Download - Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ
![Page 1: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/1.jpg)
จดจดของปญหา
นพ.วสทธ อนนตสกลวฒน
![Page 2: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/2.jpg)
จดจดของปญหา
• 1.โรงพยาบาล, หนวยงานสามารถคนหา
AE ใหพบได แตไมสามารถทบทวน RCA
หนวยงานไดมากพอ
• 2. คณภาพของการท า RCA ของ
โรงพยาบาล ยงเกดAE เรองเดมขนอก
![Page 3: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/3.jpg)
ความเสยง ความปลอดภย และคณภาพ(Risk, Safety, and Quality Management System)
ประสาน
โปรแกรมความเสยง
ระบบสารสนเทศ
คนหาและจดล าดบ
ความส าคญของความ
เสยง
ก าหนดมาตรการ
ปองกน, สอสาร, สราง
ความตระหนก
ระบบรายงานอบตการณ
รายงาน วเคราะห ใชประโยชน
ประเมน
ประสทธผลปรบปรง
วเคราะหสาเหต
แกปญหา
ก าหนดกลม/วตถประสงค
ก าหนด KPI
ใชวธการทหลากหลาย
ระบบบรหารความเสยงและความปลอดภย
คณภาพการดแลผปวย
ทบทวนการดแลผปวยพฒนาคณภาพการดแลส าหรบกลมเปาหมาย
![Page 4: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/4.jpg)
จดเนนในการพฒนาทางคลนก
• อะไรคอโรคทส าคญ (เสยงสง, พบบอย, ผลลพธไมด, ตองประสานกน,ยดเยอ)
• อะไรคอประเดนส าคญในโรคดงกลาว
จะปรบปรงการดแลโรคดงกลาวไดอยางไร
ใชการทบทวนหาสาเหต / น าเหตการณไมพง
ประสงคมาวเคราะห (Adverse Event /
Root Cause Analysis)
ใชแนวคดองครวม/มมมองของทมสหสาขาวชาชพเขา
มามอง
ใชความรวชาการเขามาเทยบ (Gap Analysis)
ใชเครองชวดเขามาวด (Indicator Monitoring)
![Page 5: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/5.jpg)
RCA คออะไร
• การวเคราะหหาสาเหตทแทจรง หรอสาเหตราก
ของการเกดเหตการณไมพงประสงคนนๆ โดย
มงเนนทระบบ/กระบวนการ เพอขจดสาเหตท
แทจรงหรอสาเหตรากนใหหมดไป
![Page 6: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/6.jpg)
แบบจ าลองการเกดเหตการณไมพงประสงค
จากความผดพลาดของมนษย
ปราการ
ปองกน
“พลาด”
ละเมด
การท างาน
Active failure
เกด
ความ
เสยง
การตดสนใจ
ของ
ฝายบรหาร
และ
กระบวนการ
การท างาน
ขององคกร
สถานการณท
เออตอการ
“พลาด”
สถานการณท
เออตอการ
“ละเมด”
ปจจยทสงผลตอ
การท างาน
Latent failure
วฒนธรรม
องคกร
![Page 7: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/7.jpg)
![Page 8: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/8.jpg)
• ชองโหวของระบบตางๆเกดจากปจจย 2 ประการ คอ
active failure และ latent failure
• Active failure (ความลมเหลวจรง) ไดแก การละเวน
ไมท าตามขอตกลง หรอท าในสงทไมไดเปนขอตกลง
มองเหนสาเหตเหตการณไมพงประสงคไดงาย
• Latent failure (ความลมเหลวแฝง) ไดแก ความ
บกพรองของระบบ ทเออใหเกดความผดพลงขน
มองเหนไดยาก
ถาไมมการวเคราะห จดออนทแฝงอยในระบบ
![Page 9: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/9.jpg)
1. องคกรมองเหนจดเสยงหรอจดออน ในกระบวนการ สาเหตทอยเบองหลง และแนวทางแกไขปรบปรงการเกดเหตการณไมพงประสงค จะท าให เกดความปลอดภย
2. ลดโอกาสเกดความเสยง เนนปรบปรงระบบไมเนนจบผดคน
3. สามารถเผยแพรใหองคกรหรอหนวยงานอนไดรบทราบ
ประโยชนของการท า RCA
![Page 10: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/10.jpg)
เมอไรจงควรท ำ RCA
1. Sentinel event
2. Adverse event esp. serious adverse
event (level G , H , I)
3. Near miss
![Page 11: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/11.jpg)
• Near miss ,close call, potential adverse event
is an event or situation that has the potential to harm a patient but does not produce patient injury only because of chance, prevention, or mitigation
คอเหตกำรณ(มกเปน error) ทมโอกำสท ำอนตรำยตอผปวยแตไมเกดอนตรำยจรง เพรำะระบบดกจบปองกนไดกอนถงผปวย(intercept) หรอใหกำรแกไขทนทวงท หรอโชคชวย
• Aspden, P., M. Institute of, and I. NetLibrary, Patient safety:achieving a new standard for care . 2004, Washington, D.C.:
ความหมายของ near miss
![Page 12: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/12.jpg)
• Near Miss: "Used to describe any process variation which did not affect the outcome but for which a recurrence carries a significant chance of a serious outcome. Such a near miss falls within the scope of the definition of a sentinel event, but outside the scope of those sentinel events that are subject to review by the Joint Commission under its Sentinel Event Policy."
![Page 13: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/13.jpg)
โรงพยาบาล A ยงไมมระบบสงยาทางคอมพวเตอร
พยาบาลและเภสชกรตองเดาลายมอแพทยทเขยน
หวดวาสงยาอะไร ขนาดความแรงเทาใด ใน Doctor
order sheet แตคนไขยงไดรบยาขนาดถกตอง
1. กรณนนบเปนความผดพลง ( medical error) หรอไม
เปน medication error ? ระดบใด
2. จะนบเปน near miss หรอไม
![Page 14: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/14.jpg)
เฉลยค าถามขอท 1
1. ยงไมใช medical error เพราะทกคนท าตามแนวทาง
2. เปน medication errors level A
3. ไมใช near miss เพราะไมม potential ทจะท าให
เกดเหตการณไมพงประสงค
![Page 15: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/15.jpg)
ค าถามท 2
แพทยสงยา B complex ใหรบประทานวนละ 1 เมดแต
พยาบาลคนแรกลอกค าสงผด เปนรบประทานวนละ 2 ครง
หวหนาเวรตรวจพบจงไดแกไขจนถกตองกอนการจดยาแก
ผปวย
1.จะนบเปน error หรอไม ระดบใด
2. เปน near miss หรอ ไม
![Page 16: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/16.jpg)
เฉลยค าถามท 2
1. เปน medication error level B
2. ไมใช near miss เพราะถงแมจะถงผปวยคอไดยากไม
อนตราย
![Page 17: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/17.jpg)
ค าถามขอท 3 โรงพยาบาล B อยในขนแรกของการพฒนาคณภาพ
โรงพยาบาล เมอลงไปตรวจละเอยดพบวามการจดยาและ
บรหารยาแกผปวยโดยใชเบอรเตยง คนไขยงไดยาถก
ชนด ถกความแรง ตรงเวลา
จะนบเปน error หรอ ไม เปน near miss หรอไม
![Page 18: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/18.jpg)
เฉลยค าถามขอท 3
นบเปน medication error level A
ไมเปน near miss
![Page 19: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/19.jpg)
ค าถามขอท 4
คนไขเปน UTIแพยา Penicillin แพทยสงฉดยา
Ampicillin 2 g iv ทก 8 ชวโมง เมอพยาบาลเตรยมยา
ฉดใหแกผปวยไดถามประวตการแพยาของผปวยจง
ระงบการบรหารยา
1. เปน error ระดบใด
2. จะนบเปน adverse event หรอ ไม
3. เปน near miss หรอ ไม
![Page 20: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/20.jpg)
เฉลยค าถามขอท 4
1. เปน error ระดบ B
2. ไมนบเปน adverse event เพราะ AE เนนผลลพธท
เกดบาดเจบ อนตรายแกผปวย
3. เปน near miss แนนอน เพราะถาถงผปวยจะ
อนตรายสง ตองท า RCA (ม potential)
มากกวารอยละ 90 ของ near miss เปนกลมน
![Page 21: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/21.jpg)
ค าถามท 5
พยาบาลเวรบายไดเตรยมยา Ampicillin 2 g เพอจะ
ไปฉดใหแกผปวย แตพบวาผปวยใหประวตแพยา
penicillin และเวรเชาผปวยไดรบยาไปแลว 1 dose ได
รบไปตรวจรางกาย ซกถามอาการของผปวยไมพบม
ความผดปกตใดๆ
1. กรณนนบเปน adverse event หรอ ไม
2. เปน error หรอ ไม ระดบใด
3. เปน near miss หรอ ไม
![Page 22: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/22.jpg)
เฉลยค าถามท 5
1. กรณนไมนบเปน adverse event เพราะผลลพธไม
มอนตราย
2. เปน med error ระดบ D
3. เปน near miss เพราะม potential ทจะเกด
อนตรายสง คนไขไดยาทแพ ตองRCA หาจดออนของ
ระบบในโรงพยาบาล และวางแนวทางแกไข
คนไขบงเอญโชคด ไมอนตราย
![Page 23: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/23.jpg)
ค าถามขอท 6
ทหอผปวยพบวา มการฉด insulin แกคนไขผดคน
เมอ 10 นาท ทแลวจงแจงแพทยทราบ แพทยสงใหฉด
50% glucose 50 cc แกผปวย พบวาไมมอาการผดปกต
ตงแตแรกและในภายหลง เจาะ DTX ครงแรกได 92
mg% และ 155 mg% ในอกหนงชวโมงภายหลง
1.กรณนนบเปน adverse event หรอไม
2. จะนบเปน error ระดบใด
3. เปน near miss หรอ ไม
![Page 24: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/24.jpg)
เฉลยค าถามขอท 6
1.กรณนไมนบเปน adverse event เพราะคนไขไม
อนตราย
2. จะนบเปน error ระดบ D
3. เปน near miss เพราะมโอกาสท าใหคนไขเกด
อนตรายจาก hypoglycemia นบทงทถงตวผปวยแลว
คนไขรายนไดรบการชวยเหลอหลงเกด error จน
ไมมอาการเลย แตตองทบทวนRCA
![Page 25: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/25.jpg)
ค าถามขอท7
แพทยสงยาแกปวดหลงผาตด paracetamol (500
mg) oral 1 tab เมอมอาการปวดทก 6 ชวโมง
พยาบาลเกอบใหยา 2 เมดเมอผปวยแจงวามอาการ
ปวด แตพยาบาลคเวรดกจบได จงใหยาแกปวดแค 1
เมด
1. เปน error ระดบใด
2. เปน near miss หรอ ไม
![Page 26: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/26.jpg)
เฉลยค าถามขอท7
1. เปน error ระดบ B
2. ไมเปน near miss เพราะไมเกดอนตรายถงแมไดรบ
Paracetamol ไป 2 เมด
![Page 27: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/27.jpg)
สรปเราตองพจารณาวา error นนม potential ทจะ
ท าใหเกดอนตรายแกผปวย จงนบเปน near miss หรอ
potential adverse event ตองRCA
ไมใชวา error ทกอยางทไมถงผปวย(level A B)
คอ near miss ไมตอง RCA
![Page 28: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/28.jpg)
1. มงเนนเปนระบบและกระบวนการ ไมใชการกระท าของ
บคคล
2. เรมจากหาสาเหตเบองตนในกระบวนการไปสสาเหตท
ซอนในระบบ
3. วเคราะหอยางถวนถงอยาดวนสรป
4. เจาะลกดวยค าถามท าไมซ าแลวซ าอก
5. ท างานเปนทมเนนการมสวนรวมของผเกยวของ
หลกการของ RCA
![Page 29: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/29.jpg)
a. ทรพยากรมนษย
b. การบรหารสารสนเทศ
c. การบรหารสงแวดลอม
d. การน า/วฒนธรรมองคกร
e. การสงเสรมการสอสาร
f. การสอสารสงส าคญ
g. ปจจยทควบคมไมได
a.คน
b. เครองมอ
c.สงแวดลอม
d. ปจจยภายนอกท
ควบคมไมได
e. อนๆ
เชอมโยงสาเหตเขาสระบบงาน
![Page 30: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/30.jpg)
การชวยเหลอผปวย &
การเยยวยา
การปองกนการฟองรอง &
การดแลบคลากรท
ประสบปญหา
การทบทวน & ปรบปรงระบบเพอปองกนการเกดซ า
ผ เขยน : นองนช ภมสนธ 24 พ.ย.2551
การจดการเพอควบคมความเสยหาย
![Page 31: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/31.jpg)
• เชญประชมผเกยวของ
• เดนยอนรอยเหตการณ
• เกบภาพ หลกฐาน
• ผเกยวของใหขอมล
• สรปสาเหตของทกขอ แยกอะไรปองกนได อะไรปองกนไมได
• ก าหนดเปนแนวทาง สอสารใหทกคนทราบ
• ใครจะเปนผใหขอมลและดแลญาต และเปนตวกลางในการตดตอ
ประสานงานจนกวาจะสนสด
• หลงการปรบเปลยน จะตดตามและประเมนผลอยางไร ทกเทาไร
ใครรบผดชอบ
สงทตองท ามอะไรบาง
![Page 32: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/32.jpg)
. การจดตงทม
อาจเปนทมทมอยแลวในหนวยงาน หรอทมเฉพาะกจ ตอง ประกอบดวย
- ผทเกยวของอยางใกลชด และมความรเกยวกบเรองนนเปนอยางด
- ผทจะไดรบประโยชนจากการเปลยนแปลง
- ผมอ านาจตดสนใจ
- ผทมทกษะในการวเคราะห
- ผทมฐานความรกวาง
- ผทมสวนส าคญตอความส าเรจในการเปลยนแปลง
การจดต งทม
![Page 33: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/33.jpg)
• ตงโจทย/ระบปญหาหรอ AE ใหชดเจน
• ศกษาปญหา/สถานการณใหเรว
• หาสาเหตเบองตน/ใกลชดกบเหตการณ (proximal
cause)
• วเคราะหหาสาเหตเบองหลง
• คดเลอก root cause ( เชอมโยงกบระบบอะไร )
• ออกแบบและแกไขปญหาเชงระบบ
เทคนคในการท า Root Cause Analysis
![Page 34: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/34.jpg)
1. เกดอะไรขน
2. ท าไมจงเกด
3. จะปองกนอยางไร ไมใหเกดขนอก
ทกเหตการณจะตองตอบค าถามเหลานใหได
![Page 35: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/35.jpg)
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
Root Cause Analysis
•การแกปญหาทย งยนจะตองแกไขทปจจยทเปนสาเหตรากของปญหา
•การท า RCA อาจท าไดหลายแนวทาง ต งแตแนวทางทเรยบงาย ไปถงแนวทางทซบซอน
เหตการณ
แกปญหา
เฉพาะหนา
วเคราะห
Root causes
ปองกน
ปญหา
![Page 36: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/36.jpg)
RCA 1: แบบเรยบงาย(turning point)
ไมวเคราะหบนกระดาษ
วเคราะหจากเหตการณจรง
การเปลยนแปลงการตดสนใจหรอพฤตกรรม
ตรงจดใดทอาจท าใหผลลพธการดแลผปวย
เปลยนไป ตองหาจดเปลยน
จะออกแบบระบบหรอสรางสงอ านวยความสะดวก
อยางไร เพอใหเกดการตดสนใจหรอพฤตกรรม
ทคาดหวง
![Page 37: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/37.jpg)
RCA 2: ยอนรอยอดต(cognitive walk through)
ขอใหผอยในเหตการณยอนรอยอดต
ทเกดขนและบอกเลาความคด ความรสก
ความตองการในขณะทปฏบตงานออกมาดงๆ
![Page 38: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/38.jpg)
RCA 3: Conventional WHY
Hypoglycemia
Insulin
/
Monitor BS
/
![Page 39: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/39.jpg)
RCA 4: พจำรณำปจจยรอบดำน(comprehensive scan)
![Page 40: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/40.jpg)
สถาบนพฒนาและรบรองคณภาพโรงพยาบาล
เมอเกดเหตการณ ควรเขาใจสาเหตทแทจรง
เหตการณ
แกปญหา
เฉพาะหนา
วเคราะห
Root causes
ปองกน
ปญหา
• วเคราะหจากเหตการณจรง เขาไปดในสถานทจรง
คยกบผคนทเกยวของ
• ถาม “ท าไม” เพอโยงไปสปจจยองคกร
• ถามวา “ถาจดการตรงสาเหตนแลว ปญหาจะลดลงหรอหมดไปหรอไม”
• ใชสถตวเคราะหเมอจ าเปน
ขอมลขาวสาร
การศกษา/ฝกอบรม
การสอสาร
สงแวดลอมในการท างาน
สงแวดลอมทางกายภาพ
ความพรอมของเครองมอ
การออกแบบกระบวนการท างาน
การควบคมกระบวนการท างาน
การบรหารความเสยง
การน าและวฒนธรรมองคกร
![Page 41: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/41.jpg)
Learning from Error & Mistake
หญงครรภท 1 ครบก าหนด มน าเดนปาก มดลกเปด 2
ซม. Effacement 80% Station -2 moderate meconeum
stained FHR สม าเสมอด 140-160 ครง/นาท คะเนน าหนก
เดกประมาณ 3,200 กรม หลงสงเกตอาการในหองคลอด
6 ชม. เกด arrest of dilatation 2 ชม. FHR ไมสม าเสมอ
ประมาณ 100-120 ครง/นาท พยาบาลหองคลอดตาม
แพทยแตตดผาตดอยหลงจากนน 1 ชม.ไดน าผปวยไป
ผาตดคลอดพบเดกคลอดน าหนก 3,940 กรม Apger 2,5
ไดตามกมารแพทยมาดเดกตอ เดกอาการไมดตองเขา
NICU 2 วนตอมาเสยชวต ผปวยและญาตไมพงพอใจมาก
![Page 42: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/42.jpg)
Learning from Error & Mistake
Background : Term in labor moderate meconeum
stained of amniotic fluid
Intervention 1 : ประเมนผคลอด ขนาดและทาของเดก
ตดสนใหลองคลอด
Outcome 1 : arrest of dilatation และหวใจลกเตนไม
สม าเสมอ
Intervention 2 : ตดตอแพทยมาตดสน
Outcome 2 : แพทยตดผาตดตองรอ
![Page 43: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/43.jpg)
Learning from Error & Mistake
Intervention 3 : น าผปวยไปผาตดคลอด
Outcome 3 : เดกเกดน าหนก 3,940 กรม Apger 2,5
Intervention 4 : ตามกมารแพทยมาดแลเดกตอ
Outcome 4 : เดกเกด Meconeum aspirated syndrome
ตองยายเขา NICU
Intervention 5 : ไดใหยาตามมาตรฐานเตมท
Outcome 5 : เดกเสยชวต 2 วนหลงคลอด ญาตไมพอใจ
![Page 44: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/44.jpg)
Learning from Error & Mistake
หลงเหตการณน ซงเปน serious adverse event
จงตองรบเกบขอมลซกถามจากผเกยวของ
จะตองท า root cause analysis แบบสหสาขา
วชาชพ
- ทมสตแพทย กมารแพทย พยาบาลหอง
คลอด พยาบาลNICU หวหนาพยาบาล ตวแทน
องคกรแพทย และคณะกรรมการบรหารความเสยง
![Page 45: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/45.jpg)
Learning from Error & Mistake- โจทย เดกเสยชวตจากขาดออกซเจนและส าลกขเทา
- RCA 4 แบบ
1. แบบเรยบงาย มองไปตรงจดเปลยนแปลงส าคญทท าใหเกด
เรอง “การขาดความพรอมของแพทยมาประเมนและผาตดผปวยท
หองคลอดเมอเกด arrest of dilatation รวมกบหวใจลกเตนไม
สม าเสมอ”
2. ยอนรอยอดต ใหผอยในเหตการณ ยอนรอยอดตและบอก
เลาความคดความรสก ความตองการออกมาดงๆ สวนใหญวธนทาง
โรงพยาบาลไมคอยไดใช แตไดใชการไลเลยงล าดบเหตการณ
ตงแตตนเพอหาขอมล errors ทส าคญกอนมาเขาประชม
![Page 46: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/46.jpg)
มองทกมมอยางไมมอคต
เมอมองยอนหลงเราเหนจดออนหรอโอกาสพฒนาอะไร
เมอมองในมมมองของผปฏบตงาน ขณะนนมขอจ ากดอะไร
เมอมองในมมมองของการพฒนา จะลดขอจ ากดทเกดขนกบผปฏบตงาน เพอใหเกดการกระท าทพงจะเกดขนไดอยางไร
![Page 47: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/47.jpg)
Learning from Error & Mistake
RCA 4 แบบ (ตอ)
3. conventional why ถามท าไมไลเรยงเหตการณตงแตตน
4. พจารณาปจจยใหรอบดาน จะน ามาใชคดตอนทาย เพอหา
จดออนของโรงพยาบาล คดถงปจจยของผปวย ผใหบรการงาน
(การออกแบบและควบคมกระบวนการ) การสอสาร สงแวดลอมรวม
เครองมอ องคกรเรองการใหความร ฝกอบรม มขอมลขาวสารท
จ าเปน อาจใชผงกางปลามาชวยคด
![Page 48: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/48.jpg)
Learning from Error & Mistake
ในกรณนหากไลเลยงตงแตคนไขมาหองคลอด อาจม errors
ของระบบหลายอยาง
1. การประเมนผปวยของพยาบาลหองคลอด มความคลาด
เคลอนในการคะเนน าหนกเดก และควรตองรวากรณเดกตว
คอนขางโต น าเดน ม moderate meconeum stained เปน case
ไมปกต ควร notify แพทยตงแตแรก
![Page 49: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/49.jpg)
Learning from Error & Mistake
ท ำไมพยำบำลหองคลอดไมไดตำมสตแพทยขาดประสบการณ : จดระบบดแลพยาบาลจบใหม
เรายงไมมแนวทาง : จดท าแนวทางตามแพทย
เรามแนวทางแตบางคนไมร? : สอสารในหนวยงานไดดไหม
ดกจบคนละเมด?
![Page 50: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/50.jpg)
Learning from Error & Mistake
2. หำกตำมแพทยมำดแลว บอกใหลองคลอดม error เรองแพทยวำงแผนผด? หรอคดใหลองด progressแค 2-4 ชม. หำกลำชำจะผำคลอดเลย
แพทยไมไดสอสำรชดเจนถงแผนกำรรกษำใหพยำบำลหองคลอดหรอไม เลยตองรอถง 6 ชวโมง
ตกลงตงแนวทำงวำในกรณมควำมเสยง แพทยควรมกำรสอสำรชดเจนในแผนกำรดแลผปวยแกพยำบำลหองคลอด
![Page 51: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/51.jpg)
Learning from Error & Mistake
3. ยอนดหลกฐำน fetal heart rate pattern มหลกฐำนกำรเฝำระวง อำจเปนกรำฟ หรอเปนบนทกทก 15 - 30 นำทหรอไม
หากไมม ท าไมยงไมม เราม guideline? และปฏบตหรอยง
เราควรม Continuous monitor record? แลวแตบรบทของโรงพยาบาล ถามจะเกบขอมลจากกลมใด?
![Page 52: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/52.jpg)
Learning from Error & Mistake
4. ท ำไมไมมแพทยมำประเมนหรอผำตดคนไขเวลำเกดกรณฉกเฉน
เรามแนวทางขอตกลงใหมการตามแพทยคนท 2 หรอ 3หรอทกคนในแผนก เพอมาชวยผปวยหรอไมถาบอกเราไมเคยม ตองท าขอตกลงนและสอสารใหทกคนรบทราบวาอาจถกตามใหมาชวยผปวย
![Page 53: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/53.jpg)
Learning from Error & Mistake
5. error เรองควำมลำชำในกำรตำมกมำรแพทยมำดแลหลงผำตดคลอดท ำไม? เพรำะถำกมำรแพทยมำรบเดกแตแรกควรจะดกวำ
โรงพยาบาลเรามแนวทางตามกมารแพทยมารบเดกทนท
ทคลอดหรอผาตดคลอดหรอไม ถายงไมมตองคยกน
จดท าขนและปฏบต
![Page 54: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/54.jpg)
Learning from Error & Mistake
6. กำรแจงขำวรำยทำงกำรแพทยของโรงพยำบำลเรำท ำไดดแลวหรอยงทนทหลงผำตดคลอด ลกเขำ NICU สำมผปวย ตวผปวยและญำตอนตองมควำมกงวล
เราไมไดแจง หรอแจงลาชา?
เราขาดทกษะการแจงขาวรายทางการแพทย ถาขาดควรจดแผนการอบรมทกษะแกแพทยและพยาบาลในโรงพยาบาลนอกจากทมไกลเกลยหนางานแลวเรามทมไกลเกลยกลางของโรงพยาบาล?
![Page 55: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/55.jpg)
Learning from Error & Mistake
7. อนๆการวนจฉยการพยาบาลมปญหาหรอไม?คณภาพของเวชระเบยนทงของแพทยและพยาบาล
เปนอยางไรมปญหาบนทกดตามเวลาหรอไม พรอม
เปนหลกฐานในศาลได? แนใจวารอดแน?
![Page 56: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/56.jpg)
อาจใชแผนภมCAUSE AND EFFECT
ควำมคลำดเคลอน
กำรประเมนผปวย
ควำมไมชดเจนกำรสอสำรระหวำง
แพทยและพยำบำล
ขำดแพทยมำตดสนและผำไดทนเวลำ
เดกขำดออกซเจนระหวำงกำรคลอดเสยชวตญำตไมพงพอใจ
วำงแผนกำรคลอด
คลำดเคลอน
ขำดควำมสมบรณของ FHR monitor
ไมไดตำมกมำรแพทยมำรบเดกแต
แรก
ลำชำในกำรแจงขำวรำยทำงกำรแพทย
![Page 57: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/57.jpg)
Risk correction action plan
• 1. กำรจดท ำแนวทำงกำรตำมสตแพทยเมอพยำบำลพบควำมผดปกต ผรบผดชอบ PCT สต
• 2. กำรเพมประสทธภำพกำรสอสำรระหวำงแพทย พยำบำลในหองคลอด ผรบผดชอบ PCT สต
• 3. กำรจดท ำแนวทำงกำรบนทกควำมกำวหนำของกำรคลอด ขอมลจำก vital signsแม และ FHR pattern จะcontinuous monitor ในกลมใด
![Page 58: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/58.jpg)
Risk correction action plan
• 4. การจดท าขอตกลงใหแพทยทานอนมาประเมนผ ปวยหรอผาตดแทนกรณแพทยคนแรกตดcase ผ รบผดชอบ PCT สต
• 5. การท าแนวทางตามกมารแพทยมารบเดก ผ รบผดชอบ PCT สต กมาร
• 6.การเพมพนทกษะการแจงขาวรายทางการแพทย ผ รบผดชอบ คณะกรรมการบรหารความเสยง องคกรแพทย พยาบาล
![Page 59: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/59.jpg)
คนไขรายท 2หญงอาย 28 ป มาหองอบตเหต เนองจากมบาดแผลยาวทขอมอจาก
การท าราย ตนเอง หลงจากแพทยตรวจรกษา เยบแผลใหแลวพบวา
ยงมอาการซมเศราดแปลกๆ ตงใจจะใหรบไวในโรงพยาบาลและปรกษา
จตเวช แตพบวาเตยงเตมไดใหนอนพกในหองสงเกตอาการ เมอถงเวลา
16.00 น. มการเปลยนเวรพยาบาล สดสวนพยาบาลตอผปวยเวรเชาเปน
1:1 แตจะเปน 1:2 ในเวรบายและดก พยาบาลสงเกตวาผปวยนอนหลบ
พกผอนบนเตยง ผปวยอกคนในความดแลขอใหพยงไปเขาหองน า 5
นาทหลงจากนนพบวาคนไขหายไปออกตามแตไมพบ วนรงขนพบหญง
คนดงกลาวลอยตดทาน าใกลโรงพยาบาล ต ารวจคาดวาเปนการฆาตว
ตาย
กรณศกษา ผปวยหลบหนออกจากหองอบตเหตและเสยชวตจากการฆา
ตวตาย
![Page 60: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/60.jpg)
RCA วธท 1 แบบเรยบงาย
หาจดเปลยน
ขาดพยาบาลหรอเจาหนาทเฝาระวงผปวย
ตลอดเวลาทมอาการซมเศรานอนสงเกตอาการ
ท าใหหลบหนจากโรงพยาบาลไปกระโดดแมน า
จมน าเสยชวต
![Page 61: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/61.jpg)
RCA วธท 2 ยอนรอยอดต (Cognitive walk through)
กำรไลเรยงเรองรำวจำกผปฏบตงำน
ผ ปวยกรดขอมอมาทหองอบตเหต
ไดรบการประเมนและเยบแผลโดยแพทย
พบพฤตกรรมแปลกไมกลาใหกลบบานตงใจใหรกษาในโรงพยาบาล
เตยงเตมใหนอนสงเกตอาการในชดทใสมาโรงพยาบาล พยาบาลเฝา 1 คน
ตลอดเวลา
พยาบาลเปลยนเวรอตราพยาบาล 1:ผ ปวย 2 คน
ผ ปวยอกคนขอใหพาไปหองน า ผ ปวยไมไดรบการเฝา
สามารถหลบหนออกจากโรงพยาบาล
![Page 62: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/62.jpg)
RCA วธท 3 Conventional Why
1. ท าไมไมมพยาบาล/เจาหนาทเฝาระวงคนไขซมเศรา
พยายามฆาตวตายตลอดเวลา เพราะขาดก าลงคน/ขาดการ
จดการท างานเปนทมในเวรเดยวกน?
2. ท าไมไมมจตแพทยมาประเมนผปวยดานสขภาพปกต
เพราะขาดแพทย?
3. ท าไมคนไขสามารถหนไปจากโรงพยาบาล เพราะ
ขาดการประเมนความเสยงทจะหลบหนจากโรงพยาบาล?
4. ท าไม รปภ. หนา ER ไมสามารถดกจบเวลาคนไข
หลบหนออกนอกโรงพยาบาลได เพราะไมไดตกลงซอมไว
กอน ไมใหผปวยทางจตเวชทมความเสยงจะหลบหนเปลยน
ชดเปนของโรงพยาบาล
![Page 63: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/63.jpg)
RCA วธท 4(comprehensive scan)
1. ผปวย : เปนกลมเสยงดยากมภาวะทางจต พยายามฆาตวตาย
มาแลว
2. ผใหบรการ : จ านวนไมพอ / ขาดทกษะการประเมนทางจต
3. ระบบงาน : การออกแบบ / CNPG / การควบคม / การก ากบโดย
หวหนาหนวยงาน
4. สงแวดลอม : เขาออกไดทางเดยว / ระบบรกษาความปลอดภย /
ออกแบบประตใหตองใช Key Card
![Page 64: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/64.jpg)
Risk Correction action plan
1. ใหคนไขสงเกตจากท ER เปลยนเสอผาใสกาวนของโรงพยาบาลทกคน
2. ตองแกไขบคลากรไมเพยงพอ / ให OT
3. ปรบ CNPG ประเมนผปวยเสยงฆาตวตาย หรออาจหลบหนออกจาก
โรงพยาบาล หวหนาควบคมก าชบใหมการปฏบตจรงจงในทกเวร
![Page 65: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/65.jpg)
การทบทวนปจจยทอาจเปนจดออนของระบบ
![Page 66: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/66.jpg)
งานกลมยอยทบทวน RCA
• ทบทวนกรณผปวย RCA
• 1 น ำเสนอสำเหตรำก 3-5 รำก
• 2 risk correction action plan
• 3 เสนอแนวคดให โรงพยำบำลมกำรทบทวน RCA มำกขน มกำรปรบปรงระบบเพอควำมปลอดภยแกผปวย
![Page 67: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/67.jpg)
ผลของการท า RCA
![Page 68: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/68.jpg)
จดจดของปญหา
• 1.โรงพยาบาล, หนวยงานสามารถคนหา
AE ใหพบ แตไมสามารถทบทวน RCA
หนวยงานไดมากพอ
• 2. คณภาพของการท า RCA ของ
โรงพยาบาล ยงเกดAE เรองเดมขนอก
![Page 69: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/69.jpg)
1 แนวทางแกปญหาใหมการท าRCAมากขน
1. ไมรอทมใหญจนครบ ไมคดวาจะท าใหสมบรณไรทต
2. Simple RCA วธท1 คอ หาจดเปลยน
3. RCA หาแนวทางปรบปรงแกไขหนางาน หาก
เกยวของกบคนอนสอสารขอความชวยเหลอมารวมทบทวน
![Page 70: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/70.jpg)
• 2.แนวทางแกRCA แลวยงเกดเรองเดมอก
• ทบทวนด Risk correction action plan
ของเดม
– หาlatent failure จรงไหม หรอดแต action failure
– ดแนวทางของโรงพยาบาลอน, Internet
– สอบทานกบค าแนะน า
![Page 71: Root cause analysis · 2019-11-17 · •การแก้ปัญหาที่ยั่งยืนจะต้อง แก้ไขที่ปัจจัยที่เป็นสาเหตุ](https://reader030.vdokument.com/reader030/viewer/2022040512/5e5f0c73bc77dc491e60dab0/html5/thumbnails/71.jpg)
สรป
• Patient safety is the reduction of risk of unnecessary harm associated with healthcare to an acceptable minimum
Towards an International Classification for Patient Safety: key concepts and terms
• WILLIAM RUNCIMAN1*, PETER HIBBERT2, RICHARD THOMSON3, TJERK VAN DER SCHAAF4,HEATHER SHERMAN5 AND PIERRE LEWALLE6
• International Journal for Quality in Health Care 2009; Volume 21, Number 1: pp. 18–26