Primärer Hyperparathyreoidismus-wann und wie therapieren?
Roland Gärtner, Medizinische Klinik IV der LMU
54. Jahrestagung BIK 2015
pHPT - Epidemiologie
Altersgipfel 50-75 Jahre Prävalenz: 1:1000 höheres Alter 1:100 Frauen/Männer 3:2 80% ein Adenom (sporadisch) 10-20% hereditäre/genetisch Formen:MEN I, MEN IIa,isolierter familiärer pHPT, Jaw-Tumor Syndrom
pHPT < 40 Jahren sollte an eine hereditäre Formabgeklärt werden
DD pHPT, sHPT
2,2 2,6
10
70
pHPT
sHPT
Tumorhypercalciämie
norm
PTHpg/ml
Serum-Calciummmol/l
Calciumstoffwechsel bei pHPT
Primärer HyperparathyroidismusRöntgen
Radiologische Veränderungen:Subperiostale Resorptionen, lamelläre
Aufsplitterung der Corticalis
Primärer HyperparathyreoidismusRöntgen
Salz und Pfeffer SchädelDreischichtung der Kalotte wirdaufgehobenKnochencysten, „braune Tumore“Milchglasartige Knochenstruktur WS
HYPERKALZÄMIESymptome
• Nierensteine, Nephrocalcinose
• Osteopenie, Ostitis fibrosa cystica,
• Übelkeit, Erbrechen, Ulcus,Pankreatitis
• Adynamie, Depression
• Polyurie, Polydipsie
• Herzrhythmusstörungen
Syed Nasrat Imam,MD
ÄTIOLOGIE HYPERKALZÄMIE
• Thiazide, Lithium
• Rabdomyolyse
• AIDS
• Pheochromocytom,
ca. 80% durchMalignome oder pHPT verursacht
• Vitamin D Intoxikation
• Immobilisation
• Thyrotoxicosis
• Sarcoidose
Weitere Ursachen:
Calciumstoffwechsel
• Aufnahme von Calcium aus dem oberenDünndarm unter 1,25OHD Kontrolle
• Akute Regulation des Serum-Calciums unterPTH Kontrolle
• Speicherung des Calciums im Knochenunter 1,25OHD und PTH Kontrolle
• Ausscheidung des Calciums über die Niereunter PTH Kontrolle
Diagnostik Hyperkalzämie
Ca (eiweißkorr.) > 2,6 mmol/l
Kontrolle, zusammen mit Serum-Eiw.+ PO4
Ca hoch, PO4 niedr.
iPTH hoch
pHPT
Ca. hoch, PO4 hoch
iPTH n oder niedrig
Malignom oder Metast.Hyperthyreose, Vit. D Intox
Immobilisation
Formel zur Berechnung des Eiweiß-kontrollierten Calcium
Serum Calcium in mg% + 0,8 x (4,0-Serum Albumin)
Beispiel:
Calcium 10,0 mg%, Albumin 3,5 mg%Eiweiß-kontrolliert es Calcium 10,4 mg%
DD: Familiäre hypocalciurischeHypercalcämie (FHH- Syndrom)
Lebenslange, milde Hypercalcämie (< 3 mmol/l)Normale iPTH – SpiegelNormales Vitamin DGeringe Hypophosphatämie oder normales PO4Klinisch asymptomatisch
>> inaktivierende Ca-Rezeptormutation= Ca-Rezeptorunempfindlichkeit
Beweis: niedrige Calciumausscheidung!DD: milder pHPT !!
Primärer HyperparathyreoidismusKnochendichte
Besonders CorticalerKnochen(Unterarm) betroffen
Anaboler Effekt beiSpongiösen Knochen
Dempster 1999
Lokalisationsdiagnostik
1) Sonographie mit Duplex
2) MIBI – Szintigraphie zur Bestätigung bzw. wenn
sonographisch unklar
3) MR oder CT nur bei intrathorakaler Lokalisation,
oder Voroperation
hypodenser Knotenhinter der SchilddrüseHyperperfusion
Dx: Epithelkörperchenad.
Echoarm, glatt begrenzt, außerhalb der SD-KapselDx: Nebenschilddrüsenadenom rechts
normal left lobe
Lokalisation eines EpithelkörperchenMIBI-Szintigraphie
• Subtraktions-
Szintigraphie
mit TC99M und
MIBI :
Lokalisation re
caudal
Therapie der pHPT
Parathyreoidektomie
immer bei symptomatischem pHPT
allen hereditären Formen (3 ½-Resektion)
18
Primärer HyperparathyreoidismusFrakturrate
Fraktur Vor OP
RR (95%CI)
Nach OP
RR (95%CI)
WS 3,5 (1,3-9,7) 0,8 (0,2-2,7)
Radius 1,9 (1,1-3,3) 0,7(0,4-1,4)
OS 1,5(0,8-2,6) 1,3(0,8-2,0)
insgesamt 1,8 (1,3-2,3) 1,0 (0,8-1,3)
N=674 Pat. pHpt vs 2021 Kontr. 1979 bis 1997Vestergaard 2000
Keine Operation Operation
Asymptomatischer pHPT
Definition:
• Hypercalcämie < 0,25 mmol/l > Norm
• erhöhtes iPTH
• keine Nierensteine
• Hypercalciurie > 5 - < 10 mmol/d
• normale Nierenfunktion (GFR > 60)
• keine sichtbaren Knochenläsionen
• Knochendichte > -2 SD T-Score
Indikation Parathyreoidektomie beiasymptomatischem pHPT
Serum Kalzium > 0,25 mmol/l > der Norm
Niere:
GFR < 60 ml/min
Nierensteine oder sonographisch (CT)nachgewiesene Verkalkung
Knochen:
T-score < -2,5 LWS, Femur, distal Radius
Vertebrale Fx, klinisch oder radiologisch
Bilezikian et al JCEM 2014 Management guidelines
Vitamin D- Substitution bei pHPTShah VN et al Clin Endocrinol 2014, 80:797-803
Vitamin D
Calcium
PTH
Zusammenfassung
• pHPT ist häufig (1:1000-1:100)
• Asymptomatischer >> symptomatischer
• Cave: FHH
• Operation indiziert auch beiasymptomatischen pHPT (insbesonderejüngere Pat.)
• Vitamin D Substitution empfohlen (Ziel:Serumspiegel Vit D 20-30 ng/ml)