Download - QB 2008 Endversion
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE}
Klinikum Nordschwarzwald
Im Lützenhardter Hof75365 Calw-Hirsau
strukturierter Qualitätsbericht
gemäß § 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V
über das
Berichtsjahr 2008
14.08.2009
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Inhaltsverzeichnis
{ TOC \o "1-2" \h \z }
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Einleitung
Seit 2002 sind Methoden des systematischen Qualitätsmanagements ein wesentlicher Bestandteilder Unternehmensphilosophie des Klinikums Nordschwarzwald. Die erfolgreiche Zertifizierungnach der KTQ-Systematik im Dezember 2006 und die angestrebte Re-Zertifizierung 2009 stellt diekonsequente Fortführung unserer Qualitätspolitik dar.
1. Unser Klinikum heute
Das Klinikum Nordschwarzwald liegt von Wäldern umgeben nahe der historischen KreisstadtCalw.
In den über 30 Jahren seines Bestehenshat das Klinikum Nordschwarzwald inseinen Versorgungs- undBehandlungsstrukturen stets derständigen Weiterentwicklung derFachgebiete Psychiatrie undPsychotherapie sowie NeurologieRechung getragen und ist heute einemoderne Fachklinik mit 420 Betten. ImRahmen des Krankenhausplans Baden-Württemberg gewährleistet das Klinikumdie klinisch-psychiatrischeVollversorgung des Großraumszwischen Karlsruhe und Stuttgart miteinem Pflichtversorgungsauftrag fürüber eine Million Einwohner.
In der Allgemeinpsychiatrie wurde in den letzten Jahren die Regionalisierung weiterentwickelt undSpezialangebote für affektive und schizophrene Patienten geschaffen. Für die teilstationäreVersorgung stehen Tageskliniken in Böblingen und in Pforzheim-Eutingen zur Verfügung.
Das Klinikum beteiligt sich aktiv am Ausbau der gemeindepsychiatrischen Verbünde undunterstützt eine nachhaltige Vernetzung der differenzierten psychiatrischen Versorgungsangebotesowie den Aufbau gemeindepsychiatrischer Zentren.
In enger Kooperation zwischen den Fachabteilungen Neurologie und Psychosomatischer Medizinund Psychotherapie wurde ein spezielles Behandlungsprogramm für chronische Schmerzpatientenentwickelt.
Zum Klinikum gehört ein Schlaflabor mit modernster technischer Ausstattung. Abgeklärt werdenSchlafstörungen unterschiedlichster Ursachen. Angegliedert ist eine Ermächtigungsambulanz deszuständigen Chefarztes.
In der Gerontopsychiatrie werden Störungen des höheren Lebensalters behandelt. Es steht eineStation zur Versorgung schwerst Demenzkranker, sowie eine offene Depressionsstation zurVerfügung.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Die Abteilung Suchtmedizin gliedert sich in einen Bereich Alkohol- undMedikamentenentzug sowie einen Bereich für den spezialisierten Entzug von Cannabisund Designerdrogen.
In der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie werden alle schwerenStörungen der Altersgruppe vom vierten bis zum achtzehnten Lebensjahr behandelt. Die an derAbteilung angebundene staatliche Klinikschule, stellt auch bei längeren Behandlungen dennotwendigen Unterricht in allen Schulformen sicher. Seit April 2008 betreibt das KlinikumNordschwarzwald eine Tagesklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie inBöblingen.
Die Abteilung für Neurologie verfügt über modernste Diagnostik und Therapiemöglichkeiten undbetreibt seit 2007 zusammen mit dem Kreiskrankenhaus Calw eine lokale Schlaganfalleinheit fürden Landkreis Calw.Sie wurde zum 31.12.2008 im Rahmen eines Betriebsübergangs nach § 613 BGB an denKlinikverbund Südwest überführt und wird dort als Klinik für Neurologie an den Kliniken Calw desKreisklinikums Calw-Nagold betrieben.
Am Klinikum Nordschwarzwald befindet sich eine Gesundheits- und Krankenpflegeschule. Dieseist eine staatlich anerkannte Ausbildungsstätte für Gesundheits- und Krankenpfleger/innen.
2. Historische Entwicklung
Am 15. März 1962 beschloss der Landtag von Baden-Württemberg zur Verbesserung derpsychiatrischen Versorgung des Großraums zwischen Karlsruhe und Stuttgart die Errichtung einerneuen psychiatrischen Klinik.
Geplant war ein Großklinikum mit 1050 Betten. Im Verlauf des Planungsprozesses trat allerdingsein grundsätzlicher Paradigmenwechsel in der Behandlung psychisch Kranker ein, so dass dieBettenkapazität um über 50% auf eine therapeutisch und wirtschaftlich vertretbare Betriebsgrößereduziert werden konnte. Der klinische Betrieb wurde 1975 aufgenommen.
Parallel zum Fortschritt der Psychiatrie wurde die Angebotsstruktur der Klinik kontinuierlichweiterentwickelt. Heute stehen sektorisierte und spezialisierte stationäre sowie teilstationäre undambulante Behandlungsangebote zur Verfügung.Das Konzept einer gemeindenahen teilstationären Behandlung wurde mit der Einrichtungpsychiatrischer Tageskliniken aufgegriffen. 1998 wurde in Kooperation mit der EvangelischenHeimstiftung Stuttgart die psychiatrische Tagesklinik in Böblingen mit mittlerweile 40 Plätzen, 2002die psychiatrische Tagesklinik Pforzheim-Eutingen mit 30 Plätzen und 2008 die TagesklinikKinder- und Jugendpsychiatrie und –psychotherapie Böblingen mit 24 Plätzen in Betriebgenommen. Eine Psychiatrische Institutsambulanz gibt es am Klinikum Nordschwarzwald seit 1.April 2004.
Gemeinsam mit dem Caritasverband für den Landkreis Karlsruhe– Bezirksverband Ettlingen e. V.wurde am 1. Oktober 2005 das Gemeindepsychiatrische Zentrum Ettlingen (GPZEttlingen) und zum 01.03.2006 in Kooperation mit dem Arbeitskreis offene PsychiatrieCalw e. V. das GPZ Calmbach gegründet.
In Kooperation mit dem evangelischen Diakonieverband im Landkreis Böblingen und demSozialen Arbeitskreis im Landkreis Böblingen e.V. hat das Klinikum Nordschwarzwald zum01.07.2006 die Gemeindepsychiatrischen Zentren Sindelfingen, Herrenberg und Leonberggegründet.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Mit Wirkung zum 01.07.2007 hat das Klinikum Nordschwarzwald in Kooperation mit demCaritasverband e. V. Pforzheim und dem Psychiatrisch-Neurologischen Netz Pforzheim e. V. dasGemeindepsychiatrisches Zentrum (GPZ) Pforzheim, mit Wirkung zum 01.10.2007 in Kooperationmit dem Diakonischen Werk der evangelischen Kirchenbezirke im Landkreis Karlsruhe dasGemeindepsychiatrische Zentrum Bretten und mit Wirkung zum 01.01.2008 in Kooperation mitdem Kirchenbezirk Pforzheim Land und dem Psychiatrisch-Neurologischen Netz Pforzheim e. V.das Gemeindepsychiatrische Zentrum Mühlacker gegründet.
Zum 19.11.2008 hat das Klinikum in Kooperation mit der Fachstelle Sucht Calw/Nagold des bwlvund der Fachklinik Schielberg unter Trägerschaft des bwlv das Netzwerk CannabisNordschwarzwald gegründet. Aufgabe des Netzwerkes ist es Präventions- undBehandlungsangebote für die Zielgruppe der Cannabis/synthetischen Drogengefährdeten und -abhängigen in ihrer Region zu verbessern und zu intensivieren.
Das Klinikum gehört zu den Gründungsmitgliedern der einzelnen gemeindepsychiatrischenVerbünde und Suchthilfenetzwerke im Versorgungsgebiet und arbeitet eng mit den Mitgliedernund Leistungserbringern zusammen.
Zum 01.01.2008 wurde die Abteilung Forensische Psychiatrie und Psychotherapie am KlinikumNordschwarzwald mit einer Kapazität von 100 Betten in Betrieb genommen.
Seit 1996 ist die Klinik eine Anstalt des öffentlichen Rechts und steht seit 1999 zusammen mit denZentren für Psychiatrie Emmendingen und Reichenau unter einer Geschäftsführung.Im August 2004 wurde der Name der Klinik in "Klinikum Nordschwarzwald" geändert.
3. Strategien, Visionen und Ziele
Das Klinikum Nordschwarzwald wird in den nächsten Jahren seine teilstationären und ambulantenVersorgungsangebote ausbauen. Die Genehmigung je einer Tagesklinik für Suchttherapie inBöblingen und Pforzheim ist beantragt. In naher Zukunft soll die Abteilung Gerontopsychiatrie umeine Station erweitert werden. Im Herbst 2009 wird am Krankenhaus Leonberg eineSatellitenstation für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie mit 27 Betten in Betriebgenommen.
Am Standort Calw-Hirsau wird das eingeleitete Bauprogramm zur Sanierung und Modernisierungder Behandlungsgebäude fortgeführt.
Mit der Universität Tübingen wurden Verhandlungen aufgenommen, die die Erlangung des Status„akademisches Lehrkrankenhaus“ des Klinikums Nordschwarzwald zum Ziel haben.
Bei all unseren Aktivitäten verstehen wir systematisches Qualitätsmanagement als Instrument, dasuns bei der Umsetzung unserer strategischen Ziele im Sinne der bestmöglichenPatientenversorgung unterstützt.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Abschlusssatz:Die Krankenhausleitung vertreten durch Herrn Prof. Dr. Dr. Seelos ist verantwortlich für dieVollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht.
Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht:Bianca Nordmann, Qualitätsmanagementbeauftragte
Ansprechpartner:
Geschäftsführer: Prof. Dr. Dr. H.-J. Seelos
Krankenhausleitung: Dr. Gunther EssingerAndrea Kellermann-Lorenz
Ärztlicher DirektorPflegedirektorin
Betriebsdirektor,Stellv. Geschäftsführer Eckhard Scholz
Qualitätsbeauftragte: Bianca Nordmann
Zuständig für Patienten aus dem LandkreisCalw:Siegfried Bürk, Sozialarbeiter i. R.
Telefon:E-Mail:
07084/920908{ HYPERLINK"mailto:siegfriedbü[email protected]" }
Patientenfürsprecher:
Zuständig für Patienten aus dem LandkreisBöblingen:Gerhard Doll, Maschinenbautechniker i.R.
Telefon:E-Mail:
07152/[email protected]
Telefonzentrale: 07051 / 586 – 0Telefax 07051 / 586-2700Adresse:
Homepage:
E-Mail:
Klinikum NordschwarzwaldIm Lützenhardter Hof75365 Calw-Hirsau
{ HYPERLINK "http://www.klinikum-nordschwarzwald.de" }
{ HYPERLINK "mailto:[email protected]" }
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Weiterführende Adressenund Links:
PsychiatrischeInstitutsambulanzIm Lützenhardter Hof75356 Calw
Telefon: 07051/586-0{ HYPERLINK "mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK "http://www.klinikum-nordschwarzwald.de" }
Tagesklinik PforzheimLudwig-Wolf-Straße 175181 Pforzheim Eutingen
Telefon: 07231/5660200{ HYPERLINK "mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK "http://www.tagesklinik-pforzheim.de/" }
Tagesklinik für Psychiatrieund Psychotherapie desKindes- und JugendaltersBöblingenBunsenstraße 12071032 Böblingen
Telefon: 07031/20443-100{ HYPERLINK "mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK "http://www.tk-ki-jugend-boeblingen.de/" }
Mehr Informationen zu denPsychiatrischen Zentren inBaden-Württemberg:
{HYPERLINK "http://www.psychiatrie-bw.de/"}
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Struktur- und Leistungsdaten des Klinikums Nordschwarzwalds
A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses
A-1 Allgemeine Kontaktdaten
Klinikum NordschwarzwaldIm Lützenhardter Hof75365 Calw-Hirsau
Tel.: +49 (7051) 586 – 0FAX: +49 (7051) 586 2700
[email protected]://www.klinikum-nordschwarzwald.de
A-2 Institutionskennzeichen
Klinikum Nordschwarzwald: 260 820 978Tagesklinik Pforzheim: 510 825 542Tagesklinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes- und JugendaltersBöblingen: 510 818 532
A-3 Standorte
00
A-4 Krankenhausträger
Klinikum NordschwarzwaldAnstalt des Öffentlichen Rechts
Art: freigemeinnützig öffentlich privatSonstiges
A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus
janein
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
ja nein
A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhaus
Nr.FachabteilungsübergreifenderVersorgungsschwerpunkt desKrankenhauses
Fachabteilungen,beteiligt amVersorgungs-schwerpunkt
Kommentar /Erläuterung
VS41 Schlafmedizinisches Zentrum Psychiatrie, Neurologie DreiMessplätze
VS42 Schmerzzentrum
PsychosomatischeMedizin undPsychotherapie,Neurologie
A-9 Fachabteilungsübergreifendes medizinisch-pflegerischesLeistungsangebot
Nr. Medizinisch – PflegerischesLeistungsangebot
Kommentar /Erläuterung
MP01 Akupressur
MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare
z. B. bei den DiagnosenPsychose undSchizophrenie in derPsychiatrie
MP04 Atemgymnastik/-therapieMP56 Belastungstraining/-therapie/ArbeitserprobungMP08 Berufsberatung/Rehabilitationsberatung
MP09 Besondere Formen/Konzepte der Betreuung vonSterbenden
In Kooperation mit einemHospizdienst
MP10 Bewegungsbad/Wassergymnastik
MP11 Bewegungstherapie
KonzentrativeBewegungstherapie,PsychiatrischeBewegungstherapie,Seniorengymnastik,Feldenkrais,Tanztherapie
MP14 Diät- und Ernährungsberatung
MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Überleitungspflege
MP16 Ergotherapie/ArbeitstherapieMP58 Ethikberatung/Ethische Fallbesprechung Ethikkommission
MP17 Fallmanagement/Case Management/PrimaryNursing/Bezugspflege
Bezugspflege auf allenStationen
MP18 Fußreflexzonenmassage
MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung
MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatergruppe/Bibliotherapie
MP24 Manuelle Lymphdrainage
MP25 MassageAkupunktmassage,Bindegewebsmassage,psychoaktive Massage
MP26 Medizinische FußpflegeMP29 Osteopathie/Chiropraktik/Manuelle Therapie
MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie
medizinische Bäder,Vierzellenbäder,Kneippanwendungen,Ultraschallanwendungen,Elektrotherapie
MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel-und/oder Gruppentherapie
Auch Krankengymnastikam Gerät.
MP35 Rückenschule/Haltungsschulung/Wirbelsäulengymnastik
MP37 Schmerztherapie/-managementMP63 Sozialdienst
MP40 Spezielle Entspannungstherapie
ProgressiveMuskelentspannung,Feldenkrais, FunktionelleEntspannung (FE)
MP44 Stimm- und Sprachtherapie/LogopädieMP48 Wärme- und KälteanwendungenMP49 Wirbelsäulengymnastik
MP51 Wundmanagement
Spez. Versorgungchronischer Wunden wieDekubitus und Ulcuscruris
MP52 Zusammenarbeit mit / Kontakt zuSelbsthilfegruppen
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
A-10 Allgemeines nicht-medizinisches Serviceangebot
Nr. Serviceangebot Kommentar /Erläuterung
RäumlichkeitenSA43 AbschiedsraumSA01 AufenthaltsräumeSA02 Ein-Bett-ZimmerSA03 Ein-Bett-Zimmer mit eigener NasszelleSA04 FernsehraumSA06 Rollstuhlgerechte NasszellenSA07 Rooming-InSA08 Teeküche für Patienten und Patientinnen
SA09 Unterbringung BegleitpersonKlinikeigeneGästezimmer inseperatem Gebäude
SA10 Zwei-Bett-ZimmerSA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle
Ausstattung der Patientenzimmer
SA13 Elektrisch verstellbare Betten
Wahlleistungs-angebot, zusätzlich inder AbteilungGerontopsychiatrieund in derPsychosomatischenMedizin undPsychotherapie
SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Wahlleistungs-angebot
SA17 Rundfunkempfang am Bett Wahlleistungs-angebot
SA18 Telefon
SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer
Wahlleistungs-angebot, ansonstenDeponierung vonWertsachen an derzentralen Kasse
VerpflegungSA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Mineralwasser, TeeSA44 Diät-/Ernährungsangebot
SA46 Getränkeautomat ImGemeinschaftshaus
SA47 Nachmittagstee/-kaffee Wahlleistungs-angebot
SA00 Wahlleistungsmenü Wahlleistungs-angebot
Ausstattung/ besondere Serviceangebote desKrankenhaus
SA22 Bibliothek Auf den StationenSA23 CafeteriaSA24 Faxempfang für Patienten
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
SA25 Fitnessraum
Nicht frei zugänglich,nur mit Begleitpersonbzw. im Rahmen derTherapie
SA26 FriseursalonSA28 Kiosk / EinkaufsmöglichkeitenSA29 Kirchlich – religiöse Einrichtungen
SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher undBesucherinnen sowie Patienten und Patientinnen
SA31 Kulturelle AngeboteSA32 Maniküre/PediküreSA51 OrientierungshilfenSA33 ParkanlageSA52 PostdienstSA34 Rauchfreies Krankenhaus eingeschränkt
SA36 Schwimmbad/Bewegungsbad
Nicht frei zugänglich,nur mit Begleitpersonbzw. im Rahmen derTherapie
SA54 TageszeitungsangebotSA38 Wäscheservice
Persönliche BetreuungSA55 Beschwerdemanagement
SA40 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten undBesucher
Wahlleistungs-angebot
SA56 PatientenfürspracheSA41 Dolmetscherdienste
SA42 Seelsorge Evangelische/katholi-sche Seelsorge
SA57 Sozialdienst
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
A-11 Forschung und Lehre
A-11.1 Forschungsschwerpunkte
Trifft nicht zu
A-11.2 Akademische Lehre
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar /Erläuterung
FL03 Studierendenausbildung Famulaturen in allenAbteilungen
FL07 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischenklinisch-wissenschaftlichen Studien
„Cats“ Studie,Erfassen derBehandlungschizophrenerPatienten
FL00 Ärzteweiterbildung Fachkunde SuchtFL00 Ärzteweiterbildung für den Arzt für Psychiatrie und
PsychotherapieVolleWeiterbildungszeit
FL00 Ärzteweiterbildung zum Facharzt fürPsychosomatische Medizin und Psychotherapie
VolleWeiterbildungszeit
FL00 Ärzteweiterbildung zum Facharzt für Kinder- undJugendpsychiatrie und -psychotherapie
VolleWeiterbildungszeit
FL00 Ärzteweiterbildung zum Facharzt für Neurologie Für drei Jahre
A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen
Das Klinikum Nordschwarzwald betreibt auf dem Gelände eine Gesundheits- undKrankenpflegeschule mit insgesamt 80 Ausbildungsplätzen
Ein wichtiges Ziel der Ausbildung ist neben der fachlichen Kompetenz diepersönliche Entwicklung unserer Schüler sowie ein sozialer und feinfühligerUmgang mit anderen Menschen. Das Vermitteln eines Verständnisses über denMenschen, in dem Körper, Seele und Geist miteinander verbunden sind, istwesentlich, um den Menschen in seiner individuellen Lebenssituation begleitenund unterstützen zu können.
Weitere Informationen: { HYPERLINK "http://www.klinikum-nordschwarzwald.de"}
Nr. Ausbildung in anderen Heilberufen Kommentar /Erläuterung
HB01 Gesundheits- und Krankenpfleger/ -in
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V(Stichtag 31.12. 2008)
420 Betten
A-13 Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Vollstationäre Fallzahl: 5.387
Ambulante Patienten:Fallzählweise: 8.645
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
A-14 Personal des Klinikums Nordschwarzwald
A-14.1 Ärzte und Ärztinnen
Anzahl Kommentar /Erläuterung
Ärzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen)
45,1 Vollkräfte
- davon Fachärzte undFachärztinnen 23,3 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen(nach § 121 SGB V) 0 Personen
Ärzte und Ärztinnen, die keinerFachabteilung zugeordnet sind 0 Vollkräfte
A-14.2 Pflegepersonal
Anzahl Ausbildungs-dauer
Kommentar /Erläuterung
Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen
184,66 Vollkräfte 3 Jahre
Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen
0 Vollkräfte 3 Jahre
Altenpfleger undAltenpflegerinnen 7,50 Vollkräfte 3 Jahre
Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre
Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen 14,08 Vollkräfte 1 Jahr
Pflegehelfer undPflegehelferinnen 15,71 Vollkräfte ab 200Std.
BasiskursEntbindungspfleger undHebammen 0 Personen 3 Jahre
OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen
0 Vollkräfte 3 Jahre
Gesundheits- undKrankenpflegerinnen mitFachweiterbildungPsychiatrie
15,63 Vollkräfte 2 Jahre
Berufs-begleitendeWeiterbildungüber 2 Jahre
Lehrkräfte an derKrankenpflegeschule 2,32 Vollkräfte
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen
B-1.1 Neurologie
Fachabteilungsschlüssel: 2800
Ärztliche Abteilungsleitung,Chefarzt
Dr. JoachimHartmann
Tel.: 07051 – 586 2216{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung Raimund Barg
Tel.: 07051 – 586 2283{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Sekretariat Margret Falk
Tel.: 07051 – 586 2222{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Hauptabteilung Belegabteilung Gemischte Haupt- und Belegabteilung
B-1.2 Versorgungsschwerpunkt der Fachabteilung
Die Neurologische Abteilung ist eine Akutklinik zur Früherkennung, Diagnostik,Behandlung und Nachsorge aller Neurologischen Erkrankungen. Zur Abteilunggehört ein hochmoderner Mehrschicht Spiral Computertopograph mit Möglichkeitzur Gefäßdarstellung und Durchblutungsmessung des Gehirns.
Die Neurologie des Klinikums versorgt Patienten mit folgendenKrankheitsbildern:
Akuter Schlaganfall mit Lähmungen, Sprachstörung, Schluckstörung,Hirnwerkzeugstörung
Patienten mit akuten und chronischen Erkrankungen des zentralen undperipheren Nervensystem
Multiple Sklerose in den verschiedenen Stadien Morbus Parkinson Entzündliche Erkrankungen des zentralen Nervensystem, wie z.B. Meningitis,
Enzephalitis u.ä. Degenerative Prozesse des Gehirns und Rückenmark, wie Alzheimer
Erkrankung, Creutzfeldt-Jakob Krankheit, Morbus Parkinson, AmyotropheLateralsklerose
Epilepsien Patienten mit spinalen Wurzelkompressionen, bedingt durch
Bandscheibenvorfall Muskelerkrankungen Polyradikuloneuritis,
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Patienten zur Diagnostik mit unklaren neurologischen Ausfallserscheinungen Chronische Schmerzpatienten Kopfschmerzerkrankungen Schlafstörungen, wie Narkolepsie, Hypersomnie und Parasomnie (Diagnostik
und Therapie im Schlaflabor des Klinikums Nordschwarzwald)
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Neurologie Kommentar /Erläuterung
VN01 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulärenErkrankungen
VN02 Diagnostik und Therapie von sonstigen neurovaskulärenErkrankungen
VN03 Diagnostik und Therapie von entzündlichen ZNS-Erkrankungen
VN04 Diagnostik und Therapie von neuroimmunologischenErkrankungen
VN05 Diagnostik und Therapie von Anfallsleiden
VN07 Diagnostik und Therapie von gutartigen Tumoren desGehirns
VN08 Diagnostik und Therapie von Erkrankungen der Hirnhäute
VN10 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, dievorwiegend das zentrale Nervensystem betreffen
VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalenKrankheiten und Bewegungsstörungen
VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheitendes Nervensystems
VN13 Diagnostik und Therapie von demyelinisierendenKrankheiten des Zentralnervensystems
VN14 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Nerven, derNervenwurzeln und des Nervenplexus
VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneurophatien undsonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems
VN16 Diagnostik und Therapie von Krankheiten im Bereich derneuromuskulären Synapse und des Muskels
VN17 Diagnostik und Therapie von zerebraler Lähmung undsonstigen Lähmungssyndromen
VN20 Spezialsprechstunde LiquordiagnsotikVN23 SchmerztherapieVN00 Diagnostik und Therapie von Normaldruckhydrozephalus
VN00 Diagnostik und Therapie von Bandscheibenleiden derWirbelsäule
HWS, BWS,LWS
VN00 Diagnostik und Therapie von Spinalkanalstenose
Nr. Versorgungsschwerpunkte Orthopädie Kommentar/Erläuterung
VO04 Diagnostik und Therapie von Spondylopathien
VO05 Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten derWirbelsäule und des Rückens
VO06 Diagnostik und Therapie von Krankheiten der Muskeln
Nr. Versorgungsschwerpunkte Radiologie Kommentar/Erläuterung
VR02 Native SonographieCW-Doppler ,TCD derHirngefäße
VR03 Eindimensionale Dopplersonographie
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
VR04 Duplexsonographie ExtracranielleGefäße
VR10 Computertomographie (CT), nativ Schädel undWirbelsäule
VR11 Computertomographie (CT) mit Kontrastmittel Schädel
VR12 Computertomographie (CT), SpezialverfahrenCT-Angiographieextra- undintracraniell
VR26 Computergestützte Bilddatenanalyse mit 3D-AuswertungVR00 CT gesteuerte Facetten Plexusblockade
B-1.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung
Die Abteilung hält neben den unter A-9 beschriebenen Leistungsangebotenfolgende speziell für die Abteilung zugeschnittenen Angebote vor.
Nr. Medizinisch – PflegerischesLeistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP12 Bobath-TherapieMP60 Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation
MP66 Spezielles Leistungsangebot fürneurologisch erkrankte Personen
Therapie des Facio-OralenTraktes (F.O.T.T.),Spiegeltherapie, Schluck-therapie, Lagerungsmanövernach Epley und Sémont
B-1.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung
Die Abteilung hält neben den unter A-10 beschriebenen Serviceangeboten keineweiteren speziell für die Abteilung zugeschnittene Serviceangebote vor.
B-1.5 Fallzahlen der Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 978Teilstationäre Fallzahl (optional) 0
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-1.6 Diagnosen nach ICD
B-1.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
RangICD-10Ziffer*
(3-stellig)
FälleabsoluteAnzahl
Umgangssprachliche Beschreibung
1 M51 188 Sonstiger Bandscheibenschaden2 G47 95 Schlafstörung3 F51 72 Schlafstörung, die keine körperliche Ursache hat4 G40 64 Anfallsleiden - Epilepsie5 M48 40 Sonstige Krankheit der Wirbelsäule6 M54 32 Rückenschmerzen
7 G25 28 Sonstige, vom Gehirn ausgehende Krankheit derBewegungssteuerung bzw. Bewegungsstörung
8 I63 27 Schlaganfall durch Verschluss eines Blutgefäßesim Gehirn - Hirninfarkt
9 G91 25 Wasserkopf10 M50 24 Bandscheibenschaden im Halsbereich
* Hauptdiagnosen gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.
B-1.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
ICD-10Nummer(3-5-stellig)
absoluteFallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
G35 23 Multiple SkleroseG20 20 Parkinson-Krankheit
F45 18 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durchkörperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung
H81 9 Störung des Gleichgewichtsorgans
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-1.7 Prozeduren nach OPS
B-1.7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS
Rang
OPS -Ziffer(3-5-stellig)
absoluteFallzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
1 1-207 458 Messung der Gehirnströme - EEG
2 3-200 449 Computertomographie (CT) des Schädels ohneKontrastmittel
3 3-203 397 Computertomographie (CT) der Wirbelsäule unddes Rückenmarks ohne Kontrastmittel
4 1-790 338 Untersuchung von Hirn-, Herz-, Muskel- bzw.Atmungsvorgängen während des Schlafes
5 1-206 109 Untersuchung der Nervenleitung - ENG6 1-204 96 Untersuchung der Hirnwasserräume
7 1-795 87 Messung der Tagesmüdigkeit bzw. Wachbleibtest -MSLT bzw. MWT
8 1-208 66 Messung von Gehirnströmen, die durch gezielteReize ausgelöst werden (evozierte Potentiale)
9 1-205 28 Messung der elektrischen Aktivität der Muskulatur -EMG
10 3-800 23 Kernspintomographie (MRT) des Schädels ohneKontrastmittel
B-1.7.2 Weitere Kompetenzprozeduren
OPS-Ziffer(4-6-stellig)
Anzahl Umgangssprachliche Bezeichnung
8-917 18 Schmerzbehandlung mit Einspritzen einesBetäubungsmittels in Gelenke der Wirbelsäule
8-918 9 Fachübergreifende Behandlung von Patienten mit langandauernden Schmerzen
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-1.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr. derAm-bulanz
Art derAmbulanz
Bezeich-nung derAmbulanz
Nr. derLeist-ung
AngeboteneLeistung
Kommentar/Erläuterung
AM04 Ermächti-gungs-ambulanz nach§116 SGB V
Liquor-ambulanz
VN20 Spezialsprech-stunde
Diagnostikund Therapievon Normal-druckhydro-zephalus, bisJuni 2008
VN01 Diagnostik undTherapie vonzerebrovaskulärenErkrankungen
VN02 Diagnostik undTherapie vonsonstigenneurovaskulärenErkrankungen
VN03 Diagnostik undTherapie vonentzündlichen ZNS-Erkrankungen
VN04 Diagnostik undTherapie vonneuroimmunolo-gischenErkrankungen
VN05 Diagnostik undTherapie vonAnfallsleiden
VN07 Diagnostik undTherapie vongutartigen Tumorendes Gehirns
VN08 Diagnostik undTherapie vonErkrankungen derHirnhäute
VN10 Diagnostik undTherapie vonSystematrophien,die vorwiegend daszentraleNervensystembetreffen
AM07
AM08
AM00
Privatambulanz
Notfallambu-lanz
Tagesauf-nahme nach §115a SGB V
Privat-ambulanz
Neurologi-sche Not-fallambu-lanz
Aufnahme-untersu-chung
VN11 Diagnostik undTherapie vonextrapyramidalenKrankheiten undBewegungs-störungen
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
VN12 Diagnostik undTherapie vondegenerativenKrankheiten desNervensystems
VN13 Diagnostik undTherapie vondemyelinisierendenKrankheiten desZentralnerven-systems
VN14 Diagnostik undTherapie vonKrankheiten derNerven, derNervenwurzeln unddes Nervenplexus
VN15 Diagnostik undTherapie vonPolyneurophatienund sonstigenKrankheiten desperipherenNervensystems
VN16 Diagnostik undTherapie vonKrankheiten imBereich derneuromuskulärenSynapse und desMuskels
VN17 Diagnostik undTherapie vonzerebraler Lähmungund sonstigenLähmungs-syndromen
VN00 Diagnostik undTherapie vonBandscheibenleidender Wirbelsäule
VN00 Diagnostik undTherapie vonSpinalkanalstenosen
VO04 Diagnostik undTherapie vonSpondylopathien
VO05 Diagnostik undTherapie vonsonstigenKrankheiten derWirbelsäule und desRückens
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
VO06 Diagnostik undTherapie vonKrankheiten derMuskeln
VR02 Native SonographieVR04 Duplexsonographie
VR10 Computertomo-graphie (CT), nativ
VR11Computertomo-graphie (CT) mitKontrastmittel
VR12Computertomo-graphie (CT),Spezialverfahren
VR26ComputergestützteBilddatenanalyse mit3D-Auswertung
VR00 CT gesteuerteFacettenPlexusblockade
B-1.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu
B-1.10 Zulassung zum Durchgangs-Ärzteverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter D-Arzt –Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-1.11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte UmgangssprachlicheBezeichnung
24h-Notfall-verfüg-barkeit
Kommentar /Erläuterung
AA08
Computertomograph(CT)
Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen
X ZentraleDiagnostik
AA10
Elektroenzephalo-graphiegerät (EEG) Hirnstrommessung Zentrale
Diagnostik
AA11
Elektromyographie(EMG)/Gerät zurBestimmung derNervenleitgeschwin-digkeit
Messung feinsterelektrischer Ströme imMuskel
AA28 Schlaflabor 3 Messplätze
AA29
Sonographiegerät/Dopplersonographie-gerät/Duplexsono-graphiegerät
Ultraschallgerät/mitNutzung desDopplereffektes/farbcodierter Ultraschall
X
AA40 Defibrillator
Gerät zur Behandlunglebensbedrohlichen„Schnellschlag“Herzrhythmusstörungen
X
AA43
ElektrophysiologischerMessplatz mit EMG,NLG, VEP, SEP; AEP
Messplatz zur Messungfeinster elektrischerPotentiale imNervensystem, die durcheine Anregung eines derfünf Sinne hervorgerufenwurden.
AA44
ElektrophysiologischerMessplatz zur DiagnostikvonHerzrhythmusstörungen
ZentraleDiagnostik
AA52
Laboranalyseautoma-tenfür Hämatologie,klinische Chemie,Gerinnung undMikrobiologie
Laborgeräte zur Messungvon Blutwerten beiBlutkrankheiten,Stoffwechselleiden,Gerinnungsleiden undInfektionen
X ZentraleDiagnostik
AA58 24h-Blutdruck-Messung X Zentrale
DiagnostikAA59 24h-EKG-Messung X Zentrale
Diagnostik
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-1.12 Personelle Ausstattung
B-1.12.1 Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Kommentar /Erläuterungz. B.Weiterbildungsbefugnisse
Ärzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen)
5,1 Vollkräfte
- davon Fachärzte undFachärztinnen 3,3 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen (nach§ 121 SGB V) 0 Personen
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztbezeichnung Kommentar / Erläuterung
AQ23 Innere MedizinAQ42 NeurologieAQ51 Psychiatrie und Psychotherapie
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar / ErläuterungZF28 Notfallmedizin
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-1.12.2 Pflegepersonal
Anzahl Ausbildungs-dauer
Kommentar /Erläuterung
Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen
8,20 Vollkräfte 3 Jahre
Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen
0 Vollkräfte 3 Jahre
Altenpfleger undAltenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre
Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre
Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen 2,00 Vollkräfte 1 Jahr
Pflegehelfer undPflegehelferinnen 2,88 Vollkräfte ab 200Std.
BasiskursEntbindungspfleger undHebammen 0 Personen 3 Jahre
OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen
0 Vollkräfte 3 Jahre
(„Sonstiges“)z. B. ausländische oderakademische Abschlüsse
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicherakademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung
PQ05 Leitung von Stationen und Funktionseinheiten
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / ErläuterungZP12 PraxisanleiterZP16 Wundmanagement
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-1.12.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar /Erläuterung
SP51 Apotheker und Apothekerin ZentralSP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin für
Erwachsene und/oder Kinder Nur Erwachsene
SP04 Diätassistent und Diätassistentin Für das gesamteKlinikum
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- undBeschäftigungstherapeut und Arbeits- undBeschäftigungstherapeutin
SP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath undHomöopathien
SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge undSprachheilpädagogin/Klinischer Linguist undKlinische Linguistin/Sprechwissenschaftler undSprechwissenschaftlerin/Phonetiker undPhonetikerin
SP42 Manualtherapeut und ManualtherapeutinSP15 Masseure/Medizinische Bademeister und
Masseurin/Medizinische BademeisterinSP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-
technische Assistentin, Funktionspersonal z.B. fürFunktionsdiagnostik, Radiologie
Zentral fürFunktionsdiagnostik,Radiologie
SP21 Physiotherapeut und PhysiotherapeutinSP25 Sozialarbeiter und SozialarbeiterinSP39 Heilpraktiker und Heilpraktikerin/Homöopath und
HomöopathienSP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer und
Gymnastiklehrerin/Sportpädagoge undSportpädagogin
SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberaterund Wundberaterin/Wundexperte undWundexpertin/Wundbeauftragter undWundbeauftragte
Team für das gesamteKlinikum
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-2.1 Allgemeine Psychiatrie und Psychotherapie
Hauptabteilung Belegabteilung Gemischte Haupt- und Belegabteilung
Fachabteilungsschlüssel: 2900
Das Klinikum Nordschwarzwald verfügt unabhängig von den Fachabteilungennach § 301 SGB V über eine interne Spezialisierung in Fachabteilungen, die sichwie folgt darstellt:
Kontaktdaten:
Fachabteilung Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie Süd
ÄrztlicheAbteilungsleitung,Chefarzt
Dr. Gunther Essinger(Ärztlicher Direktor)
Tel.: 07051 – 586 2600{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung
Martin Knopp(Stellv. Pflegedirektor)
Tel.: 07051 – 586 2219{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Sekretariat Gudrun HempelTel.: 07051 – 586 2601{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Fachabteilung Allgemeinpsychiatrie und Psychotherapie Nord
ÄrztlicheAbteilungsleitung,Chefarzt
Dr. Eckart Stotz(Stellv. Ärztlicher Direktor)
Tel.: 07051 – 586 2210{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung
Andrea Kellermann-Lorenz(Pflegedirektorin)
Tel.: 07051 – 586 2215{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Sekretariat Astrid Vogel
Tel.: 07051 – 586 2211{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
In beiden Abteilungen werden Patienten vornehmlich im Alter zwischen 18 und64 Jahren mit folgenden Erkrankungen bzw. Störungen behandelt:
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis (auch Folgezustände undResidualveränderungen)
Schizoaffektive Störungen Manisch-depressive Erkrankungen Schwere Persönlichkeitsstörungen Hirnorganische Störungen Akute Zuspitzungen im Rahmen einer Suchterkrankung Krisenintervention bei belastenden Lebensereignissen Suizidale Krisen
Vier der insgesamt 8 Stationen sind regionalisiert ausgerichtet, d.h., dass aufdiesen Stationen Patienten bestimmter Regionen (Abteilung Süd: Landkreis Calwund Landkreis Böblingen; Abteilung Nord: Stadt Pforzheim, und die GebieteBretten und Ettlingen des Landkreises Karlsruhe) behandelt werden. Hierdurchwird eine optimale Abstimmung mit den heimatnahen, ambulanten undstationären Behandlungs- und Hilfsangeboten erreicht.
Schlaflabor
ÄrztlicheAbteilungsleitung,Chefarzt
Dr. GuntherEssinger(Ärztlicher Direktor)
Tel.: 07051 – 586 2600{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung
Martin Knopp(Stellv.Pflegedirektor)
Tel.: 07051 – 586 2219{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Sekretariat Gudrun Blaich
Tel.: 07051 – 586 2646{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}
Zum Klinikum gehört ein Schlaflabor mit modernster technischer Ausstattung.Abgeklärt werden Schlafstörungen unterschiedlichster Ursachen,Tagesmüdigkeit, nächtliche Ereignisse und andere Symptome. Für eineambulante Behandlung verfügt der Leiter des Schlaflabors auch über einekassenärztliche Zulassung (ambulantem Überweisungsschein, Anmeldung z.B.durch den überweisenden Arzt).
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Tagesklinik Pforzheim
Ärztliche Leitung Dr. ChristophWarmke
Tel.: 07231 – 56602 13{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung
Andrea Kellermann-Lorenz(Pflegedirektorin)
Tel.: 07051 – 586 2215{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
SekretariatRegina Di MaioIlona Jourdan
Tel.: 07231 - 56602 00{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
In der Tagesklinik Pforzheim – Eutingen stehen 30 teilstationäre Behandlungs-plätze zur Verfügung. Behandelt werden Menschen (über 18 Jahre), die anakuten oder chronischen seelischen Erkrankungen leiden oder sich in einerLebenskrise befinden. Voraussetzung ist, dass die Patienten/innen mit einerAufnahme einverstanden sind und den Weg in die Tagesklinik selbständig undregelmäßig bewältigen.
Nicht behandelt werden können Menschen mit schweren Suchterkrankungen,hirnorganischen Beeinträchtigungen oder geistigen Behinderungen sowie mitakuter Selbst- oder Fremdgefährdung.
Das Angebot der Tagesklinik:
Fachärztliche und testpsychologische Diagnostik Medikamentöse Behandlung, Lichttherapie Einzel- und Gruppentherapie Stressbewältigung und Entspannung Gymnastik, Sport (Wieder-) Entdecken von kreativen Interessen und Fähigkeiten Alltagspraktisches Training, Koch- und Backgruppe Gemeinschaftsfördernde Aktivitäten Beratung und Hilfestellung bei sozialen und beruflichen Problemen Computergestütztes Hirnleistungstraining Psychoedukation (Patientenschulung) Angehörigenberatung Kontakte mit ambulanten Diensten und Hilfen Gemeinsames Frühstück und Mittagessen Externe Arbeitstherapie in Betrieben zur medizinischen Belastungserprobung Krisenbewältigung Betreutes Wohnen für volljährige psychisch behinderte Menschen in
Familien:Vermittlung von chronisch psychisch Kranken in Gastfamilien, um diesen eineneue integrierende und haltgebende Wohnform mit Teilhabe amFamilienleben zu ermöglichen. Die Gastfamilien und gegebenenfalls auch
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Geschwisterfamilien erhalten ein Betreuungsentgelt und werden wie derpsychisch kranke Gastbewohner sozialpädagogisch begleitet.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Psychiatrische Institutsambulanz für Allgemeinpsychiatrie undGerontopsychiatrie
Ärztliche LeitungDr. Eckart Stotz(Stellv. ÄrztlicherDirektor)
Tel.: 07051 – 586 2210{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung
Andrea Kellermann-Lorenz
Tel.: 07051 – 586 2215{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}
Sekretariat Margit Wittig
Tel.: 07051 – 586 2233{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}
Das Klinikum Nordschwarzwald verfügt über eine psychiatrischeInstitutsambulanz. Die Institutsambulanz versteht sich als ein Bindegliedzwischen häuslichem Umfeld einerseits und ambulanten und stationärenAngeboten andererseits. Sie richtet sich an psychisch Kranke, die von anderenVersorgungsangeboten nur unzulänglich erreicht werden. Sie soll auchermöglichen, stationäre Behandlungszeiten zu verkürzen bzw. stationäreKrankenhausaufenthalte zu vermeiden. Die Gewährleistung derBehandlungskontinuität zielt darauf ab, die soziale Integration der psychischKranken zu stabilisieren. Die Institutsambulanz des Klinikums arbeitet eng mitden niedergelassenen Ärzten, sozialpsychiatrischen Diensten und Behördenzusammen.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Fachabteilung Suchtmedizin
Komm. ÄrztlicheAbteilungsleitung,Chefarzt
Dr. Ansgar Müller
Tel.: 07051 – 586 2694{ HYPERLINK"mailto:a.mü[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung
Martin Knopp(Stellv.Pflegedirektor)
Tel.: 07051 – 586 2219{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Sekretariat Simona Haug
Tel.: 07051 – 586 2331{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Die Abteilung Suchttherapie gliedert sich in einen Bereich Alkohol- undMedikamentenentzug und einen Bereich Drogenentzug. QualifizierteEntzugsbehandlung, niederschwelliger Zugang und Kooperationen sind dieGrundprinzipien unserer Arbeit. Die qualifizierte Entzugsbehandlung beinhaltetim einzelnen:
Suchtspezifische Diagnostik und Therapie unter körperlichen, psychischenund sozialen Gesichtspunkten
Psychotherapeutische Begleitung im Entzug Schaffung und Aufrechterhaltung einer warmen, menschlich annehmenden
Atmosphäre Vermittlung klarer Regeln und Strukturen auf Station Vermittlung handlungsrelevanter Informationen über Suchterkrankungen Förderung von Krankheitseinsicht durch psychoedukative Maßnahmen Hilfestellung bei der Regelung sozialer Probleme Angehörigenarbeit in Form von Paar- und Familiengesprächen Kontaktanbahnung zu Suchtberatungsstellen, -fachkliniken und
-selbsthilfegruppen Vermittlung in weiterbehandelnde suchttherapeutische Einrichtungen
Fachabteilung Forensische Psychiatrie und Psychotherapie
Ärztliche Leitung Mathias Wagner
Tel.: 07051 – 586 2002{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung
Andrea Kellermann-Lorenz
Tel.: 07051 – 586 2215{HYPERLINK"mailto:a.kellermann@kn
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
-calw.de"}
Sekretariat Karin Volz
Tel.: 07051 – 586 2000{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Schwerpunkt der Abteilung sind die Diagnostik und psychotherapeutische,körpermedizinische und psychodiagnostische Versorgung von abhängigenStraftätern.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Fachabteilung Gerontopsychiatrie
ÄrztlicheAbteilungsleitung,Chefarzt
Dr. Gunther Essinger(Ärztlicher Direktor)
Tel.: 07051 – 586 2600{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung Raimund Barg
Tel.: 07051 – 586 2283{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Sekretariat Gudrun Hempel
Tel.: 07051 – 586 2601{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Die Gerontopsychiatrie befasst sich mit der Diagnostik und Therapie vonseelischen oder geistigen Störungen sowie von seelischen Symptomenkörperlicher Erkrankungen, die beim Menschen im höheren Lebensalterauftreten. Hierzu gehören vor allem depressive Störungen,Demenzerkrankungen, Psychosen sowie schwere Persönlichkeitsstörungen undSuchtkrankheiten.
Aufgenommen werden stationär psychiatrisch behandlungsbedürftige Patientenim Alter über 65 Jahre aus dem gesamten Einzugsgebiet unserer Klinik. ImMittelpunkt gerontopsychiatrischer Arbeit stehen unsere Patientinnen undPatienten mit ihren Bedürfnissen, ihren Fähigkeiten und ihren Einschränkungen.Hinzu kommt die Orientierung an den Erwartungen, Möglichkeiten und Grenzender Angehörigen, des sozialen Umfeldes und der Gesellschaft.
Alle konkreten Zielvorgaben gerontopsychiatrischer Arbeit müssen in diesemSpannungsfeld gesehen werden und sind für jeden Patienten individuell zubestimmen.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Fachabteilung Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
ÄrztlicheAbteilungsleitung,komm. Chefarzt
Prof. Dr. GerhardReister
Tel.: 07051 – 586 2330{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung
Martin Knopp(Stellv. Pflegedirektor)
Tel.: 07051 – 586 2219{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Sekretariat Angelika Zündel
Tel.: 07051 – 586 2317{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Psychotherapie heißt die Behandlung von Krankheiten durch psychologischeTherapiemethoden. Behandelt werden in der Abteilung PsychotherapeutischeMedizin insbesondere Patienten mit:
Depressiven Störungen Angststörungen Zwangsstörungen Dissoziativen Störungen Essstörungen (Anorexie u. Bulimie) Reaktiven Störungen bei Krisensituationen im familiären und beruflichen
Umfeld posttraumatischen Belastungsstörungen Persönlichkeitsstörungen Borderlinestörungen Somatisierungsstörungen Psychosomatische Störungen
Ein Spezialgebiet der Abteilung ist die psychosomatische Behandlung vonPatienten mit chronischen Schmerzen. Falls erforderlich, können Müttergemeinsam mit einem Kind bis zum Alter von einem Jahr aufgenommen werden.Vor der stationären Aufnahme wird ein ambulantes Vorgespräch zurAbstimmung der Therapieziele durchgeführt.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-2.2 Versorgungsschwerpunkt der Fachabteilung
Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psychiatrie Kommentar /Erläuterung
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischenVerhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypenund wahnhaften Störungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven StörungenVP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs-
und somatoformen StörungenVP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit
körperlichen Störungen und FaktorenVP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und
VerhaltensstörungenVP07 Diagnostik und Therapie von IntelligenzstörungenVP08 Diagnostik und Therapie von EntwicklungsstörungenVP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen
Störungen mit Beginn in der Kindheit und JugendVP10 Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen
StörungenVP12 Spezialsprechstunde SchlaflaborVP13 Psychosomatische KomplexbehandlungVP15 Psychiatrische Tagesklinik
B-2.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung
Die Abteilung hält neben den unter A-9 beschriebenen Leistungsangebotenfolgende speziell für die Abteilung zugeschnittenen Angebote vor.
Nr. Medizinisch – PflegerischesLeistungsangebot Kommentar / Erläuterung
MP02 Akupunktur In der SuchttherapieMP06 Basale Stimulation In der Gerontopsychiatrie
MP07 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiterund Sozialarbeiterinnen
In der PsychiatrischenInstitutsambulanz
MP12 Bobath-TherapieMP27 Musiktherapie
MP39Spezielle Angebote zur Beratung vonPatienten und Patientinnen sowieAngehörigen
Beratung zur Sturzprophylaxe
MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Pflegevisite in der TagesklinikPforzheim
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-2.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung
Die Abteilung hält neben den unter A-10 beschriebenen Serviceangebotenfolgende speziell für die Abteilung zugeschnittene Serviceangebote vor.
Nr. Serviceangebot Kommentar / ErläuterungRäumlichkeiten
SA05 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer
In den AbteilungenPsychotherapeutische Medizinund Psychotherapie und in derSuchttherapie
Ausstattung/BesondereServiceangebote des Krankenhauses
SA35 Sauna
B-2.5 Fallzahlen der Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 4.168Teilstationäre Fallzahl (optional) 162
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-2.6 Diagnosen nach ICD
B-2.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
RangICD-10Ziffer*(3-stellig)
FälleabsoluteAnzahl
Umgangssprachliche Beschreibung
1 F10 710 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol2 F20 651 Schizophrenie3 F33 525 Wiederholt auftretende Phasen von Depression
4 F32 500 Phase der Niedergeschlagenheit - DepressiveEpisode
5 F43 280 Reaktionen auf schwere belastende Ereignissebzw. besondere Veränderungen im Leben
6 F25 248Psychische Störung, die mit Realitätsverslust,Wahn, Depression bzw. krankhafter Hoch-stimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung
7 F03 161 Einschränkung der geistigen Leistungsfähigkeit(Demenz), vom Arzt nicht näher bezeichnet
8 F31 152Psychische Störung mit Phasen derNiedergeschlagenheit und übermäßigerHochstimmung - manisch-depressive Krankheit
9 F12 139Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Wirk-stoffe aus der Hanfpflanze wie Haschisch oderMarihuana
10 F19 126Psychische bzw. Verhaltensstörung durchGebrauch mehrerer Substanzen oder Konsumanderer bewusstseinsverändernder Substanzen
* Hauptdiagnosen gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.
B-2.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
Trifft nicht zu
B-2.7 Prozeduren nach OPS
Trifft nicht zu
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-2.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr. derAm-bulanz
Art derAmbulanz
Bezeich-nung derAmbulanz
Nr.derLei-stung
AngeboteneLeistung
Kommentar/Erläuterung
AM02
AM07
AM00
Psychiatri-scheInstituts-ambulanz(§ 118SGB V)
Privatam-bulanz
Tagesauf-nahmenach § 115a SGB V
Psychiatri-scheInstituts-ambulanz
Privatam-bulanz
Aufnahme-untersu-chung
VP01
VP02
VP03
VP04
VP05
VP06
VP07
Diagnostik undTherapie vonpsychischen undVerhaltensstörungendurch psychotropeSubstanzen (z.B.durch Alkohol,andere Suchtmittel)
Diagnostik undTherapie vonSchizophrenie,schizotypen undwahnhaftenStörungen
Diagnostik undTherapie vonaffektiven Störungen
Diagnostik undTherapie vonneurotischen,Belastungs- undsomatoformenStörungen
Diagnostik undTherapie vonVerhaltensauf-fälligkeiten mitkörperlichenStörungenund Faktoren
Diagnostik undTherapie vonPersönlichkeits- undVerhaltensstörungen
Diagnostik undTherapie vonIntelligenzstörungen
AngebotambulanterKomplexleistungendurch dieInstitutsambulanz(Beteiligung vonSozialarbeitern,Psychologen,Gesundheits- undKrankenpflege-kräften,Physiotherapeuten,ErgotherapeutenundKunsttherapeuten)
aufsuchendeambulanteVersorgung in dengemeindepsychia-trischen Zentren,Wohngemeinschaf-ten, Pflegeeinrich-tungen und zuHause
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
VP08
VP10
Diagnostik undTherapie vonEntwicklungsstörun-gen
Diagnostik undTherapie vongeronto-psychiatrischenStörungen
AM04 Ermächti-gungsam-bulanznach § 116SGB V
AmbulanzdesSchlaf-labors
VN22 Schlafmedizin
B-2.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu
B-2.10 Zulassung zum Durchgangs-Ärzteverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter D-Arzt –Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-2.11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte UmgangssprachlicheBezeichnung
24h-Notfall-verfüg-barkeit
Kommentar /Erläuterung
AA08
Computertomograph(CT)
Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen
X ZentraleDiagnostik
AA10
Elektroenzephalo-graphiegerät (EEG) Hirnstrommessung Zentrale
Diagnostik
AA11
Elektromyographie(EMG) / Gerät zurBestimmung derNervenleitgeschwin-digkeit
Messung feinsterelektrischer Ströme imMuskel
AA28 Schlaflabor 3 Messplätze
AA29
Sonographiegerät/Dopplersonographie-gerät/ Duplexsono-graphiegerät
Ultraschallgerät/mitNutzung desDopplereffektes/farbcodierter Ultraschall
X
AA38
Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte
Maskenbeatmungsgerätmit dauerhaft positivemBeatmungsdruck
Im Schlaflabor
AA40 Defibrillator
Gerät zur Behandlunglebensbedrohlichen„Schnellschlag“Herzrhythmusstörungen
X
AA43
ElektrophysiologischerMessplatz mit EMG,NLG, VEP, SEP; AEP
Messplatz zur Messungfeinster elektrischerPotentiale imNervensystem, die durcheine Anregung eines derfünf Sinne hervorgerufenwurden.
AA44
ElektrophysiologischerMessplatz zur DiagnostikvonHerzrhythmusstörungen
ZentraleDiagnostik
AA52
Laboranalyseautoma-tenfür Hämatologie,klinische Chemie,Gerinnung undMikrobiologie
Laborgeräte zur Messungvon Blutwerten beiBlutkrankheiten,Stoffwechselleiden,Gerinnungsleiden undInfektionen
X ZentraleDiagnostik
AA58 24h-Blutdruck-Messung X Zentrale
DiagnostikAA59 24h-EKG-Messung X Zentrale
Diagnostik
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-2.12 Personelle Ausstattung
B-2.12.1 Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Kommentar /Erläuterungz. B.Weiterbildungsbefugnisse
Ärzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen)
34,45.Vollkräfte
- davon Fachärzte undFachärztinnen 18,40 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen (nach§ 121 SGB V) 0 Personen
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztbezeichnung Kommentar /Erläuterung
AQ23 Innere MedizinAQ42 NeurologieAQ51 Psychiatrie und PsychotherapieAQ53 Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar / ErläuterungZF09 Klinische GeriatrieZF28 NotfallmedizinZF35 PsychoanalyseZF36 PsychotherapieZF39 SchlafmedizinZF42 Spezielle SchmerztherapieZF44 SportmedizinZF45 Suchtmedizinische Grundversorgung
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-2.12.2 Pflegepersonal
Anzahl Ausbildungs-dauer
Kommentar /Erläuterung
Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen
156,21 Vollkräfte 3 Jahre
Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen
0.Vollkräfte 3 Jahre
Altenpfleger undAltenpflegerinnen 7,5 Vollkräfte 3 Jahre
Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre
Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen 12,08 Vollkräfte 1 Jahr
Pflegehelfer undPflegehelferinnen 12,84 Vollkräfte ab 200Std.
BasiskursEntbindungspfleger undHebammen 0 Personen 3 Jahre
OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen
0 Vollkräfte 3 Jahre
Gesundheits- undKrankenpflegerinnen mitFachweiterbildungPsychiatrie
11,73 Vollkräfte 2 Jahre
Berufs-begleitendeWeiterbildungüber 2 Jahre
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicherakademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung
PQ05 Leitung von Stationen und FunktionseinheitenPQ10 Psychiatrische Pflege
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / ErläuterungZP12 PraxisanleiterZP16 Wundmanagement
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-2.12.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar /Erläuterung
SP51 Apotheker ZentralSP31 Bewegungstherapeut und Bewegungstherapeutin
(z. B. nach DAKBT)/Tanztherapeut undTanztherapeutin
SP32 Bobath-Therapeut und Bobath-Therapeutin fürErwachsene und/oder Kinder Nur Erwachsene
SP34 Deeskalationstrainer und Deeskalationstrainerin/Deeskalationsmanager/ -managerin/Deeskalationsfachkraft (mitpsychologischer, pädagogischer odertherapeutischer Vorbildung)
SP04 Diätassistent und Diätassistentin Für das gesamteKlinikum
SP36 Entspannungspädagoge undEntspannungspädagogin/Entspannungstherapeutund Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin(mit psychologischer, therapeutischer oderpädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrerund Heileurhythmielehrer/Feldenkraislehrer undFeldenkraislehrerin
SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- undBeschäftigungstherapeut und Arbeits- undBeschäftigungstherapeutin
SP38 Freizeit- und Erlebnispädagoge und Freizeit- undErlebnispädagogin/Freizeit- und Erlebnistherapeutund Freizeit- und Erlebnistherapeutin (mitpsychologischer, therapeutischer oderpädagogischer Vorbildung)
Humortherapie in derAllgemeinpsychiatrie
SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin,Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin
SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge undSprachheilpädagogin/Klinischer Linguist undKlinische Linguistin/Sprechwissenschaftler undSprechwissenschaftlerin/Phonetiker undPhonetikerin
SP42 Manualtherapeut und ManualtherapeutinSP15 Masseure/Medizinische Bademeister und
Masseurin/Medizinische BademeisterinSP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-
technische Assistentin, Funktionspersonal z.B. fürFunktionsdiagnostik, Radiologie
Zentral fürFunktionsdiagnostik,Radiologie
SP16 Musiktherapeut und MusiktherapeutinSP21 Physiotherapeut und PhysiotherapeutinSP23 Psychologe und PsychologinSP24 Psychologischer Psychotherapeut und
Psychologische PsychotherapeutinSP25 Sozialarbeiter und SozialarbeiterinSP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
SP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer undGymnastiklehrerin/Sportpädagoge undSportpädagogin
SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberaterund Wundberaterin/Wundexperte undWundexpertin/Wundbeauftragter undWundbeauftragte
Team für das gesamteKlinikum
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-3.1 Psychiatrie/Psychotherapie des Kindes- und Jugendalters
Fachabteilungsschlüssel nach § 301 SGB V: 3000
Kontaktdaten der Abteilung:
Fachabteilung Psychiatrie/Psychotherapie des Kindes- undJugendalters
ÄrztlicheAbteilungsleitung,Chefarzt
Dr. Torsten Vehreschild
Tel.: 07051 – 586 2428{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
PflegerischeAbteilungsleitung
Andrea Kellermann-Lorenz(Pflegedirektorin)
Tel.: 07051 – 586 2215{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}
Sekretariat Susanne Susemihl
Tel.: 07051 – 586 2447{ HYPERLINK"mailto:[email protected]" }
Hauptabteilung Belegabteilung Gemischte Haupt- und Belegabteilung
Die Abteilung Kinder- und Jugendpsychiatrie wird unterteilt in einen ambulantenund stationären Bereich mit einer Station für Kinder vom 4. bis 14. Lebensjahr(12 Betten) und einer Jugendlichenstation (13 Betten) vom 15. bis 18.Lebensjahr.
Als Grundaufgabe sieht die Abteilung die Basisversorgung aller kinder- undjugendpsychiatrischen Störungsbilder und Krankheiten für unserVersorgungsgebiet.
Dies beinhaltet die Früherkennung, Diagnostik, Therapie und bei Bedarf auchNachsorge der uns überwiesenen Patienten.
Folgende Syndrome werden überwiegend behandelt: Störungen der geistigenEntwicklung, Erziehungsfehler, Verhaltens- und Anpassungsstörungen, kindlicheFehlhaltungen, Neurosen, Anorexie, Autismus, Psychosen. Des Weiteren führenwir Begutachtungen im Rahmen von Zivil- und Strafprozessen durch wie z. B.Sorgerechtsfragen bei Vernachlässigung, Scheidung, Kindesmissbrauch,Unterbringung, Strafmündigkeit, Schuldfähigkeit usw.
Die Psychotherapie ist sowohl analytisch als auch verhaltenstherapeutischausgerichtet, systemisch familientherapeutisch und psychosozial. Als Einzel-und/oder Gruppentherapie wenden wir u. a. kognitive Gesprächstherapie,Spieltherapie, psychomotorische Therapie, Ergo-, Arbeits-, Musik-,Dramatherapie und Kunsttherapie sowie Familientherapie an.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Durch Zusammenarbeit mit verschiedenen Institutionen wie z. B.Erziehungsberatungsstellen, Jugendämtern, Schulen, Gerichten, Heimen oderRehabilitationseinrichtungen versuchen wir, die Integration der Patienten in dieGemeinschaft zu optimieren. Des Weiteren bieten wir Supervisionen zu o. g.Bereichen an.
Tagesklinik Psychiatrie/Psychotherapie des Kindes- und JugendaltersBöblingen
Komm. ÄrztlicheLeitung
Dr. Cornelia Ruhle-Reinfandt
Tel.: 07031 – 20443101{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}
PflegerischeAbteilungsleitung
Andrea Kellermann-Lorenz(Pflegedirektorin)
Tel.: 07051 – 586 2215{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}
Sekretariat Ute Mainus
Tel.: 07031 - 204430{HYPERLINK"mailto:[email protected]"}
In der Tagesklinik Böblingen stehen 24 teilstationäre Behandlungsplätze zurVerfügung. Behandelt werden Kinder und Jugendliche vom Grundschulalter biszum 18. Lebensjahr, die an akuten oder chronischen seelischen Erkrankungenleiden oder sich in einer Lebenskrise befinden. Voraussetzung ist, dass dieEltern und Kinder mit einer Aufnahme einverstanden sind und den Weg in dieTagesklinik selbständig und regelmäßig bewältigen.
Nicht behandelt werden können Jugendliche mit Suchterkrankungen,hirnorganischen Beeinträchtigungen oder geistigen Behinderungen sowie mitakuter Selbst- oder Fremdgefährdung.
Das Angebot der Tagesklinik:
Fachärztliche und testpsychologische Diagnostik Medikamentöse Behandlung Einzel- und Gruppentherapie Stressbewältigung und Entspannung Gymnastik, Sport Ergotherapie Kunsttherapie Musiktherapie Aufmerksamkeits- und Konzentrationstraining Antiaggressionstraining Ernährungstherapie Gemeinschaftsfördernde Aktivitäten Beratung und Hilfestellung der Familien bei sozialen Problemen. Familienberatung
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Kontakte mit ambulanten Diensten (Jugendamt) und Schulen Gemeinsames Frühstück und Mittagessen Externe Belastungserprobung
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Es erfolgt eine symptomspezifische und individuelle Zuordnung derTherapiebausteine. Die Kinder werden Bezugspersonen und Therapeutenzugeordnet.
Therapeutisches Arbeiten erfolgt tiefenpsychologisch, verhaltenstherapeutisch,familientherapeutisch, systemisch und psychosozial.
B-3.2 Versorgungsschwerpunkt der Fachabteilung
Nr.
Versorgungsschwerpunkt im BereichPsychiatrie/Psychotherapie des Kindes- undJugendalters
Kommentar /Erläuterung
VP01 Diagnostik und Therapie von psychischenVerhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie,schizotypen und wahnhaften Störungen
VP03 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen
VP04 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs-und somatoformen Störungen
VP05 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeitenmit körperlichen Störungen und Faktoren
VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- undVerhaltensstörungen
VP07 Diagnostik und Therapie von IntelligenzstörungenVP08 Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen
VP09Diagnostik und Therapie von Verhaltens- undemotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit undJugend
VP11
Diagnostik, Behandlung, Prävention und Rehabilitationpsychischer, psychosomatischer undentwicklungsbedingter Störungen im Säuglings-, Kinder-und Jugendalter
VP15 Psychiatrische Tagesklinik
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-3.3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Fachabteilung
Die Abteilung hält neben den unter A-9 beschriebenen Leistungsangebotenfolgende speziell für die Abteilung zugeschnittenen Angebote
Nr. Medizinisch – Pflegerisches Leistungsangebot Kommentar /Erläuterung
MP02 AkupunkturMP06 Basale StimulationMP20 Hippotherapie/Therapeutisches Reiten/ReittherapieMP27 Musiktherapie
MP30 Pädagogisches Leistungsangebot StaatlicheKlinikschule
MP33 Präventive Leistungsnagebote/Präventionskurse
MP34 Psychologisches/psychotherapeutischesLeistungsgebot/Psychosozialdienst
MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung vonPatienten und Angehörigen
MP00 Motopädie
B-3.4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Fachabteilung
Nr. Serviceangebot Kommentar /Erläuterung
RäumlichkeitenSA05 Mutter-Kind-Zimmer/Familienzimmer
Ausstattung/ besondere Serviceangebote desKrankenhauses
SA35 Sauna
SP53 Schuldienst StaatlicheKlinikschule
SP37 Spielplatz/Spielecke
B-3.5 Fallzahlen der Fachabteilung
Vollstationäre Fallzahl 241Teilstationäre Fallzahl (optional) 58
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-3.6 Diagnosen nach ICD
B-3.6.1 Hauptdiagnosen nach ICD
RangICD-10Ziffer*(3-stellig)
FälleabsoluteAnzahl
Umgangssprachliche Beschreibung
1 F32 45 Phase der Niedergeschlagenheit - DepressiveEpisode
2 F43 39 Reaktionen auf schwere belastende Ereignissebzw. besondere Veränderungen im Leben
3 F92 37 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens unddes Gefühlslebens
4 F90 30Störung bei Kindern, die mit einem Mangel anAusdauer und einer überschießenden Aktivitäteinhergeht
5 F91 23 Störung des Sozialverhaltens durch aggressivesbzw. aufsässiges Benehmen
6 F20 15 Schizophrenie
7 F33 13 Wiederholt auftretende Phasen derNiedergeschlagenheit
8 F42 8 Zwangsstörung9 F93 6 Störung des Gefühlslebens bei Kindern10 F41 ≤5 Sonstige Angststörung* Hauptdiagnosen gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien.
B-3.6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen
Trifft nicht zu
B-3.7 Prozeduren nach OPS
Trifft nicht zu
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-3.8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten
Nr. derAm-bulanz
Art derAmbulanz
Bezeich-nung derAmbulanz
Nr. derLeistung
AngeboteneLeistung
Kommentar/Erläuterung
VP01
Diagnostik undTherapie vonpsychischenVerhaltensstörun-gen durchpsychotropeSubstanzen
VP02
Diagnostik undTherapie vonSchizophrenie,schizotypen undwahnhaftenStörungen
VP03
Diagnostik undTherapie vonaffektivenStörungen
VP04
Diagnostik undTherapie vonneurotischen,Belastungs- undsomatoformenStörungen
VP05
Diagnostik undTherapie vonVerhaltensauf-fälligkeiten mitkörperlichenStörungen undFaktoren
VP06
Diagnostik undTherapie vonPersönlichkeits-und Verhaltens-störungen
VP07
Diagnostik undTherapie vonIntelligenz-störungen
AM04
AM00
Ermächti-gungs-ambulanznach§116 SGB V
Tagesauf-nahme nach§ 115 aSGB V
Ermächti-gungsam-bulanz
Aufnahme-unter-suchung
VP08
Diagnostik undTherapie vonEntwicklungs-störungen
stationäreVoruntersuchungvon Kindern undJugendlichen;Nachunter-suchung nachstationärerTherapie;Eltern-, Familien-undPsychotherapie
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
VP09
Diagnostik undTherapie vonVerhaltens- undemotionalenStörungen mitBeginn in derKindheit undJugend
VP11
Diagnostik,Behandlung,Prävention undRehabilitationpsychischer,psychosoma-tischer undentwicklungs-bedingterStörungen imSäuglings-,Kinder- undJugendalter
B-3.9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V
Trifft nicht zu
B-3.10 Zulassung zum Durchgangs-Ärzteverfahren der Berufsgenossenschaft
Arzt mit ambulanter D-Arzt –Zulassung vorhanden stationäre BG-Zulassung nicht vorhanden
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-3.11 Apparative Ausstattung
Nr. Vorhandene Geräte UmgangssprachlicheBezeichnung
24h-Notfall-verfüg-barkeit
Kommentar /Erläuterung
AA08
Computertomograph(CT)
Schichtbildverfahren imQuerschnitt mittelsRöntgenstrahlen
X ZentraleDiagnostik
AA10
Elektroenzephalo-graphiegerät (EEG) Hirnstrommessung Zentrale
Diagnostik
AA11
Elektromyographie(EMG)/Gerät zurBestimmung derNervenleitgeschwin-digkeit
Messung feinsterelektrischer Ströme imMuskel
AA28 Schlaflabor
In derAllgemein-psychiatrie
AA29
Sonographiegerät/Dopplersonographie-gerät/Duplexsono-graphiegerät
Ultraschallgerät/mitNutzung desDopplereffektes/farbcodier-ter Ultraschall
X
AA40 Defibrillator
Gerät zur Behandlunglebensbedrohlichen„Schnellschlag“Herzrhythmusstörungen
AA43
ElektrophysiologischerMessplatz mit EMG,NLG, VEP, SEP; AEP
Messplatz zur Messungfeinster elektrischerPotentiale imNervensystem, die durcheine Anregung eines derfünf Sinne hervorgerufenwurden.
AA44
ElektrophysiologischerMessplatz zur DiagnostikvonHerzrhythmusstörungen
ZentraleDiagnostik
AA52
Laboranalyseautomatenfür Hämatologie,klinische Chemie,Gerinnung undMikrobiologie
Laborgeräte zur Messungvon Blutwerten beiBlutkrankheiten,Stoffwechselleiden,Gerinnungsleiden undInfektionen
X ZentraleDiagnostik
AA58 24h-Blutdruck-Messung Zentrale
DiagnostikAA59 24h-EKG-Messung Zentrale
Diagnostik
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-3.12 Personelle Ausstattung
B-3.12.1 Ärzte und Ärztinnen
Anzahl
Kommentar /Erläuterungz. B.Weiterbildungsbefugnisse
Ärzte und Ärztinnen insgesamt(außer Belegärzte undBelegärztinnen)
5,55 Vollkräfte
- davon Fachärzte undFachärztinnen 1,65 Vollkräfte
Belegärzte und Belegärztinnen (nach§ 121 SGB V) 0 Personen
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Nr. Facharztbezeichnung Kommentar / Erläuterung
AQ37 Kinder- und Jugendpsychiatrie
Nr. Zusatzweiterbildung (fakultativ) Kommentar / ErläuterungZF36 Psychotherapie
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-3.12.2 Pflegepersonal
Anzahl Ausbildungs-dauer
Kommentar /Erläuterung
Gesundheits- undKrankenpfleger undGesundheits- undKrankenpflegerinnen
20,25 Vollkräfte 3 Jahre
Gesundheits- undKinderkrankenpfleger undGesundheits- undKinderkrankenpflegerinnen
0 Vollkräfte 3 Jahre
Altenpfleger undAltenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre
Pflegeassistenten undPflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre
Krankenpflegehelfer undKrankenpflegehelferinnen 0 Vollkräfte 1 Jahr
Pflegehelfer undPflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200Std.
BasiskursEntbindungspfleger undHebammen 0 Personen 3 Jahre
OperationstechnischeAssistenten undOperationstechnischeAssistentinnen
0 Vollkräfte 3 Jahre
Gesundheits- undKrankenpflegerinnen mitFachweiterbildungPsychiatrie
3,90 Vollkräfte 2 Jahre
Berufs-begleitendeWeiterbildungüber 2 Jahre
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/zusätzlicherakademischer Abschluss Kommentar / Erläuterung
PQ05 Leitung von Stationen und FunktionseinheitenPQ10 Psychiatrische Pflege
Nr. Zusatzqualifikation Kommentar / ErläuterungZP12 Praxisanleitung
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
B-3.12.3 Spezielles therapeutisches Personal
Nr. Spezielles therapeutisches Personal Kommentar /Erläuterung
SP51 Apotheker ZentralSP04 Diätassistent und Diätassistentin Für das gesamte
KlinikumSP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und
Beschäftigungstherapeut und Arbeits- undBeschäftigungstherapeutin
SP06 Erzieher und ErzieherinSP08 Heilerziehungspfleger und HeilerziehungspflegerinSP10 Hippotherapeut und Hippotherapeutin/
Reittherapeut und ReittherapeutinAmbulanteEinbeziehung
SP54 Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut undKinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin
SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut und Gestaltungstherapeutin,Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin
SP14 Logopäde und Logopädin/Sprachheilpädagoge undSprachheilpädagogin/Klinischer Linguist undKlinische Linguistin/Sprechwissenschaftler undSprechwissenschaftlerin/Phonetiker undPhonetikerin
SP42 Manualtherapeut und ManualtherapeutinSP15 Masseure/Medizinische Bademeister und
Masseurin/Medizinische BademeisterinSP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-
technische Assistentin, Funktionspersonal z.B. fürFunktionsdiagnostik, Radiologie
Zentral fürFunktionsdiagnostik,Radiologie
SP44 Motopäde und Motopädin/Mototherapeut undMototherapeutin/Motologe und Motologin
SP16 Musiktherapeut und MusiktherapeutinSP21 Physiotherapeut und PhysiotherapeutinSP23 Psychologe und PsychologinSP24 Psychologischer Psychotherapeut und
Psychologische PsychotherapeutinSP20 Sonderpädagoge und Sonderpädagogin/Pädagoge
und Pädagogin/Lehrer und LehrerinLehrer von staatlicherKlinikschule
SP25 Sozialarbeiter und SozialarbeiterinSP26 Sozialpädagoge und SozialpädagoginSP46 Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymnastiklehrer und
Gymnastiklehrerin/Sportpädagoge undSportpädagogin
SP28 Wundmanager und Wundmanagerin/Wundberaterund Wundberaterin/Wundexperte undWundexpertin/Wundbeauftragter undWundbeauftragte
Team für das gesamteKlinikum
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen, vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137SGB V (BQS Verfahren)
C-1.1. Erbrachte Leistungsbereiche/Dokumentationsrate fürdas Klinikum Nordschwarzwald
C-1.2. Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahrenfür das Klinikum Nordschwarzwald
Trifft nicht zu
1Leistungsbereich
(LB) undQualitätsindikator
(Q)
2Kennzahl-bezeich-
nung
3Bewertung
durchStrukt.Dialog
4Vertrau-
ens-bereich
5Ergebnis(Einheit)
6Zähler/Nenner
7Referenz-bereich(bundes-
weit)
8Kommentar/Erläuterung
derBQS/LQS
9Kommentar/Erläuterung
desKrankenhauses
Druck-geschwür durch
Wundliegen
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V
Über §137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart.
Über §137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtendeQualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmtdas Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen(Leistungsbereiche) teil:
Leistungsbereich Fall-zahl
Dokumenta-tionsrate (%)
Kommentar / Erläuterung desKrankenhauses
Dekubitusprophylaxe 166 100
Leistungsbereich Kommentar/ErläuterungSchlaganfall
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
C-3 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V
Das Klinikum Nordschwarzwald erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme anden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen ermöglichen.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichendenQualitätssicherung
Auf Grund des Leistungsspektrums nimmt das Klinikum Nordschwarzwald nichtan sonstigen Verfahren der externen Qualitätssicherung teil.
LeistungsbereichBezeichnung desQualitätsindikatorsErgebnisMesszeitraumDatenerhebungRechenregelnReferenzbereicheVergleichswerteQuellenangabe zu einerDokumentation desQualitätsindikators bzw. desQualitätsindikatoren-Sets mitEvidenzgrundlage
C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 SGB V
Trifft nicht zu
C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zurQualitätssicherung nah § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung](„Strukturqualitätsvereinbarung“)
Trifft nicht zu
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
D Qualitätsmanagement
D 1 Qualitätspolitik
Visionen als Grundlage der Unternehmensausrichtung des Klinikums
Im Rahmen der strategischen Unternehmensplanung stellt das KlinikumNordschwarzwald die Weiterentwicklung von Medizin, Pflege und Therapie in denMittelpunkt. Neue Konzepte und Vorgaben des Landespsychiatrieplans wurdenumgesetzt, wie die gemeindenahe Versorgung und das Motto: „so viel wie möglichambulant, so viel wie nötig stationär behandeln“.
Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitätspolitik werdenim Krankenhaus umgesetzt:
Qualitätspolitik als Wertebereich
Das Streben nach Qualitätsverbesserung stellt einen zentralen Wertebereich desKlinikums dar. Um dies zu erreichen, ist eine definierte Qualitätspolitik formuliert. DieQualitätspolitik hat zum Ziel, systematisch und auf allen Unternehmensgebieten Qualitätzu sichern und die Konzepte einer kontinuierlichen und messbarenQualitätsverbesserung einzuführen und zu leben. Die Qualitätsphilosophie ist im Leitbildverankert. Die Sicherung von definierten Qualitätsstandards sowie die kontinuierlicheÜberprüfung und Verbesserung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen, nach demPDCA-Zyklus (Plan, Do, Check, Act: Planen, Umsetzen, Überprüfen,Handeln/Verbessern) ist die Aufgabe eines jeden Mitarbeiters.
Das Team des Qualitätsmanagements unterstützt die Mitarbeiter darin, um mitarbeiter-und patientenzentriert, ressourcenorientiert, effizient und strukturiert, nach strategischenVorgaben, projektbezogen und kontinuierlich die Qualität zu verbessern. Diestrukturellen Rahmenbedingungen werden dazu von Seiten der Geschäftsleitungvorgegeben, die Umsetzung liegt im Verantwortungsbereich der Abteilungen.
Strategische Planungen des Qualitätsmanagements
Auf der Ebene der Geschäftsleitung werden unter den verschiedenen Wertebereichendes Klinikums die möglichen und gewünschten Qualitätsparameter definiert,aufeinander abgestimmt und in die strategische Gesamtplanung integriert. Pro Jahrwerden für das Klinikum mindestens 5 strategische Themen identifiziert und formuliert(„Big 5"). Langfristiges Ziel des Klinikums ist der Aufbau einesQualitätsmanagementsystems nach EFQM (European Foundation for QualityManagement); mittelfristiges Ziel ist die Erfüllung der Qualitätskriterien nach demBewertungsverfahren nach KTQ (Kooperation für Qualität und Transparenz imGesundheitswesen).
Weitere Instrumente zur Erfassung und Überprüfung der Qualität sind: Patienten-,Mitarbeiter- und Einweiserbefragungen, Beschwerdewesen, Audits und Begehungensowie betriebliches Vorschlagswesen. Auf Abteilungsebene benennt jedeOrganisationseinheit des Klinikums zu Jahresbeginn ca. 5 qualitätsrelevante Themen,die im Laufe des Jahres in Form von Projekten abgearbeitet werden („Take 5").Vom QM begleitete Aufträge, Neuprojekte und Verbesserungsmaßnahmen werdensystematisch in Qualitätszirkeln oder Projektgruppen bearbeitet. Die Ergebnisse werdenregelmäßig überprüft, im Qualitätslenkungsausschuss vorgestellt und imQualitätsentwicklungsplan dokumentiert.
Die im Leitbild formulierte Qualitätsphilosophie haben sich die Mitarbeiter zu eigengemacht. Prozesse und Strukturen der Einrichtung ordnen sich dem Prinzip derSicherung, Verbesserung und Evaluation von Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätunter.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
QualitätszielPatienten
QualitätszielMitarbeiter
QualitätszielInnovation
QualitätszielQualität
QualitätszielUnternehmen
QualitätszielÖkologie
QualitätszielÖkonomie
z.B.:Behandlungs-ergebnisse
z.B.:Mitarbeiter-zufriedenheit
z.B.:Forschungs-preis
z.B.:Marken-identität
z.B.:Qualitäts-zertifikat
z.B.:Energie-einsparung
z.B.:Geschäfts-bilanzen
Die Qualitätspolitik des Klinikums veranschaulicht die folgende Grafik:
Legende
CI = Corporate Identity
KTQ = Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen
EFQM = European Foundation for Qualitymanagement
PDCA = Plan; Do; Check; Act (Deming-Zykllus zur kontinuierlichen Verbesserung)
GLK = Geschäftsleitungskonferenz
QLA = Qualitätslenkungsausschuss
Q-Zirkel = Qualitätszirkel
Q-Kommission = Qualitätskommission
QMB = Qualitätsmanagementbeauftragte
Unternehmensphilosophie
Leitbild Marke / CI
Wertebereiche des UnternehmensPatienten Mitarbeiter Innovation Qualität Unternehmen Ökologie Ökonomie
Unternehmensziele
Qualitätspolitik („Big 5“)
QualitätsmanagementQM-System Techniken OrganisationsstrukturKTQ (“Take5” jährlich / PDCA GLKQuick-Check) Messen QLAEFQM (langfristig) Sichern Q-Zirkel
Bewerten Q-KommissionWeiterentwickeln Projektgruppen etc.Projektmanagement QMB/Moderatoren
Qualitätspolitik
Qualitätsergebnis/Output
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Das Leitbild des Klinikums Nordschwarzwald
1. Patientenorientierung
Kompetente Partnerschaft ist die Grundlage der Behandlung unserer Patienten.Dabei achten wir auf Würde und Anerkennung jeder einzelnen Persönlichkeit.Menschen bringen ein unterschiedliches Maß an Vorwissen um ihre Erkrankung und derenAuswirkung auf das soziale und berufliche Leben mit.Dieses Wissen verknüpfen wir mit unserer fachlichen Kompetenz, um gemeinsam mit denPatienten die möglichen und erforderlichen Ziele zu erreichen. Wir fühlen uns dabei derPersönlichkeit des Einzelnen besonders verpflichtet.
2. Mitarbeiterorientierung
Persönliche Wertschätzung der Mitarbeiter/innen untereinander prägt die faire undkonstruktive Auseinandersetzung .In unserem Verhalten übernehmen wir Vorbildfunktion nach innen und nach außen.Die Transparenz unserer Ziele dient der Motivation unserer Mitarbeiter und der Erfüllung unsererAufgaben. Unabhängig von inhaltlichen Aspekten in der Zusammenarbeit soll der persönliche undwertschätzende Umgang aller Mitarbeiter untereinander an erster Stelle stehen. Dabei werden dieunterschiedlichen Bedürfnisse aller Mitarbeiter berücksichtigt.
3. Qualitätsorientierung
Stetige Verbesserung kennzeichnet unser Qualitätsverständnis. Voraussetzung ist dieVeränderungsbereitschaft aller Beteiligten.Zur stetigen Verbesserung unserer Qualität nutzen wir ein systematisches Qualitätsmanagement.Nur so ist es möglich, jede erwünschte oder notwendige Veränderung voranzutreiben. Stillstand istRückschritt.
4. Innovationsorientierung
Eigene Kompetenz ist Grundlage für die innovativen Entwicklungen unseres Klinikums.Vorgaben aus Politik und Gesellschaft gestalten wir aktiv mit.Impulse zur Erneuerung werden sowohl von außen (Gesetze, gesellschaftliche Veränderungen,medizinische Innovationen) als auch von innen an uns herangetragen. Wir stehen diesenVeränderungen nicht passiv und abwartend gegenüber, sondern bringen gerade in diesenBereichen unsere Stärken ein. Im Interesse unserer Patienten gestalten wir diegesellschaftspolitischen Prozesse aktiv mit.
5. Unternehmensorientierung
Die strategische Ausrichtung unseres Unternehmens orientiert sich an Stabilität undWachstum. Das Klinikum baut dabei seine modernen Versorgungsstrukturen weiter aus.Die Orientierung des Klinikums nach außen richtet sich insbesondere nach den mitStandorterhaltung und –ausbau verbundenen strategischen Zielen. Zur Unterstützung dieser Zielestreben wir vernetzte Versorgungsstrukturen an. Diese Ziele bieten unseren Mitarbeitern Sicherheitund fördern damit die langfristige Identifikation mit dem Klinikum und der Unternehmenskultur.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
6. Wirtschaftlichkeits- und Kostenorientierung
Wirtschaftlicher Erfolg ist Notwendigkeit und Verpflichtung unseres Unternehmens.Wir wissen um die konkurrierenden Ansprüche der bestmöglichen Patientenversorgung, derMitarbeiterinteressen und der Wirtschaftlichkeit und streben einen situationsbezogenenKonsens an.Kostendeckung basiert auf der Grundlage wirtschaftlichen Handelns und ist Ziel unsererEinrichtung. Mit diesem Ziel ist neben Erhaltung und Ausbau des Klinikums auch unsereLeistungsqualität eng verbunden. Die Formulierung der Wirtschaftlichkeits- und Kostenorientierungsteht für uns nicht im Widerspruch zu Zielerreichung und Qualität; sie ist notwendige undzeitgemäße Komponente unseres Versorgungsauftrages.
7. Mitweltorientierung
Das Klinikum sieht sich als starken Partner in der Region.Es pflegt offene und kooperative Beziehungen nach außen.Als Leistungserbringer und Arbeitgeber gestalten wir gesundheitspolitische Entwicklungen aktiv mit.Einen freundlichen Austausch mit den Kooperationspartnern und allen an unseren Leistungenbeteiligten Personen und Institutionen sehen wir als soziale Einrichtung als gegenseitigeVerpflichtung an. Über unseren Versorgungsauftrag hinaus bieten wir vielfältige weitereDienstleistungen an und verfolgen eine transparente Informationspolitik.
8. Umweltorientierung
Das Klinikum betreibt eine aktive Umweltpolitik.Ausdruck dessen sind eine innovative Energieerzeugung und der sorgsame Umgang mitnatürlichen Ressourcen.Zur Schonung und als Beitrag zur Erhaltung unserer natürlichen Umwelt nutzen wir dieEinsatzmöglichkeiten alternativer Ressourcen und einer sinnvollen, wirtschaftlichen Entsorgungunseres Müllaufkommens. Wir unterstützen dies durch Investitionen im Bereich desUmweltschutzes sowie den Einsatz angemessener und moderner Materialien.
9. Lernorientierung
Wir verstehen uns als lernende Organisation. Erwerb und Entfaltung von Wissen undKompetenzen sind sich ergänzende Aufgaben von Mitarbeitern und Klinikum.Als Mitarbeiter und Teil eines sich ständig verändernden und lernenden Unternehmens sehen wirWissenserweiterung und Anwendung als Bestandteil unseres Führungs- und Berufsverständnisses.Persönliche und berufliche Perspektiven ergeben sich aus der Teilnahme an Fort- undWeiterbildungen sowie der Umsetzung der Inhalte. Diese gehen heute weit über dieeinrichtungsbezogenen Anforderungen hinaus und bieten ein weites Anwendungsfeld. Schon alleinaus diesem Grund steht nicht mehr nur das Unternehmen in der Pflicht von Angebot undFinanzierung. Wissenserweiterung ist auch persönliche Aufgabe eines jeden Mitarbeiters.
10. Zielorientierung
Ziel ist die kontinuierliche Verbesserung der Behandlung und Versorgung unsererPatienten. Dazu gehören die Weiterentwicklung bestehender sowie die Erschließung neuerArbeitsfelder.Vorrangiges Ziel des Klinikums ist die bestmögliche Behandlung der Patienten im Rahmen unseresVersorgungsauftrages. Die kontinuierliche Verbesserung unserer Abläufe und die Erschließungneuer Arbeitsfelder sichern Weiterentwicklung und Perspektiven für Patienten undMitarbeiter. Zieltransparenz ermöglicht gemeinsames Planen und dauerhafte Ergebnisse.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
D 2 Qualitätsziele
Zentrales Qualitätsziel
Ein zentrales Qualitätsziel des Klinikums Nordschwarzwald (KN) ist die erneuteZertifizierung nach KTQ.Das KN ist seit Februar 2007 nach dem Verfahren für Kooperation undTransparenz im Gesundheitswesen (KTQ Version 5.0) zertifiziert.Vor dem Hintergrund einer formulierten Qualitätspolitik mit definiertenErgebniserwartungen wird das KN den Weg der Qualitätssicherung undkontinuierlichen Verbesserung im Sinne von „Kaizen“ (ständiges Streben nachVerbesserung) weitergehen. Dazu werden im Dezember 2009 akkreditierteVisitoren im Rahmen einer Fremdbewertung nach dem Bewertungsverfahren derKTQ (Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen) dieErfüllung der Qualitätskriterien überprüfen.
Langfristiges Qualitätsziel
Langfristig wird im KN der Aufbau eines Qualitätsentwicklungssystems nachEFQM (European Foundation for Quality Management) angestrebt.
Abteilungsübergreifende Qualitätsziele
Klinikumsübergreifende Projekte, die sich den zuvor beschriebenenWertebereichen der Qualitätspolitik zuordnen lassen, werden auf der Ebene derGeschäftsleitung definiert und beschlossen. Sie folgen den strategischenPlanungen im Hinblick auf die medizinisch-therapeutische, qualitative undökonomische Sicherung und Verbesserung der Prozesse in denangesprochenen Bereichen.
Als Leitsatz gilt: „Big 5“ pro Jahr.
2008 wurden unter anderem, folgende Ziele erreicht:
Eröffnung und Aufbau der Tagesklinik für Kinder- undJugendpsychiatrie Böblingen mit 24 Plätzen.
Eröffnung und Aufbau des neuen Geschäftsfeldes „Suchtforensik“.
Flächendeckende Nutzung von TARIS (Zeitwirtschaft,Dienstplanprogramm).
Die Big 5 werden, für alle Mitarbeiter einsehbar, im Qualitätsentwicklungsplan(QEP) des Intranets veröffentlicht.
Im Rahmen eines systematischen Qualitätsmanagements erfolgt die Umsetzung.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Abteilungs- und Stationsbezogene Qualitätsziele:
Darüber hinaus werden Qualitätsziele abteilungsbezogen formuliert undumgesetzt. Die Abteilungen orientieren sich bei ihrer Zielsetzung an denstrategischen Zielen des Hauses (Big 5), ein kausaler Zusammenhang ist dabeinicht zwingend vorgeschrieben.
Als Leitsatz gilt: „Take 5“ pro Jahr.
Auf dieser organisatorischen Ebene wurden in 2008 von 19Organisationseinheiten die als „take 5“ bezeichneten Ziele formuliert und alsÜbersicht für alle Mitarbeiter einsehbar, im Intranet hinterlegt. Zum Schluss desKalenderjahres erhebt das Qualitätsmanagement den Grad der Zielerreichung(3-stufige Bewertung: erreicht, teilweise oder nicht erreicht) und veröffentlicht dieErgebnisse im Jahresbericht der Klinik sowie für alle Mitarbeiter im Intranet.Die Bearbeitung von Themen und Problemstellungen, die durch das QMbegleitet werden, erfolgen entweder in Qualitätszirkeln (QZ) oder inProjektgruppen (PG). Hierzu ist die Methode des Projektmanagements im QMeingeführt.Die Ergebnisse werden regelmäßig evaluiert, im Qualitätslenkungsausschuss(QLA) oder in der Geschäftsleitungskonferenz (GLK) vorgestellt und stellen eineGrundlage für weitere Qualitätsprojekte dar. Alle Maßnahmen werden imQualitätsentwicklungsplan (QEP) festgehalten.
Als verifizierbaren Ausdruck der Ergebnisqualität des Klinikums wurden für dasJahr 2008 beispielsweise die folgenden Qualitätsindikatoren erhoben:
ZwangsmaßnahmenSuizideBesondere Ereignisse/VorkommnisseFahndungenUBG´s (Unterbringungen nach dem Unterbringungsgesetz)Türöffnung StationenNosokomiale InfekteWundmanagementStürzeNicht auffindbare Akten (als nicht auffindbar werden alle Akten definiert, für
die eine Zweit-Akte angelegt wurde)Beschwerdemanagement Lob und KritikbögenKurzbefragungsbögenBetriebliches VorschlagswesenErfüllungsgrad der Take 5-ProjekteFluktuationsrate/Ausfallsquote (Personal je Bereich)DeeskalationsschulungenPflichtschulungenSOAS BögenErfüllungsgrad Mitarbeitergespräche
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
D 3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement der Einrichtung ist in die Führungs- undEntscheidungsstruktur durch die Zuordnung des zentralen Qualitätsmanagementin die Geschäftsleitungskonferenz eingebunden. Der zentrale Qualitätsmanagernimmt diese Funktion gleichzeitig in den Zentren für Psychiatrie Emmendingenund Reichenau sowie im Klinikum Nordschwarzwald wahr.
* = kein Stimmrecht / Aufgaben gemäß Satzung oder rechtl. Bestimmungen
Geschäftsleitungskonferenz
Stabstelle Zentrales QM *
Qualitätslenkungsausschuss
Ärztlicher Direktor, Pflegedirektor, Betriebsdirektor,Personalrat*, Beauftragte für Chancengleichheit*,
Qualitätsmanagementbeauftragter*,Zentrales QM*
Qualitätskommission
Qualitätsmanagementbeauftragter, Abteilungsleiter, OM-Promotoren, Q-Projektleiter, Personalrat, Beauftragte für
Chancengleichheit
Projektgruppen / Qualitätszirkel / KTQ-Arbeitsgruppen
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Das Team
Das Qualitätsmanagementteam des Klinikums besteht aus derQualitätsmanagementbeauftragten der Klinik (QMB), derQualitätsmanagementassistentin und dem Leiter des ZentralenQualitätsmanagements (ZQM), der die Planungen und Weiterentwicklungen desQualitätsmanagements des Klinikums und der Zentren für PsychiatrieEmmendingen und Reichenau koordiniert. Zusätzlich sind zur Zeit 31 Mitarbeiterals QM-Promotoren tätig.
Die Gremien
Geschäftsleitungskonferenz (GLK)
Mitglieder sind: Alleingeschäftsführer der Zentren für Psychiatrie Emmendingen, Reichenau
sowie des Klinikums Nordschwarzwald Ärztliche Direktoren der Zentren für Psychiatrie Emmendingen, Reichenau
sowie des Klinikums Nordschwarzwald Betriebsdirektoren der Zentren für Psychiatrie Emmendingen, Reichenau
sowie des Klinikums Nordschwarzwald Heimleiterin der Zentren für Psychiatrie Emmendingen, Reichenau Leiter der Facharbeitsgruppen Leiterin des Zentralen Controllings
Die Aufgaben der GLK:Sicherstellung der Einführung, Aufrechterhaltung, Koordination und strategischeWeiterentwicklung des Qualitätsmanagementsystems imGeschäftsführerbereich: Bekanntmachung und Verdeutlichung der Qualitätspolitik/des Leitbildes; Verfolgung der Durchführung und Wirksamkeit der in QM-Bewertungen
festgelegten Maßnahmen; Förderung der kontinuierlichen Verbesserung durch Einführung und
Aufrechterhaltung eines Betrieblichen Vorschlagwesens (BVW), einessystematischen Beschwerdemanagements, der Einrichtung und Förderungvon Qualitätsverbesserungsteams, Entgegennahme/Bewertung derErgebnisse der Qualitätsverbesserungsteams, der Einleitung vonerarbeiteten Verbesserungsmaßnahmen (Projektergebnissen) inAbstimmung mit der Klinikleitung (KL);
Bereitstellung der dafür erforderlichen Mittel und des Personals inAbstimmung mit der KL;
Freigabe des Organisationshandbuches und weiterer QM-Dokumentegemäß Zuständigkeitsfestlegung;
Vorbereitung und Durchführung jährlicher QM-Bewertungen mit der KL:durch Vorlage und Kommentierung des Qualitätsberichtes, Sicherstellungangemessener Maßnahmen zur Fehlerbeseitigung bzw. -vermeidung,Sicherstellung der kontinuierlichen Verbesserung des QM-Systems,Sicherstellung der Anpassung des QM-Systems an neue/geänderteRahmenbedingungen;
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Qualitätslenkungsausschuss (QLA)
Mitglieder sind:
Klinikleitung Personalvertretung Beauftragte für Chancengleichheit Qualitätsmanagementbeauftragte (QMB) Zentraler Qualitätsmanager (ZQM)
Die Aufgaben des QLA sind: Genehmigung der Qualitätsstandards und Organisationsvorgaben Auftragsvergabe für Verbesserungsprozesse/Zertifizierung Erfolgskontrolle eingeleiteter Verbesserungsprozesse Benennung von Projektleitungen Sicherstellung des QM-Schulungsbedarfes Verantwortung der Inhalte des Organisationshandbuches gemäß
Zuständigkeitsfestlegung
Qualitätskommission (QK)
Mitglieder sind: QM-Promotoren Personalratsvertreter Beauftragte für Chancengleichheit Qualitätsmanagementbeauftragte
Die Aufgaben der QK sind: Überwachung der Qualitätsstandards und Organisationsvorgaben in den
Teams Einberufung und Leitung von Arbeitsgruppen/Projektgruppen Austausch über die laufenden Projektgruppen/Arbeitsgruppen/KTQ -
Gruppen mit dem QMB Identifikation, Bennennung und Wertung von Schwachstellen Formulierung von Verbesserungsvorschlägen für den Q.-
Lenkungsausschuss
Die Aufgaben der Qualitätspromotoren, Qualitätszirkel und KTQ-Arbeitsgruppen: Formulierung von Prozessen und Abläufen Formulierung von Verbesserungsvorschlägen/Schwachstellen Benennung von Zuständigkeiten gemäß Organisationsstruktur oder
„Spezialisiten-Funktion“ Abgleich und Abstimmung mit den Abteilungs-/ Stationsteams Bearbeitung der KTQ-Selbstbewertung
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Organisation Qualitätsmanagement
Aufgrund eines gemeinsamen Geschäftsführers des Klinikums Nordschwarzwaldund der Zentren für Psychiatrie Emmendingen und Reichenau arbeiten die QM-Teams der drei Zentren unter der Leitung eines Zentralen Qualitätsmanagers,der dem Geschäftsführer direkt als Stabsstelle zugeordnet ist, sehr engzusammen. So können Synergien erkannt und systematisch genutzt werden.
ZQM = Zentrales QualitätsmanagementQMB = QualitätsmanagementbeauftragterQMA = Qualitätsmanagementassistent
ZQM
QMB QMBQMB
QMA
ZQM ZQM
QM
-Auftra
gder
Füh
run
gsk
räfte
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
D 4 Instrumente des Qualitätsmanagements
Zur Ermittlung des Qualitätslevels sowie zur Sicherung und Verbesserung derStruktur-, Prozess- und Ergebnisqualität in unserem Haus werden folgendenInstrumente des Qualitätsmanagements eingesetzt:
Leistungs- und QualitätskennzahlenIn einem monatlichen Controlling- und Kennzahlenbericht werden diequalitätsrelevanten medizinischen, pflegerischen und betriebswirtschaftlichenDaten zusammengefasst, bewertet und den Verantwortlichen zur Verfügunggestellt.
Es handelt sich beispielsweise um Kennzahlen zu: Monatlicher Belegung und Belegungsentwicklung Abgleiche der Personalbesetzungen zur Psychiatrie-Personalverordnung Ist- und Hochrechnungen der Einzelbudgets auf der Ebene der Leistungs-
erbringer
Begehungen der beauftragten FachkräfteAufgrund der speziellen Aufgabenstellung im Sinne eines Riskmanagementswurden Fachkräfte beauftragt, durch regelmäßige Begehungen ein Höchstmaßan Sicherheit für Patienten, Mitarbeiter und den allgemeinen Krankenhausbetriebzu gewährleisten. Hierfür werden folgende Begehungen durchgeführt:
Arbeitssicherheit Brandschutz Apotheke Hygiene
BeschwerdemanagementSeit 2005 wird ein systematisches Beschwerdemanagement durchgeführt. Nachder Methode des „Complaint ownership“ wird den Hinweisen von Patienten,Angehörigen und Mitarbeitern nach geregelten Vorgehensweisennachgegangen.
BefragungenZur systematischen Erfassung von Kunden-Meinungen (internen und externenKunden), der Identifikation von Schwachstellen, Verbesserungspotentialen undStärken, dem Benchmark intern und extern, sowie der Verlaufsmessung vonVeränderungsprozessen finden in regelmäßigem Turnus (alle 3 Jahre)Mitarbeiter-, Patienten- und Einweiserbefragungen statt. Die ersteEinweiserbefragung fand im Herbst 2008 statt.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Betriebliches Vorschlagswesen (BVW)Ziel des BVW ist die kontinuierliche Verbesserung der Qualität, derLeistungsfähigkeit und der Wirtschaftlichkeit des Klinikums Nordschwarzwalds.Die Beschäftigten aller im Klinikum vertretenen Berufsgruppen und Abteilungensind aufgerufen, sich an diesem Prozess durch die Einreichung vonVerbesserungsvorschlägen (VV) zu beteiligen. In diesem Sinne versteht sich dasBVW insbesondere auch als ein Mittel, das alle Beschäftigten in den Prozess derbetrieblichen Entwicklung integriert und ihn fördert. Alle Fach- undFührungskräfte sind verpflichtet, innerhalb ihres Bereiches das BVW zu fördernund den Beschäftigten Hilfestellung zu geben. Es beruht auf einer beiderseitigfreiwilligen Leistung ohne Rechtsansprüche.
AuditsZiel der Audits ist, die Erhebung des Ist-Zustandes bezüglich dem Vorliegen vonStandards, Handlungsanweisungen und Regelungen, sowie die Überprüfung vonderen Einhaltung und Anwendung in den einzelnen Bereichen. Zusätzlich dienendie Audits zur Vorbereitung der KTQ Re-Zertifizierung. Das Audit sollte nicht alsKontrollinstrument gesehen werden, sondern vielmehr dazu dienen, die Bereicheauf Verbesserungspotentiale aufmerksam zu machen. Durch die externeBetrachtung wird außerdem die kritische Selbstreflexion der Bereiche gefördert.Ein weiteres Ziel ist, den QM-Gedanken über kleineDiskussionen/Diskussionsrunden während des Audits weiter zu verbreiten. DieAudits werden in regelmäßigen Abständen durchgeführt.Zu Beginn des Jahres 2009 wird die Durchführung jährlicher Audits gestartet.Neben Systemaudits werden auch Dokumentationsaudits durchgeführt. DieAudit-Ergebnisse werden den Organisationseinheiten zur Verfügung gestellt.
Managementstrukturen für sicherheitsrelevante AspekteIm Klinikum Nordschwarzwald sind für die Gewährleistung der Sicherheit vonPatienten- und Mitarbeitern Managementstrukturen geschaffen worden, die diesicherheitsrelevanten Bereiche des Krankenhauses systematisch in ein Konzepteinbinden. Für die Bereiche Brand- und Katastrophenschutz, dieKrankenhaushygiene, die Arbeitssicherheit, die Sicherheit im forensischenBereich und den Datenschutz, die Medizinprodukte (MPG) sowie für dasDeeskalationstraining sind Gremien gebildet, Geschäftsordnungen erstellt undVerantwortliche benannt bzw. Fachkräfte beauftragt worden.
Beispielhaft ist nachfolgend das Hygienemanagement des Klinikumsbeschrieben
Die Hygiene des Hauses ist nach einem abgestuften Konzept organisiert undwird von Mitarbeitern verantwortlich und mit Berichtspflicht wahrgenommen.Neben dem Hygienebeauftragten, der gleichzeitig der Leiter der Apotheke ist, isteine externe Hygienefachkraft mit der Wahrnehmung derkrankenhaushygienischen Themen und Probleme befasst.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Hygienebeauftragter und Hygienefachkraft beraten die Mitarbeiter vor Ort undstehen telefonisch oder per e-Mail für Anfragen zur Verfügung. Daneben findensystematische Begehungen der Krankenhausbereiche statt; Mängelberichtewerden erstellt, die Führungskräfte informiert und Kontrollbegehungenvorgenommen.
Während der regelmäßig stattfindenden Sitzungen der Hygienekommissionen,an denen der Ärztliche Direktor, der Hygienebeauftragte, die Hygienefachkraft,der Betriebsdirektor, Pflegedirektorin und technischer Leiter teilnehmen,berichten Beauftragter und Fachkraft über die durchgeführten Begehungen undSchulungen der Organisationseinheiten und beraten bzw. beschließen künftigeEntwicklungen und Standards in der Krankenhaushygiene.
SturzassessmentUm eine Reduktion von Zwangsmaßnahmen und der Anzahl von Stürzen zuerreichen wurde für den Bereich der Gerontopsychiatrie als qualitätssicherndeund –verbessernde Maßnahme ein „Sturzassessment“ eingeführt.
Das Sturzassesment umfasst mehrere Bausteine: Schulung der Mitarbeiter Kraft- und Balancetraining für Patienten Eine standardisierte Einschätzung des Stutzrisikos bei Aufnahme mittels
einer Risikocheckliste und dem „Timed-up and Go-Test“ (von einem Stuhlmit Armlehen aufstehen, 3 Meter laufen, umkehren, wieder auf den Stuhlsetzen; cut-off point für vermehrte Sturzgefahr: 15 – 20 sec)
Dokumentation und Analyse erfolgter Stürze mittels Sturzereignisprotokoll
Seit 2008 werden Stürze mittels Sturzereignissprotokoll auch von denAkutstationen dokumentiert und gemeldet.
WundmanagementRund 3 Millionen Menschen in Deutschland leiden unter chronischen Wunden,also Wunden die nicht innerhalb der physiologischen Abheilzeit von bis zu 3Wochen unter normalen medizinischen Maßnahmen abheilen.Chronische Wunden – hervorgerufen durch Diabetes, Krampfadern,Durchblutungsstörungen, Beinvenenthrombosen, etc. – bedeuten für Patienteneine erhebliche Einschränkung der Lebensqualität.
Um chronische Wunden besser behandeln zu können, wurden Ende 2006 fünfMitarbeiter des Klinikums zu Wundmanagern ausgebildet, die nun für dasgesamte Klinikum zur Verfügung stehen.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Arbeitskreise und Gremienarbeit
Arbeitskreis Zwang- und GewaltSeit 1997 beteiligt sich die Klinik kontinuierlich an einem Arbeitskreis zurPrävention von Zwang und Gewalt in der Psychiatrie, in dem inzwischen –beginnend mit 7 Kliniken- insgesamt 20 Kliniken aus Baden- Württemberg sowieaus den benachbarten Bundesländern Bayern, Hessen und der Schweizmitarbeiten. Dieser Arbeitskreis hat sich folgende Ziele gesetzt:
1. eine gemeinsame Dokumentation an den beteiligten Zentrensicherzustellen,
2. große Datenmengen mit geeigneter EDV einheitlich zu analysieren,3. Verknüpfungen herzustellen mit Kenndaten der beteiligten Zentren und
Versorgungsdaten der gesamten dort behandelten Patientenklientel,4. aus dem Benchmark-Prozess heraus die „best clinical practice“ zu
entwickeln
Arbeitskreis Suizidalität und PsychiatrieDer Arbeitskreis besteht seit 1979. Er setzt sich aus Mitarbeitern des ärztlichenund pflegerischen Bereiches von inzwischen 14 Psychiatrischen Krankenhäusernbzw. Abteilungen in Baden-Württemberg und Bayern zusammen, unter derLeitung von Prof. Manfred Wolfersdorf, BKH Bayreuth.Er befasst sich mit der Erfassung aller Kliniksuizide der beteiligtenKrankenhäuser, deren Erforschung und der Weiterbildung mittels Publikationenund einer seit 1980 jährlich stattfindenden Novembertagung. Diese hat sich alsWeiterbildungsveranstaltung für alle in der Psychiatrie arbeitendenBerufsgruppen etabliert mit 2 Vorträgen vormittags zum Thema Suizidalität imklinischen Bereich und nachmittags mehreren Arbeitsgruppen zumErfahrungsaustausch.
Qualitätszirkel und KommissionenFür die kontinuierliche, fortlaufende, projektunabhängige Bearbeitung vonqualitätsrelevanten Themen haben sich Qualitätszirkel und Kommissionen imKlinikum etabliert. In multiprofessionellen Teams widmen sich die Mitarbeiterverschiedenen Themenschwerpunkten des psychiatrischen Alltags, beziehendurch klinikinterne Öffentlichkeitsarbeit weitere Mitarbeiter mit ein, führenhausinterne Fortbildungen durch und schaffen eine Plattform für den Austauschvon Erfahrungen und aktuellen Standards und Leitlinien.
Im KN sind folgende Zirkel und Kommissionen etabliert:Qualitätszirkel SuizidalitätQualitätszirkel Zwang und GewaltQualitätszirkel DRGSchmerzkonferenzHygienekommissionKüchenkommissionBVW BewertungsausschussEthikkommission
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
D-5 Qualitätsmanagement-Projekte
Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmanagementsim Berichtszeitraum durchgeführt worden:
Einweiserbefragung
Hintergrund des Problems:Bis Herbst 2008 gab es keine standardisierte Erfassung der Zufriedenheit derEinweiser, die Zusammenarbeit mit dem Klinikum Nordschwarzwald betreffend.
Ausmaß des Problems:Die wichtigsten Einweiser, die niedergelassenen Ärzte und die Einweiser derKrankenhäuser, konnten sich bis dato nur im persönlichen Gespräch oder durchschriftliche Anmerkungen über die Qualität der Zusammenarbeit äußern.
Zielformulierung:Ziel ist die Identifikation von Schwachstellen, Verbesserungspotentialen undStärken, das Benchmark intern und extern, sowie die Verlaufsmessung vonVeränderungsprozessen.
Maßnahmen und deren Umsetzung:Die Entwicklung eines validierten Befragungsbogens fand durch eine externeBeratungsfirma statt. Im Befragungsausschuss wurden die Modalitäten derBefragung festgelegt. 111 Niedergelassene- und 34 einweisende Ärzte ausKrankenhäusern wurden befragt.
Evaluation der Zielerreichung:Die Ergebnispräsentation fand im Dezember 2008 statt. Stärken und Schwächenkristallisierten sich klar heraus. Als besondere Stärke hervorzuheben war dieZufriedenheit mit der Aufnahmeärztin des Klinikums. Als Schwäche wurde derschlechte Informationsfluss, z.B. über Neuerungen bzw. Änderungen imKlinikum, genannt.
Einführung des SOAS Bogens
Hintergrund des Problems:Patientenübergriffe werden unzureichend dokumentiert.
Ausmaß des Problems:Das Problem bezieht sich auf alle Bereiche des Klinikums.
Zielformulierung:Dokumentation und erfassen von aggressivem Patientenverhalten jeglicher Formauf den Stationen.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Maßnahmen und deren Umsetzung:Der SOAS-Bogen (StaffObservationAggressionScale) nach Nijman wurde in derProjektphase April bis Juni 2008 auf allen Stationen des KN eingesetzt. Mitdiesem Instrument wurden sowohl körperliche als auch verbale Übergriffe vonPatienten dokumentiert. Die Besonderheit des Bogens besteht darin, dass diesubjektive Einschätzung der Gefährlichkeit der Situation möglich ist.
Evaluation und Zielerreichung:Die Auswertung nach der dreimonatigen Projektphase ergab, dass aufbestimmten Stationen mehr und schwerere Übergriffe erfolgten als auf anderen.Um diese Begebenheiten weiterhin beobachten zu können, wurde beschlossenden SOAS-Bogen langfristig einzusetzen.
Pflegeprozessmanagement
Hintergrund und Ausmaß des Problems:Strukturierte Vorgehensweise ist in der psychiatrischen Pflege nichtallumfassend vorhanden.
Zielformulierung:Etablierung einer strukturierten psychiatrischen Pflege durch: Erweiterung der beruflichen Handlungskompetenzen (Fachkompetenz,
Sozialkompetenz, Personale Kompetenz, Methodenkompetenz) Identifikation zentraler Aufgaben psychiatrischer Pflege Anwendung von pflegetheoretischen Kenntnissen in der Pflegeplanung und
Pflegedokumentation Entwicklung und praktische Anwendung von Pflegestandards Sicherung und Evaluation von erworbenen pflegerischen Erkenntnissen
Maßnahmen und deren Umsetzung: Impulsreferate Exemplarische Fallbeispiele Einzelarbeit Gruppenarbeit Rollenspiele Mind-Map Moderationstechniken Literaturstudium
Evaluation der Zielerreichung:Die Schulung der Stationsleitungen wurden abgeschlossen. In einem zweitenSchritt wird das erarbeitete Pflegemodell mit seinen einzelnen Bausteinen imgesamten Klinikum eingeführt und umgesetzt.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Stationsübergreifende Zusammenarbeit/eine Stationsleitung und zweiStellvertreter
Hintergrund des Problems:Das Koordinieren organisatorische Abläufe ist für Stationsleitungen innerhalbdes Schichtdienstes problematisch. Außerdem ist der Mitarbeiterpool einerStation zu gering um personelle Engpässe effektiv und flexibel zu beheben.
Ausmaß des Problems:Die Problematik betrifft alle Stationen des Klinikums. Als Pilotabteilung wurde dieSuchttherapie aufgrund der räumlichen Nähe der Stationen und der Bereitschaftdes Personals ausgewählt.
Zielformulierung:Erweiterung des Verantwortungsbereiches der Stationsleitung und somit eineStärkung des mittleren Managements in der operativen Ebene. Hierdurchwerden zeitnahe Problemlösungen durch die Experten „vor Ort“ erzielt. Eskommt zu einer stärkeren Vernetzung innerhalb der Abteilung und Förderungeines kooperativen Arbeitsklimas. Stationsmitarbeiter können in beiden Stationender Abteilung flexibler eingesetzt werden.
Maßnahmen und deren Umsetzung:Zum ersten April 2008 wurde eine Stationsleitung in der Abteilung Sucht für zweiStationen eingesetzt. Zu ihrem Aufgabengebiet gehörte vor allem dieOrganisation von Abläufen und die Erstellung von Dienstplänen. In derProjektphase wurde der Schichtdienst der Stationsleitung durch variableLeitungsdienste ersetzt. Um die Flexibilität der Mitarbeiter zu erreichen, begannSie mit deren Rotation auf den beiden Stationen.
ErgebnisNach einem Zwischenbericht der Stationsleitung im November 2008 wurde dieProjektphase bis März 2009 verlängert. Es liegt kein endgültiges Ergebnis vor.
Einführung elektronischer Zeiterfassung
Hintergrund und Ausmaß des Problems:Alle Dienstzeiten wurden bis dato von den Mitarbeitern manuell aufArbeitszeitblättern erfasst. Eine einfache, zentrale Erfassung aller Dienstzeitenwar nicht möglich.
Zielformulierung:Ziel dieses Projektes ist die automatische Erfassung der Anwesenheit, desUrlaubs und der Ausfallzeit der Beschäftigten.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Maßnahmen und deren Umsetzung:Bereits 2007 wurde eine Dienstvereinbarung zwischen dem KN und demPersonalrat des Klinikums geschlossen. Im Vorfeld der Einführung wurdenZeitbeauftragte benannt und geschult. Die praktische Einführung desProgramms fand zum 01.01.2008 statt.
Evaluation der ZielerreichungDas Programm wurde erfolgreich eingeführt.
Versorgungsassisstenten
Hintergrund und Ausmaß des Problems:In der Arbeitsgruppe Reorganisation des Pflegedienstes stellte sich heraus, dassdas Pflegepersonal berufsfremde Tätigkeiten wie z.B. Hol- und Bringedienste,Reinigung der Betten etc. ausführt.
Zielformulierung:Einstellung von Versorgungsassisstenten zur Entlastung des examiniertenPflegepersonals, damit erhält dieses mehr Ressourcen für eine organisatorischeund strukturell patientenorientierte Pflege.
Maßnahmen und deren Umsetzung:Die Projektgruppe erarbeitete eine Tätigkeitsbeschreibung für denVersorgungsassisstenten. Die Ausschreibung der Stelle durch diePersonalwirtschaft erfolgte.
Evaluation der Zielerreichung:Es konnte bereits im Mai 2008 der erste Versorgungsassisstent für den Bereichder Akutstationen eingestellt werden. Weitere Einstellungen vonVersorgungsassisstenten für das Jahr 2009 sind geplant.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Weitere im Laufe des Jahres 2008 initiierte Projekte sind beispielhaft intabellarischer Form aufgelistet:
Projekttitel ProjektzielEinsatz einer Springergruppe Objektive und subjektive Arbeitsentlastung
Wissensweitergabe Standardisierte Weitergabe neuerworbenen Wissens
Übergabestandard Erstellung eines ÜbergabestandardsArbeitsgruppe „Frauen in derPsychiatrie“
Verbesserung der Kompetenz infrauenspezifischen Fragen
Ausstattung derPatientenzimmer(Wahlleistung)
Bessere patientenorientierte Ausstattung
Einführung einerInformationszentrale
Bildung einer Informationszentrale inVerbindung mit der Poststelle
Wartebereich administrativeAufnahme
Optimierung des Wartebereichs
Analyse derUmweltschutzsituation zurErmittlung von technischen undorganisatorischenOptimierungspotenzialen
Erneute Bewertung und Erfahrung desÖkö-Audits unter ökologischen undökonomischen Gesichtspunkten
Bessere Durchdringung derstrategischen Ziele desKlinikums
Bessere Information der Mitarbeiter überdie strategischen Planungen und Ziele (Big5) des Klinikums
MPG Neustrukturierung der Verantwortlichkeitenfür die MPG-Geräte und Schulungen
Weiterentwicklung derDemenzstation
Analyse der Schwachstellen. Festlegungneuer oder verbesserter Abläufe, klareVorgaben für Diagnose und Therapie.Verbesserung der Raumsituation
Auswertung derPflichtfortbildungen
Überprüfung der Teilnahme anPflichtfortbildungen
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements
Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zurBewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oderFremdbewertungen):
KTQ-QuickCheck
Der QM-QuickCheck ist in dieser Form ein neues Instrument in der KTQ-Landschaft. Er wurde entwickelt und erprobt durch das Institut fürMedizinmanagement (ifm) Reichenau im Rahmen derZertifizierungsvorbereitungen mehrerer Krankenhäuser.
Einrichtungen, die sich auf eine Zertifizierung vorbereiten, haben in der Regelnur eine vage Vorstellung von Umfang und Inhalten, die es zu beachten gilt.Insbesondere Führungskräfte des obersten Managements finden kaum Zeit, sicheinen fundierten Überblick über den Ist-Zustand des Hauses und nötigeVerbesserungsmaßnahmen zu verschaffen. Die Kenntnis darüber ist aber vonherausragender Bedeutung, da eine Zertifizierungsvorbereitung von obersterStelle getragen und aktiv unterstützt werden muss.
Das Konzept des QuickChecks:Grundlage des QuickChecks sind die 6 Kategorien mit den jeweiligenSubkategorien und Kriterien des KTQ-Katalogs 5.0. Jedes Kriterium desKatalogs wird auf die Anforderungen des PDCA-Zyklus überprüft undSchwachstellen protokolliert. So erhält das QM-Team einen raschen Überblicküber den Stand des Klinikums. Anschließend wird eine Projektliste mit Prioritätenerstellt und dem Qualitätslenkungsausschuss zur Projektbeauftragung vorgelegt.
Quick Check Okt/Nov. 2008:Die Promotoren und die Führungskräfte, die für die Bearbeitung desSelbstbewertungsberichtes nach KTQ relevant waren, trafen sich an siebenTerminen zur Überarbeitung des Selbstbewertungsberichtes. Die daraushervorgegangenen Projekte werden in 2009 bearbeitet.
KTQ-ZertifizierungSeit Februar 2007 ist das Klinikum Nordschwarzwald nach KTQ, Version 5.0,zertifiziert. Im Jahr 2009 strebt das Klinikum die Rezertifizierung an.
Re-Zertifizierung SchlaflaborIm März 2007 wurde das Schlaflabor durch die deutsche Gesellschaft fürSchlafmedizin rezertifiziert. Die erneute Rezertifizierung ist für das Jahr 2009geplant.
Gesetzlicher Qualitätsbericht 2008 Klinikum Nordschwarzwald { PAGE }
Weitere Maßnahmen zur Bewertung des Qualitätsmanagement: Fachbegehungen (Arbeitssicherheit, Brandschutz, Hygiene, etc.) Prüfungen der Stations-Medikamentenvorräte durch Apotheker Jahresbericht des Qualitätsmanagements Teilnahme an der Arbeitsgruppe „Qualitätsindikatoren Psychiatrie“ Teilnahme an der externen Qualitätssicherung gemäß §137 SGB V