Leberzirrhose
ao. Univ. Prof. Dr. Petra Munda
Klinik f. Innere Medizin III
Abteilung f. Gastroenterologie und Hepatologie
Medizinische Universität Wien
Zirrhose
Endstadium jeder chron. Lebererkrankung
Histologisch charakterisiert durch Regeneratknoten und fibröses Gewebe
Klinisch zwei Typen:
•kompensiert
•dekompensiert
Ursachen Zirrhose Ursachen
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Alkohol
• NASH
• PBC
• AIH
• PSC
• Wilson
• Hämochromatose
• Alpha 1 AT-Mangel
Labormarker • HBs-Ag, HBV-DNA
• HCV-Ak, HCV-RNA
• CDT, MCV, AST/ALT, GGT
• AMA, SP-100
• ANA, ASMA, LKM, SLA
• ANCA
• Clp, 24hUCu, Genetik
• TFS%, Ferritin, Genetik
• Alpha 1 AT, Genetik
Compensated cirrhosis
Decompensated cirrhosis
Death Chronic
liver disease
Natürlicher Verlauf chronischer
Lebererkrankungen
Entwicklung
von
Komplikationen
Varizenblutung Ascites Encephalopathie Ikterus
Entwicklung von Komplikationen
Ascites Jaundice
Encephalopathy GI hemorrhage
Probability
of
developing
event
0
20
60
80
100
0 60
40
20 40 80 100 120 140 160
Months Gines et. al., Hepatology 1987; 7:122
60 40 80 100 120 140 160
0
40
60
80
20
20 0
100
Months
Probability of
survival
All patients
with cirrhosis
Decompensated
cirrhosis
180
Dekompensation verkürzt das Überleben!
Gines et. al., Hepatology 1987;7:122
Median survival ~ 9 years
Median survival ~ 1.6 years
Leberzirrhose: Diagnose Anamnese
Labor: Synthese, exkretorische Funktion
Ultraschall: Oberfläche, Lebervenen, Portalfluss
Histologie im Einzelfall
Schweregrad: Child-Pugh Score (CPS)
MELD: 10 {0.957 Ln(Krea) + 0.378 Ln(Bili) + 1.12 Ln(INR) + 0.643}
Parameter 1 P. 2 P. 3 P.
Aszites - gering ausgeprägt
Enzephalopathie keine I-II III-IV
Serum-Bilirubin (mg/dl) <2 2-3 >3
Normotest (%) (od EZ!) >50 30-50 <30
Serum Albumin (g/dl) >3,5 2,8-3,5 <2,8
Child Pugh A: 5-6 B: 7-9, C: 10-15
Laborparameter zur Diagnose
Normotest/PTZ ↓
Albumin ↓
CHE ↓
Thrombozyten ↓
Fibrinogen ↓ (Spätstadium)
Cholesterin ↓ (Spätstadium)
CT Scan in Cirrhosis
Liver with an irregular surface Splenomegaly Collaterals
Cirrhosis Normal
Nodules
Irregular surface
Cirrhotic liver Nodular, irregular surface
Nodules
GROSS IMAGE OF A CIRRHOTIC LIVER
Cirrhosis Normal
Nodules surrounded by fibrous tissue
HISTOLOGICAL IMAGE OF CIRRHOSIS
Fibrosis
Regenerative nodule
Status bei Leberzirrhose
Lackzunge
Fehlende Behaarung Venenzeichnung
Aszites Nabelhernie
Spider naevus
IKTERUS
Dupuytren‘sche Kontraktur
Palmarerythem
Leber insuffizienz
Varizenblutung
Komplikationen der Zirrhose resultieren aus portaler Hypertension und/oder
Leberinsuffizienz!
Zirrhose Ascites
Encephalopathie
Ikterus
Portale Hypertension Spontan
bakterielle Peritonitis
Hepatorenales Syndrom
COMPLICATIONS OF CIRRHOSIS
Portale Hypertension:
Diagnostik Ultraschall
• Zirrhose (höckrige Oberfläche)
• Hepatofugaler Flow Pfortader
• Splenomegalie
• Rekanalisierte Umbilicalvene
Gastroskopie • Varizen (Oesophagus, Fundus)
• Hypertensive Gastropathie
Lebervenendruckmessung • Indirekte Portographie mit Ballonkatheter:
HVPG(Hepatic venous pressure gradient)
Portale Hypertension: Komplikationen
Varizenblutung
Aszites
Spontan bakterielle Peritonitis
Hepatische Enzephalopathie
Zirkulatorische Dysfunktion
Hepatorenales Syndrom
Hepatopulmonales Syndrom
Small varices Large varices No varices
7-8%/year 7-8%/year
Varices Increase in Diameter Progressively
Merli et al. J Hepatol 2003;38:266
VARICES INCREASE IN DIAMETER PROGRESSIVELY
Predictors of hemorrhage:
Variceal size
Red signs
Child B/C
NIEC. N Engl J Med 1988; 319:983
Variceal hemorrhage Varix with red signs
PROGNOSTIC INDICATORS OF FIRST VARICEAL HEMORRHAGE
Gastric Varices
Pretreatment cyanoacrylate
Post-treatment cyanoacrylate
ENDOSCOPIC IMAGES OF GASTRIC VARICES
Mild
Mild and Severe Portal Hypertensive Gastropathy
Severe
Mosaic pattern Mosaic pattern + red spots
Carpinelli et al. Ital J Gastroenterol Hepatol 1997; 29:533
PORTAL HYPERTENSIVE
GASTROPATHIE (PHG)
* Ziel: Blutungskontrolle und Prävention der frühen Rezidivblutung (5 d)
Akute Varizenblutung-Managment
Konservative Transfusionspolitik (Hk 25 – 30 %)
Frühe Endoskopie (< 12 h)
Spezifische Therapie: * • Medikamente: Terlipressin (TP), Somatostatin (SST)
• Endoskopische Behandlung
• Tamponade/ TIPS / Shunt-Chirugie
Prävention und Therapie der Komplikationen:
Infektionen Enzephalopathie Nierenversagen
Hämodynamik,
NOR, Terlipressin Magensonde,
Lactulose, LOLA
Antibiotika
(Quinolone p. o.)
Sklerotherapie & Varizenligatur Anwendungsbereich: v. a. Oesophagusvarizen
Sklerosierungsmittel: Äthoxysklerol
Varizenblutung
Basisdiagnostik Aszites Anamnese
• kardial, hepatal, etc.
Status • Flankenvorwölbung, Abdominelle Distension,
Nabelhernie, Dyspnoe
Diagnostik • US
• Aszitespunktion (Parazentese) Laborchemie (Zellzahl!)
Leuko>500/µl od Granulo>250/µl>SBP!)
Bakteriologie (cave kulturnegative SBP)
Zytologie (maligne Zellen?)
ASZITES THERAPIE
Unkomplizierter Aszites
• Salzrestriktion (2g/d)
• Diuretika (Spironolacton, Furosemid)
• Großvolumige Parazentese + Albumin
Refraktärer Aszites
• Großvolumige Parazentese + Albumin
• TIPS (transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt)
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt
Hepatic vein
Portal vein Splenic vein
Superior mesenteric vein
TIPS
THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT
Pathogenese der HE:
Überblick
Leber-
insuffizienz
Portokavale
Umgehungs-
kreisläufe
Neurotoxische
Substanzen
(z.B. Ammoniak)
gelangen in
das Gehirn
Störungen der Permeabilität
der Blut-Hirn-Schranke
Änderungen intrazerebraler
Neurotransmitter (z.B. GABA)
und deren Rezeptoren
Gliaschwellung Funktions-
störungen der Astroglia mit
Beeinträchtigung der
neuronalen Funktion
HE
Enzephalopathie: häufige
Auslöser
GI-Blutung
Infektion
Elektrolytstörung – Exsiccose Diuretika
Diarrhoe
Emesis
Fieber
Sedativa
TIPS
STAGES OF HEPATIC ENCEPHALOPATHY
Confusion
Drowsiness
Somnolence
Coma
1 2 3 4 Stage
Stages of Hepatic Encephalopathy
HE: Klassifikationen WCOG Wien 1998 Consensus, Hepatology 2002; 35: 716
Asterixis-Video
ASTERIXIS IS THE HALLMARK IN
THE DIAGNOSIS OF HE
HE Therapie
Decrease ammonia production in gut:
Lactulose
Antibiotics
Adjustment in dietary protein
Increase ammonia fixation in liver:
Ornithine aspartate
Benzoate
Shunt occlusion or reduction
HEPATIC ENCEPHALOPATHY – TREATMENT SUMMARY
THERAPIE DER HE
oft reicht die Therapie des Auslösers!
Spezifische Therapie der akuten HE:
• L-Ornithin-L-Aspartat iv (Hepamerz®)
• Lactulose (Einlauf und/oder p.o.)
Rezidivprophylaxe:
• Rifaximin p.o. (Colidimin)
• L-Ornithin-L-Aspartat p.o. (Hepamerz®)
• Lactulose (mind 2 Stühle/d)
TAKE HOME MESSAGE
Leberzirrhose kann viele Jahre kompensiert bleiben
Ab dem Zeitpunkt der ersten Dekompensation beginnt die Uhr zu ticken!
Die Komplikationen (Varizenblutung, Aszites, HE) sind zwar gut behandelbar, verändern die Überlebenszeit aber nicht wesentlich
Lebertransplantation ist die einzige kausale Therapie