Klassische Varizenoperation (KVO)
• Crossektomie
• Stammvenen-Stripping
• Seitenastexstirpation
• ggf. Ausschaltung von Vv. perforantes
Gelegentlich als Babcock‘sche OP bezeichnet.
Akzeptabel, aber historisch falsch, da Babcock (1907) keine
Crossektomie durchführte.
Die Crossektomie wurde erstmals publiziert von Moro (1910)
22. Heidelberger Heisses Eisen
Indikationsstellung
Die Frage nach der Indikation zur operativen Sanierung der Varikose ist
schon immer ein Streitpunkt gewesen, weil eine exakter Zeitpunkt kaum zu
definieren ist.
Die primäre Varikosis ist keine lebensentscheidende Erkrankung, daher gilt
für die Varizenoperation immer die relative Indikation.
Es gibt keine absolute Indikation zur Varizen-OP.
Für jede Form der Varikose besteht eine konservative Therapieoption.
Wesentliches pathophysiologisches Prinzip für die Entwicklung der
Varikosis zur klinisch bedeutsamen Krankheit ist der Reflux und die
Rezirkulation (Venöse Hypertonie). Daher könnte man sagen, daß hierin
das Trennkriterium für die Indikationsstellung liegt.
Ab welchem Stadium bzw. Schweregrad des Refluxes soll man operieren?
Die Indikationsstellung zur Varizenchirurgie ist immer eine
individuelle Entscheidung
22. Heidelberger Heisses Eisen
Häufigkeit der Varizen-Operation
Unter Berücksichtigung aller zugänglichen
Datenquellen und konservativer Hochrechnung
der nicht zugänglichen Datenquellen kann man
davon ausgehen, daß in Deutschland mehr als
350.000 Eingriffe am epifascialen Venensystem
pro Jahr durchgeführt werden.
22. Heidelberger Heisses Eisen
Häufigkeit von Operationen bei vollstationären Patienten.
OPS: 5-385. .. Unterbindung & Stripping von Varizen
Quelle: Statistisches Bundesamt
Jahr Anzahl (n) aller
OP‘s
n der 50 häufigsten
OP‘s
n OPS
5-385. ..
Rang n ICD
83.0-9
2005 12.129.075 6.227.289 155.073 12 114.499
2006 12.617.955 6.429.905 152.822 14 107.192
2007 13.288.291 6.759.563 149.586 14 105.195
2008 13.677.709 6.858.495 147.574 18 104.584
2009 14.360.493 7.127.957 147.445 20 103.354
2010 14.937.120 7.396.122 146.279 21 101.201
2011 15.373.497 7.567.876 146.351 23 99.505
2012 15.714.665 7.114.665 146.466 24 97.650
2013 15.818.274 7.664.185 139.975 28 95.333
2014 16.201.413 7.844.388 143.743 27 95.592
2015 16.422.693 7.929.302 140.873 29 92.928
2016
22. Heidelberger Heisses Eisen
belegärztlich ambulant Gesamt
Jahr 2860 SÄ 2861 VSP 2862 VSM 2860 SÄ 2861 VSP 2862 VSM 2860 SÄ 2861 VSP 2862 VSM ∑
1993 2.373 2.470 23.923 60.127 17.330 42.777 62.500 19.800 66.700 149.000
1994 3.808 2.068 24.466 69.192 18.132 52.534 73.000 20.200 77.000 170.200
1995 5.650 2.218 26.600 76.250 18.082 59.300 81.900 20.300 85.900 188.100
1996 1.883 2.455 26.906 49.462 16.276 76.653 51.347 18.731 103.559 173.637
1997 2.202 2.617 25.915 56.641 15.578 76.030 54.844 18.195 101.945 174.984
1998 2.337 2.633 25.459 51.357 13.699 66.922 53.694 16.332 92.381 162.407
1999 2.319 2.510 24.271 51.674 13.781 65.369 53.993 16.291 89.640 159.924
2000 2.238 2.509 24.217 51.375 13.550 63.898 53.613 16.059 88.115 157.787
2001 2.240 2.810 24.849 52.929 13.212 62.309 55.169 16.022 87.158 158.349
2002 1.835 2.527 23.856 51.733 12.082 58.047 53.568 14.609 81.903 150.080
2003 1.775 2.588 22.482 52.437 12.069 56.845 54.212 14.657 79.327 148.196
2004 1.487 2.074 19.199 50.614 11.753 55.718 52.101 13.827 74.917 140.845
1/2005 342 584 5.200 13.987 3.605 16.313 14.329 4.189 21.513 40.031
Häufigkeit von Eingriffen wegen Varikose im vertragsärztlichen Bereich. Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), (2008)
Leistungsstatistik Varizen-Operationen 1993 bis 2005 Q1
Das Zahlenmaterial der KBV aus den Jahren 2005-2008 ist unvollständig und nicht zur Publikation freigegeben.
ICD: I83.1 bis I83.9; OPS: 5-385.7(0,2,4); 5-385.8(0,2,4); 5-385.9(0,2,4,6), 2009* Ohne KV-Schleswig-Holstein. Quelle KBV (2011)
2005-2008 Keine Angaben
2009* 7.922 88.380 96.302
2010 7.702 89.361 97.063
2011 7.366 86.370 93.736
2012 6.858 85.143 92.001
2013 6.507 79.101 85.608
2014
2015
2016
22. Heidelberger Heisses Eisen
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Stationär 147.445 146.279 146.351 146.466 139.975 143.743 140.873
Amb.: Vertragsärztlich 88.380 89.361 86.370 85.143 79.101
Amb.: Krhs. §115b KA KA KA KA KA KA
Amb.: PKV KA KA KA KA KA KA
Amb.: IV-Vertrag KA KA KA KA KA KA
Selbstzahler KA KA KA KA KA KA
Summe 243.747 243.342 232.721 231.609 219.076
Häufigkeit Varizenchirurgie in Deutschland 2009-2015
Summenkalkulation
22. Heidelberger Heisses Eisen
Technik der Varizenoperation
Crossektomie
Stripping (Exstirpation der Refluxstrecke)
Seitenastexstirpation
Perforans-Ausschaltung
22. Heidelberger Heisses Eisen
Technik der Varizenoperation
Crossektomie
Stripping (Exstirpation der Refluxstrecke)
Seitenastexstirpation
Perforans-Ausschaltung
Zugänge zur
Crossektomie
1 Klassisch?
2 Brunner
3 Junod
22. Heidelberger Heisses Eisen
Technik der Varizenoperation
Crossektomie
Stripping (Exstirpation der Refluxstrecke)
Seitenastexstirpation
Perforans-Ausschaltung
Stripping – Methodik
• Sondenstripping
• Durchzug-Methode
• Klassischer Durchzug
• Invaginations-Stripping
• Rückzug-Methode
• Faden-Methode
• Doppelkopf-Methode
• Kryostripping
Sonden: Strippersonden
Kryosonden
22. Heidelberger Heisses Eisen
Technik der Varizenoperation
Crossektomie
Stripping (Exstirpation der Refluxstrecke)
Seitenastexstirpation
Perforans-Ausschaltung
22. Heidelberger Heisses Eisen
Technik der Varizenoperation
Crossektomie
Stripping (Exstirpation der Refluxstrecke)
Seitenastexstirpation
Perforans-Ausschaltung
Häkel-Methode: Häkchen
Häkel-Methode: Mini-Phlebektomie
22. Heidelberger Heisses Eisen
Technik der Varizenoperation
Crossektomie
Stripping (Exstirpation der Refluxstrecke)
Seitenastexstirpation
Perforans-Ausschaltung
22. Heidelberger Heisses Eisen
Verschiedene Prinzipien der Ausschaltung
insuffizienter Perforansvenen (IPV)
Extrafaszialer
Zugangsweg
Intrafaszialer
Zugangsweg
Selektive Techniken nach May
nach Hauer (ESDP) nach Bassi
Nicht selektive
Techniken
nach Klapp nach Hach
nach Feuerstein
Aus Hach W (2000)
22. Heidelberger Heisses Eisen
Endoskopische
Subfasziale
Diszision von
Perforansvenen
Subfascial
Endoskopic
Perforator
Surgery
Hauer G (1985) Die endoskopische subfasciale Diszision der Perforansvenen
– vorläufige Mitteilung. VASA 14:59-61
22. Heidelberger Heisses Eisen
Technischer
bzw.
taktischer
Fehler
Fortschreiten
der
Grunderkrankung
Neovakularisation
Koinzidenz unterschiedlicher Formen der Rezidivvarikose.
?
?
?
?
22. Heidelberger Heisses Eisen
Autor/Jahr Follow
up Rezidive %
Studien-
typ
Evidenz-
Grad
Chant 1972 5a 24 RCT A
Hobbs 1974
Hobbs 1984
5a
10a
21
29
RCT
RCT
A
A
Jakobson 1979 3a 10 RCT A
Einarsson 1993 5a 5 RCT A
Dwerryhouse 1999 5a 34 RCT A
Fischer 2000 34a 60 retrospekt. B
Noppeney 2001 3a 11 retrospekt. B
22. Heidelberger Heisses Eisen
Ergebnisse KVO
Autor FU Rezidiv Desig
n
Bias
Klues et al. (1997) 2,5 J 8,0% prosp -
Frings et al. (1999) 5 J 26,0% retro -
Dwerryhouse (1999) 5 J 29,0% RCT - Cross vs Cross+Stripp
Fischer et al. (2001) 34 J 60,0% retro Selekt. !
Noppeney et al. (2002) ~38 M 11,1% retro Selekt.
Hartmann et al. (2006) 14 J 33,6% retro Selekt. !
Carandina et al. (2008) 10 J 5,5% RCT Drop out 28% KVO vs CHIVA
Papapostol0u et al (2013) 1 J 6,4% prosp LaVaCros
22. Heidelberger Heisses Eisen
Lebensqualität (LQ) LQ bei Varikose
In den letzten Jahren sind einige Untersuchungen zur LQ bei Varikose
durchgeführt worden. Hierbei hat sich gezeigt, daß die im
Laienverständnis aber auch unter Ärzten gemeinhin als harmlos,
wenngleich lästige Erkrankung bei genauer Betrachtung einen
erheblichen Einfluß auf die LQ der Betroffenen hat.
Zusammengefaßt kann man als Ergebnis dieser Untersuchungen
festhalten, daß die Varikose und die chron. Venöse Insuffizienz einen
vergleichbar gravierenden Einfluß auf die LQ ausübt wie andere
chronische Erkrankungen, wie etwa Arthritis, Diabetes mellitus oder
cardiovaskuläre Erkrankungen.
22. Heidelberger Heisses Eisen
• Die Lebensqualität von Patienten mit
Varikose ist gemindert.
• Eine Krampfaderoperation verbessert die
Lebensqualität
Lebensqualität (LQ)
Smith JJ et al, (1999) Evaluating and Improving Health-Related Quality of Life in Patients with Varicose
Veins; J Vasc Surg 30:710-719
22. Heidelberger Heisses Eisen
Meta-Analysen
van den Bos et al. (2009) Brar et al. (2010)
Restricting the
analysis of the 58 prospective studies
confirmes that
• EVLA was significantly more
effectice than stripping,
UGFS and RFA. However,
• no significant differences in
effectiveness were observed
between RFA vs stripping
and RFA vs. UGFS
• The meta-analysis found no
significant difference in recurrence
rates at 3 month between open
surgery and EVLT … or VNUS-
Closure.
• There was no difference in
recurrence rate between VNUS
Closure and open surgery at 2
years.
Kernaussagen der Metaanalysen von van den Bos und Brar
22. Heidelberger Heisses Eisen
Autor Brar van den Bos
RFO gleich KVO + (3Mo; 2J) + *
RFO besser KVO - +
EVLT gleich KVO + (3Mo)
EVLT besser KVO - +
Metaanalyse Brar et al. vs van den Bos et al.
Vergleich der Kernaussagen.
* after adjusting for duration of FU
Brar R, Nordon IM, Hinchliffe RJ, Loftus IM, Thompson MM (2010) Surgical Management of Varicose Veins: Meta-analysis.
Vascular 18:205-220
van den Bos R, Arends L, Kockaert M, Neumann M, Nijsten T ( 2009) Endovenous therapies of lower extremity varicosities: A
meta-analysis. J Vasc Surg 49:230-9
22. Heidelberger Heisses Eisen
NICE guidelines [CG168] Published date: July 2013
1 Recommendations
Interventional treatment 1.3.2 For people with confirmed varicose veins and truncal reflux:
1. Offer endothermal ablation (see Radiofrequency ablation of
varicose veins and Endogenous laser treatment of the long
saphenous vein).
2. If endothermal ablation is unsuitable, offer ultrasound-guided foam
sclerotherapy (see Ultrasound-guided foam sclerotherapy for varicose
veins).
3. If ultrasound-guided foam sclerotherapy is unsuitable, offer surgery.
If incompetent varicose tributaries are to be treated, consider treating
them at the same time.
22. Heidelberger Heisses Eisen