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Rhythmogene Komplikationen bei Patienten mit ICD
Weiterbildung Intensivmedizin21.11.2015
Ralf SurberKlinik für Innere Medizin I(Dir.: Prof. Dr. P.C. Schulze)Universitätsklinikum JenaFriedrich-Schiller-Universität Jena
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Adäquate Therapie
• Regelrechte Erkennung der Tachykardie
• Therapie (ATP oder Schock) des ICD bei ventrikulärer Tachykardieoder Kammerflimmern
• „regelrechte“ ICD-Funktion im Rahmen der Programmierung
• Auch eine Nichtterminierung oder nur sehr kurze Terminierung ist eine adäquate Therapie!
• Sonderform: „electrical storm“ (>=3 adäquate Therapien in 24h) „ incessant“ VT: Notfall !!
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Adäquate Therapie
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Inadäquate Therapie
• Therapie (ATP oder Schock) des ICD bei supraventrikulären Tachykardien oder bei oversensing („noise“)
• ca 50% Vorhofflimmern ca 30% regelmäßige SVT ca 20% andere Ursachen (noise…)
Alles, was keine adäquate Therapie ist
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Differenzierung inadäquate vs. adäquate Therapie
• Wann ist die Therapie aufgetreten?- zeitlicher Abstand zur Implantation?- körperliche Belastung ?
• Körperliches Befinden vor/während/nach der Therapie
• Programmierung des ICD
• Episodenspeicher (Morphologie, onset, stability, A:V-Assoziation)
• Therapieeffekt
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Fall 1
48-jähriger MannZ.n. Hinterwandinfarkt, EF 33%Einkammer-ICD-Implantation vor 2 Jahrenbei Implantation normofrequenter SR
Aufnahme mit Schocktherapie nach Treppensteigen
Akzeleration durch ramp
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Diagnostik/Änderung der Therapie
- Labor- chokardiographie- SVT-Diskiminierung „ein“ („Morphologie“, stability)- Änderung der Zonen (Ein-Zonen-Programmierung +
Monitorzone)- beta-Blocker- Ergometrie
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Therapieoptionen bei Tachy-A.p. + inadäquater Therapie
- Umprogrammierung des ICD (MADIT-RIT)
- Medikamentöse bradykardisierende Therapie (Frequenzkontrolle)
- Rhythmuskontrolle (Antiarrhythmika +- linksatriale Ablation)
- AVN-Ablation CAVE: danach permanente RV-Stimulation vorher meist Aufrüstung auf biventr. ICD erforderlich
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Fall 2
• 72-jähriger Patient, vor 6 Monaten großer Vorderwandinfarkt• Vor 6 Wochen Implantation Einkammer-ICD bei EF 25%• Aufnahme mit kardialer Dekompensation auf IMC• Anruf: ICD funktioniert nicht!, externe KV erforderlich
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Fall 2Fall 2
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Fall 2
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Fall 2
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Inadäquate Therapie: V.a. Elektrodenproblem
Schockabgaben ohne VT-Symptome bzw. ohne hämodyn. Beeinträchtigung
Provokation der Schockabgabe durch
Lagewechsel/Armbewegung
Schockabgaben bei Sinusrhythmus / „normalem“ Rhythmus
Pectoraliszucken
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Fall 3
Vorstellung wegen „Pieptönen“ des ICD
Keine Symptomatik, keine Schocks
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Fall 4 inadäquater Schock bei noise
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Fall 5
50-jähriger PatientDilatative KardiomyopathieEF 30% unter optimaler med. TherapieNYHA IIVorhofflimmern, schmaler QRS
VVI-ICD-Implantation
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Zwei Wochen nach Implantation mehrere Schocks aus völligem Wohlbefinden
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Rö-Thorax
Therapie:
Inaktivierung des ICD mittels Magnetauflage/Programmierung auf „aus“ operative Revision
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Elektroden-Störsignal Oversensing ist typischerweise isoliert im Nah-Feld Sensingsignal
Analyse des Fern-Feld EGM um das Nah-Feld Sensing zu validieren
Lead noise discrimination
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Häufige adäquate Therapien
Art der Arrythmie: monomorphe VT vs. polymorphe VT/Kammerflimmern
Grunderkrankung: ischämisch, DCM, primär elektrische Erkrankung (LQTS,Brugada)
Auslösende Faktoren? Stress, Fieber, Diarrhoe
Hinweis auf Ischämie?
Kardiale Dekompensation?
Geänderte Medikation ?
Notwendige Informationen
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Häufige adäquate Therapien
Klinische Untersuchung
EKG: QT-Verlängerung?, SVT als Trigger?
Labor: Hypokaliämie?, Hyperthyreose?, Niereninsuffizienz?
ICD-Abfrage
Echokardiographie
ggf. Koronarangiographie
Diagnostik
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Häufige adäquate Therapien - Medikamente
OPTIC-Trial, 412 PatientenBeta-Blocker vs. Amiodaron + beta-Blocker vs. Sotalol
Connolly et al, JAMA 2006
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“Elektrische (VT-) Stürme”
Definition – > 3 Episoden von VT oder Kammerflimmern in 24 h
Inadäquate Schocks bei supraventrikulären Arrhythmien sind ausgeschlossen
ICD-Entladungen in> 90% ohne zufälliges Verteilungsmuster
0
5
10
15
20
25
30
35
% E
piso
des
12-3 AM 6-9 AM 12-3 AM 6-9 PM
Mon-Fri Weekends
Peters et al, 1999 (683 Pat., 5270 Episoden)
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„electrical storm“ :Unaufhörliche („incessant“)ventrikuläre Tachykardie bei einem Patienten mit
biventrikulärem ICD; VT-Zone ab 170/min, VF ab 240/min
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AVID Studie
Randomisiert = 1016
507 = ICD AAD = 509
Vor Entlassung verstorben
Keine ICD- Implantation
ICD ohne Speicher
9
7
34
457 Pat
274 (60%) mit > 1 adäquaten ICD Therapie bei VT/VF
90 (20%) entwickelten ES
Derek VE. et al. Circulation 2001;103: 2066
Definition:> 3 VT/VF-Episodenin 24 Stunden
Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742
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ICD-Therapie bei ES (AVID)
• 41 Pat. (46%) mit Schocktherapie• 24 Pat. (26%) mit ATP- und Schocktherapie• 25 Pat. (28%) mit ATP-Therapie
Langzeitüberleben von Patienten mit stattgehabtem ES (AVID)
Von 90 ES-Patienten sind 34 (38% verstorben) – 5,4fach erhöhtes Risiko
10 Pat. (29%) sind in den ersten 3 Monaten nach dem ES verstorben, 4 Todesfälle im ersten Monat
Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742
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49 Pat. mit ES (und stattgehabtem Myokardinfarkt (3-90 Tage alt)
36 M, 13 F, mittl. Alter 57+ 10 Jahre
Gruppe 1 = 27 Pat.
Sympathikus-Blockade
- 6 Stellatum-Blockade links
- 7 Esmolol i.v.
- 14 Propranolol i.v.
Gruppe 2 = 22 Pat.
Antiarrhythmische Medikation nach damaligen ACLS guidelines
A) Lidocain, (B) Procainamid, (C) Bretylium tosylat
- Alle Pat. A
- 16 Pat. A +B
- 18 Pat. A +C
- 12 Pat. A + B + CNademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742
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Ergebnisse
- 6 Pat. (22%)
- 3 durch refrakt. VF
-18 Pat. (82%)
- Alle durch refr. VFEine Woche nach ES-
Beginn
Mortalität
20 Pat. entlassen
2 Pat. entlassen
Nademanee K, et al. Circulation 2000; 102: 742
G1 G2
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Therapieempfehlungen “electrical storm”
Mineralien ausgleichen, Schilddrüse ?
Sedierung, ggf. Intubation
Ischämie? – ggf. Revaskularisation
Beta-Blockade
Amiodaron
Keine Klasse I-Antiarrhythmika (evtl. bei VT)
evtl. Ablation bei VT
Bei jungen Patienten ECMO/HTX bedenken
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Fall 6
- 73-jähriger Patient- Übernahme aus auswärtigem KH wegen
rezidivierender ICD-Schocks- Ischämische Kardiomyopathie, Z.n. ACB-OP- Z.n. Implantation eines bi-ICD 2007
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Fall 6
- Bei Übernahme kreislaufstabil, ansprechbar, laufende Tachykardie (f=125/min)
- Regelrechte ICD-Funktion- Terminierung der Tachykardie durch Überstimulation
(ATP) des ICD oder auch Schock nur für wenige Minuten
- Fortführung der Amiodaron-Aufsättigung- Sedierung
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EKG
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Diagnose
Unaufhörliche („incessant“) ventrikuläre Tachykardie
„electrical storm“
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3D-Mapping
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Ablation
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Ich danke Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit !
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Fall• 70-jähriger Patient• KHK, EF 20%• 2003 VVI-ICD wegen rezidivierender VT• 2007 Aufrüstung auf bi-ICD bei jetzt kLSB• 2008 VT-Ablation zweier Morphologien (160/min und 155/min)• Weiterhin häufige ATP bei verschiedenen VT• Erhöhung Amiodaron auf 400 mg/die• 2010 Aufnahme mit incessant slow VT (110/min)
über mehrere Tage• VT-Ablation der incessanten VT• Jetzt: Aufnahme mit mehreren ICD-Schocks nach körperlicher
Belastung
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ICD-Programmierung zur Verringerung inadäquater Therapien (Primärprophylaxe)
NEJM 2012
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MADIT-RIT: Hintergrund + Patienten
8-40% der ICD-Patienten erhalten inadäquate Therapienmeist durch supraventrikuläre Tachyarrhythmien
1500 Patienten:- ICD aus primärprophylaktischer Indikation- Sinusrhythmus- drei verschiedene Programmierungen- mittl. f/u 1,4 Jahre- Endpunkt: Auftreten der ersten inadäquaten Therapie
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Programmierungen
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Baseline Characteristics
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MADIT-RIT: Ergebnisse
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Risiko einer inadäquaten Therapie
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Mortalitätsrisiko
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Zusammenfassung der Autoren
• Eine Programmierung mit einer Therapie ab 200/min oder >170/min mit Therapieverzögerung führt zu einer verminderten Anzahl von inadäquaten Schocks und zu einer verringerten Mortalität
aber
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Programmierungen
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Art der Arrhythmie bei inadäquater Therapie
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Vorschlag – Programmierung Primärprophylaxe
VT-Zone ab 200/min- 2,5 sec. Erkennung- SVT-Diskriminierung an- Diskriminierung dauerhaft/5 min- ATP und Schocks
VF-Zone ab 250/min- ATP beim Laden- Schocks mit max. Energie
Monitorzone 170-200/min
• VT-Zone ab 170/min- 30-60 sec. Erkennung- SVT-Diskriminierung an- Diskriminierung dauerhaft- ATP und Schocks
• FVT-Zone ab 200/min- 2,5 sec. Erkennung- SVT-Diskriminierung an- Diskriminierung 5 min
VF-Zone ab 250/min- ATP beim Laden- Schocks mit max. Energie