunktion
Röntgen Thorax, Beckenübersicht
Abdomensonografie
Doppler-/Duplexsonografie der hirnversorgenden Gefäße und der Becken-Bein-Gefäße
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Vorbereitende Untersuchungen (Konsile)
Zahnarzt
HNO-Arzt
Dermatologie
Urologie
Gynäkologie
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Vorbereitende Untersuchungen (Labor)
Blutbild, BSG, CRP
Leberpararmeter, Nierenretentionsparameter
Gesamteiweiß, Elektrophorese
Gerinnung
Virusserologie: CMV, EBV, VZV, Herpesviren, Hepatitis, HIV
PSA (Männer > 50 Jahre)
Blutgruppe
HLA-Typisierung, Cross-Match
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Kontraindikationen für eine Nierentransplantation
Koronare Herzerkrankung
Cerebrovasculäre Erkrankung
periphere AVK
Krebserkrankung
Infektionskrankheit
Lebenserwartung < 1 Jahr
Psychose, Abhängigkeit/Abusus
nachgewiesene Non-Compliance
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Nierentransplantation
Transplantatangebot über Eurotransplant
Benachrichtigung des Transplantationszentrum
Dialysearzt benachrichtigt Patienten
Überprüfung der Transplantationsfähigkeit
Transplantation
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Arterie
TransplantierteNiere
Nieren
TransplantierterHarnleiter
Vene
Nieren
Blase
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Nachsorge nach Nierentransplantation
Überprüfung der Nierenfunktion
Vermeidung einer Abstoßungsreaktion durch Einsatz von Immunsupressiva
- akute Abstoßung
- chronische Abstoßung
erhöhte Infektions- und Tumorrate (insbesondere Lymphome und Hautkrebs)
Entwicklung eines Post Transplantations Diabetes mellitus?
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Dr. Lutz Fricke
Post Transplantations Diabetes mellitus
Diagnosekriterien wie sonst auch bei Diabetes mellitus
OGTT aussagekräftiger als Nüchternblutzucker
HbA1c erst 3 Monate nach Transplantation bestimmen
Risikofaktoren: BMI > 30, Glukokortikoide, Tacrolimus
HLA-Missmatch ? Nierenerkrankung?
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Dr. Lutz Fricke
Diabetogene Nebenwirkungen der Immunsupressiva
Glukokortikoide führen zu einer erhöhten hepatischen Glukoseproduktion und vermehrten Insulinresistenz
Calcineurin-Inhibitoren (Tacrolimus > Ciclosporin) führen zu einer reversiblen Toxizität der Inselzellen und Verschlechterung der Glukose Toleranz
Sirolimus führt zu einer Verschlechterung der Insulinresistenz
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Post Transplantations Diabetes mellitus
Tacrolimus 9,8%, Ciclosporin 2,7%
bei Glukokortikoidtherapie abhängig von der Dosis
niedrige Glukokortikoiddosis anstreben (5 mg/die), Effekt einer weiteren Dosisreduktion fraglich
Kein Wechsel auf Sirolimus
Mofetil Mycophenolat (MMF) und Azathioprin (AZT) haben keine Effekt auf den Glukosestoffwechsel
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Dr. Lutz Fricke
Behandlung des Post Transplantations Diabetes
Ernährung, Gewichtsreduktion
Sulfonylharnstoffe (Cave bei eingeschränkter Nierenfunktion), Glinide
Kein Metformin
Glitazone (Verbesserung der Insulinresistenz, aber vermehrte Ödemneigung, Auswirkung auf kardiovasculäres Risiko?)
Exenatide, DPP-IV Inhibitoren: keine Daten zum Post Transplantations Diabetes
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Dr. Lutz Fricke
Behandlung des Post Transplantations Diabetes
Insulintherapie: wie bei Diabetes mellitus Typ 2
Therapieziel:
HbA1c < 6,5%
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Post Transplantations Diabetes mellitus
erhöhtes kardivasculäres Risiko
diabetische Folgeschäden
schlechtere Transplantatfunktion
geringeres Transplantatüberleben
geringeres Patientenüberleben
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Rekurrenz und Neuauftreten der diabetischen Nephropathie in der Transplantatniere
Histologische Veränderungen in 80-100% der Transplantatempfänger mit Diabetes
Auftreten bei Diabetes mellitus vor Transplantation und bei Post Transplantations Diabetes gleich häufig
Auftreten bereits 6 Jahre nach Transplantation
selten Ursache eines Transplantatverlustes
Weniger histologische Veränderungen bei guter Blutzuckereinstellung
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Fazit:
Die Nierentransplantation (bzw. die kombinierte Pankreas-
/Nierentransplantation bei Typ 1-Diabetikern) ist,
soweit keine Kontraindikationen gegen die Aufnahme auf
die Warteliste vorliegen, auch für Diabetiker das
bevorzugte und anzustrebende Nierenersatzverfahren.
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Weitere Informationen:
www.dso.de
www.eurotransplant.nl
www.dialyse-bochum.de
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit