![Page 1: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/1.jpg)
Quelle est la bonne durée de la double
antiagrégation plaquettaire après mise
en place d’un DES ?
Thibault LHERMUSIER MD, PhD
Hôpital Rangueil - Toulouse
Etat des lieux
Pôle Cardiovasculaire et Métabolique
![Page 2: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/2.jpg)
Historique
• 3 months after SES
• 6 months after PES
Iakovou I et al - JAMA 2005
=> Concept d’une double AA prolongée
2229 consecutive patients
SES and PES
9 months Stent thrombosis = 1,3 %
< 30d
> 30d
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Au moins 6 mois 1 an
Sociétés savantes
S’appuyant sur 2 registres
DUKE
BASKET-LATE
=> « the longer, the better »
![Page 4: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/4.jpg)
Au delà de 1 an ?
Les essais randomisés disent non
Les essais ZEST-LATE et REAL-LATE
L’étude PRODIGY
Park et al – NEJM 2010
Valgimigli et al – Circulation 2012
![Page 5: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/5.jpg)
Aspirin + clopidogrel
Dual-therapy
(N=1,357)
Aspirin Mono-therapy
(N=1,344)
1:1 randomization Stratified by
(1) centers
(2) Initial DES types
Primary end points: The composite of cardiac death or MI
Regular Clinical assessment after randomization
REAL-LATE Trial
Park et al – NEJM 2010
ZEST-LATE Trial
Patients without MACCE or major bleeding within the first 12 months,
who enrolled in the ZEST Trial and the REAL LATE trial (N=2,701)
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Characteristic
Clopidogrel
Continuatio
n
(n=1357)
Clopidogrel
Discontinuati
on
(n=1344) p
Lesions stented, No 1872 1847
Stents per lesion, No. 1.3±0.5 1.2±0.5 0.13
Stent length per lesion, mm 31.8±16.4 30.9±15.4 0.07
Type of drug-eluting stents 0.98
Sirolimus-eluting stents 1057 (56.6) 1052 (57.0)
Paclitaxel-eluting stents 456 (24.4) 439 (23.8)
Zotarolimus-eluting stents 350 (18.7) 347 (18.8)
Others 9 (0.5) 9 (0.5)
Baseline Procedural Characteristics
Park et al – NEJM 2010
Etude réalisée majoritairement avec des stents de 1ère génération
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No. at Risk
Continuation group 1357 1122 299
Discontinuation group 1344 1100 301
Log-rank, P=0.17
Primary End Point: cardiac death or myocardial infarction
Clopidogrel
continuation
Clopidogrel
discontinuation
0.5
0.7 1.2
1.8
Park et al – NEJM 2010
Comparaison durée prolongée (>1 an ) et durée de 1 an
=> absence de différence significative sur les événements ischémiques
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Le concept de la double AA plaquettaire prolongée
au delà de 12 mois est-il mort ?
DAPT trial
Bhatt DL. Presented at ACC 2006.
Etude CHARISMA
![Page 9: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/9.jpg)
Mauri et al – Am Heart J 2010
![Page 10: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/10.jpg)
Moins d’un an ?
![Page 11: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/11.jpg)
Quelle est la durée optimale de la double AA ?
=> les données des études observationnelles
Airoldi et al – Circulation 2005
Schulz et al – Eur Heart J 2009
3021 patients
DES
FU = 18 months
Stent Thrombosis : 1.9 %
6816 patients
DES
FU = 4 years
Stent Thrombosis : 1.2 %
L’arrêt de la double AA au delà de 6 mois n’est pas associé à un
risque accru de thrombose de stent
On clopidogrel therapy
Off clopidogrel therapy
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PRODIGY Study
Hypothesis : 24 months DAPT is
superior to a short course of up to
6 months
All comer PCI
1st and 2nd gen DES / BMS
1st Endpoint : death, MI or CVA
Valgimigli et al – Circulation 2012
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Absence de bénéfice sur la
réduction d’événement ischémique
Augmentation du risque
d’événement hémorragique
Valgimigli et al – Circulation 2012
![Page 14: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/14.jpg)
The EXCELLENT trial Hypothesis : 6 months DAPT is
non inferior to 12 months DAPT
after DES implantation
All comer PCI
DES (EES and SES)
1st Endpoint : cardiac death, MI
or ischemia-driven vessel
revascularisation
Gwon H et al. Circulation 2012
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Gwon H et al. Circulation 2012;125:505-513
The EXCELLENT trial
Intention to treat analysis 6 months land mark analysis
for patients event free
![Page 16: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/16.jpg)
Moins de 6 mois ?
![Page 17: Quelle est la durée optimale de la double antiagrégation …videos2.overcome.fr/presentations-CFCI-2012/mardi/... · 2012-10-23 · Hétérogénéité selon le mode d’arrêt Risque](https://reader033.vdokument.com/reader033/viewer/2022050105/5f43e8b6dffa6c62226e963c/html5/thumbnails/17.jpg)
L’importance du type de stent
=> Stents de dernière génération
- Meilleure délivrabilité
- Mailles plus fines
- Polymères biocompatibles
- Délivrance de la molécule antiproliférative
Kim et al – JACC 2012
The RESET trial
Hypothesis : Non inferiority of 3 months DAPT
with ZES vs12 months with other DES
Death, MI or stent thrombosis
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Hétérogénéité selon le mode d’arrêt
Risque associé avec l’arrêt de la double antiagrégation dans la 1ère
année qui suit l’implantation d’un DES : the ACDC study
Ferreira-Gonzalez et al JACC 2012
L’arrêt de la double AA est fréquent dans la 1ère année
Peu d’arrêt dans le 1er mois.
Arrêt en moyenne de 7 jours de l’un des 2 AA
Adjusted Risk of Major Cardiac Event
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Hétérogénéité selon la procédure / le patient :
le cas des diabétiques
Subgroup analyses of the primary end point.
Gwon H et al. Circulation 2012
The EXCELLENT trial
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Conclusion
• Les données issues d’études randomisées
s’accumulent en faveur d’une durée optimale de
la double AA inférieure à 12 mois.
• Hétérogénéité de la durée optimale de la double
antiagrégation (procédure, stent, lésion, patient)