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Rengsdorf revisited –
medizinisch-geographische Autopsie
eines wasserbürtigen
Infektionsausbruches
Thomas Kistemann & Christian Timm
Universität Bonn, Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
WHO Collaborating Centre for Health Promoting Water Management
AG Medizinische Geographie und Public Health
Luft Wasser Erde Leben
Geo- und Umweltforschung für die Gesundheit, Berlin 2011
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IHPH – Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit/Public Health
Medizinische Geographie & Public Health
Was ist Geographie?
• ‚Es ist nichts, was den geschulten Verstand mehr kultiviert
und bildet, als Geographie.„ (Immanuel Kant)
• die Wissenschaft, die sich mit der räumlichen Struktur und
Entwicklung der Erdoberfläche befasst, sowohl in ihrer
physischen Beschaffenheit wie auch als Raum und Ort
des menschlichen Lebens und Handelns.
• beschreibt und erklärt, wie sich der Geographische Raum
und die Vorgänge an der Erdoberfläche auf den
Menschen auswirken
• Sie entwickelt Konzepte zum Verständnis und zur Lösung
von Problemen zwischen Mensch und Umwelt
• „Geography is, what geographers do!‟ (Peter Gould)
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IHPH – Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit/Public Health
Medizinische Geographie & Public Health
Viele Geographien!
• an der Nahtstelle zwischen den Naturwissenschaften und
den Sozialwissenschaften
• Physische Geographie
beschäftigt sich mit den natürlichen Bestandteilen und
Strukturen der Erdoberfläche unter Berücksichtigung der
Wirkung menschlicher Tätigkeit auf die Landschafts-
genese
• Humangeographie (Kulturgeographie)
beschäftigt sich sowohl mit dem Einfluss des Menschen
auf den geographischen Raum, als auch mit dem Einfluss
des Raums auf den Menschen
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Medizinische Geographie & Public Health
Medizinische Geographie?
• interdisziplinäres Forschungsgebiet an der Schnittstelle von
Geographie, Medizin und Public Health
• Behandlung medizinischer und gesundheitswissen-
schaftlicher Fragen und Probleme mit geographischen
Methoden, Modellen und Interpretationsansätzen
• auch an der Schnittstelle von Physischer und
Humangeographie
• klassische Methode: Kartierung
moderne Methoden: vielseitig, interdisziplinär, quantitativ
und qualitativ
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Medizinische Geographie & Public Health
Medizinische Geographie in D
• “Geomedizin” bis 1945 politisch instrumentalisiert
• Bis 1995 Fokus auf krankheitsökologischer, Medizin-dominierter Forschung
• Geomedizinische Forschungsstelle der Heidelberger Akademie der Wissenschaften (Rodenwaldt, Jusatz): Welt-seuchenatlas, Medizinische Länderkunden
• Keine eigenständige Etablierung in der akademischen Geo-graphie, zögerliche Teilhabe an internationaler Entwicklung
• Re-Internationalisierung und Öffnung für neue Themen und Methoden ab 1995
• heute: AK Medizinische Geographie der DGfG, AG Räumliche Statistik der Dt. Biometrischen Gesellschaft, AG Health Geography der DG Epidemiologie
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Medizinische Geographie & Public Health
Rengsdorf, Herbst 2000
• niedergelassene Allgemeinmedizinerin stellt
viele Patienten mit Durchfallerkrankungen fest
• 8/43 Stuhlproben sind Giardia-positiv [18.6%]
• Meldung an das zuständige Gesundheitsamt
• Zusammenhang zwischen Wasser und
Giardiasis ist bekannt
• IHPH wird hinzugezogen %U
%U
%U
#Y
Bonn
Frankfurt
Cologne
Rengsdorf
Rhine
Hesse
North Rhine-Westphalia
Rhineland-Palatinate
BELGIUM
#S
#S
#S
#S
#S
Berlin
Frankfurt
Hamburg
Cologne
Munich
10 0 10 20 Kilometers
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Medizinische Geographie & Public Health
Epidemiologisches Studiendesign
• Retrospektive Kohortenstudie
• Untersuchungspopulation:
alle Schüler der beiden Grundschulen im
Untersuchungsgebiet (Alter: 6-10, N=418)
Teilnahmerate=91.6%, 383 Teilnehmer
• Fragebogen zu Trinkwasserkonsum, Ernährung
(Rohmilch, Obst, Gemüse), Reisen, Tierkontakt,
Baden in natürlichen Gewässern
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Medizinische Geographie & Public Health
Risikofaktor RR 95% CI p-value
Rohes Obst und Ge-müse
1.0 0.22-4.39 0.534
Nicht pasteurisierte Milch
0.9 0.12-6.50 0.508
Reisen 0.5 0.11-2.32 0.798
Kontakt mit Land- wirschaftstieren
0.7 0.09-5.05 0.607
relevante Haustiere 0.7 0.25-2.11 0.717
Kontakt zu anderen Tieren
0.5 0.17-1.76 0.836
Baden in Natur-badegewässern
1.9 0.26-13.67 0.266
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Potenzielle Risikofaktoren
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Medizinische Geographie & Public Health
Wasserversorgungsstrukturen
• Karten und Pläne des Wasserwerkes
• Statistiken des Wasserwerkes
• Experteninterviews
• Geländeaufnahmen
• Einpflegen der Geodaten in ein GIS
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Medizinische Geographie & Public Health
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Medizinische Geographie & Public Health
Wasser-
versorgungszonen
RR 95% CI p-value
Unabhängig von Rengsdorf (Hardert, Ehlscheid, Melsbach)
1
Rengsdorf Tiefzone
6.9 1.45-32.33 0.008
Bonefeld: Rengsdorf Hochzone, Bonefeld, Kurtscheid
3.5 0.65-18.81 0.078
Rengsdorf (beide Zo-nen), Bonefeld, Kurt-scheid
5.1 1.14-22.64 0.009
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Wasserversorgungszonen: Relative Risiken
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Medizinische Geographie & Public Health
Entnah-mestellen
Datum Crypto [/100l]
Giardia [/100l]
CFU 20°C
CFU 36°C
Total colifor
ms
E. coli Faecal strept
Clos-tridia
Hochbe-hälter
Rengsdorf
10-26 - 4.3 5 8 + - + +
Hochbe-hälter
Bonefeld
10-26 - 0.9 2 0 - - - +
Quelle 1 11-07 - - 0 1 - - - -
Quelle 2 11-07 - - 0 2 + - - -
Quelle 3 11-14 - - 140 116 - + + -
Quelle 4 11-14 - 70.5 2700 2960 + + + +
Quelle 5 11-20 - - 1 1 - + + -
Brunnen 1 11-07 - - 0 0 - - - -
Brunnen 2 11-07 - - 4 0 - - - -
Brunnen 3 11-14 - - 0 0 - - - -
Brunnen 4 11-14 - - 3 3 - - - -
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Mikrobio-
logische /
parasito-
logische
Ergebnisse
Gornik V et al.,
Bundesgesundheits
bl 44, 2001: 358-63
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Medizinische Geographie & Public Health
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Medizinische Geographie & Public Health
Rengsdorf revisited - 2010
• Wie wird dieser Ausbruch nach 10 Jahren
wahrgenommen und kommuniziert?
• Gibt es eine oder verschiedene ‚Geschichten„ des
Ausbruchs?
• Auswirkungen auf das Wasser- und Gesundheits-
Management?
• Wie stehen die Akteure und Experten zu diesem
Ausbruch?
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IHPH – Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit/Public Health
Medizinische Geographie & Public Health
Interviewpartner – 8 Akteure
• Lokale niedergelassene Allgemeinmedizinerin
• Lokaler Apotheker
• Werkleiter des lokalen Wasserwerkes
• Wassermeister des lokalen Wasserwerkes
• Leitende Amtsärztin des zuständigen Gesundheitsamtes
• Mitarbeiter des zuständigen Gesundheitsamtes
• Mitarbeiter der oberen Wasserbehörde
• Ehemaliger Mitarbeiter des Instituts für Hygiene und öffentliche Gesundheit, Bonn
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Medizinische Geographie & Public Health
Interviewpartner – 4 nationale Experten
• Robert Koch-Institut (RKI)
Abteilung für Infektionsepidemiologie
• Umweltbundesamt (UBA)
Abteilung für Trinkwasserhygiene
• Bundesamt für Bevölkerungsschutz und
Katastrophenhilfe (BBK), Abteilung Trinkwasser
• Deutscher Verein des Gas und Wasserfaches
(DVGW)
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IHPH – Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit/Public Health
Medizinische Geographie & Public Health
Warum wurde der Ausbruch entdeckt?
„Es war einfach die Häufigkeit und das immer ewig gleiche Krankheitsbild
und dann kam es aus dem Hinterkopf wieder dann habe ich nachgeschla-
gen, dann kamen die speziellen Untersuchungen (…)So ist das gelaufen“
(niedergelassene Ärztin)
„Das war Achtsamkeit. Aus meiner Sicht waren das eine hohe Achtsam-
keit und ein hohes Verständnis für komplexere Zusammenhänge und
auch für ein Ereignis.“ (Amtsärztin)
„Ein gravierender Fall war ein kleiner Junge (…) so zwischen 7 und 10,
der war in der Uniklinik Düsseldorf in Behandlung weil er eigenartiger
Weise eine chronische Dünndarmentzündung haben sollte“ (niederge-
lassene Ärztin)
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IHPH – Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit/Public Health
Medizinische Geographie & Public Health
Warum wurde der Ausbruch entdeckt?
Der ortsansässige Apotheker nahm eine Häufung von Durch-
fallerkrankungen anhand der verkauften Medikamente wahr.
Er befragte daraufhin seine Kunden per Telefon.
„Und habe dann auf Grund der Schilderung dieser Leute insgesamt, ich
weiß nicht, 50 Leute oder so was zusammen gekriegt. Also eine Riesen-
menge, habe die alle zusammen geschrieben und habe diese Liste an
das Gesundheitsamt gegeben“ (Apotheker)
„… Ein Aspekt war der Anruf einer betroffenen Dame, ... Sie hat Gewicht
verloren, war also wirklich über 1 Jahr heftigst krank (…) Hat die gesagt,
bitte, bitte im Interesse der anderen, kämpfen Sie weiter und setzen Sie
sich durch …“ (Amtsärztin)
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IHPH – Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit/Public Health
Medizinische Geographie & Public Health
Reaktionen der Öffentlichkeit I
“(…) der Druck war schon enorm (…) Bricht ja erst mal alles auf einen ein (…)“ (Werkleitung)
„Na, ja, wobei der Widerstand der Bevölkerung politisch von der Verbandsgemeinde unterstützt wurde, weil es hieß immer, wir wollen unser eigenes Wasser behalten und unser Wasser ist gut, weil natürlich die Kosten dahinter hängen würden“ (Apotheker)
„Die Leute waren ja auch erst sehr unzufrieden, weil das Übergangs-wasser kam ja aus Neuwied (…) Das ist kalkhaltiger, wesentlich kalk-haltiger und das macht schon einen gewaltigen Unterschied für die Bevölkerung.
Ja klar, da ist in deren Augen natürlich nicht das gute Wasser.
Das haben die ja auch bemerkt und nicht für gut befunden. Da sind die bereit auch mehr dafür zu bezahlen. Das muss man dann schon sagen.“ (Gesundheitsamt)
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Medizinische Geographie & Public Health
Reaktionen der Öffentlichkeit II
„Im Prinzip hatte ich das so gespürt als Drohmittel, so jetzt werfen wir dich
der Bevölkerung vor und jetzt kannst dich mal den Diskussionen
aussetzen und die Bevölkerung will das alles nicht und die findet ihr
Wasser in Ordnung“ (Amtsärztin)
Aus mehreren Aussagen ging hervor, dass die nieder-
gelassene Ärztin, der Apotheker und die Amtsärztin durch
den Gemeindebürgermeister unter Druck gesetzt wurden.
Dieser nahm mehrmals persönlich Kontakt mit ihnen auf und
forderte von den Beteiligten, ihre Aktivitäten zu unterlassen,
wenn sie noch in der Region bleiben wollen.
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Medizinische Geographie & Public Health
Einmaliges Ereignis oder wiederholtes
Auftreten?
„Ich sag mal so, wenn das schon im großen Zeitraum vorher eingetreten
wäre, dann wäre dann sicherlich diese Krankheitsbilder schon da
gewesen, das war aber nicht der Fall.“ (Werkleitung)
„Was ich weiß ist, dass wir im Ort regelmäßig, das nannten wir so die
Plage, einen Ausbruch hatten, von Brechdurchfällen, die also wie ein
Lauffeuer so zusagen durch den Ort gingen. Und dann nach relativ kurzer
Zeit wieder abebbten“ (Apotheker)
„Ich hatte sehr viele Enteritiden, die kamen und gingen(…) ungefähr 10,
15 Patienten/Jahr erfasste Fälle(…)“ (niedergelassene Ärztin)
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Medizinische Geographie & Public Health
Einzelfälle oder die Spitze des Eisberges?
„Also ich glaube ehrlich, dass wir tatsächlich eigentlich keine
Giardiaausbrüche haben. Außer sehr kleine lokale vielleicht“ (RKI)
„(…) aber da ist die Tatsache, dass es trinkwasserbedingte Erkrankungen
gibt (…)wird hier eher vernachlässigt“ (BBK)
„Giardia Infektionen... Dunkelziffer? (...) Wahrscheinlich recht hoch“
(Gesundheitsamt)
„(…) ein Risiko gibt es mit Sicherheit und mich würde es auch wundern,
wenn es so etwas wie in Rengsdorf nicht woanders in Deutschland
vorgekommen ist, ohne dass es entdeckt worden ist“ (Hygiene-Institut)
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Medizinische Geographie & Public Health
Nationale Konsequenzen?
„Wir halten es nicht für sinnvoll (…) den Übertragungsweg als
Grundkategorie anzunehmen, weil meistens weiß man ja, da ist ein Fall
und weiß nicht, was der Übertragungsweg ist.“ (RKI)
„Das UBA (…) hat ja keine institutionelle Funktion dabei. Letztendlich sind
die Gesundheitsämter für das Handeln vor Ort verantwortlich (…) was
solche Fälle betrifft, eher eine beratende Institution“ (UBA)
„(…) die Sichtweise des BBK (…) fast kaum zur Kenntnis genommen (…)
aber da ist die Tatsache, dass es trinkwasserbedingte Erkrankungen gibt
durch bestimmte Krankheitserreger, wie z.B. Parasiten das wird hier eher
vernachlässigt.“ (BBK)
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Medizinische Geographie & Public Health
Trinkwasserbedingte Krankheitsausbrüche
in Deutschland, 1955-2010
Jahr Ort Erreger Fälle
1956 Hagen Salmonella typhi 600
1978 München-Ismaning Shigella 2.450
1980 Jena Salmonella typhi 69
1981 Halle Rotavirus 11.600
2000 Rengsdorf Giardia lamblia >20
Quelle: Kistemann, Geogr.
Rundsch. 49, 1997 (ergänzt)
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Medizinische Geographie & Public Health
Warum sind in Deutschland
wasserassoziierte Ausbrüche so selten?
• Außergewöhnlich hohe Trinkwasserqualität?
• Andere Konsumgewohnheiten?
• Unzureichendes Überwachungssystem?
• …
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Medizinische Geographie & Public Health
Fazit I
• Nach wie vor ist der Ausbruch in Rengsdorf und der Region
sehr präsent
• Die Entdeckung des Ausbruchs war eher eine Folge von
glücklichen Umständen, individuelle Achtsamkeit, Inter-
essen und fachlichen Kompetenzen als von einer systema-
tischen Überwachung durch nationale Behörden
• Die Beobachtungen zweier unabhängiger Akteure (nieder-
gelassene Ärztin, Apotheker) lassen eher eine länger
anhaltende Endemie vermuten, als eine einzige Epidemie
• Der soziale Druck durch Lokalpolitik und Bevölkerung auf
die handelnden Akteure war enorm groß
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Medizinische Geographie & Public Health
Fazit II
• nationale Behörden (anders als die lokalen Akteure vor Ort) sehen Rengsdorf nicht als Beispiel für Probleme in der Wasserversorgung kleiner ländlicher Versorger, sondern als einmaligen Vorfall
• Auf lokaler Ebene konnten Probleme durch technische Veränderungen behoben werden
• Die Kooperation auf lokaler Ebene wurde verbessert und Kommunikationsnetzwerke entstanden
• Eine Abgrenzung neuer Wasserschutzzonen wurde durch die Wasserwerke vorgeschlagen, aber bis jetzt noch nicht bestätigt
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Fazit III
• Auf nationaler Ebene wurden keine erkennbaren Konse-
quenzen bezüglich des Bewusstseins, des Meldesystems,
der Zusammenarbeit mit lokalen Akteuren oder einer
Sensibilisierung in der Risikoabschätzung, gezogen
• Bei der Verbreitung des WHO Paradigma der Water Safety
Plans durch das UBA spielt der Ausbruch von Rengsdorf
keine Rolle
• Das breite Methodenspektrum der Medizinischen Geo-
graphie ist geeignet, die diversen Aspekte des Ausbruchs
im Sinne einer sozio-ökologischen Autopsie (H Ali, Soc Sci
Med 58, 2004) zu untersuchen