Ruhr-Universität Bochum
Priv.-Doz. Dr. med. Andrej Ring
Dienstort: St. Rochus-Hospital Castrop-Rauxel
Klinik für Plastische Chirurgie
Retrospektive Studie zu hepatischen Komplikationen bei Schwerbrandverletzten
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Patrick Alexander Johannes Karl Kolbe
aus Schwerte
2016
Dekan: Prof. Dr. med. Albrecht Bufe
Referent: Priv.-Doz. Dr. med. Andrej Ring
Korreferent: PD Dr. med. Peter Schenker
Prof. Dr. Marcus Lehnhardt
Tag der Mündlichen Prüfung: 02.05.2017
1
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung und Hintergrund ...................................................................................................... 10
1.1 Einleitung .............................................................................................................................. 10
1.2 Hintergrund ........................................................................................................................... 10
1.2.1 Hepatische Auffälligkeiten bei Intensivpatienten ........................................................... 10
1.2.1.1 Laborchemische Bestimmung der Leberfunktion .................................................... 10
1.2.1.2 Medikamentös induzierte Leberschädigung............................................................. 12
1.2.1.3 Das akute Leberversagen ......................................................................................... 12
1.2.1.4 Leberfunktionsstörungen im Rahmen einer Sepsis .................................................. 13
1.2.1.5 Posttraumatische postoperative Leberinsuffizienz ................................................... 13
1.2.1.6 Leberschäden bei künstlicher Ernährung ................................................................. 14
1.2.1.7 Leberfunktionsstörungen durch künstliche Beatmung ............................................. 15
1.2.1.8 Hypoxische Hepatitis (Ischämische Hepatitis) ........................................................ 15
1.2.1.9 Sekundär sklerosierende Cholangitis ....................................................................... 15
1.3 Systemische Vorgänge im Rahmen eines Verbrennungstraumas .......................................... 18
1.4 Inhalationstrauma .................................................................................................................. 18
2 Ziele der Untersuchung ............................................................................................................. 19
3 Material und Methoden ............................................................................................................. 20
3.1 Material ................................................................................................................................. 20
3.1.1 Patientenkollektiv ........................................................................................................... 20
3.1.2 Dokumentation ............................................................................................................... 20
3.2 Methoden .............................................................................................................................. 20
3.2.1 Datenerhebung und Verarbeitung ................................................................................... 20
3.2.2 Analysierte Patientendaten ............................................................................................. 21
4 Ergebnisse ................................................................................................................................... 22
4.1 Initiale Patientendaten und Verlaufsdokumentation .............................................................. 22
4.1.1 Initiale Patientendaten .................................................................................................... 22
4.2.1 Stammdaten .................................................................................................................... 22
4.2.2 Traumaentstehung .......................................................................................................... 23
4.2.3 Nebenerkrankungen ....................................................................................................... 23
4.2.4 Begleitverletzungen ........................................................................................................ 23
2
4.2.5 Transportdauer ............................................................................................................... 24
4.2.6 Initiale Vitalparameter .................................................................................................... 25
4.2.7 Laborchemische Analyse................................................................................................ 25
4.2.7.1 Cholestaseparameter ................................................................................................ 25
4.2.7.2 Transaminasen ......................................................................................................... 27
4.2.7.3 Syntheseparameter ................................................................................................... 28
4.2.7.4 Pankreasenzyme ...................................................................................................... 29
4.2.7.5 Nierenretentionsparameter ....................................................................................... 30
4.2.7.6 Entzündungsparameter ............................................................................................ 31
4.2.7.7 Kaplan-Meier-Schätzer ............................................................................................ 31
4.2.8 Vergleichsanalyse........................................................................................................... 32
4.2.8.1 Cholestaseparameter ................................................................................................ 33
4.2.8.2 Transaminasen ......................................................................................................... 34
4.2.8.3 Syntheseparameter ................................................................................................... 35
4.2.8.4 Pankreasenzyme ...................................................................................................... 36
4.3 Klinische Verlaufsanalyse: Passageres vs. Progredientes Kollektiv ...................................... 37
4.3.1.1 Stammdaten ................................................................................................................. 37
4.3.1.2 Traumaentstehung ....................................................................................................... 38
4.3.1.3 Nebenerkrankungen..................................................................................................... 38
4.3.1.4 Begleitverletzungen ..................................................................................................... 39
4.3.1.5 Transportdauer ............................................................................................................ 40
4.3.1.6 Initiale Vitalparameter ................................................................................................. 40
4.3.1.7 Volumensubstitution ................................................................................................... 41
4.3.1.8 Vasokonstriktoren ....................................................................................................... 43
4.3.1.9 Hämodynamik ............................................................................................................. 45
4.3.2.0 Blut / Plasma ............................................................................................................... 46
4.3.2.1 Beatmung und Lagerung ............................................................................................. 47
4.3.2.2 Entzündungsparameter ................................................................................................ 51
4.3.2.3 Mikrobiologie .............................................................................................................. 52
4.3.2.4 Antibiose ..................................................................................................................... 52
4.3.2.5 Sedierung .................................................................................................................... 54
4.3.2.6 Ernährung .................................................................................................................... 56
3
4.3.2.7 Diagnostische und interventionelle Maßnahmen ......................................................... 58
4.3.2.8 Outcome ...................................................................................................................... 59
4.3.2.9 Kaplan-Meier-Schätzer der Vergleichsanalyse ............................................................ 60
5 Diskussion ................................................................................................................................... 61
5.1 Diskussion der Methodik....................................................................................................... 61
5.2 Diskussion der Ergebnisse ..................................................................................................... 61
5.2.1.1 Inzidenz einer neu aufgetretenen Leberlaborwertveränderung .................................... 61
5.2.1.2 Erhöhte Cholestase- und Transaminaseparameter ....................................................... 61
5.2.1.3 Trauma, Ausdehnung, Erstversorgung und initiale Behandlung .................................. 62
5.2.1.4 Begleitverletzungen und Nebenerkrankungen ............................................................. 63
5.2.1.5 Volumensubstitution und Katecholamintherapie ......................................................... 64
5.2.1.6 Beatmungsregime und Oxygenierungsstörungen ........................................................ 67
5.2.1.7 Mikrobiologische Befunde im Trachealsekret ............................................................. 68
5.2.1.8 Antibiotische Therapie ................................................................................................ 69
5.2.1.9 Erste Erhöhung und Entwicklung der Cholestaseparameter ........................................ 69
5.2.2.0 Auswirkung der Hepatopathie auf das Patientenüberleben .......................................... 70
6 Zusammenfassung ...................................................................................................................... 71
7 Literaturverzeichnis ................................................................................................................... 75
8 Anhang ........................................................................................................................................ 86
4
Abkürzungsverzeichnis
A
ABSI Abbreviated Burn Severity Index
ALAT Alanin-Aminotransferase
ALI Acute Lung Injury
ALT Alanin-Aminotransferase
ALV Akutes Leberversagen
AP Alkalische Phosphatase
ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome
AST Aspartat-Aminotransferase
B
BHL Bergmannsheil
Bili / Bilirubin Serum Bilirubin
BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure
C
CED Chronisch-entzündliche Darmerkrankung
CHE Cholinesterase
D
DHCL Dopexaminhydrochlorid
E
ERCP endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie
F
F Atemfrequenz
FFP Fresh Frozen Plasma
5
G
Gamma-GT Gamma-Glutamyl-Transferase
GGT Gamma-Glutamyl-Transferase
GOT Glutamat-Oxalacetat-Transaminase
GPT Glutamat-Pyruvat-Transaminase
H
HAV / HBV Hepatitis A / B Virus
Hep A / B Hepatitis A / B
HF Herzfrequenz
I
I:E Inspirations-Expirations-Verhältnis
IHT Inhalationstrauma
IL-1 / 6 Interleukin-1 / 6
K
KOF Körperoberfläche
M
MRP-2 Multidrug resistance-related protein-2
MW Mittelwert
N
n Anzahl
NA Noradrenalin
O
O2-Sätt Sauerstoffsättigung
Oxy.-Index Oxygenierungsindex
6
P
Passagere Patienten mit passagerer Leberenzymerhöhung
Pat. Patient
PEEP positive end-expiratory pressure
Pmax Maximaler Inspirationsdruck
Pmittel Mittlerer Inspirationsdruck
PNAC parenteral nutrition associated cholestasis
Progrediente Patienten mit progredienter Leberenzymerhöhung
PSC Primär Sklerosierende Cholangitis
R
RRdiast diastolischer Blutdruck
RRsys systolischer Blutdruck
S
SE Standard Error / Standardfehler
SSC Sekundär Sklerosierende Cholangitis
T
TK Thrombozytenkonzentrat
TNF-alpha Tumornekrosefaktor-alpha
V
VALI beatmungsassoziierte Lungenschädigung
VAP beatmungsassoziierte Pneumonie
VILI ventilator-induzierte Lungenschädigung
VKOF verbrannte Körperoberfläche
Vtidal Atemzugvolumen
Z
ZVD Zentral Venöser Druck
7
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Verbrannte Körperregionen (n=41) ........................................................................... 22
Abbildung 2: Zuweisungsorte (n=41) ............................................................................................. 24
Abbildung 3: Bilirubin-Wertentwicklung (MW) (n=41) ................................................................. 26
Abbildung 4: GGT-Wertentwicklung (MW) (n=41) ....................................................................... 26
Abbildung 5: AP-Wertentwicklung (MW) (n=41) .......................................................................... 27
Abbildung 6: GOT-Wertentwicklung (MW) (n=41) ....................................................................... 27
Abbildung 7: GPT-Wertentwicklung (MW) (n=41) ........................................................................ 28
Abbildung 8: CHE-Wertentwicklung (MW) (n=41) ....................................................................... 28
Abbildung 9: Quick-Wertentwicklung (MW) (n=41) ...................................................................... 29
Abbildung 10: Amylase-Wertentwicklung (MW) (n=41) ............................................................... 29
Abbildung 11: Lipase-Wertentwicklung (MW) (n=41) ................................................................... 30
Abbildung 12: Kreatinin-Wertentwicklung (MW) (n=41) .............................................................. 30
Abbildung 13: CRP-Wertentwicklung (MW) (n=41) ...................................................................... 31
Abbildung 14: Leukozyten-Wertentwicklung (MW) (n=41) ........................................................... 31
Abbildung 15: Kaplan-Meier-Überlebenskurve des Kollektivs (n=41) ........................................... 32
Abbildung 16: Bilirubin-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ................................... 33
Abbildung 17: GGT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ......................................... 33
Abbildung 18: AP-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ............................................ 34
Abbildung 19: GOT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ......................................... 34
Abbildung 20: GPT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse .......................................... 35
Abbildung 21: CHE-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse .......................................... 35
Abbildung 22: Quick-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ........................................ 36
Abbildung 23: Amylase-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ................................... 36
Abbildung 24: Lipase-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ....................................... 37
Abbildung 25: Verbrannte Körperregionen der Vergleichsanalyse ................................................. 38
Abbildung 26: Volumensubstitutionen (MW) der Vergleichsanalyse ............................................. 41
Abbildung 27: Kristalloidgaben (MW) der ersten 24 Stunden (Vergleichsanalyse) ........................ 41
Abbildung 28: Humanalbumingaben (MW) der Vergleichsanalyse ................................................ 42
Abbildung 29: Noradrenalingaben (MW) der Vergleichsanalyse .................................................... 43
Abbildung 30: Adrenalingaben (MW) der Vergleichsanalyse ......................................................... 44
Abbildung 31: Dopamingaben (MW) der Vergleichsanalyse .......................................................... 44
8
Abbildung 32: DHCL-Gaben (MW) der Vergleichsanalyse ........................................................... 44
Abbildung 33: Dobutamin-Gaben (MW) der Vergleichsanalyse..................................................... 45
Abbildung 34: RRsys-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ....................................... 45
Abbildung 35: ZVD-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ......................................... 46
Abbildung 36: Herzfrequenz-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ............................ 46
Abbildung 37: Patientenanzahl mit BIPAP-Modus (Vergleichsanalyse)......................................... 47
Abbildung 38: Pmax (MW) der Vergleichsanalyse ......................................................................... 47
Abbildung 39: PEEP (MW) der Vergleichsanalyse......................................................................... 48
Abbildung 40: Pmittel (MW) der Vergleichsanalyse ...................................................................... 48
Abbildung 41: Entwicklungen der Sauerstofffraktionen (MW) der Vergleichsanalyse ................... 48
Abbildung 42: Entwicklungen der Oxygenierungsindices (MW) der Vergleichsanalyse ................ 49
Abbildung 43: Bauchlagerungen der Vergleichsanalyse ................................................................. 50
Abbildung 44: CRP-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse .......................................... 51
Abbildung 45: Leukozyten-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ............................... 51
Abbildung 46: Temperatur-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse ............................... 51
Abbildung 47: Trachealsekret: passager .......................................................................................... 52
Abbildung 48: Trachealsekret: progredient ..................................................................................... 52
Abbildung 49: Antibiose: passager ................................................................................................. 52
Abbildung 50: Antibiose: progredient ............................................................................................. 52
Abbildung 51: Esketaminhydrochloridgaben (MW) der Vergleichsanalyse ................................... 54
Abbildung 52: Sufentanilgaben (MW) der Vergleichsanalyse ........................................................ 54
Abbildung 53: Fentanylgaben (MW) der Vergleichsanalyse ........................................................... 55
Abbildung 54: Midazolamgaben (MW) der Vergleichsanalyse ...................................................... 55
Abbildung 55: Aminosäuregaben (MW) der Vergleichsanalyse ..................................................... 56
Abbildung 56: Sondennahrung (MW) der Vergleichsanalyse ......................................................... 57
Abbildung 57: Fördermengen über die Magensonde (MW) der Vergleichsanalyse ........................ 57
Abbildung 58: Kaplan-Meier-Überlebenskurven der Vergleichsanalyse ........................................ 60
Abbildung 59: Volumensubstitution nach dem Parkland‐Baxter‐Schema ....................................... 64
9
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Analysierte Patientendaten ............................................................................................. 21
Tabelle 2: Analyseergebnisse der Stammdaten (n=41).................................................................... 22
Tabelle 3: Nebenerkrankungen (n=41) ............................................................................................ 23
Tabelle 4: Initiale Vitalparameter (MW) (n=41) ............................................................................. 25
Tabelle 5: Maximaler Bilirubin-Wert während der Intensivbehandlung ......................................... 33
Tabelle 6: Maximaler GGT-Wert während der Intensivbehandlung ............................................... 33
Tabelle 7: Maximaler AP-Wert während der Intensivbehandlung .................................................. 33
Tabelle 8: Maximaler GOT-Wert während der Intensivbehandlung ............................................... 34
Tabelle 9: Maximaler GPT-Wert während der Intensivbehandlung ................................................ 34
Tabelle 10: Minimaler CHE-Wert während der Intensivbehandlung .............................................. 35
Tabelle 11: Minimaler Quick-Wert während der Intensivbehandlung............................................. 35
Tabelle 12: Maximaler Amylase-Wert während der Intensivbehandlung........................................ 36
Tabelle 13: Maximaler Lipase-Wert während der Intensivbehandlung ........................................... 36
Tabelle 14: Stammdaten: Vergleichsanalyse ................................................................................... 37
Tabelle 15: Traumaentstehung: Vergleichsanalyse ......................................................................... 38
Tabelle 16: Nebenerkrankungen: Vergleichsanalyse ....................................................................... 39
Tabelle 17: Begleitverletzungen: Vergleichsanalyse ....................................................................... 39
Tabelle 18: Initiale Vitalparameter: Vergleichsanalyse ................................................................... 40
Tabelle 19: Volumensubstitution: Vergleichsanalyse ..................................................................... 41
Tabelle 20: Erste Kolloid-Gabe: Vergleichsanalyse ........................................................................ 42
Tabelle 21: Vasokonstriktoren: Vergleichsanalyse ......................................................................... 43
Tabelle 22: Blut (-Produkte)- / Plasma: Vergleichsanalyse ............................................................. 46
Tabelle 23: Antibiose und mögliche Laborwertveränderungen: passager ....................................... 53
Tabelle 24: Antibiose und mögliche Laborwertveränderungen: progredient ................................... 53
Tabelle 25: Parenterale Ernährung: Vergleichsanalyse ................................................................... 56
Tabelle 26: Weitere Produkte zur enteralen Ernährung ................................................................... 57
Tabelle 27: Diagnostik und Therapie: Vergleichsanalyse ............................................................... 58
Tabelle 28: Outcome: Vergleichsanalyse ........................................................................................ 59
Tabelle A 1: Zuweisungsorte: Vergleichsanalyse............................................................................ 86
10
1 Einleitung und Hintergrund
1.1 Einleitung
Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen wurden im Jahr 2013
laut dem Statistischen Bundesamt bei 1.916.270 Patienten festgestellt. Von diesen Patienten zeigten
17.253 Personen Verbrennungen oder Verätzungen [96].
Der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin zufolge wurden im Jahr 2013 in
Deutschland insgesamt 2050 Personen in den 26 Verbrennungszentren der BRD behandelt. Die
meisten Zuweisungen waren in häuslichen Unfällen begründet. Thermische Traumata durch
Flammen stellten die Hauptursache einer Verbrennungsverletzung dar.
Ein nicht geringfügiger Anteil von 13% der 2050 Patienten verstarb während der intensiv-
medizinischen Behandlung an den direkten Folgen der Verbrennungsverletzung und/oder infolge
hinzugetretener Komplikationen [23].
Das regelmäßige Auftreten von auffällig erhöhten Cholestaseparametern, Ikterus und rapider
klinischer Verschlechterung, welche innerhalb der ersten Tage nach Verbrennungstrauma bei den
initial lebergesunden Patienten auftrat und im Verlauf letal endete, haben uns dazu bewegt eine
retrospektive Untersuchung der laborchemischen und klinischen Verläufe von
Schwerbrandverletzten unserer Intensivstation einzuleiten.
1.2 Hintergrund
1.2.1 Hepatische Auffälligkeiten bei Intensivpatienten
Im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung können hepatische Komplikationen auftreten,
welche mit einer hohen Mortalität einhergehen. In vielen Fällen werden diese mit einer hepatischen
Ischämie, mit einer Sepsis oder mit hepatotoxischen Medikamenten in Verbindung gebracht.
Solche Beobachtungen wurden bei polytraumatisierten und kardiochirurgischen Patienten
beschrieben [104].
1.2.1.1 Laborchemische Bestimmung der Leberfunktion
Die Leberfunktion wird durch folgende Laborparameter bestimmt: ALAT, GGT, AST, Gesamt-
Bilirubin, AP, Albumin, Gesamt-Protein und Gesamt-Globulin [78].
Um eine Einschränkung der Leberleistung in einem frühen Stadium zu erkennen, eignen sich
insbesondere die Bestimmungen der ALAT, der GGT und der Cholinesterase [24]. Darüber hinaus
kann eine laborchemische Analyse der Glutamatdehydrogenase erfolgen [87].
11
Zur Ursachenforschung empfiehlt sich eine zusätzliche Analyse des Bilirubin- und AP-Wertes
zusammen mit dem Blutbild [87].
Differentialdiagnostisch können die Leberlaborwertveränderungen eingeordnet werden in:
1.) „überwiegend hepatozellulär“ und 2.) „überwiegend cholestatisch“ [34].
1.) Überwiegend hepatozelluläre Laborwertveränderungen:
„Überwiegend hepatozelluläre Laborwertveränderungen“ bezeichnen Leberschädigungen die eines
akuten oder eines chronischen Ursprungs sind und einen Anstieg der Aminotransferasen zeigen.
Der Anstieg der Aminotransferasen kann zur weiteren Diagnostik unterteilt werden in „mild“,
„moderat“ und „ausgeprägt“ [34].
Milde Aminotransferaseerhöhungen (< 5-fache Erhöhung oberhalb des Referenzwertes): Milde
Elevationen der Aminotransferasen können unter anderem durch die folgenden Punkte begründet
sein: eine nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH), chronische Hepatitis (v. a. viraler Genese),
medikamentös-toxische Schädigung, muskuläre Erkrankung, Fehlanlage der Gallengänge, oder
durch einen Alkoholabusus [34, 103]. Wobei die NASH hierzulande die am weitesten verbreitete
Ursache ist [34].
Moderate (5-10-fache) und ausgeprägte Leberlaborwertveränderungen (> 10-fache Erhöhung
oberhalb des Referenzwertes): Patienten mit moderaten oder ausgeprägten
Leberlaborwertveränderungen zeigen in der Regel eine akute Leberschädigung. Die häufigsten
Gründe eines akuten Schadens sind Ischämien, medikamentös-toxische Schädigungen, virale
Hepatitiden [34, 103], Obstruktionen der Gallengänge und alkoholtoxische Hepatitiden [34].
2.) Überwiegend cholestatische Laborwertveränderungen:
Eine Cholestase bezeichnet einen beeinträchtigten Abfluss und/oder einen Aufstau der
Gallenflüssigkeit. Cholestatische Laborwertveränderungen werden mit den Laborparametern
Alkalische Phosphatase (AP) und Bilirubin erfasst [34, 103]. Der GGT-Wert kann die Diagnostik
ergänzen [34].
Das Enzym AP besitzt eine geringe Leberspezifität. Die Ursache ist darin begründet das sich die
AP neben seiner Lokalisation auf dem Gallengangsepithel auch in den Knochen, den Nieren, dem
Darm, den Leukozyten und der Placenta befindet und von dort aus abgegeben werden kann [34,
103].
Das Enzym GGT befindet sich in den Hepatozyten, den Gallengangsepithelzellen, dem
Tubulussystem der Nieren, dem Pankreas, dem Darm, der Lunge und dem Herz. Da ein GGT-
Anstieg durch diverse Lebererkrankungen ausgelöst werden kann, besitzt sie nur eine geringe
12
Spezifität, kann dafür aber einen Beitrag zur Ursachenanalyse eines erhöhten AP-Wertes leisten
[34].
Bilirubin wird durch eine Verstoffwechselung des Hämoglobins erzeugt. Zunächst entsteht das
unkonjugierte Bilirubin. In der Leber wird es in konjugiertes Bilirubin überführt und danach über
die Gallengänge in den Darm sezerniert. Signifikante Anstiege des unkonjugierten Bilirubins fallen
u.a. durch Hämolyse, bei Meulengracht-Krankheit und durch eine Hämatomresorption an. Ein
Anstieg des konjugierten Bilirubins mit einer Erhöhung der Aminotransferasen kann bei einer
viralen oder autoimmunen Hepatitis auftreten. Toxische oder ischämische Leberschädigungen
können hierfür ebenfalls ursächlich sein. Eine kombinierte Erhöhung des konjugierten Bilirubins,
der Alkalischen Phosphatase und einer milden Veränderung der Aminotransferasen kann durch
eine medikamentös-toxische Schädigung, primär biliäre Zirrhose oder primär sklerosierende
Cholangitis bedingt sein [34].
1.2.1.2 Medikamentös induzierte Leberschädigung
Zahlreiche Medikamente können zu einer Leberschädigung führen. Dazu gehören u.a.:
Psychopharmaka, Antimykotika, Nicht-Opioid-Analgetika und Vitaminpräparate [14, 86], wobei
Antibiotika den häufigsten Grund für einen medikamentös induzierten Leberschaden darstellen und
ein medikamentöser Leberschaden häufig der Ausgangspunkt für ein akutes Leberversagen ist [99].
Die Diagnose einer medikamentös-toxischen Leberschädigung bedarf einer Ausschlussdiagnose
[99]. Somit müssen zuvor u.a.: eine virale Hepatitis, ein Gallengangsverschluss, ein
Alkoholabusus, Hypotensionen (Schock-Leber), eine Cytomegalievirus-, eine Ebbsteinbarvirus-,
eine Herpesvirus-Infektion und das Budd-Chiary-Syndrom ausgeschlossen werden [86, 99].
1.2.1.3 Das akute Leberversagen
Ein rasches Versagen der Leberfunktion bei Patienten mit einer bis dahin unauffälligen
Leberfunktion wird als akutes Leberversagen (ALV) bezeichnet und umfasst eine Trias aus:
Ikterus, Koagulopathie und hepatische Enzephalopathie [10, 55, 60, 59]. Laborchemisch zeigt sich
dabei ein erhöhtes Serum-Bilirubin, ein Anstieg der Transaminasen und ein erniedrigter Quick-
Wert [52].
Die ätiologischen Aspekte des akuten Leberversagens von 134 Patienten des Ruhrgebietes aus den
Jahren 2002 bis 2008 wurden durch eine Studie der Universität Regenburg untersucht. Dabei stellte
sich heraus, dass bei 40% des Kollektivs medikamentös-toxische Wirkungen die Ursache des
akuten Leberversagens waren. 23% der Patienten zeigten ein ALV durch eine virale Hepatitis, bei
21% des Kollektivs bestand eine unklare Genese und 16% zeigten andere Ursachen wie
13
Autoimmunhepatitis, Budd-Chiari-Syndrom, ischämisches Leberversagen, Malignome, Morbus
Wilson oder Schwangerschaft [56].
Der ätiologische Hintergrund des akuten Leberversagens spielt eine große Rolle hinsichtlich der
Prognose. Paracetamolintoxikationen, Hepatitis A, ischämisches Leberversagen und
Schwangerschaften zeigen mit 60% eine bessere Überlebensrate ohne Lebertransplantation, als ein
durch andere Medikamente ausgelöstes ALV. Aber auch bei einem ALV durch Hepatitis B,
Autoimmunhepatitis oder bei einer unklaren Genese wird ein Überleben ohne Transplantation von
nur 30% beschrieben [60].
1.2.1.4 Leberfunktionsstörungen im Rahmen einer Sepsis
Leberschädigungen können im Rahmen einer Sepsis als eine Folge von hämodynamischen
Veränderungen, durch toxische Substanzen sowie durch veränderte Stoffwechselvorgänge zustande
kommen [37, 71]. Ein Sepsis-bedingter Leberschaden kann sich unterschiedlich darstellen, wobei
sie sich am häufigsten in der Form einer hepatozellulären Cholestase präsentiert [32].
Bakterielle Infektionen mit anschließender Sepsis sind für ca. 20% der Hyperbilirubinämien mit
Ikterus ursächlich [79]. Der Ikterus manifestiert sich dabei im Mittel zwischen dem 2. und dem 7.
Tag nach dem Auftreten der Bakteriämie [32].
Hepatischen Dysfunktionen können auch durch andere Ursachen, die mit einer schwerwiegenden
systemischen Inflammation einhergehen, ausgelöst werden, z.B. durch schwere Verbrennungen
oder durch Polytraumata [32, 37, 107].
Die Diagnostik einer durch eine Sepsis getriggerten Leberfunktionsstörung fußt insbesondere auf
einem gesteigerten Serum-Bilirubin-Wert (das Bilirubin kann dabei auf Werte von 5 - 50 mg/dl
ansteigen). Die Alkalische Phosphatase und die Aminotransferasen zeigen sich hierbei häufig nicht
oder nur moderat erhöht. Im Rahmen einer stark ausgeprägten Sepsis bzw. bei einer mangelhaften
Infektionstherapie können die Cholestasewerte auch progredient verlaufen [32]. Wie oben
beschrieben, fußt die Diagnose der Sepsis-getriggerten Leberschädigung vor allem auf einem
erhöhten Bilirubin-Wert. Dies ist dadurch zu erklären, dass eine Sepsis zu einer
Aktivitätsminderung des Multidrug Resistance-Related Protein-2 (MRP-2) führt, wodurch das
Bilirubin nicht mehr aus den Zellen heraus befördert wird und es dadurch zu einer isolierten
Bilirubin-Werterhöhung kommen kann [107].
1.2.1.5 Posttraumatische postoperative Leberinsuffizienz
Eine posttraumatische postoperative Leberinsuffizienz kann sich in Form einer postoperativen
Hepatitis, eines postoperativen Ikterus, oder einer postoperativen Cholestase darstellen.
14
Die postoperative Hepatitis entsteht nach einer hepatischen Ischämie (z.B. durch Hypotensionen
oder Hypoxien) oder aus anästhesiologischen Gründen (z.B. Halothan) im Rahmen eines
ausgedehnten Eingriffs nach einem Trauma. Charakteristisch für die Ischämie ist ein passagerer,
aber deutlicher Anstieg der Aminotransferasen mit einer milden Bilirubinerhöhung und die
anästhesiologisch verursachte postoperative Hepatitis durch ein Auftreten innerhalb von 2 Wochen
nach der Operation zusammen mit einem Anstieg der Körpertemperatur [45].
Der postoperative Ikterus kann wie die postoperative Hepatitis durch mehrere Stressoren
hervorgerufen werden. Dazu gehören u.a.: ausgedehnte Operationen, Massivtransfusionen,
intraoperative Komplikationen wie Herzversagen und Hypoxämien. Der postoperative Ikterus geht
für gewöhnlich mit einem passageren Bilirubinanstieg bei mild erhöhten Transaminasen und einer
leicht erhöhten Alkalischen Phosphatase einher [45, 65].
Die postoperative Cholestase kann bei extrahepatischen oder intrahepatischen
Gallengangsverschlüssen auftreten, die u.a. durch Infektionen (z.B. Pankreatitis) und durch
medikamentös-toxische Nebenwirkungen verursacht werden können. Eine pathogenetisch bisher
nicht nachvollziehbare passagere postoperative Cholestase wurde aber auch schon nach
abdominellen oder kardiovaskulären Eingriffen dokumentiert [45, 70].
1.2.1.6 Leberschäden bei künstlicher Ernährung
Intensivpatienten müssen häufig beatmet werden, was zwangsläufig zu einer künstlichen
Ernährung dieser Patienten führt. Es ist bekannt, dass eine parenterale Ernährung die Ursache einer
Hepatopathie sein kann, weshalb sich die enterale Ernährung etablierte. Eine Indikation für die
Durchführung einer parenteralen Ernährung ist beispielsweise eine gastrointestinale Insuffizienz
[50]. Studien, die die Inzidenz einer Hepatopathie durch parenterale Ernährung untersuchten,
zeigten Werte zwischen 15% bis 40% und 25% bis 100% [7, 109]. Die größte Anzahl der durch
parenterale Ernährung induzierten Pathologien machen die Steatosis hepatis, Cholestase (PNAC)
und Cholelithiasis aus [7, 68, 109].
Die parenterale ernährung-assoziierte Cholestase (PNAC) zeigt häufig einen Anstieg der
Aminotransferasen, der AP und des Bilirubins. Die PNAC zeigt für gewöhnlich nach einem
Zufuhrstopp eine Rückbildung der Cholestaseparameter und der Transaminasen [7, 107], kann aber
auch mit einem progredienten Verlauf ohne Rückbildung einhergehen [7]. Falls die PNAC keinen
reversiblen Verlauf zeigt, kann die Gabe von Ursodeoxycholsäure gegebenenfalls positive Effekte
zeigen [107].
Bei Patienten die sich in einer Intensivbehandlung befinden sind Leberlaborwerterhöhungen nicht
selten durch mehrere Faktoren bedingt. Zu den Faktoren werden eine parenterale Ernährung bei
Sepsis und eine Nährstoffzufuhr von über 25 kcal/kgKG pro Tag gezählt [7, 57].
15
Auch auf sojaölbasierende Mittel werden als Auslöser einer hepatischen Fehlfunktion beschrieben.
Dazu gehören Phytosterole, die im Rahmen einer parenteralen Einfuhr von Lipiden Verwendung
finden [7, 107] sowie Sojaöl haltiges Propofol welches beatmete Patienten unter anderem zur
Sedierung erhalten [11, 95, 102]. Entsteht in diesem Zusammenhang eine cholestatische
Laborwertveränderung kann eine Fischöl enthaltende parenterale Ernährung einen positiven
Einfluss zeigen [7, 109].
1.2.1.7 Leberfunktionsstörungen durch künstliche Beatmung
Eine cholestatische Funktionsstörung infolge einer splanchnischen Minderperfusion kann durch
eine Kombination aus einer Beatmung mit hohem PEEP, hochdosierten Vasokonstriktoren und
einem niedrigem Tidalvolumen hervorgerufen werden [58, 85], obwohl ein hoher PEEP zu keiner
bedeutsamen Absenkung der Oxygenierung führt [9]. Ein Barotrauma durch hohe
Beatmungsdrücke kann eine Leberschädigung womöglich auch durch freiwerdende
inflammatorische Mediatoren auslösen [83].
1.2.1.8 Hypoxische Hepatitis (Ischämische Hepatitis)
Bei Intensivpatienten kann eine hypoxische Hepatitis einen Anstieg der Anminotransferasen sowie
der Laktatdehydrogenase verursachen [38, 101]. Die ischämische Hepatitis kann sich bei Patienten
mit Sepsis als milde Erhöhung der Aminotransferasen und des Serumbilirubins darstellen, nach
Schocksituationen sind aber auch rasche Erhöhungen der Aminotransferasen möglich [98].
Nach der Wiederherstellung eines physiologischen Blutflusses können die angestiegenen
Leberlaborwerte einen regredienten Verlauf zeigen. Sollte die Hypoxie der Hepatozyten weiterhin
bestehen bleiben, so können die Laborwerte auch progredient verlaufen [38, 98]. Die ischämische
Hepatitis kann auch den Ausgangspunkt eines akuten Leberversagens darstellen [101]. Die
ischämische Hepatitis ist ein häufiger Grund für einen signifikanten Anstieg der Aminotransferasen
bei intensivmedizinisch versorgten Patienten [38, 98].
Die Diagnose der ischämischen Hepatitis ist komplex und wird überwiegend klinisch gestellt [101],
sie kann auch leicht mit anderen Gründen für eine Leberschädigung verwechselt werden (Sepsis
oder medikamentös-toxisch) [38].
1.2.1.9 Sekundär sklerosierende Cholangitis
Die sekundär sklerosierenden Cholangitis (SSC) betrifft die kleinen und mittelgroßen Gallengänge
und kann durch Entzündungen und Fibrosierungen zu deren Verschluss führen. Aus dem
chronischem Verschluss kann ein Verlust des Funktionsgewebes der Leber resultieren [30]. Eine
16
eingetretene SSC ist nur schwer intervenierbar und ein progredienter Verlauf ist wahrscheinlich
[85].
Bei Intensivpatienten wird eine multifaktorielle Genese der SSC in Erwägung gezogen [3, 33, 85].
Zu den möglichen Auslösern werden u.a. intraductale Lumeneinengungen, Ischämien,
medikamentöse Interventionen, pathologische Veränderungen der Arteria Hepatica sowie der
Gastroduodenalarterien, Autoimmunerkrankungen, angeborene Fehlentwicklungen, das
hypereosinophile Syndrom und eine systemische Mastozytose gezählt [1, 30, 39, 69, 85].
Ungeachtet der Ursache, kann sich bei immunsupprimierten Patienten nach einer Infektion der
Gallenwege ebenfalls eine SSC entwickeln [1, 16]. Im Zusammenhang mit Schockzuständen kann
es zu Minderperfusionen im Splanchnikusgebiet kommen [29] daher sollten diese bei dem
Auftreten einer SSC als ein möglicher Trigger in Erwägung gezogen werden. Veränderungen des
Blutflusses sind insofern im Zusammenhang mit dem Auftreten einer SSC von Belang, da die
intrahepatischen Gallengänge ausschließlich durch den peribiliären Plexus der Arteria hepatica
versorgt werden und es somit bei einer Störung der Perfusion zum Untergang der Cholangiozyten
kommen kann [69].
Es wurden Ausprägungen der SSC bei Patienten dokumentiert, die große Traumata erfahren haben
[1, 30, 33, 61, 85], im Anschluss daran eine Sepsis entwickelten, langfristig mit hohen PEEP-
Werten und niedrigen Tidalvolumina beatmet wurden, dabei in Bauchlagerungen verbracht wurden
und mit Vasokonstriktoren behandelt worden sind [33]. Die Einfuhr großer Transfusionsmengen,
entzündliche Geschehen und andere Medikamente können ebenfalls eine Rolle in der Genese der
SSC spielen [1]. Patienten, die ursprünglich aufgrund eines schweren Traumas einer langfristigen
Therapie auf der Intensivstation bedurften und währenddessen eine SSC entwickelten, zeigten
nach einer erfolgreichen Therapie des Traumas einen progredienten Verlauf der
Cholestaseparameter welche weitere klinische Therapiemaßnahmen erforderlich machten [29, 33,
85].
SSC-Diagnostik:
Im Rahmen einer SSC kann ein Anstieg der GGT, der AP und ein leichter Anstieg des Bilirubins
im Serum gegebenenfalls mit einer moderaten Erhöhung der Aminotransferasen festgestellt
werden. Bei einer solchen Laborwertveränderung kommt differentialdiagnostisch ein Endotoxin
induzierter Ikterus, eine medikamentös-toxische Leberschädigung sowie eine primär sklerosierende
Cholangitis in Betracht [30, 85]. Klinisch kann sich die SSC mit einem Ikterus, Juckreiz und
Schmerzen im rechten Oberbauch präsentieren. Eine Bildgebung
(Ultraschall/Computertomographie) zeigt häufig erweiterte Gallengänge und Konkremente, den
diagnostischen Goldstandard der SSC stellt jedoch die endoskopisch retrograde
Cholangiopankreatikographie (ERCP) dar [85].
17
Ein Endotoxin induzierter Ikterus kann nicht selten nur dadurch von einer SSC unterschieden
werden, dass der Patient während seiner quantifizierbaren Rekonvaleszenz eine anhaltende
Symptomatik zeigt [33, 85], während die medikamentös-toxischen Leberschädigungen durch ihre
typischen Laborwertverläufe von einer SSC differenzierbar sind [86]. Die Unterscheidung der SSC
von der PSC ist dadurch erschwert, dass sich beide Entitäten besonders häufig sehr gleichen,
wodurch eine schnelle Diagnostik mit anschließender adäquater Behandlung kaum möglich ist [8,
30, 33, 85]. Die Unterscheidung der SSC von der PSC kann gegebenenfalls anamnestisch oder
durch die Feststellung PSC-assoziierter Erkrankungen (Colitis ulcerosa und Morbus Crohn)
erfolgen [24].
Anatomische Gegebenheiten:
Den Anfang des intrahepatischen Anteils der Gallengänge stellen die Canaliculi biliferi dar, von wo
aus die Galle über die Hering-Kanälchen in die Ductuli beliferi interlobulares fließt. Die Ductuli
beliferi interlobulares schließen sich zusammen zum Ductus lobi caudati dexter und Ductus lobi
caudati sinister. Ductus lobi caudati dexter und Ductus lobi caudati sinister münden schließlich in
den Ductus hepaticus dexter und den Ductus hepaticus sinister. Aus dem Ductus hepaticus dexter
und sinister fließt die Galle in den Ductus hepaticus communis. In den Ductus hepaticus communis
mündet der Ductus cysticus und verläuft dann als Ductus choledochus weiter, der nicht selten den
Ductus pancreaticus aufnimmt und dann auf der Papilla duodeni major endet [31, 82, 89]. Während
die Blutversorgung der extrahepatischen Gallengänge aus mehreren Gefäßen erfolgt (A. cystica,
gastroduodenalis und pancreaticoduodenalis superior posterior), werden der perihiliäre Anteil der
extrahepatischen Gallengänge und die intrahepatischen Gallengänge nur aus der Arteria hepatica
versorgt [51, 69].
Pathogenese und Prognose der SSC:
Vermutlich kann der Untergang der Cholangiozyten im Rahmen der SSC u.a. durch Ischämien,
Infektionen, immunologische Prozesse sowie medikamentös-toxische Mechanismen eingeleitet
werden. Die untergegangenen Zellen führen zum Verschluss der Gallenwege, woraus ein
progredienter Verlauf entstehen kann. In frühen Stadien kann durch die Beseitigung der Ursache
des Zelluntergangs ein irreversibler Funktionsverlust der Leber vermieden werden. Überwiegend
kommt es jedoch zum Fortschreiten des Gallengangsverlustes mit einem weiteren Anstieg der
Cholestaseparameter und schlussendlich zum kompletten Funktionsverlust der Leber, weshalb eine
Lebertransplantation rechtzeitig in Erwägung gezogen werden sollte [69]. Bleibt eine
prognoseverbessernde Lebertransplantation bei SSC-Patienten aus, so beläuft sich die mittlere
Überlebenszeit auf 72 Monate [39, 85].
18
1.3 Systemische Vorgänge im Rahmen eines Verbrennungstraumas
Das Verbrennungstrauma kann schwerwiegende Folgen für den gesamten Organismus haben. Ein
besonders wichtiger Aspekt dabei ist die Entwicklung eines Kapillarlecks, das durch eine
umfangreiche Ausschüttung von Entzündungsmediatoren hervorgerufen wird und zu einer
Verschiebung des Blutplasmas in das umliegende Gewebe führt. Infolgedessen kann es zur
Entwicklung von Ödemen, einem Volumenmangelschock [36, 105] und zu pathologischen
Veränderungen des Blutflusses im Bereich der Kapillaren kommen [74]. Darüber hinaus kann ein
Zellödem zum Zelltod führen, welcher durch eine Infusionstherapie verhindert werden kann [43],
wohingegen selbst umfangreichste Volumengaben einen vollständigen Ausgleich des
kapillarleckinduzierten Schockgeschehens nicht erzielen können [54].
Einen weiteren schwerwiegenden Pathomechanismus im Zusammenhang mit einem potentiell
letalen Trauma beschreibt die Two-Hit Theorie. Die Two-Hit Theorie beschreibt die
pathophysiologischen Vorgänge die in im Rahmen einer First-Hit- und einer Second-Hit-Phase
ablaufen können und letztendlich zu einem SIRS führen können. Während der First-Hit-Phase
kommt es zum Übergreifen der Entzündung auf den Gesamtorganismus [64] mit anschließender
Immunsuppression [48]. Im Rahmen der First-Hit-Phase kann der Patient ein SIRS entwickeln
[74]. Eine Sepsis kann dabei durch Infektionen der Verbrennungswunden und durch
beatmungsassoziierte Pneumonien schnell auftreten [43]. Folglich versterben brandverletzte
Patienten nicht selten an einem septischen Kreislaufversagen. Die Entwicklung einer Sepsis durch
iatrogen erzeugte hypodyname Kreisläufe, Blutverluste oder der Gabe von großen Mengen an Blut
oder Blutprodukten innerhalb eines Tages wird als „Second-Hit“ bezeichnet [64].
1.4 Inhalationstrauma
Ein Inhalationstrauma kann eine Schädigung des respiratorischen Systems und des
Funktionsgewebes der Lunge zur Folge haben [17] und es stellt einen wichtigen Faktor für den
Krankheitsverlauf von brandverletzten Patienten dar [17, 91, 112]. Patienten mit kutanen
Verbrennungen und einem gleichzeitigen Inhalationstrauma zeigen häufig einen erhöhten
Volumenbedarf zur Behandlung hypodynamer Kreislaufsituationen als Patienten ohne
Inhalationstrauma [106]. Inhalationstraumata können zu Hypoxämien und zu
Volumenumverteilungen über die Gefäßwände führen, wodurch sich ein Acute Respiratory
Distress Syndrome (ARDS) entwickeln kann [53]. Ein ARDS kann zu einem Abfall der
Sauerstoffsättigung im Blut bzw. im Gewebe führen. Dieser Sättigungsabfall kann durch
Ventilations- und Perfusionsverbesserung der Lunge z.B. durch eine Bauchlagerung des Patienten
gebessert werden [42].
19
2 Ziele der Untersuchung
Posttraumatische Leberwerterhöhungen wurden in der bisher erschienenen Literatur zu den
Komplikationen bei brandverletzten Intensivpatienten nur vereinzelt beschrieben [47].
Ziele und Fragestellungen der Untersuchung im Einzelnen:
Brandverletzte sollen retrospektiv hinsichtlich der Häufigkeit des Auftretens von hepatischen
Laborwertveränderungen im intensivmedizinischen Verlauf nachuntersucht werden.
Die Brandverletzten, die auffällige hepatische Laborwertveränderungen zeigen, sollen in Bezug auf
Erhöhungen der Cholestaseparameter und der Transaminasen identifiziert und einer detaillierten
Analyse unterzogen werden.
Folgende Fragestellungen wurden für das identifizierte Patientenkollektiv definiert:
1. Ergeben sich Hinweise auf Gemeinsamkeiten in Bezug auf Traumaentstehung und Ausdehnung,
Erstversorgung und initiale intensivmedizinischer Behandlung?
2. Zeigt das Kollektiv neben dem Primärtrauma Begleitverletzungen und Nebenerkrankungen?
3. Finden sich Auffälligkeiten im Management der Volumensubstitution und der
Katecholamintherapie?
4. Können Besonderheiten bezüglich des Beatmungsregimes und Oxygenierungsstörungen
festgestellt werden?
5. Finden sich Besonderheiten in Bezug auf mikrobiologische Befunde, insbesondere im
Trachealsekret?
6. Lassen sich Besonderheiten im Hinblick auf die durchgeführte antibiotische Therapie
ausmachen?
7. Welche Aussagen lassen sich zum Zeitpunkt des ersten Auftretens bzw. Erhöhung von
Cholestaseparametern und Lebertransaminasen treffen? Sind diese im weiteren Verlauf
progredient?
8. Wie wirkt sich die Ausbildung einer posttraumatischen Hepatopathie auf das
Patientenüberleben aus?
20
3 Material und Methoden
3.1 Material
3.1.1 Patientenkollektiv
In Kooperation mit dem Institut für Klinische Chemie des BG UK Bergmannsheil wurden die
laborchemischen Verläufe von 1020 Patienten aus dem Zeitraum zwischen 1998 und 2012 der
Schwerbrandverletzten-Intensivstation des BG UK Bergmannsheil Bochum analysiert. In das
Patientenkollektiv eingeschlossen wurden lebergesunde brandverletzte Patienten, die ein schweres
Verbrennungstrauma erlitten, maschinell beatmet worden sind und im intensivmedizinischen
Verlauf eine Cholestase zeigten. Alter und Geschlecht wurden berücksichtigt. 27 Patienten wurden
von der Analyse ausgeschlossen, da bei diesen während der Intensivbehandlung lediglich einmalig
eine hepatische Laborwerterhöhung dokumentiert wurde. Positives Ethikvotum: Registrier-Nr.:
4945-14.
3.1.2 Dokumentation
Zur Analyse der Patientendaten erfolgte die Aufarbeitung der Laborbefunde, Notarztprotokollle /
Transportprotokolle, Aufnahmebögen, Formulare zur Erfassung des Verbrennungsausmaßes und
des Verbrennungsgrades, serologische Daten, Entlassungsbriefe, Pflegeprotokolle,
Verlaufsprotokolle, Beatmungsprotokolle, Blutgasanalysen, Befunde konsiliarischer
Untersuchungen bzw. Behandlungen und mikrobiologische Befundberichte.
3.2 Methoden
3.2.1 Datenerhebung und Verarbeitung
Die erhobenen Daten wurden zur Analyse in das Datenverarbeitungsprogramm Microsoft®
Excel™ übertragen. Hierbei wurde zunächst für jeden einzelnen Patienten eine Datenschablone
erstellt, in die isolierte Patientendaten übertragen worden sind. Die gewonnenen Daten des
einzelnen Patienten wurden danach in eine Überblicksdatei überführt, in der alle identifizierten
Patienten gesammelt wurden. Die weitere Datenverarbeitung und graphische Darstellung der Daten
erfolgte mit Microsoft® Excel™. Die Anfertigung der Textdatei fand mit Hilfe von Microsoft®
Word™ statt. Das Literaturverzeichnis wurde mit Thomson Reuters Endnote® x6 erstellt.
Die Erfassung der Patientendaten wurde vom Aufnahmetag bis mindestens zum 14.
posttraumatischen Tag, bzw. bis zum Auftreten einer Erhöhung der Cholestaseparameter
durchgeführt.
21
3.2.2 Analysierte Patientendaten
Zur Analyse des Kollektivs wurden die in Tabelle 1 aufgeführten Patientendaten dokumentiert.
Tabelle 1: Analysierte Patientendaten
Stammdaten:
Volumen:
Hämodynamik Verlauf:
Beatmungs Verlauf:
Alter
Einfuhr (ml/24h)
Blutdruck (systolisch/diastolisch)
Beatmungsmodus
Gewicht
Ausfuhr (ml/24h)
Herzfrequenz
Blutgasanalyse
VKOF
Eigendiurese (ml/24h)
Zentralvenöser Druck
Wechsel-lagerung
Körperverteilung
Entzug Hämofiltration (ml/24h)
Körpertemperatur (˚Celsius)
Oxygenierungsindex
Verbrennungsindex nach Baux
Oligo-/Anurie (Dauer)
Hypotension (Dauer)
Hypoxämiedauer
ABSI
Tachykardie (Dauer)
FiO2
Begleitverletzungen
Vasoaktive Substanzen:
Bradykardie (Dauer)
Pmax, PEEP, Pmittel
Inhalationstrauma ( ja / nein )
Noradrenalin (Dosierung, ml/24h)
Asystolie / CPR (geschätzte Dauer)
I:E, Vtidal, MV
Zeitpunkt der Intubation
Suprarenin (Dosierung, ml/24h)
pO2, pCO2,SO2
Intensivdauer
Dobutamin (Dosierung, ml/24h)
Ernährung:
Hb, pH, BE
Beatmungstage
Dopamin (Dosierung, ml/24h)
Aminosäuren (Präparat, ml/24h)
Nebenerkrankungen
Dopacard (Dosierung, ml/24h)
Glucose (Konzentration, ml/24h)
Laborwerte:
Transportdauer
Lipide (Präparat, ml/24h)
Bilirubin, GGT
Blut/Plasma:
Enteral (Präparat, ml/24h)
GOT, GPT, AP, CHE
Initiale Vitalparameter:
Erythrozyten-Konzentrat (ml/ 24h)
Ursofalk/Salofalk (ja/nein)
Amylase, Lipase
Blutdruck: systolisch/diastolisch
Fresh Frozen Plasma (ml/ 24h)
Nutrison (ml/24h)
Quick, Kreatinin
Herzfrequenz
Thrombozyten-Konzententrat (ml/ 24h)
Nutrison fibre (ml/24h)
Hb, CRP, Leukozyten
Körpertemperatur (˚Celsius )
Albumin (ml/ 24h)
Multifibre Protein plus (ml/24h)
SO2, pO2, pCO2
Neostigmin (ml/24h)
Mikrobiologie:
pH, BE, Hb
Sedierung:
Fortimel (ml/24h)
Material, Befund
FiO2
Ketamin (Dosierung, ml/h)
Nutrifibre (ml/24h)
Keimspektrum
Pmax, PEEP, MV, f
Midazolam (Dosierung, ml/h)
Antibiose
Volumen (Kolloide, Kristalloide)
Sufentanil (Dosierung, ml/h)
Diagnostik/Therapie:
Präparat
Vasokonstriktoren
Trapanal (Dosierung, ml/h)
Tracheotomie/Thorax-Drainage (ja/nein) Behandlungsdauer
Fentanyl (Dosierung, ml/h)
Sono (Steine/Zirrhose?)
Paracefan (Dosierung ml/h)
ERCP (ja/nein, Befund: Stenose? DHC-Drainage?)
Propofol (Dosierung, ml/h) OP-Zahl? Cholezystektomie? (Tag nach Trauma)
Leber-Ersatz (ja/nein), Exitus (ja/nein, Tag nach Trauma)
22
4 Ergebnisse
4.1 Initiale Patientendaten und Verlaufsdokumentation
4.1.1 Initiale Patientendaten
Im Zeitraum von 1998 bis 2012 konnten aus einem Patientenpool von 1020 Brandverletzten 41
(4%) initial lebergesunde Patienten isoliert werden, die im intensivmedizinischen Verlauf einen
Anstieg der Gamma-Glutamyl-Transferasen und der Serum-Bilirubin-Werte entwickelten.
4.2.1 Stammdaten
Tabelle 2: Analyseergebnisse der Stammdaten (n=41)
Geschlecht 35 Männern & 6 Frauen
Alter Das durchschnittliche Alter der Patienten lag bei 45,2 Jahren (SE+/- 2,50).
Gewicht (Kg) Das durchschnittliche Körpergewicht des Kollektivs belief sich auf 88,06 kg (SE+/- 3,58), wobei Gewichte von 63 kg bis 170 kg gemessen wurden.
% verbrannte KOF Die durchschnittlich verbrannte Körperoberfläche (KOF) lag bei 38,84 % (SE+/- 2,65). Minimal wurde eine verbrannte KOF von 14 % und maximal von 80 % dokumentiert,
% 2.-3.-gradig verbrannte KOF 38,14% (SE+/- 2,74)
Verbrennungsindex Der Verbrennungsindex lag durchschnittlich bei 84,02 (SE+/- 3,10). Der geringste Verbrennungsindex lag bei 52 und der maximalst berechnete lag bei 130.
ABSI Mittlerer Abbreviated Burn Severity Index: 8,5 (SE+/- 0,25). Es wurden Indizes von 6 bis 12 dokumentiert.
IHT 25 ( 4 mal V.a. IHT)
Zeitpunkt der Intubation 35 von 41 Patienten (85%) waren bei Aufnahme bereits intubiert.
Aufenthalt Intensiv Im Mittel wurde eine Aufenthaltsdauer auf der Internsivstation von 35,88 Tagen (SE+/- 2,96) dokumentiert. Die Zeitspanne der Verweildauer belief sich von 9 Tagen bis hin zu 99 Tagen.
Beatmungstage Durchschnittlich wurden die Patienten 29,29 Tage (SE+/- 2,62) beatmet (9 bis 99 Tage).
Exitus Von 41 Patienten verstarben 25 (61%). Dokumentierte Haupttodesursache: septisches Multiorganversagen
1. Bilirubin-Erhöhung ( Tag nach Trauma, Bilirubin über 1,2 mg/dl ) Im Mittel nach 9 Tagen (SE+/- 0,99), 1,96 mg/dl (SE+/- 0,11)
1. GGT-Erhöhung ( Tag nach Trauma, GGT bei männlichen Patienten > 60 U/l und GGT bei weiblichen Patienten > 42 U/l ) Im Mittel nach 8 Tagen (SE+/- 0,69), 165 U/L (SE+/- 29,12)
Abbildung 1: Verbrannte Körperregionen (n=41)
23
4.2.2 Traumaentstehung
Unsere Patientengruppe (n=41) zeigte 32 Patienten (78,05%), die ein Verbrennungstrauma durch
Flammen-Einwirkung erlitten. Bei 6 Patienten (14,63%) wurden Verbrühungen dokumentiert. 2
Patienten (4,88%) erlitten ein Trauma durch Starkstrom und ein Patient (2,44%) durch nicht näher
bezeichnete Chemikalien.
4.2.3 Nebenerkrankungen
Es wurden 11 Patienten (26,83%) mit Nebenerkrankungen registriert, welche pathophysiologisch
zu einem Anstieg der Leberlaborwerte hätten führen können. Davon zeigten 6 Patienten (14,63%)
einen Alkoholabusus (+ 1 Z.n. Alkoholabusus), 2 Patienten (4,88%) eine positive hepatische
Serologie (einmal HAV und einmal HBV), ein Patient eine medikamentenbedingte Hepatitis und
ein Patient prähospital asymptomatische Gallensteine.
Tabelle 3: Nebenerkrankungen (n=41)
Nebenerkrankung Anzahl
Arterielle Hypertonie 6
Diabetes mellitus 2 (und einmal V.a. Diabetes insipidus)
Koronare Herzkrankheit 3
Arrhythmien 1 (+2 mal Z.n. Myokardinfarkt)
Herzinsuffizienz 1
Niereninsuffizienz 1
Adipositas 12
Leberzirrhose 0
Alkoholabusus 6 (+ 1 Z.n. C2-Abusus)
Hepatitis ( B / C ) 1x HAV, 1x HBV, 1x medikamentenbedingte Hepatitis
PSC 0
Gallensteine 1 und 1 x Verdacht auf biliäre Pankreatitis nach Steinabgang
Hepatische Serologie 2 (1 HAV & 1 HBV)
4.2.4 Begleitverletzungen
Es wurden 11 Patienten mit Begleitverletzungen identifiziert. Die Begleitverletzungen beinhalteten
u.a., einen Pneumothorax, ein stumpfes Bauchtrauma, eine Schädelprellung mit Hämatom, eine
Contusio cordis, diverse Hämatome und Verdacht auf eine beidseitige Läsion des Plexus brachialis.
An Nebenerkrankungen wurden eine Herzrhythmusstörung, Z.n. Coma cetoacedoticum und ein
paralytischer Ileus dokumentiert.
24
4.2.5 Transportdauer
Die durchschnittliche Entfernung der Patienten vom Zuweisungsort zum Schwerbrandverletzten-
Zentrum Bergmannsheil in Bochum betrug 79,22 Kilometer (SE+/- 13,08). Zur Berechnung der
Entfernung wurde die schnellste Routenverbindung für Straßenfahrzeuge zugrunde gelegt. Eine
Zuweisung per Rettungshubschrauber, mit entsprechend kürzerer Wegstrecke, wurde nicht
berücksichtigt. Traumata, die im Stadtgebiet Bochum entstanden, wurden pauschal mit einer
Entfernung von 5 Kilometern berücksichtigt.
Kartendaten © 2015 GeoBasics-DE/BKG (©2009), Google
= Zuweisungsort
Abbildung 2: Zuweisungsorte (n=41)
25
4.2.6 Initiale Vitalparameter
Die ersten verwertbaren Messwerte nach Ankunft im Schwerbrandverletzten-Zentrum
Bergmannsheil wurden als initiale Vitalparameter definiert.
Tabelle 4: Initiale Vitalparameter (MW) (n=41)
Blutdruck: systolisch 123,17 (SE+/- 5,02)
Blutdruck: diastolisch 62,93 (SE+/- 2,70)
Herzfrequenz 85 (SE+/- 3,22)
ZVD 9,95 (SE+/- 0,93)
Körpertemperatur 34,85 (SE+/- 0,25)
pH 7,33 (SE+/- 0,03)
pO2 310,47 (SE+/- 27,04)
pCO2 39,64 (SE+/- 1,60)
BE -4,2 (SE+/- 0,89)
O2-Sättigung 97,73 (SE+/- 0,76)
Hb 13,84 (SE+/- 0,32)
Beatmungsmodus Am Aufnahmetag wurde initial bei 35% der Patienten der BIPAP-Modus dokumentiert
FiO2 0,68 (SE+/- 0,04)
Oxygenierungsindex 539,85 (SE+/- 59,89)
Pmax 24,22 (SE+/- 0,95)
PEEP 7,51 (SE+/- 0,51)
Pmittel 12,75 (SE+/- 0,53)
I:E Bei 37,5 % der Patienten wurde ein Inspirations-Expirations-Verhältnis von 1:1 und ein Verhältnis 1:2 wurde in 27,5 % der Fälle dokumentiert
Vtidal 0,69 (SE+/- 0,03)
MV 9,38 (SE+/- 0,38)
Kolloide 5 von 41 Patienten bekamen am ersten Behandlungstag Kolloide
Vasokonstriktoren 20 Patienten bekamen am ersten Behandlungstag Vasokonstriktoren
4.2.7 Laborchemische Analyse
4.2.7.1 Cholestaseparameter
Es wurden 40 Patienten (97,56%) identifiziert, die im intensivmedizinischen Verlauf eine
Erhöhung des Serum-Bilirubinwertes oberhalb des Referenzwertes von 1,2 mg/dl beobachten
ließen. Die erste Bilirubin-Erhöhung zeigte das Kollektiv im Durchschnitt am 9. posttraumatischen
Tag (SE+/- 0,99) (im Mittel 1,96 mg/dl; SE+/- 0,11). Die späteste Bilirubin-Erhöhung wurde am
34. posttraumatischen Tag dokumentiert. 6 Patienten (14,63%) hatten bereits am Aufnahmetag
erhöhte Bilirubin-Werte, zwischen 1,3 und 2,9 mg/dl.
26
Alle Patienten zeigten während der Intensivbehandlung eine Erhöhung des Gamma-GT-Wertes
(Frauen: > 39 U/L, Männer: > 56 U/L). Die erste Gamma-GT-Erhöhung wurde im Durchschnitt
am 8. posttraumatischen Tag (SE+/- 0,69) (im Mittel 166 U/L; SE+/- 29,12) verzeichnet. Die
späteste GGT-Erhöhung wurde am 14. posttraumatischen Tag dokumentiert. Bei 6 Patienten
(14,63%) wurden bereits am Aufnahmetag erhöhte GGT-Werte, zwischen 0,43 und 118 U/L
erfasst.
Es wurden 40 Patienten (97,56%) identifiziert, die im intensivmedizinischen Verlauf eine
Erhöhung der Alkalischen Phosphatase (> 127 U/L) aufwiesen. Am 7. posttraumatischen Tag
zeigte das Patientenkollektiv einen mittleren AP-Wert von 194 U/L (SE+/- 34,66, Mittelwert
basiert auf 17 Laborwerten). Die späteste AP-Erhöhung wurde am 39. posttraumatischen Tag
dokumentiert. Ein Patient hatte bereits am Aufnahmetag einen erhöhten AP-Wert von 195 U/L.
Abbildung 3: Bilirubin-Wertentwicklung (MW) (n=41)
Abbildung 4: GGT-Wertentwicklung (MW) (n=41)
27
Abbildung 5: AP-Wertentwicklung (MW) (n=41)
4.2.7.2 Transaminasen
Bei 40 Patienten (97,56%) wurden im Verlauf der intensivmedizinischen Behandlung GOT-
Erhöhungen dokumentiert (Frauen: >32 U/L, Männer: >36 U/L). Davon zeigten 30 Patienten
(75%) bis zum 14. posttraumatischen Tag moderate Erhöhungen bis maximal 100 U/L und 10
Patienten (25%) Werte von 122 bis 2795 U/L. Bei 12 von 28 untersuchten Patienten wurden am
Aufnahmetag erhöhte GOT-Werte von 36 U/L bis 193 U/L erfasst. Während des
Beobachtungszeitraumes wurden 34 Patienten (82,93%) mit GPT-Erhöhungen identifiziert
(Frauen: >35 U/L, Männer >46 U/L), davon zeigten 26 Patienten (76,47%) keine Erhöhung
innerhalb der ersten 14 Tage. Bei 15 Patienten (36,59%) wurden bis zum 14. posttraumatischen
Tag Elevationen von 50 bis 869 U/L festgestellt. Aus zwei von 28 vorliegenden
Laborbefundberichten konnten am Aufnahmetag erhöhte GPT -Werte von 94 U/L und 97 U/L
dokumentiert werden.
Abbildung 6: GOT-Wertentwicklung (MW) (n=41)
28
Abbildung 7: GPT-Wertentwicklung (MW) (n=41)
4.2.7.3 Syntheseparameter
30 Patienten (73,17%) zeigten ab dem Aufnahmetag einen regredienten Verlauf der Cholinesterase.
Bis zum 7. posttraumatischen Tag wiesen 31 Patienten (75,61%) CHE-Werte unterhalb des
Referenzwertes von 5,9 kU/L auf. Bei 9 Patienten (21,95%) wurden dynamische CHE-Verläufe
dokumentiert. Bei 6 Patienten (14,63%) wurden bereits am Aufnahmetag erniedrigte CHE-Werte,
zwischen 1,9 und 4,2 kU/L festgestellt. Bei 39 Patienten (95,12%) wurden im
intensivmedizinischen Verlauf Quick-Werte von unter 70% dokumentiert. Am 7.
posttraumatischen Tag waren 38 Quick-Werte verfügbar, von diesen Messwerten waren 17
weiterhin kleiner als 70% (Quick am 7. Tag im Mittel = 67%, bei 38 Messwerten). Bei 8 Patienten
(19,51%) wurden bereits am Aufnahmetag erniedrigte Quick-Werte, zwischen 18 und 68%
registriert.
Abbildung 8: CHE-Wertentwicklung (MW) (n=41)
29
Abbildung 9: Quick-Wertentwicklung (MW) (n=41)
4.2.7.4 Pankreasenzyme
Im Nachuntersuchungszeitraum zeigten 10 Patienten (24,39%) Erhöhungen der Amylase (Frauen:
> 65 U/L, Männer: >100 U/L) mit Werten von 70,5 U/L bis 1051 U/L. Innerhalb der ersten 14
Tage wurden 7 Patienten (17,07%) mit einer Erhöhung der Amylase dokumentiert. Bei 3 von 27
untersuchten Patienten wurden bereits am Aufnahmetag pathologische Amylase-Werte von 85 U/L
bis 816 U/L ermittelt.
Es wurden insgesamt 28 Patienten (68,29%) mit Erhöhungen der Lipase dokumentiert. Diese
Patienten zeigten Werte von 57 U/L bis 1331 U/L. 15 Patienten (36,59%) hatten innerhalb der
ersten 14 Tage einen Anstieg der Lipase (>52 U/L). Bei 9 von 28 untersuchten Patienten wurden
bereits am Aufnahmetag erhöhte Lipase-Werte von 57 U/L bis 754 U/L festgestellt.
Abbildung 10: Amylase-Wertentwicklung (MW) (n=41)
30
Abbildung 11: Lipase-Wertentwicklung (MW) (n=41)
4.2.7.5 Nierenretentionsparameter
29 Patienten (70,73%) zeigten während der Intensivbehandlung eine Kreatininerhöhung. Der erste
Kreatinin-Anstieg wurde im Durchschnitt am 4. posttraumatischen Tag (im Mittel 1,21 mg/dl, bei
39 Messwerten, SE+/- 0,05) registriert.
Der Kreatininwert stieg bis zum 6. Tag auf durchschnittlich 1,3 mg/dl (SE+/- 0,07), bei 40
vorliegenden Labormesswerten an.
Ab dem 7. posttraumatischen Tag waren die Werte regredient, wobei Werte oberhalb von 1,2 mg/dl
letztmalig am 9. Tag dokumentiert wurden. Bei 3 Patienten (7,32%) wurden bereits am
Aufnahmetag erhöhte Kreatinin-Werte (> 1,2 mg/dl), zwischen 1,35 und 2,3 mg/dl ermittelt.
Abbildung 12: Kreatinin-Wertentwicklung (MW) (n=41)
31
4.2.7.6 Entzündungsparameter
Alle Patienten zeigten während der Intensivbehandlung klinische und radiologische Zeichen einer
Pneumonie. Bei allen Patienten wurden dynamische Verläufe der Entzündungsparameter C-
reaktives Protein (CRP) und der Leukozyten (Leuko) verzeichnet.
Abbildung 13: CRP-Wertentwicklung (MW) (n=41)
Abbildung 14: Leukozyten-Wertentwicklung (MW) (n=41)
4.2.7.7 Kaplan-Meier-Schätzer
Die Berechnung des Kaplan-Meier-Schätzers zeigt für das Gesamtkollektiv (n=41) eine
Überlebensrate von 58% nach einer Beobachtungszeit von 30 Tagen.
32
4.2.8 Vergleichsanalyse
Durch die detaillierte Analyse der erhobenen Daten konnte festgestellt werden, dass alle Patienten
(n=41) bei etwa gleichen Voraussetzungen, einen unterschiedlichen Verlauf hinsichtlich der
weiteren Leberlaborwertentwicklung zeigen konnten. So wurde beobachtet, dass ein Teil einen
relativ blanden Verlauf mit einer passageren Leberlaborwerterhöhung entwickelte und andere
Patienten einen komplizierten Verlauf mit progredienter Leberlaborwerterhöhung (n=26) zeigten.
Um die Ursachen des Phänomens der unterschiedlich verlaufenden Laborwerte aufzudecken,
erschien es sinnvoll, eine Aufsplittung des Patientenkollektivs (n=41) in eine Gruppe mit
passagerer (n=15) bzw. progredienter Erhöhung der Leberparameter (n=26) vorzunehmen und
diese einer detaillierten Vergleichsanalyse zu unterziehen. Die Patientengruppe mit passagerer
Erhöhung der Leberparameter definierte sich dadurch, dass 8 von 15 Patienten (53,33%) im
Behandlungsverlauf einen moderaten Anstieg von mindestens 2 der 3 Cholestaseparameter
(Bilirubin, Gamma-GT und Alkalische Phosphatase) mit anschließendem Abfall zeigten. Die 7
weiteren Patienten (46,67%) des Kollektivs mit passagerem Verlauf zeigten keinen regredienten
Verlauf der hepatischen Laborparameter, jedoch verblieben die Werte des gesamten
Patientenkollektivs auf einem relativ (vgl. Progredientes Kollektiv) niedrigen Niveau (maximaler
Bilirubinwert: 3,5 mg/dl, maximaler Gamma-GT-Wert: 2448 U/L und maximaler Alkalischer
Phosphatase-Wert: 1044 U/L). Die Gruppe mit progredienten Leberlaborwerten kennzeichnete sich
v.a. durch einen starken Anstieg der Cholestaseparameter, die im intensivmedizinischen Verlauf
eine weitere Progredienz zeigten oder auf hohen Werten verblieben (siehe Kapitel 4.2.8.1).
Abbildung 15: Kaplan-Meier-Überlebenskurve des Kollektivs (n=41)
33
4.2.8.1 Cholestaseparameter
Tabelle 5: Maximaler Bilirubin-Wert während der Intensivbehandlung
Maximaler Bilirubin-Wert
während der Intensivbehandlung
Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Höchstwert 3,5 mg/dl 31,3 mg/dl
Tabelle 6: Maximaler GGT-Wert während der Intensivbehandlung
Maximaler GGT-Wert
während der Intensivbehandlung
Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Höchstwert 2448 U/L 3460 U/L
Tabelle 7: Maximaler AP-Wert während der Intensivbehandlung
Maximaler AP-Wert
während der Intensivbehandlung
Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Höchstwert 1044 U/L 9040 U/L
Abbildung 16: Bilirubin-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
Abbildung 17: GGT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
34
Abbildung 18: AP-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
4.2.8.2 Transaminasen
Tabelle 8: Maximaler GOT-Wert während der Intensivbehandlung
Maximaler GOT-Wert
während der Intensivbehandlung
Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Höchstwert 765 U/L 2795 U/L
Tabelle 9: Maximaler GPT-Wert während der Intensivbehandlung
Maximaler GPT-Wert
während der Intensivbehandlung
Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Höchstwert 869 U/L 530 U/L
Abbildung 19: GOT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
35
Abbildung 20: GPT-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
4.2.8.3 Syntheseparameter
Tabelle 10: Minimaler CHE-Wert während der Intensivbehandlung
Minimaler CHE-Wert während der Intensivbehandlung Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Tiefstwert 0,6 kU/L 0,5 kU/L
Tabelle 11: Minimaler Quick-Wert während der Intensivbehandlung
Minimaler Quick-Wert während der Intensivbehandlung Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Tiefstwert (Mittelwert) 66,5% (SE+/- 8,63) 55,24% (SE+/- 3,86)
Abbildung 21: CHE-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
36
Abbildung 22: Quick-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
4.2.8.4 Pankreasenzyme
Tabelle 12: Maximaler Amylase-Wert während der Intensivbehandlung
Maximaler Amylase-Wert während der Intensivbehandlung Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Höchstwert 482 U/L 1051 U/L
Tabelle 13: Maximaler Lipase-Wert während der Intensivbehandlung
Maximaler Lipase-Wert während der Intensivbehandlung Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Höchstwert 1331 U/L 812 U/L
Abbildung 23: Amylase-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
37
Abbildung 24: Lipase-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
4.3 Klinische Verlaufsanalyse: Passageres vs. Progredientes Kollektiv
4.3.1.1 Stammdaten
Tabelle 14: Stammdaten: Vergleichsanalyse
Stammdaten Patienten mit passagerer hepatischer Laborwerterhöhung:
n=15
Kollektiv mit progredienter hepatischer Patienten Laborwerterhöhung:
n=26
Geschlecht 2 Frauen und 13 Männer 4 Frauen und 22 Männer
Alter (Mittelwert) 41,87 (SE+/- 3,74) 47,08 (SE+/- 3,25)
Gewicht (Kg) (Mittelwert) 91,49 (SE+/- 6,30) 86 (SE+/- 4,17)
% verbrannte KOF (Mittelwert) 39,77 (SE+/- 4,14) 38,31 (SE+/- 3,42)
% 2.-3.-gradig verbr. KOF (Mittelwert) 42,42 (SE+/- 3,96) 36 (SE+/- 3,44)
Körperverteilung s.u. s.u.
Verbrennungsindex (Mittelwert) 81,67 (SE+/- 3,77) 85,38 (SE+/- 4,35)
ABSI (Mittelwert) 8,13 (SE+/- 0,35) 8,69 (SE+/- 0,33)
Begleitverletzungen s.u. s.u.
Transportdauer s.u. s.u.
IHT 11 von 15 (73,33%) 19 von 26 (73,08%)
Zeitpunkt der Intubation (Anzahl Patienten die bei Aufnahme im BHL bereits intubiert waren)
14 von 15 (93,33%) 21 von 26 (80,77%)
Aufenthalt Intensivstation (Mittelwert) 40,8 (SE+/- 5,46) 33,04 (SE+/- 3,32)
Beatmungstage (Mittelwert) 27,2 (SE+/- 5,25) 30,5 (SE+/- 2,79)
Exitus 4 von 15 (26,67%) 21 von 26 (80,77%)
1. Bilirubin-Erhöhung nach Trauma & Wert (Mittelwerte) 10. Tag (SE+/- 1,58);
1,82 (SE+/- 0,17)
8. Tag (SE+/- 1,25);
2,04 (SE+/- 0,15)
1. GGT-Erhöhung nach Trauma & Wert (Mittelwerte) 7. Tag (SE+/- 0,95); 146,93 (SE+/- 24,03) 8. Tag (SE+/- 0,93); 176,35 (SE+/-43,64)
38
Lokalisation der Verbrennungen
Alle Patienten mit passagerer Erhöhung der Leberenzyme zeigten Verbrennungen am Kopf. In der
Gruppe mit progredienter Leberenzymerhöhung wurde bei 65,38% der Patienten Verbrennungen
am Kopf dokumentiert. Über 85% der Patienten beider Kollektive zeigten
Verbrennungsverletzungen an den oberen Extremitäten. Der Rumpf war bei beiden
Patientenkollektiven in über 80% der Fälle betroffen. Ca. 60% der Patienten beider Gruppen
zeigten Verbrennungen an den unteren Extremitäten.
Abbildung 25: Verbrannte Körperregionen der Vergleichsanalyse
4.3.1.2 Traumaentstehung
Beide Kollektive zeigten in den meisten Fällen ein Verbrennungstrauma durch
Flammeneinwirkung.
Tabelle 15: Traumaentstehung: Vergleichsanalyse
Traumaentstehung
und Häufigkeit des Traumas
Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Flammeneinwirkung 11 (73,33%) 21 (80,77%)
Verbrühung 2 (13,33%) 4 (15,38%)
Elektrizität 1 (6,67%) 1 (3,85%)
Chemikalien 1 (6,67%) 0
4.3.1.3 Nebenerkrankungen
Das Kollektiv mit passagerer Leberlaborwerterhöhung zeigte 3 (20%) und das Kollektiv mit
progredienter Erhöhung zeigte 9 Patienten (34,62%) mit Nebenerkrankungen, welche einen
Anstieg der Leberlaborwerte hätten auslösen können. Zu diesen Nebenerkrankungen der
39
Patientengruppe mit passagerer Leberlaborwerterhöhung zählten Alkoholabusus, medikamentös
induzierte Hepatitis und biliäre Pankreatitis nach Steinabgang.
Bei den Patienten mit progredienter Leberlaborwerterhöhung wurden folgende Nebenerkrankungen
in diesem Zusammenhang identifiziert: Alkoholabusus, Z.n. Alkoholabusus, Hepatitis-A positive
Serologie, Hepatitis-B positive Serologie und Gallensteine.
Tabelle 16: Nebenerkrankungen: Vergleichsanalyse
Nebenerkrankungen Patienten mit passagerer Leberwerterhöhung (n=15) Patienten mit progredienter Leberwerterhöhung (n=26)
Arterielle Hypertonie 2 4
Diabetes mellitus 0 3
Koronare Herzkrankheit 0 3
Arrhythmien 1 mal Arrhythmien und 1 mal Z.n. Myokardinfarkt 2 mal Z.n. Myokardinfarkt
Herzinsuffizienz 0 1 mal Hypotonie
Niereninsuffizienz 0 1
Adipositas 5 7
Leberzirrhose 0 0
Alkoholabusus 1 5 ( + 1 Z.n. Alkoholabusus)
Hepatitis ( B / C ) 1 mal medikamentenbedingte Hepatitis 1 mal HBV
PSC 0 0
Gallensteine Verdacht auf biliäre Pankreatitis nach Steinabgang 1
Hepatische Serologie 0 1 mal Hep A positiv und 1 mal HBV positiv
4.3.1.4 Begleitverletzungen
2 Patienten (13,33%) mit passagerer Leberwerterhöhung und 5 Patienten (19,23%) mit
progredienter Veränderung zeigten Begleitverletzungen.
Tabelle 17: Begleitverletzungen: Vergleichsanalyse
Begleitverletzungen Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Patient 1 Platzwunde Rippenserienfraktur 2-9, Pneumothorax, stumpfes Bauchtrauma, Schädelprellung, ,
Unterkieferluxation, Contusio Cordis, nicht näher bezeichnete dislocatio cum contractione und
Bandläsionen
Patient 2 Plexus brachialis Läsion Abriss der oberen Bizepssehne
Patient 3 _ Paralytischer Ileus
Patient 4 _ Kapselbandverletzung
Patient 5 _ Hämatom
40
4.3.1.5 Transportdauer
Die durchschnittliche Entfernung des Kollektivs mit passagerer Leberlaborwerterhöhung vom
Zuweisungsort zum Bergmannsheil in Bochum wurde mit 50 Kilometern (SE+/- 12,25)
dokumentiert, die des Patientenkollektivs mit progredienter Veränderung mit 96 Kilometern (SE+/-
18,61).
4.3.1.6 Initiale Vitalparameter
Bei den „Initialen Vitalparametern“ handelt es sich um die ersten Messwerte, die im BG UK
Bergmannsheil Bochum erhoben wurden.
Tabelle 18: Initiale Vitalparameter: Vergleichsanalyse
Initiale Vitalparameter Patienten mit passager hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Blutdruck: systolisch (MW) 128 (SE+/- 7,32) 120 (SE+/- 6,63)
Blutdruck: diastolisch (MW) 70 (SE+/- 4,32) 59 (SE+/- 3,19)
Herzfrequenz (MW) 81 (SE+/- 4,20) 87 (SE+/- 4,51)
ZVD (MW) 10 (SE+/- 1,53) 10 (SE+/- 1,18)
Körpertemperatur (MW) 34,82 (SE+/- 0,38) 34,86 (SE+/- 0,34)
pH (MW) 7,37 (SE+/- 0,03) 7,31 (SE+/- 0,04)
pO2 (MW) 306,28 (SE+/- 49,97) 312,98 (SE+/- 31,18)
pCO2 (MW) 41,25 (SE+/- 2,83) 38,68 (SE+/- 1,90)
BE (MW) -2,21 (SE+/- 0,83) -5,31 (SE+/- 1,25)
O2-Sättigung (MW) 97,3 (SE+/- 1,32) 97,99 (SE+/- 0,93)
Hb (MW) 14,12 (SE+/- 0,50) 13,67 (SE+/- 0,42)
BIPAP-Modus 46,67% 26,92%
FiO2 (MW) 0,67 (SE+/- 0,07) 0,68 (SE+/- 0,05)
Oxygenierungsindex (MW) 593,12 (SE+/- 121,07) 510,02 (SE+/- 60,86)
Pmax (MW) 25,85 (SE+/- 1,56) 23,33 (SE+/- 1,16)
PEEP (MW) 7,58 (SE+/- 0,85) 7,48 (SE+/- 0,63)
Pmittel (MW) 13,67 (SE+/- 1,02) 12,29 (SE+/- 0,58)
I:E Während der Initialphase wurden I:E-Verhältnisse von 1:2 (33,33%) und 1:1 (26,66%) am häufigsten
dokumentiert
Während der Initialphase wurden I:E-Verhältnisse von 1:1 (42,31%) und 1:2 (19,23%) am häufigsten
dokumentiert
Vtidal (MW) 0,71 (SE+/- 0,03) 0,68 (SE+/- 0,03)
41
4.3.1.7 Volumensubstitution
Abbildung 26: Volumensubstitutionen (MW) der Vergleichsanalyse
Tabelle 19: Volumensubstitution: Vergleichsanalyse
Volumensubstitution Patienten mit passagerer hepatischer
Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter
hepatischer Laborwertveränderung
(n=26)
Mittlere Volumengabe innerhalb der ersten 24 Stunden 23,81 Liter (SE+/- 4050,99)
22,88 Liter (SE+/- 2125,58)
Minimal zugeführtes Volumen innerhalb der ersten 24 Stunden 11,00 Liter 5,30 Liter
Maximal zugeführtes Volumen innerhalb der ersten 24 Stunden 64,70 Liter 47,10 Liter
Oligu-/Anurische Patienten während der gesamten Verweildauer auf der Intensivstation 1 (6,67%) 7 (26,92%)
Hämofiltrierte Patienten während der gesamten Verweildauer auf der Intensivstation 2 (13,33%) 8 (30,77%)
Abbildung 27: Kristalloidgaben (MW) der ersten 24 Stunden (Vergleichsanalyse)
42
Bei allen Patienten beider Kollektive wurden Kolloidgaben erfasst. Die Gruppe mit passagerer
Erhöhung der Leberlaborwerte, zeigte am 1. postraumatischen Tag 3 Patienten (20%), denen
Humanalbumin gegeben wurde. Bei 2 Patienten mit progredienter Leberlaborwertveränderung
wurde eine Gabe von Kolloiden am Aufnahmetag dokumentiert (1 Patient mit HA20%-> 200 ml
und 1 Patient mit Gelafundin ->1000 ml).
Tabelle 20: Erste Kolloid-Gabe: Vergleichsanalyse
Kolloidale Lösung
Gesamtzahl der Patienten mit passagerer
hepatischer Laborwerterhöhug (n=15) und einer Gabe von…
Patienten mit passagerer Leberenzym-erhöhung
(n=15): Erste Gabe von …, am...
Gesamtzahl der Patienten mit progredienter hepatischer Laborwerterhöhug (n=26) und
einer Gabe von…
Patienten mit progredienter
Leberenzym-erhöhung (n=26): Erste Gabe von …,
am...
Human-albumin
15 (100%) 1. Tag, 3 Patienten mit 233 ml im Mittel
26 (100%) 1. Tag, 1 Patienten mit 200 ml HA20%
Voluven 5 (33,33%) 2. Tag, 1 Patient mit 1000 ml
10 (38,46%) 2. Tag, 2 Patienten mit jeweils 500 ml
Haes 5 (33,33%) 4. Tag, 1 Patient mit 500 ml
8 (30,77%) 4. Tag, 1 Patient mit 500 ml
Kolloide ohne weitere Angaben
4 (26,67%) 4. Tag, 2 Patienten mit durchschnittlich 1290 ml
8 (30,77%) 3. Tag, 1 Patient mit 500 ml im Mittel
Gelafundin 1 7. Tag, 1 Patient mit 500 ml
4 (15,38%) 1. Tag, 1 Patient mit 1000 ml
Expafusin 2 (13,33%) 4. Tag, 1 Patient mit 500 ml
3 (11,53%) 11. Tag, 1 Patient mit 250 ml
Tetraspan 0 0 1 2. Tag, 1 Patient mit 500 ml
Eine Gabe von Humanalbumin (Humanalbumin 20%) wurde innerhalb des
Beobachtungszeitraumes bei allen Patienten beider Patientengruppen dokumentiert.
Abbildung 28: Humanalbumingaben (MW) der Vergleichsanalyse
43
4.3.1.8 Vasokonstriktoren
Im Rahmen der Intensivbehandlung wurden 40 Patienten (97,56%) Vasokonstriktoren gegeben. Es
wurden 20 Patienten (48,78%) mit einer Katecholamingabe bereits am Aufnahmetag identifiziert,
die sich mit 5 (25%) Patienten auf das Kollektiv mit passagerer und mit 15 (75%) auf die Gruppe
mit progredienter hepatischer Laborveränderung verteilten.
Tabelle 21: Vasokonstriktoren: Vergleichsanalyse
Menge der Patienten mit einer Gabe der jeweiligen
Vasokonstriktoren während der gesamten Behandlungszeit:
Patienten mit passagerer hepatischer
Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer
Laborwertveränderung (n=26)
Noradrenalin (NA) Gesamtzahl 7 (46,67%) 17 (65,38%)
Noradrenalin (NA) am Aufnahmetag 3 (20%) 4 (15,38%)
Adrenalin (AD) Gesamtzahl 6 (40%) 10 (38,46%)
Adrenalin (AD) am Aufnahmetag 1 (6,67%) 5 (19,23%)
Dobutamin (Dobu) Gesamtzahl 7 (46,67%) 15 (57,69%)
Dobutamin (Dobu) am Aufnahmetag _ 7 (26,92%)
Dopamin (DO) Gesamtzahl 4 (26,67%) 8 (30,77%)
Dopamin (DO) am Aufnahmetag 3 (20%) 2 (7,69%)
Dopexaminhydrochlorid (DHCL) Gesamtzahl 1 (6,67%) 9 (34,62%)
Dopexaminhydrochlorid (DHCL) am Aufnahmetag _ 1 (3,85%)
Abbildung 29: Noradrenalingaben (MW) der Vergleichsanalyse
44
Abbildung 30: Adrenalingaben (MW) der Vergleichsanalyse
Abbildung 31: Dopamingaben (MW) der Vergleichsanalyse
Abbildung 32: DHCL-Gaben (MW) der Vergleichsanalyse
45
Abbildung 33: Dobutamin-Gaben (MW) der Vergleichsanalyse
4.3.1.9 Hämodynamik
Im Vergleich zeigten die Patienten mit passagerer Leberparametererhöhung am Aufnahmetag einen
um 10 mmHg höheren mittleren systolischen Blutdruck. Während der Intensivbehandlung wurde
bei dem Patientenkollektiv mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung stets ein höherer
mittlerer systolischer Blutdruck dokumentiert.
Abbildung 34: RRsys-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
46
Abbildung 35: ZVD-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
Abbildung 36: Herzfrequenz-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
4.3.2.0 Blut / Plasma
Bei allen 41 Patienten wurden während der Intensivbehandlung Blut bzw. Blutproduktgaben
verzeichnet.
Tabelle 22: Blut (-Produkte)- / Plasma: Vergleichsanalyse
Patientenzahl: Blut (-Produkte)- / Plasma-Gabe
während der Intensivbehandlung
Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Erythrozyten-Konzentrat (EK) 14 (93,33%) 26 (100%)
Fresh-Frozen-Plasma (FFP) 9 (60%) 16 (61,54%)
Thrombozytenkonzentrat (TK) 1 (6,67%) 5 (19,23%)
47
4.3.2.1 Beatmung und Lagerung
Auswertung der Beatmungseinstellungen
Beide Gruppen zeigten wechselnde Beatmungsmodi. Der BIPAP-Modus wurde am häufigsten
dokumentiert. Bei beiden Kollektiven wurde ab dem 2. Tag ein Anstieg der Beatmungsdrücke
dokumentiert. Bis zum 7. Tag wurden bei beiden Patientenkollektiven mittlere FIO2-Werte um 0,5
ermittelt. Das mittlere Minutenvolumen der Patienten mit passagerem und progredientem Verlauf
der hepatischen Laborwerte stieg bis zum 7. Tag auf ca. 12 Liter an. Der Spitzendruck (Pmax)
beider Patientengruppen lag während des Beobachtungszeitraums im Mittel bei Werten zwischen
25 und 30 mbar. Der Positiv-Endexpiratorische-Druck (PEEP) beider Kollektive zeigte mittlere
Drücke unterhalb von 20 mbar. Im Durchschnitt wurden ab dem 2. Behandlungstag bei beiden
Gruppen Mitteldruckwerte (Pmittel) um 10 mbar dokumentiert.
Abbildung 37: Patientenanzahl mit BIPAP-Modus (Vergleichsanalyse)
Abbildung 38: Pmax (MW) der Vergleichsanalyse
48
Abbildung 39: PEEP (MW) der Vergleichsanalyse
Abbildung 40: Pmittel (MW) der Vergleichsanalyse
Abbildung 41: Entwicklungen der Sauerstofffraktionen (MW) der Vergleichsanalyse
49
Auswertung der Blutgasanalysen
Beide Kollektive zeigten am Aufnahmetag einen mittlerer Hb-Wert von >13 g/dl. Ab dem 4.
posttraumatischen Tag wurde bei beiden Kollektiven Durchschnittswerte um 10 g/dl ermittelt.
Die Analyse des arteriellen Sauerstoffpartialdrucks (pO2) am Aufnahmetag zeigte bei den
Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung einen mittleren pO2-Wert von 195,2
mmHg (SE+/- 22,88) sowie einen durchschnittlichen pO2-Wert von 224,8 mmHg (SE+/- 21,37)
beim Kollektiv mit progredienter Erhöhung. Ab dem 2. posttraumatischen Tag wurden bei beiden
Patientenkollektiven pO2-Werte um 116 mmHg dokumentiert. Die Gruppe mit passagerer
Leberwertveränderung zeigte während des gesamten Behandlungszeitraumes durchschnittliche
pCO2-Werte von 40,4 bis 45 mmHg während für die Patienten mit progredienter Erhöhung
Durchschnittswerte von 39,5 bis 47,9 mmHg berechnet wurden. Die mittlere
Sauerstoffkonzentration beider Kollektive zeigte bis zum 14. posttraumatischen Tag Werte von 91
bis 98%.
Im Mittel wurden für beide Gruppen ab dem Aufnahmetag regrediente Oxygenierungsindices
(Oxy.-Index) ermittelt. Ab dem 2. bis zum 11. posttraumatischen Tag wurden bei beiden
Kollektiven Durchschnittswerte zwischen 229 und 291 dokumentiert.
Bis zum parallelen Anstieg der Cholestaseparameter oberhalb der jeweiligen Referenzwerte zeigten
13 Patienten (86,67%) mit passagerer Leberwerterhöhung und 17 Patienten (65,38%) mit
progredienter hepatischer Veränderung Hypoxämien mit einem Sauerstoffpartialdruck (pO2) von
<70 mmHg.
Abbildung 42: Entwicklungen der Oxygenierungsindices (MW) der Vergleichsanalyse
50
Das Kollektiv mit passagerer Leberlaborwerterhöhung zeigte am Aufnahmetag einen mittleren pH-
Wert von 7,37 (SE +/- 0,02). Im weiteren Verlauf, bis zum 14. Tag, schwankte der
durchschnittliche pH-Wert zwischen 7,37 und 7,45. Bei den Patienten mit progredienter
Leberlaborwertveränderung wurde am Aufnahmetag ein durchschnittlicher pH-Wert von 7,33
(SE+/- 0,02) dokumentiert. Bis zum 4. posttraumatischen Tag stieg der mittlere pH der Gruppe mit
progredienter Veränderung auf 7,41 (SE+/- 0,01) an und persistierte bei diesem Wert bis zum 13.
Tag.
Der Base Excess (BE) der Gruppe mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung zeigte am
Aufnahmetag einen mittleren Wert von -1,02 (SE+/- 0,69). Bis zum 10. posttraumatischen Tag
stieg der mittlere BE auf 5,57 (SE+/- 0,55) an und sank danach bis zum 14. Tag auf einen Wert von
1,52 (SE+/- 1,29). Die Patienten mit progredienter Leberlaborwerterhöhung zeigten am
Aufnahmetag einen mittleren BE-Wert von -4,69 (SE+/- 0,85). Bis zum 9. posttraumatischen Tag
stieg der durchschnittliche BE auf 4,01 (SE+/- 0,63) an und sank danach bis zum 14.
posttraumatischen Tag auf einen Wert von 1,97 (SE+/- 1,23) ab.
Lagerung
Während der Intensivbehandlung befanden sich insgesamt 9 Patienten (60%) mit passagerer
Laborwertveränderung und 21 (80,8%) des Kollektivs mit progredienter hepatischer
Laborwerterhöhung wechselweise in Bauchlagerung. Ein Patient mit progredienter hepatischer
Laborwerterhöhung wurde am Aufnahmetag direkt in Bauchlage verbracht. Am 3.
posttraumatischen Tag wurde bei 38,5% der Patienten mit progredienter Leberwerterhöhung eine
Bauchlagerung dokumentiert.
Abbildung 43: Bauchlagerungen der Vergleichsanalyse
51
4.3.2.2 Entzündungsparameter
Alle Patienten beider Patientenkollektive zeigten Anzeichen einer Pneumonie. Es wurden
dynamische Verläufe der Entzündungsparameter C-reaktives Protein (CRP) und Leukozyten
dokumentiert.
Abbildung 44: CRP-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
Abbildung 45: Leukozyten-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
Abbildung 46: Temperatur-Wertentwicklungen (MW) der Vergleichsanalyse
52
4.3.2.3 Mikrobiologie
Allen 41 Patienten wurde während der Intensivbehandlung regelmäßig Trachealsekret für die
mikrobiologische Untersuchung entnommen. Es wurden 22 unterschiedliche Erreger dokumentiert.
Aus dem gewonnenen Trachealsekret des Kollektivs mit passagerer hepatischer
Laborwertveränderung wurde bei 53,3% der Patienten Staph. aureus isoliert. Des Weiteren fanden
sich v.a. E. coli, Pseudomonas aeruginosa und Candida albicans. Die Gruppe mit progredienter
Leberwerterhöhung zeigte im gewonnenen Trachealserket bei 34,6% der Patienten Staph. aureus.
Darüber hinaus fanden sich v.a. Candida albicans, Pseudom. aeruginosa, E. coli, Haemoph.
influenzae, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae und vergrünende Streptokokken.
4.3.2.4 Antibiose
Alle Patienten erhielten eine Antibiose. 80% der Patienten mit passagerer
Leberlaborwertveränderung und 53,8% mit progredienter Veränderung erhielten Piperacillin
zusammen mit Tazobactam.
. Abbildung 50: Antibiose: progredient Abbildung 49: Antibiose: passager
Abbildung 47: Trachealsekret: passager Abbildung 48: Trachealsekret: progredient
53
Es wurden 24 verschiedene Antibiotika dokumentiert, davon sind 23 (95,83%) bekannt als
mögliche Verursacher einer Leberwerterhöhung. Die Tabelle 23 und 24 zeigen die mit dem
jeweiligen Antibiotikum assoziierten bekannten möglichen Veränderungen der Laborparameter.
Tabelle 23: Antibiose und mögliche Laborwertveränderungen: passager
Antibiose: passager Bilirubin Gamma-GT AP GOT GPT
Piperacillin & Tazobactam + + + + +
Ciprofloxacin + + + + +
Cefazolin + + + + +
Ceftazidim + + + + +
Erythromycin + + + + +
Imipenem & Cilastatin + + + + +
Fluconazol + + + + +
Metronidazol + + + + +
Ceftriaxon Ø Ø + + +
Levofloxacin + + + + +
Amphotericin B + + + + +
Meropenem + Ø + + +
Cefuroxim + + + + +
Flucytosin + + + + +
Doxycyclinmonohydrat + + + + +
Gentamycin + Ø + + +
„+“ = Erhöhung möglich, „Ø“ = keine Erhöhung
Tabelle 24: Antibiose und mögliche Laborwertveränderungen: progredient
Antibiose: progredient Bilirubin Gamma-GT AP GOT GPT
Piperacillin & Tazobactam + + + + +
Cefazolin + + + + +
Ciprofloxacin + + + + +
Levofloxacin + + + + +
Ceftazidim + + + + +
Imipenem & Cilastatin + + + + +
Vancomycin Ø Ø Ø Ø Ø
Fluconazol + + + + +
Cefuroxim + + + + +
Amikacin + Ø + + +
Gentamycin + Ø + + +
Metronidazol + + + + +
Ceftriaxon Ø Ø + + +
Paromomycin Ø Ø Ø + +
Rifampicin + + + + +
Sultamicillin + + + + +
Amphotericin B + + + + +
Clindamycin + Ø + + Ø
Tobramycin + Ø + + +
„+“ = Erhöhung möglich, „Ø“ = keine Erhöhung
Quelle: [4, 12, 15, 19-21, 26, 28, 35, 40, 46, 49, 63, 62, 66, 67, 72, 73, 75, 76, 80, 88, 90, 92, 94,
100, 108, 110, 111, 113]
54
4.3.2.5 Sedierung
Alle Patienten (n=41) wurden sediert. Dazu wurden die folgenden Wirkstoffe verwendet:
Esketaminhydrochlorid, Sufentanil, Fentanyl, Midazolam, Clonidinhydrochlorid und Propofol.
Die angewendeten Wirkstoffe verteilten sich auf die Patientenkollektive wie folgt:
Eine Gabe von Esketaminhydrochlorid wurde bei 14 von 15 Patienten mit passagerer und bei allen
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwerterhöhung dokumentiert.
Abbildung 51: Esketaminhydrochloridgaben (MW) der Vergleichsanalyse
Bei 11 Patienten (73,33%) mit passagerer und 22 Patienten (84,62%) des Kollektivs mit
progredienter Leberlaborwerterhöhung wurden Sufentanilgaben dokumentiert.
Abbildung 52: Sufentanilgaben (MW) der Vergleichsanalyse
55
Eine Fentanylgabe wurde bei 10 Patienten (66,67%) des Kollektivs mit passagerer und bei 15
(57,69%) Patienten mit progredienter Leberlaborwerterhöhung erfasst.
Abbildung 53: Fentanylgaben (MW) der Vergleichsanalyse
Eine Midazolamgabe wurde bei allen Patienten beider Patientengruppen registriert.
Abbildung 54: Midazolamgaben (MW) der Vergleichsanalyse
Clonidinhydrochlorid wurde 5 Patienten (33,33%) mit passagerer und 8 Patienten (30,77%) mit
progredienter hepatischer Laborwerterhöhung gegeben.
Es wurde eine Gabe von Propofol bei 10 Patienten (66,67%) mit passagerer und bei 18 Patienten
(69,23%) mit progredienter Leberlaborwertveränderung dokumentiert.
56
4.3.2.6 Ernährung
Parenterale Ernährung
34 von 41 Patienten (82,93%) wurden parenteral ernährt. Von diesen 34 Patienten entwickelten 11
Patienten eine passagere und 23 Patienten eine progrediente Leberparametererhöhung.
Zur parenteralen Ernährung wurden Glucose, Aminosäuren und Lipide verwendet.
Tabelle 25: Parenterale Ernährung: Vergleichsanalyse
Substanz zur parenteralen Ernährung
und Häufigkeit der Anwendung
Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Glucose 3 (20%) 14 (53,85%)
Aminosäuren 11 (73,33%) 23 (88,46%)
Lipide 9 (60%) 9 (34,62%)
Abbildung 55: Aminosäuregaben (MW) der Vergleichsanalyse
Enterale Ernährung
Alle Patienten (n=41) wurden während der Intensivbehandlung enteral ernährt.
Bereits am Aufnahmetag wurden 9 Patienten (60%) mit passagerer und 15 Patienten (57,69%) mit
progredienter Leberlaborwerterhöhung enteral ernährt. Ab dem 2. posttraumatischen Tag waren es
insgesamt 33 Patienten, wovon bei 24 Patienten eine isokalorische Sondennahrung registriert
wurde (Osmolite: 15,9% Proteine, 30,3% Fett und 53,8% Kohlenhydrate).
57
Abbildung 56: Sondennahrung (MW) der Vergleichsanalyse
Tabelle 26: Weitere Produkte zur enteralen Ernährung
9 x Multifibre 5 x Impact 4 x Fresubin Diabetes 4 x Multifibre Protein Plus 3 x Nutrifibre 3 x Nutrison 2 x Fortimel 2 x Tutofusin
2 x Amino Hepar 2 x Concentrated 2 x Fresubin 1 x Nutrison fibre 1 x Conzentra 1 x Diaben 1 x Survimed 1 x HP Energy
Magensonde
Alle Patienten beider Kollektive zeigten eine Ausfuhr über die Magensonde.
Abbildung 57: Fördermengen über die Magensonde (MW) der Vergleichsanalyse
58
4.3.2.7 Diagnostische und interventionelle Maßnahmen
Tabelle 27: Diagnostik und Therapie: Vergleichsanalyse
Diagnostik / Therapie Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Tracheotomie (Patientenanzahl, Tag der Anlage)
9 Patienten (60%) wurden tracheotomiert, nach durchschnittlich 8,4 Tagen (SE+/- 1,35)
22 Patienten (84,6%) wurden tracheotomiert, nach durchschnittlich 13,2 Tagen (SE+/- 1,82)
Sono (Patientenanzahl, Befund ) 9 (Befund: siehe unten) 17 (Befund: siehe unten)
Steine/Zirrhose (Patientenanzahl ) 0 2 mit Konkrementen
ERCP (Patientenanzahl, Befund ) 2 (Befund: siehe unten) 5 (Befund: siehe unten)
Stenose / Choledochus – Drainage ( Patientenanzahl )
1 Ballondillatation 1 Ballondillatation und 1 Stentimplantation
Thorax–Drainage (Patientenanzahl ) 4 4
Beginn Salofalk (Ursufalk) nach Trauma und Patientenanzahl
2 Patienten mit Ursofalkgabe, nach durchschnittlich 35,5 Tagen (SE+/- 10,96)
11 Patienten mit Ursofalkgabe, nach durchschnittlich 28,3 Tagen (SE+/- 2,26)
Anzahl der Patienten mit durchgeführten Operationen (ohne abdominelle Operationen )
4 4
Cholezystektomien 1 1
Anzahl der Revisionsoperationen nach Cholezystektomie
0 0
Leber – Ersatz ( Patientenanzahl ) 0 1
Exitus ( Anzahl, Tag nach Trauma ) 4 von 15 (im Mittel nach 26,8 Tagen; SE+/- 2,99) 21 von 26 (im Mittel nach 27,0 Tagen; SE+/- 2,78)
Sonographie-Befunde
Es konnten 9 Patienten (60%) mit passagerer Leberenzymerhöhung identifiziert werden, bei denen
eine sonographische Untersuchung dokumentiert wurde. Diese Ultraschallbefunde zeigten bei 4
Patienten (44,44%) eine mögliche Ursache für die erhöhten Leberenzyme. Die sonographischen
Untersuchungen führten dreimal zu der Vermutung, dass es zu einer Cholestase durch
medikamentös-toxische Effekte gekommen sein muss. Ein Ultraschallbefund dokumentierte eine
hepatische Laborwerterhöhung im Rahmen einer Sepsis. Eine weitere Untersuchung zeigte eine
Gallenblase mit Sludge. Die Gruppe mit progredienter Leberlaborwerterhöhung zeigte 21 Patienten
(80,77%), bei denen sonographische Befunde dokumentiert werden konnten. Bei 11 (52,38%)
dieser Patienten ergab der Ultraschallbufund Hinweise auf mögliche Ursachen der erhöhten
Leberenzyme. So beinhalteten die sonographischen Befunde viermal die Vermutung einer
Cholestase durch medikamentös-toxische Effekte. Fünfmal wurde Sludge in der Gallenblase
beschrieben. Zweimal wurde eine Cholezystolithiasis festgestellt. Einmal wurde eine diffuse
Leberparenchymveränderung identifiziert. In einem weiteren Befund wurde eine sekundär
sklerosierende Cholangitis vermutet.
59
Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie–Befunde (ERCP)
Es wurden 2 Patienten (13,33%) mit passagerer Leberwerterhöhung ermittelt, die einer ERCP
unterzogen wurden. Der erste Patient zeigte die Diagnose einer leicht bis mittelgradigen sekundär
sklerosierenden Cholangitis (SSC). Der zweite Patient zeigte keine Hinweise auf eine SSC, bei
normalem Gallenwegssystem, keinem Sludge, keinem Pus, keiner dunklen Galle und ebenfalls
normalem Ductus cysticus. Das Kollektiv mit progredienter Leberenzymerhöhung zeigte 6
Patienten (23,08%), die einer ERCP unterzogen wurden. Bei 5 Patienten wurde eine sekundär
sklerosierende Cholangitis diagnostiziert. Die Untersuchung eines weiteren Patienten ergab die
Diagnose einer Papillitis mit konsekutiver Stenose und angedeuteten Kaliberunregelmäßigkeiten
der Gallenwege, als Differentialdiagnose wurde hier eine Minimalform der SSC dokumentiert.
4.3.2.8 Outcome
Die Analyse zeigte vor allem, dass Patienten mit einer progredienten hepatischen
Laborwertveränderung im Vergleich zu einer passageren Erhöhung, einen früheren und
ausgeprägteren Anstieg des Bilirubin-Wertes zeigten und eine deutlich höhere Mortalität
aufwiesen.
Tabelle 28: Outcome: Vergleichsanalyse
Outcome Patienten mit passagerer hepatischer Laborwertveränderung (n=15)
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwertveränderung (n=26)
Tag der ersten Bilirubin-Erhöhung und Laborwert (Mittelwerte)
9,8. Tag (SE+/- 1,64); 1,82 mg/dl (SE+/- 0,17) 8,4. Tag (SE+/- 1,31); 2,10 mg/dl (SE+/- 0,15)
Tag der ersten GGT-Erhöhung und Laborwert (Mittelwerte)
7,3. Tag (SE+/- 0,98); 146,60 U/L (SE+/- 24,10) 7,8. Tag (SE+/- 0,98); 150,15 U/L (SE+/- 23,07)
Tag der ersten AP-Erhöhung und Laborwert (Mittelwerte)
10,4. Tag (SE+/- 1,37); 235,40 U/L (SE+/- 25,21) 12,2. Tag (SE+/- 1,59); 239,92 U/L (SE+/- 22,60)
ERCP (Patientenanzahl, Befund) 2 (13,3%) (Befund: siehe oben) 5 (19,2%) (Befund: siehe oben)
Salofalk (Ursufalk) (Patientenanzahl und Tag der Gabe nach Trauma)
2 Patienten (13,3%) mit Ursofalk, nach durchschnittlich 36 Tagen
11 Patienten (42,3%) mit Ursofalk, nach durchschnittlich 28 Tagen
Cholezystektomien 1 1
Leber – Ersatz (Patientenanzahl) 0 1
Mittlere Verweildauer der überlebenden Patienten auf der Intensivstation
45,91 (SE+/- 6,74) 57,20 (SE+/- 4,48)
Tracheotomien (Patientenanzahl und Tag der Durchführung nach Trauma)
9 Patienten (60%) wurden tracheotomiert, nach durchschnittlich 8,4 Tagen (SE+/- 1,35)
22 Patienten (84,6%) wurden tracheotomiert, nach durchschnittlich 13,2 Tagen (SE+/- 1,82)
Beatmungstage im Mittel (alle 41 Patienten wurden ab dem 1. Tag beatmet)
27,2 (SE+/- 5,25) 30,5 (SE+/- 2,79)
Pneumonien & Antibiosen 100% 100%
Exitus 4 (33%) 21 (81%)
60
4.3.2.9 Kaplan-Meier-Schätzer der Vergleichsanalyse
Die Berechnung des Kaplan-Meier-Schätzers zeigte für das Kollektiv mit passagerer Erhöhung der
Cholestaseparameter (n=15) eine Überlebensrate von 79% nach einer Beobachtungszeit von 30
Tagen, wohingegen für die Gruppe mit progredienter Erhöhung (n=26) eine Rate von 46%
berechnet wurde.
Abbildung 58: Kaplan-Meier-Überlebenskurven der Vergleichsanalyse
61
5 Diskussion
5.1 Diskussion der Methodik
Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektiv statistische Auswertung von
überwiegend stationär erfassten Patientendaten mit einer Fallzahl von n=41. Die detaillierte
Analyse der Subgruppen für die Vergleiche zwischen den unterschiedlichen hepatischen
Laborwerterhöhungen (passagere und progrediente hepatische Laborwerterhöhung) ist mit einer
Fallzahl von 15 und 26 im Vergleich nicht als unkritisch anzusehen. Jedoch stellen die Zahlen die
Inzidenz unseres Zentrums für Schwerbrandverletzte dar.
Die Analyse des identifizierten Kollektivs hatte unter anderem das Ziel, die für die Erhöhung der
hepatischen Laborwerte vermutlich verantwortlichen Parameter zu erfassen bzw. darzustellen.
Hierzu wurden die einzelnen Patientendaten bis zum Auftreten des Anstiegs der
Cholestaseparameter oberhalb des jeweiligen Referenzwertes dokumentiert.
Eine lückenhafte Datenlage fand sich nur bezüglich der prähospitalen Parameter. So konnte bei 16
Patienten (39,02%) keine Analyse durchgeführt werden, weil Notarzteinsatzprotokolle
unvollständig ausgefüllt oder nicht vorhanden waren. Da das analysierte Kollektiv im stationären
Verlauf auffällig viele Hypotensionen und Hypoxämien zeigte, wären zusätzliche Informationen
bezüglich der genauen Intubationszeit und der hämodynamischen Parameter hilfreich gewesen, um
weitere Diskussionspunkte zu erarbeiten.
5.2 Diskussion der Ergebnisse
5.2.1.1 Inzidenz einer neu aufgetretenen Leberlaborwertveränderung
Vorausgegangene Studien die das Auftreten von hepatischen Laborwertveränderungen bei
brandverletzten Patienten untersuchten, zeigten eine durchschnittliche Inzidenz von 5,93% (3,2%
bis 11,53%) [6, 77, 97]. Unsere Analyse der laborchemischen Verläufe von 1020 brandverletzten
Patienten aus dem Zeitraum von 1998 bis 2012 zeigte, dass 4,01% der Patienten (41 Patienten) eine
Hepatopathie entwickelten, wodurch die Werte der oben genannten Literatur durch unsere Studie
bestätigt werden.
5.2.1.2 Erhöhte Cholestase- und Transaminaseparameter
Von den 1020 Patienten zeigten insgesamt 41 (4,01%) erhöhte Cholestaseparameter. Von den 41
Patienten mit erhöhten Cholestaseparametern zeigten 40 Patienten (97,56%) im Verlauf eine
Erhöhung der GOT und 33 Patienten (80,49%) einen Anstieg der GPT.
62
5.2.1.3 Trauma, Ausdehnung, Erstversorgung und initiale Behandlung
Der größte Anteil des Kollektivs (78,05%) zeigte ein durch Flammen verursachtes thermisches
Trauma. Vorausgegangene Studien, die unter anderem die Inzidenz von neu aufgetretenen
Hepatopathien bei schwerbrandverletzten Patienten untersuchten, berücksichtigten die
Traumaentstehung nicht. Deshalb kann unsere Analyse keine Hinweise bezüglich des
Zusammenhangs zwischen der Ursache des Traumas und der Erhöhung der Leberwerte bestätigen
[6, 77, 97].
Aufgrund einer ähnlichen Verteilung bezüglich der Traumaentstehung, bei dem Kollektiv mit
passagerer Leberwerterhöhung und dem Kollektiv mit progredienter Erhöhung, kann die Analyse
keine Hinweise liefern, die auf eine Korrelation zwischen Traumaentstehung und Charakteristik der
Erhöhung der Leberparameter schließen lassen.
Bezüglich der Ausdehnung der verbrannten Körperoberfläche bei Patienten mit im
intensivmedizinischen Verlauf aufgetretenen Leberwerterhöhungen zeigen vorausgegangene
Studien KOF%-Werte von durchschnittlich 24,55% mit einer 3.-gradig verbrannten
Körperoberfläche von durchschnittlich 17,3%. Im Vergleich dazu zeigte das hier analysierte
Kollektiv (n=41) eine durchschnittliche verbrannte Körperoberfläche von 38,84% (SE+/- 2,65)
wovon 38,14% (SE+/- 2,74) 2.-3.-gradig verbrannt waren [77, 97].
Bezogen auf die prozentual verbrannte Körperoberfläche, den Verbrennungsindex und den ABSI
zeigten das Passagere und das Progrediente Kollektiv vergleichbare Werte.
Gemäß der bis zum 05.04.2016 gültigen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für
Verbrennungsmedizin aus dem Jahr 2011 müssen „alle Patienten mit Verbrennungen an
Gesicht/Hals, Händen, Füßen, Ano-Genital-Region, Achselhöhlen, Bereiche über großen Gelenken
oder sonstiger komplizierter Lokalisation, Patienten mit mehr als 15% zweitgradig verbrannter
Körperoberfläche, Patienten mit mehr als 10% drittgradig verbrannter Körperoberfläche, Patienten
mit mechanischen Begleitverletzungen, alle Patienten mit Inhalationsschäden, Patienten mit
präexistenten Erkrankungen oder Alter unter 8 Jahren bzw. über 60 Jahren, alle Patienten mit
elektrischen Verletzungen“ [5] in ein nahegelegenes Verbrennungszentrum verlegt werden. Alle
Patienten des hier analysierten Kollektivs (n=41) erfüllten diese Voraussetzungen und zeigten eine
mittlere Zuweisungsentfernung von 79,22 Kilometern (SE+/- 13,08).
Die Aufsplittung des Kollektivs (n=41) in ein Kollektiv mit passagerer Leberwerterhöhung (n=15)
und ein Kollektiv mit progredienter Leberwerterhöhung (n=26) zeigte signifikante Unterschiede
hinsichtlich der Zuweisungsentfernung. Das Kollektiv mit passagerer Erhöhung der hepatischen
Laborwerte zeigte eine mittlere Entfernung zum Schwerbrandverletzten-Zentrum des BG UK
Bergmannsheil von 50,33 Kilometern (SE+/- 12,25). Das Kollektiv mit progredienter Erhöhung der
hepatischen Laborwerte zeigte eine mittlere Entfernung zum Zentrum von 95,88 Kilometern (SE+/-
18,61).
63
Eine Atemwegssicherung ist bei Schwerbrandverletzten von großer Bedeutung. Um eine
suffiziente Beatmung gewährleisten zu können, sollen schwerbrandverletzte Patienten mit einem
Glasgow-Koma-Scale von ≤8, Verbrennungen oder Verätzungen im oralen Bereich, des Gesichts,
einer verbrannten Körperoberfläche von >20%, einem Inhalationstrauma und einer CO- /
Zyanidvergiftung vor dem Abtransport in ein Krankenhaus bzw. Verbrennungszentrum
endotracheal intubiert werden [2].
Das analysierte Kollektiv (n=41) zeigte 32 Patienten (78,05%), die eine Verbrennung im Bereich
des Kopfes hatten. 30 Patienten des Kollektivs (73,17%) zeigten ein Inhalationstrauma. 37
Patienten (90,24%) zeigten eine verbrannte Körperoberfläche von ≥ 20%. Das Kollektiv zeigte 35
Patienten (85,37%) die bereits bei Aufnahme intubiert waren. Das gesamte Kollektiv wurde bereits
am Aufnahmetag beatmet.
Das Kollektiv mit passagerer Erhöhung der Leberparameter (n=15) zeigte 15 Patienten (100%), die
eine Verbrennung im Bereich des Kopfes hatten. 11 Patienten des Kollektivs (73%) zeigten ein
Inhalationstrauma. 14 Patienten (93,33%) zeigten eine verbrannte Körperoberfläche von ≥ 20%.
Dieses Kollektiv zeigte 14 Patienten (93,33%), die bereits bei Aufnahme intubiert waren.
Das Kollektiv mit progredienter Leberwerterhöhung (n=26) zeigte 17 Patienten (65,38%), die eine
Verbrennung im Bereich des Kopfes hatten. 19 Patienten des Kollektivs (73,08%) zeigten ein
Inhalationstrauma. 23 Patienten (88,46%) zeigten eine verbrannte Körperoberfläche von ≥ 20%.
Dieses Kollektiv zeigte 21 Patienten (80,77%), die bereits bei Aufnahme intubiert waren.
Die Tatsache, dass alle Patienten des Kollektivs mit passagerer Erhöhung der Leberwerte eine
Verbrennung im Bereich des Kopfes hatten und vermutlich deshalb ein größerer Teil dieser
Patienten bei Aufnahme bereits intubiert waren und dieses Kollektiv eine signifikant niedrigere
Mortalität zeigte, kann daraus geschlussfolgert werden, dass die frühe Intubation eines
Schwerbrandverletzten einen positiven Effekt hinsichtlich des weiteren Verlaufs der erhöhten
Leberparameter zeigt und möglicherweise auch von einem Überlebensvorteil begleitet ist.
5.2.1.4 Begleitverletzungen und Nebenerkrankungen
Unser Kollektiv (n=41) zeigte 11 Patienten (27%) mit Nebenerkrankungen, die als potentielle
Ursache einer Leberlaborwerterhöhung berücksichtigt werden müssen und lag somit 30% unter der
Anzahl einer im Jahr 2011 erschienen Studie zum Thema der Inzidenz der
verbrennungsassoziierten Effekte auf die Leberfunktion [97], wodurch bei einem Vergleich kein
Aussagewert zu erwarten gewesen wäre.
64
5.2.1.5 Volumensubstitution und Katecholamintherapie
Hämodynamische Veränderungen im Rahmen eines Verbrennungstraumas bedürfen eines
besonderen Schemas der Volumensubstitution. Eine verbrannte Körperoberfläche von 15-20%
kann zu einem systemischen Kapilallarleck führen, so dass, das intravasale Volumen in das
umliegende Gewebe entweichen kann und dadurch ein Schockgeschehen möglich ist. In diesem
Fall wird der intravasale Volumenmangel durch eine Volumensubstitution, d.h. v.a. wird die Gabe
von Elektrolytlösungen gemäß der Parkland-Baxter-Formel durchgeführt [41]. „Der tatsächliche
Volumenbedarf muss allerdings an die kardiopulmonale Situation des brandverletzten Patienten
angepasst werden“ [93]. Eine weitere Abweichung des berechneten Volumenbedarfs ist durch das
Vorliegen eines Inhalationstraumas möglich, wobei tendenziell größere Mengen substituiert
werden müssen [106].
Im Rahmen der Volumensubstitution gemäß der Parkland-Baxter-Formel erfolgt die Berechnung
des Gesamtvolumens für die ersten 24 Stunden nach Aufnahme: (4ml x kgKG x % KOF) =
Volumen für die ersten 24 Stunden. Von dem für die ersten 24 Stunden nach Aufnahme
berechneten Gesamtvolumen werden 50% innerhalb der ersten 8 Stunden infundiert: (4ml x kgKG
x % KOF)/ 2 = Volumen für die ersten 8 Stunden. Das übrige Volumen (Gesamtvolumens
abzüglich 50%) wird in den folgenden 16 Stunden infundiert [13].
Parkland-Baxter Formel
Volumen für die ersten 24 Stunden nach Aufnahme = (4ml x kgKG x % KOF)
Abbildung 59: Volumensubstitution nach dem Parkland‐Baxter‐Schema
Gemäß der Parkland-Baxter-Formel, (die jedoch nach aktueller Datenlage zum
Volumenmanagement in der Verbrennungsmedizin nicht mehr als unkritisch angesehen werden
kann) sollte unserem Gesamtkollektiv (n=41) innerhalb der ersten 24 Stunden ein Volumen von
durchschnittlich 13,68 Liter infundiert werden (Berechnung siehe Anhang).
Tatsächlich wurde unserem Gesamtkollektiv (n=41) innerhalb der ersten 24 Stunden jedoch ein
mittleres Volumen von 23,22 Liter (SE+/- 2,00) infundiert.
50% 50%
Volumen für die ersten
8 posttraumatischen
Stunden
Volumen für die
verbleibenden 16
posttraumatischen
Stunden
65
Dem Kollektiv mit passagerer Leberlaborwerterhöhung (n=15) sollte gemäß der Parkland-Baxter-
Formel ein Volumen von durchschnittlich 14,55 Liter infundiert werden (Berechnung siehe
Anhang). Die Analyse der Volumensubstitution des Kollektivs mit passagerer Leberwerterhöhung
(n=15) zeigte innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme ein mittleres Volumen von 23,81
Liter (SE+/- 4,05). Es wurde ein minimal zugeführtes Volumen von 11 Liter und ein maximales
Volumen von 64,7 Liter dokumentiert.
Dem Kollektiv mit progredienter Erhöhung der Leberparameter (n=26) sollte gemäß der Parkland-
Baxter-Formel ein Volumen von durchschnittlich 13,18 Liter infundiert werden (Berechnung siehe
Anhang). Tatsächlich zeigte das Kollektiv mit progredienter Leberwerterhöhung (n=26) am
Aufnahmetag innerhalb von 24 Stunden eine mittlere Volumengabe von 22,88 Liter (SE+/- 2,13).
Hier wurden minimal 5,3 Liter und maximal 47,1 Liter dokumentiert.
Kolloidlösungen können im Rahmen der Akutphase eines Verbrennungstraumas in das umliegende
Gewebe übertreten und die durch das Kapillarleck ohnehin begünstigte Entwicklung von Ödemen
verschlimmern. Ab dem 2. Tag kommt es in der Regel zu einer Rückbildung der Ödeme. Dieser
Rückstrom aus dem Gewebe in die Gefäße und die damit verbundene Kreislaufstabilisierung kann
ab dem 2. Tag durch die Gabe von kolloidalen Lösungen unterstützt werden [2, 93].
Die bei unserem Kollektiv (n=41) am häufigsten gegebenen kolloidalen Lösungen waren
Humanalbumin, Voluven und Haes.
12,2% (5 von 41) unseres Gesamtkollektivs (n=41) wurden kolloidale Lösungen wie
Humanalbumin und Gelafundin am ersten Behandlungstag gegeben.
Bei 3 Patienten (20%) mit passagerer Leberwerterhöhung und bei 2 Patienten (7,69%) mit
progredienter Erhöhung wurden Kolloidgaben am Aufnahmetag dokumentiert.
Ist eine hämodynamische Stabilisierung durch die Gabe von Elektrolytlösungen nicht möglich, so
kann versucht werden, durch eine Katecholamingabe eine suffiziente Organperfusion zu erzielen.
Insbesondere während der Anfangsphase der Intensivbehandlung des Schwerbrandverletzen ist
eine Gabe von Vasokonstriktoren jedoch problematisch, da dadurch die Perfusion der kleinen
Gefäße eingeschränkt wird und infolgedessen eine Zunahme des Verbrennungsschadens eintreten
kann [2].
Unser Kollektiv (n=41) zeigte 20 Patienten (48,78%), denen Katecholamine am ersten
Behandlungstag gegeben wurden. Zu den am Aufnahmetag verwendeten Katecholaminen zählten
Dobutamin (26,92%), Noradrenalin (26,92%), Adrenalin (23,08%), Dopamin (19,23%),
Dopexaminhydrochlorid (3,85%)
Die Unterscheidung zwischen Patienten mit passagerer und progredienter Leberwerterhöhung
zeigte, dass 33,33% der Patienten mit passagerer Erhöhung und 57,69% der Patienten mit
66
progredienter Erhöhung Katecholamine am Aufnahmetag erhielten. Von den 33,33% der Patienten
mit passagerer Leberwerterhöhung und Katecholamingabe wurden am Aufnahmetag folgende
Katecholamine dokumentiert: Noradrenalin (37,5%), Dopamin (37,5%), Adrenalin (12,5%) und
Dopexaminhydrochlorid (12,5%). Bei den 57,69% der Patienten mit progredienter Erhöhung und
Katecholamingabe wurden am Aufnahmetag folgende Katecholamine dokumentiert: Dobutamin
(38,89%), Adrenalin (27,78%), Noradrenalin (22,22%) und Dopamin (11,11%).
Wie beschrieben, kann eine Anwendung von Katecholaminen während der Akutphase eine
Tiefenausdehnung der Verbrennung nach sich ziehen [2], was zur Folge haben könnte, dass bei den
Patienten unseres Kollektivs, bei denen eine Katecholamingabe während dieser Phase dokumentiert
wurde, eine größere Anzahl an Operationen durchgeführt worden sein müsste. Unser Kollektiv
(n=41) konnte diese Vermutung nicht bestätigen. Insgesamt bekamen 20 Patienten Katecholamine
am Aufnahmetag, diese Patienten wurden im Mittel 3,7 mal operiert (SE+/- 0,57). Die 21
Patienten, die am Aufnahmetag keine Katecholamine bekamen, wurden durchschnittlich 4,5 mal
operiert (SE+/- 0,58). Die Unterscheidung zwischen der Gruppe mit passagerer und progredienter
Erhöhung der hepatischen Laborparameter ergab hierbei ähnliche Ergebnisse.
Zur Vermeidung einer Organhypoxie bei anämischen Patienten sollte ab einem Hb-Wert von <7
g/dl eine Gabe von Erythrozyten-Konzentraten erfolgen [2].
Innerhalb der ersten 24 Stunden nach Aufnahme wurde bei den Patienten mit passagerer
Leberenzymerhöhung (n=15) ein mittlerer Hb-Wert von 13,8 g/dl (SE+/- 0,58) und bei den
Patienten mit progredienter Leberlaborwerterhöhung (n=26) ein Durchschnittswert von 13,4 g/dl
(SE+/- 0,38) dokumentiert. Ab dem 4. posttraumatischen Tag zeigten beide Patientenkollektive
Hb-Mittelwerte um 10 g/dl.
Bei den Patienten mit passagerer Leberwerterhöhung wurden 14 von 15 Patienten mit
Erythrozyten-Konzentrat und bei dem Kollektiv mit progredienter Erhöhung wurde bei allen
Patienten eine Gabe von Erythrozyten-Konzentrat dokumentiert. Bei beiden Kollektiven wurde
eine Gabe von Erythrozyten-Konzentrat ab dem 2. Tag dokumentiert.
Ein Quick-Wert von 30-40% zeigt eine deutliche Störung der Hämostase auf und stellt eine
Indikation für die Gabe von gefrorenem Frischplasma dar [2].
Bei 39 Patienten (95,12%) wurden Quick-Werte < 70% dokumentiert. Am Aufnahmetag zeigte das
Kollektiv (n=41) einen durchschnittlichen Quick-Wert von 81% (Mittelwert basiert auf 38
Laborwerten, SE+/- 3,12). 17 von 38 Patienten zeigten am 7. posttraumatischen Tag Quick-Werte
unterhalb von 70% (Quick am 7. Tag im Mittel = 68%, bei 38 Messwerten, SE+/- 2,50). 8
Patienten (20%) zeigten bereits am Aufnahmetag erniedrigte Quick-Werte, zwischen 18 und 68%.
Bei 9 Patienten mit passagerer hepatischer Erhöhung der Laborparameter (60%) und bei 16
(61,5%) der Patienten mit progredienter Erhöhung wurde eine Gabe von FFP dokumentiert. Jeweils
67
ein Patient des Kollektivs mit passagerer und des Kollektivs mit progredienter Erhöhung erhielt
FFP bereits am Aufnahmetag.
Um Blutungen (z.B. während einer Operation) im Rahmen einer starken Thrombozytopenie zu
verhindern, sollte bei Werten von <50000/µL eine Gabe von Thrombozytenkonzentraten (TK)
stattfinden [2].
Die Analyse des Patientenkollektivs (n=41) zeigte einen Patienten mit passagerer Erhöhung der
Leberwerte der am 4. Tag 280 ml Thrombozytenkonzentrat erhielt. Es wurden insgesamt 5
Patienten des Kollektivs mit progredientem Anstieg (19,2%) mit TK-Gaben dokumentiert. Den
Patienten des Kollektivs mit progredienter Erhöhung wurden TK erstmalig am 5. Tag verabreicht
(1 Patient mit 1200 ml).
5.2.1.6 Beatmungsregime und Oxygenierungsstörungen
Eine maschinelle Beatmung kann neben einer direkten und einer indirekten Schädigung der Lunge
auch Effekte auf andere Organe haben. Zum einen kann eine hepatische Schädigung durch eine
Gewebshypoxie im Rahmen einer Oxygenierungsstörung entstehen und zum anderen durch
Entzündungsmediatoren pulmonalen Ursprungs. Von besonderer Bedeutung für unser
Patientenkollekltiv sind pathologische Vorgänge, an deren Anfang eine Infektion, bzw. eine
iatrogene Genese steht. Die infektiöse Genese zeigt sich insbesondere bei intubierten und
maschinell beatmeten Patienten, die nicht selten eine ventilator-assozierte Pneumonie (VAP)
zeigen, welche den Ausgangspunkt für eine direkte Lungenschädigung (ARDS/ALI) darstellen
kann [18]. Patienten mit ARDS/ALI sind wiederum sehr empfänglich für beatmungsassoziierte
Lungenschädigungen (VALI) bzw. ventilator-induzierte Lungenschädigungen (VILI) [25, 81].
Die iatrogene Genese kennzeichnet sich durch die Behandlung eines maschinell beatmeten
Patienten mit hohen Katecholamindosierungen bei hohen PEEP-Werten und niedrigen
Tidalvolumina, wodurch Hypoperfusionen im Splanchnikusgebiet induziert werden können, die
sich ggf. durch einen Anstieg der hepatischen Laborwerte darstellen [58, 85]. Des Weiteren können
hohe PEEP-Werte ein Barotrauma der Lunge verursachen mit einer konsekutiven Freisetzung
inflammatorischer Mediatoren, die die Leber schädigen können [83].
Kein Patient unseres Kollektivs (n=41) zeigte im Verlauf erhöhte PEEP-Werte. Es wurden im
Durchschnitt Maximalwerte um 10 mmHg dokumentiert. Das Kollektiv mit passagerer
Leberlaborwerterhöhung (n=15) zeigte im Mittel einen maximalen PEEP-Wert von 10,95 mmHg
(SE+/- 1,36) und das mit progredienter Erhöhung (n=26) maximal 10,15 mmHg (SE +/- 0,46).
Die Beatmungsdruck-Amplitude des Kollektivs (n=41) lag im Mittel bei ca. 18 mmHg. Die
Vergleichsanalyse zeigte keine signifikanten Unterschiede bezüglich der mittleren
Beatmungsamplitude beider Gruppen (19 mmHg vs. 18 mmHg).
68
Der Oxygenierungsindex des Kollektivs (n=41) lag am ersten Behandlungstag im Mittel bei
Werten um 350, die ab dem zweiten Tag auf Werte um 250 absanken. Die Gruppe mit passagerem
Anstieg der hepatischen Laborparameter (n=15) zeigte am ersten Behandlungstag im Mittel Werte
um 360, die am zweiten Tag auf Werte um 270 absanken und das Patientenkollektiv mit
progredienter Erhöhung (n=26) Mittelwerte um 350, die ab dem zweiten Tag auf Werte von ca. 240
fielen.
Um brandverletzte beatmete Patienten optimal ventilieren zu können werden sie regelmäßig von
der Rückenlage in eine komplette Bauchlage verbracht [2], wodurch die Perfusion und Ventilation
des Lungenparenchyms sowie der Oxygenierungsindex erhöht werden können. In der Einleitung
unter dem Kapitel „Sekundär Sklerosierende Cholangitis“ wurden SSC-Formen beschrieben,
welche traumaassoziiert auftraten und aus denen langfristige Intensivbehandlungen resultierten [1,
30, 33, 85]. Diese SSC-Formen zeigten sich insbesondere bei septischen Patienten, bei
langandauernder Beatmung mit hohen PEEP-Werten, kleinen Tidalvolumen, Bauchlagerungen und
bei Vasokonstriktorengaben [33].
Unser Kollektiv (n=41) zeigte 30 Patienten (73,17%) die im intensivmedizinischen Verlauf in eine
komplette Bauchlagerung verbracht wurden. Die größte Anzahl der in Bauchlage befindlichen
Patienten (13 Patienten; 31,71%) wurde am 4. posttraumatischen Tag dokumentiert. Das Kollektiv
mit passagerer Leberwerterhöhung (n=15) zeigte 9 Patienten (60%), die in Bauchlage verbracht
wurden, wobei sich die meisten (4 Patienten; 26,67%) am 6. Tag in Bauchlage befanden. Das
Kollektiv mit progredienter Erhöhung (n=26) zeigte 21 Patienten (80,77%), die in Bauchlage
verbracht wurden. Der größte Teil dieses Kollektivs (10 Patienten; 38,46%) befand sich am 3. und
am 4. Tag in Bauchlage.
Bezüglich der Lagerungstherapie pulmonaler Funktionsstörungen beschreiben die S2e-Leitlinien
der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), dass eine
Bauchlagerung bei Patienten ohne akute abdominelle Erkrankung ohne weiteres erfolgen kann, da
es hierbei nur zu einer unwesentlichen abdominellen Druckerhöhung kommen würde und die
Durchblutung des Splanchnikusgebietes hierdurch nicht beeinträchtigt werden würde [22]. Die
problemlose Durchführbarkeit der Bauchlagerung bei erwachsenen schwerbrandverletzten
Patienten zur Verbesserung der Oxygenierung wurde durch eine Studie aus dem Jahr 2012
ebenfalls bestätigt [42].
5.2.1.7 Mikrobiologische Befunde im Trachealsekret
Die Entzündungsparameter CRP und Leukozyten zeigten ab dem 2 bzw. 5. postraumatischen Tag
einen progredienten Verlauf. Aus dem von 41 Patienten gewonnenem Trachealsekret konnten bei
41 Patienten (100%) Erreger dokumentiert werden. Von den insgesamt 22 dokumentierten Erregern
gehören 11 zu Erregern, die als Auslöser einer nosokomialen bzw. beatmungsassoziierten
69
Pneumonie bekannt sind [84]. Bei insgesamt 32 Patienten (78,05%) wurden nosokomiale bzw.
beatmungsassoziierte Pneumonieerreger dokumentiert. Dieses Erregerspektrum betraf 13 Patienten
(86,67%) passagerer Leberlaborwerterhöhung (n=15) und 19 Patienten (73,08%) der Gruppe mit
progredienter Leberlaborwerterhöhung (n=26).
5.2.1.8 Antibiotische Therapie
Das gesamte Kollektiv (n=41) wurde einer antibiotischen Therapie unterzogen. Es wurden 24
verschiedene Antibiotika dokumentiert. Von den 24 verwendeten Antibiotika können 23 (95,83%)
eine Veränderung der hepatischen Laborwerte hervorrufen [4, 12, 15, 19-21, 26, 28, 35, 40, 46, 49,
63, 62, 66, 67, 72, 73, 75, 76, 80, 88, 90, 92, 94, 100, 108, 110, 111, 113].
5.2.1.9 Erste Erhöhung und Entwicklung der Cholestaseparameter
Das gesamte Patientenkollektiv (n=41) zeigte im Durchschnitt nach 9,31 Tagen (SE+/- 0,56) der
Intensivbehandlung einen Anstieg der Cholestaseparameter Bilirubin, GGT und AP. Bis zum 9.
Tag zeigte das Kollektiv Serum-Bilirubin-Konzentrationen bis zu 3,7 mg/dl, γGT-Werte bis 1100
U/L und AP-Werte bis 629 U/L. Ein Anstieg der Transaminasen zeigt sich im Durchschnitt nach
10,82 Tagen (SE+/- 1,18), mit GOT-Werten bis 2795 U/L und GPT-Werten bis 869 U/L. Das im
Durchschnitt erste Auftreten eines Anstiegs der hepatischen Laborparameter in dem hier
analysierten Kollektiv (n=41) bestätigt in diesem Zusammenhang die Daten einer schwedischen
Studie aus dem Jahr 2011 [97].
Bei 36,59% der Patienten des Kollektivs (n=41) wurde ein passagerer Verlauf der
Cholestaseparameter dokumentiert und 63,41% der Patienten zeigten einen progredienten Verlauf.
Die Aufsplittung des Gesamtkollektivs (n=41) in ein Kollektiv mit passagerer Leberwerterhöhung
(n=15) und ein Kollektiv mit progredienter Erhöhung (n=26) zeigte unterschiedliche Daten
hinsichtlich des ersten Auftretens und des Ausmaßes der hepatischen Laborwerterhöhung.
Im Mittel zeigte das Passagere Kollektiv (n=15) die erste Serum-Bilirubin-Erhöhung nach 9,8
Tagen; SE+/- 1,64 Tage (MW: 1,82 mg/dl, SE+/- 0,17 mg/dl), die erste GGT-Erhöhung im Mittel
nach 7,3 Tagen; SE+/- 0,98 Tage (MW: 146,6 U/L, SE+/- 24,10 U/L), die erste AP-Erhöhung im
Durchschnitt nach 10,4 Tagen; SE+/- 1,37 Tage (MW: 235,4 U/L, SE+/- 25,21 U/L), die erste
Erhöhung der GOT im Mittel nach 7,2 Tagen; SE+/- 1,31 Tage (MW: 50,83 U/L, SE+/- 2,52 U/L)
und GPT nach durchschnittlich 12,8 Tagen; SE+/- 2,41 Tage (MW: 119,77 U/L, SE+/- 44,24 U/L).
Das Progrediente Kollektiv (n=26) zeigte die erste Serum-Bilirubin-Erhöhung im Mittel nach 8,4
Tagen; SE+/- 1,31 Tage (MW: 2,1 mg/dl, SE+/- 0,15 mg/dl), eine erste GGT-Erhöhung nach
durchschnittlich 7,8 Tagen; SE+/- 0,98 Tage (MW: 150,15 U/L, SE+/- 23,07 U/L), eine erste AP-
70
Erhöhung im Mittel nach 12,2 Tagen; SE+/- 1,59 Tage (MW: 239,92 U/L, SE+/- 22,60 U/L), die
erste Erhöhung der GOT nach durchschnittlich 6,2 Tagen; SE+/- 1,40 Tage (MW: 99,34 U/L,
SE+/- 25,72 U/L) und GPT im Mittel nach 17 Tagen; SE+/- 2,22 Tage (MW: 137 U/L, SE+/- 27,00
U/L).
Somit zeigte das Kollektiv mit passagerer Erhöhung (n=15) einen späteren Anstieg des Bilirubin-
Wertes aber eine frühere Erhöhung des GGT-Wertes und der Alkalischen Phosphatase. Die
Aminotransferase GOT stieg bei dem Kollektiv mit passagerer Erhöhung später an als bei den
Patienten mit progredienter Erhöhung der Cholestaseparameter (n=26). Die Patientengruppe mit
passagerem Verlauf zeigte aber einen früheren Anstieg der GPT im Vergleich zur Gruppe mit
progredienter Erhöhung. Das Kollektiv mit passagerem Anstieg zeigte am Tag der ersten Erhöhung
der Cholestaseparameter durchschnittlich ein geringeres Ausmaß der Werte Bilirubin, GGT und
AP, ebenso wurden am Tag der ersten Erhöhung der Cholestaseparameter bei dem Kollektiv mit
passagerem Verlauf im Durchschnitt geringere Ausprägungen von GOT und GPT dokumentiert.
5.2.2.0 Auswirkung der Hepatopathie auf das Patientenüberleben
61% der 41 Patienten mit posttraumatischen hepatischen Laborwerterhöhungen verstarben im
Verlauf der Intensivbehandlung. Dieser Wert liegt im Durchschnitt 33% über der in der Literatur
angegebenen Mortalität (27,2% bis 28,6%) [77, 97].
Die in unserem Patientenkollektiv (n=41) erhöhte Mortalität ist möglicherweise in den schlechteren
Ausgangsbedingungen begründet. Es wurde bei unseren Patienten zwar ein geringeres
Durchschnittsalter dokumentiert (45,2 Jahre; SE+/- 2,50 vs. 60,7 Jahre), jedoch zeigte unsere
Gruppe eine ausgedehntere verbrannte Körperoberfläche (38,84%; SE+/- 2,65 vs. 24,55%) und
eine wesentlich höhere Anzahl an Patienten mit Inhalationstraumata (70,73% vs. 33,95%) [77, 97].
Die Analyse der Patienten mit passagerer Leberlaborwerterhöhung (n=15) und des Kollektivs mit
progredienter Leberlaborwerterhöhung (n=26) zeigte große Unterschiede bezüglich der Mortalität.
Die Mortalität der Patienten mit passagerem Anstieg lag bei 33% und die der Patienten mit
progredienter Erhöhung bei 81%. Trotz der geringeren Mortalität der Patientengruppe mit passager
verlaufender Erhöhung der hepatischen Laborparameter wurde eine größere verbrannte
Körperoberfläche (MW: 39,77%; SE+/- 4,14 vs. MW: 38,31%; SE+/- 3,42), eine gleiche Menge an
Inhalationtraumata (73% vs. 73%), aber ein geringeres Durchschnittsalter (41,87 Jahre; SE+/- 3,74
vs. 47,08 Jahre; SE+/- 3,25) dokumentiert, woraus zu folgern ist, dass das Ausmaß der verbrannten
Körperoberfläche und das Vorliegen eines Inhalationstraumas bei brandverletzten Patienten mit
erhöhten Leberlaborwerten nicht zwangsläufig mit einer erhöhten Mortalität assoziiert ist.
71
6 Zusammenfassung
Mit einer Inzidenz von 4,01% (41 von 1020 Patienten) stellen hepatische Laborwertveränderungen,
die während der Intensivbehandlung auftreten, einen häufigen pathologischen Befund bei
Schwerbrandverletzten dar.
Patienten mit einem thermischen Trauma, die während der intensivmedizinischen Behandlung
Auffälligkeiten der hepatischen Laborwerte entwickeln, zeigen häufig einen Anstieg der
Cholestaseparameter mit anschließender Erhöhung der Transaminasen (97,56%; 40 von 41
Patienten).
Der zugrundeliegende Mechanismus des Verbrennungstraumas der Vergleichsanalyse war ähnlich
verteilt, woraus gefolgert werden kann, dass die Traumaentstehung keinen Einfluss darauf hat, ob
die Leberlaborwerterhöhung passager oder progredient verläuft.
Die Ausdehnung der Verbrennung (%KOF, ABSI, Verbrennungsindex) war bei beiden Gruppen
ähnlich verteilt und scheint deshalb keinen Faktor darzustellen, der die Leberlaborwerterhöhung
passager oder progredient verlaufen lässt.
Durch den großen Unterschied beider Patientenkollektive hinsichtlich der durchschnittlichen
Zuweisungsentfernung (50 KM; SE+/- 12,25 vs. 96 KM; SE+/- 18,61) kann geschlussfolgert
werden, dass mit zunehmender Zuweisungsentfernung die Leberlaborwerterhöhung eher
progredient als passager verläuft.
Aufgrund der hohen Anzahl von Patienten (35 von 41; 85,37%) die in der Prähospitalphase
intubiert waren und der Tatsache, dass alle Patienten bereits am Aufnahmetag beatmet wurden und
des durchschnittlichen Oxygenierungsindexes von 539,85 (SE+/- 59,89) (während der Aufnahme
im Bergmannsheil), kann eine frühe Hypoxie als Ursache einer Ischämie der Cholangiozyten
ausgeschlossen werden, die zur Leberlaborwerterhöhung hätte führen können.
Die Gruppe mit passagerer hepatischer Laborwerterhöhung (n=15) zeigte initial im Mittel einen
Oxygenierungsindex von 593,12 (SE+/- 121,07) und das Kollektiv mit progredientem Anstieg der
Leberparameter (n=26) zeigte bei Aufnahme einen mittleren Oxygenierungsindex von 510,02
(SE+/- 60,86). Demzufolge scheint eine frühzeitige Intubation mit Beatmung eher einen geringen
Einfluss darauf zu haben, ob die Leberlaborwertveränderung passager oder progredient verläuft.
Da 27% der Patienten unseres Kollektivs (n=41) bei Aufnahme bereits Nebenerkrankungen mit
möglichen Auswirkungen auf die hepatischen Laborwerte zeigten, müssen diese als mögliche
Risikofaktoren für die Entwicklung einer progredienten cholestatischen Lebererkrankung
berücksichtigt werden, die die Inzidenz beeinflussen können.
Gemäß der Parkland-Baxter-Formel hätte unserem Patientenkollektiv (n=41) innerhalb der ersten
24 Stunden im Mittel ein Volumen von 13,68 Liter infundiert werden müssen. Das tatsächlich
72
infundierte Volumen betrug bei unseren Patienten im Durchschnitt 23,22 Liter (SE+/- 2,00), was
einem zusätzlichen Volumen von 69,74% entspricht. Für die Gruppe mit passagerer
Leberwerterhöhung (n=15) wurde ein mittleres Volumen von 14,55 Liter für die ersten 24 Stunden
berechnet. Das tatsächlich infundierte Volumen betrug bei diesem Kollektiv im Mittel 23,81 Liter
(SE+/- 4,05), was einem zusätzlichen Volumen von 63,64% entspricht. Für die Gruppe mit
progredientem Anstieg (n=26) wurde ein mittleres Volumen von 13,18 Liter für die ersten 24
Stunden berechnet. Das tatsächlich infundierte Volumen betrug bei diesen Patienten
durchschnittlich 22,88 Liter (SE+/- 21,26), was einem zusätzlichen Volumen von 73,6% entspricht.
Das zusätzlich infundierte Volumen ist wahrscheinlich auf die hohe Anzahl von Patienten mit
Inhalationstrauma (30 von 41; 73,17%) und die dokumentierten hämodynamischen Gegebenheiten
zurückzuführen. So zeigten 93,33% der Patienten mit passagerer hepatischer Laborwerterhöhung
und 88,46% der Patienten mit progredienter Erhöhung ein Inhalationstrauma.
Da lediglich 5 Patienten (12,20%) des gesamten Patientenkollektivs (n=41) kolloidale Lösungen
am Aufnahmetag erhalten haben, können diese als Ursache einer Leberlaborwerterhöhung
ausgeschlossen werden.
Bei insgesamt 20 Patienten (48,78%) wurde eine Gabe von Katecholaminen am Aufnahmetag
dokumentiert, was zu einer Vertiefung der Verbrennung führen kann, wodurch eine Erhöhung der
Anzahl an notwendigen Operationen möglich ist [2]. Unsere Analyse zeigte, dass die 20 Patienten,
die am Aufnahmetag Katecholamine bekamen durchschnittlich 3,7-mal (SE+/- 0,57) operiert
werden mussten und die 21 Patienten ohne Katecholamine im Mittel 4,5-mal (SE+/- 0,58). Durch
dieses Ergebnis kann gefolgert werden, dass eine Katecholamingabe am Aufnahmetag nicht
zwangsläufig mit einer erhöhten Anzahl an Operationen einhergehen muss.
Die Analyse der Hämoglobin-Werte zeigte im Mittel keinen Abfall auf Werte, die eine viszerale
Sauerstoffminderversorgung hätten erklären können. Jedoch zeigte sich, dass mit einer Ausnahme
alle Patienten dieser Datenanalyse Erythrozytenkonzentrate bis zum Auftreten der erhöhten
Leberlaborparameter bekamen.
Ab dem zweiten Tag nach Trauma zeigten beide Gruppen der Vergleichsanalyse durchschnittliche
Oxygenierungsindices von ca. 250, was formal dem vorliegen einem Acute Lung Injury (ALI)
entspricht [27]. Ursächlich kann hierfür die Ausbildung einer beatmungsassoziierten Pneumonie
(VAP) gewesen sein [18].
Bezüglich des Beatmungsregimes wurden keine Besonderheiten dokumentiert. Daher kann eine
splanchnische Minderdurchblutung bei hohen PEEP-Werten zusammen mit geringen
Tidalvolumina und hohen Dosen von Katecholaminen als Trigger der hepatischen
Laborwertveränderungen unseres Patientenkollektivs als unwahrscheinlich angesehen werden [58,
85]. Durch die unauffälligen Beatmungsparameter unserer Patienten ist eine direkte
73
Leberschädigung durch inflammatorische Mediatoren, welche bei einem Barotrauma durch zu hohe
PEEP-Werte entstehen können (VALI und VILI) nicht anzunehmen [44].
Da ein Großteil (73,17%) unseres Patientengruppe (n=41) im Verlauf der Intensivbehandlung in
eine komplette Bauchlage verbracht wurde, ist es nicht auszuschließen, dass eine Bauchlagerung
mit einer Erhöhung bzw. Beeinflussung im Sinne einer weiteren Progression der hepatischen
Laborwerte assoziiert sein kann. Um diese Aussage weiter eingrenzen zu können, hätten Daten zur
hepatischen Durchblutungssituation vorliegen müssen.
Die Analyse der Patientendaten mit passagerer und progredienter Leberlaborwerterhöhung zeigte,
dass ein Großteil beider Gruppen in eine Bauchlage verbracht wurde (60% vs. 81%). Daher können
keine Rückschlüsse gezogen werden, die auf eine Progression der bereits erhöhten Leberlaborwerte
durch eine Bauchlagerung schließen lassen.
Das Ergebnis der Analyse der mikrobiologischen Befunde der Trachealsekrete deuten, bei einem
Großteil (78,05%) des Kollektivs (n=41), auf eine nosokomiale bzw. beatmungsassoziierte
Pneumonie hin.
Die Vergleichsanalyse lässt keine Rückschlüsse zu, die eine Assoziation zwischen einer
Oxygenierungsstörung durch eine Pneumonie und einer passageren bzw. progredienten
Leberlaborwerterhöhung vermuten lassen könnten.
Da alle Patienten (n=41) einer antibiotischen Therapie unterzogen wurde und 95,83% der
verwendeten Antibiotika hepatotoxisch wirken können, müssen medikamentös-toxische Effekte
berücksichtigt werden, die möglicherweise die Entwicklung eines Anstiegs der
Cholestaseparameter bei Schwerbrandverletzten verursachen oder begünstigen können.
Die erste cholestatische Leberwerterhöhung zeigte sich bei unserem Kollektiv (n=41) nach
durchschnittlich 9,31 Tagen (SE+/- 0,56). Die cholestatische Leberwerterhöhung verlief häufiger
progredient (63,41%) als passager (36,59%).
Das Auftreten einer Hepatopathie während der Intensivbehandlung ging bei unseren Patienten
(n=41) mit einer hohen Mortalität einher (61%). Die Patienten, die eine progrediente hepatische
Laborwertveränderung entwickelten, zeigten eine deutlich höhere Mortalität im Vergleich zu den
Patienten, die eine passagere Leberwerterhöhung zeigten (33% vs. 81%). Die überlebenden
Patienten mit progredienter hepatischer Laborwerterhöhung zeigten im Vergleich zu den
überlebenden Patienten mit passagerer Erhöhung im Mittel einen prolongierten Aufenthalt auf der
Intensivstation (57 Tage; SE+/- 4,48 vs. 46 Tage; SE+/- 6,74).
74
Zusammenfassend können wir aus den erhobenen Daten folgende Schlussfolgerungen ziehen:
Schwerbrandverletzte können im Laufe ihrer intensivmedizinischen Behandlung pathologische
Veränderungen der hepatischen Laborwerte entwickeln [104]. Diese Laborwertveränderungen
verliefen bei unserer Patientengruppe (n=41) meistens cholestatisch mit anschließender Erhöhung
der Transaminasen. Die cholestatischen Leberwerterhöhungen verliefen häufiger progredient als
passager. Da das Auftreten einer progredienten Erhöhung der Cholestaseparameter mit einer
signifikanten Verschlechterung des Outcomes bezüglich der Mortalität und der Verweildauer auf
der Intensivstation einherging, ist es von besonderer Bedeutung die Risikofaktoren dieser
Komplikation zu identifizieren.
Wir gehen davon aus, dass es sich bei den neu aufgetretenen hepatischen Laborwerterhöhungen der
von uns analysierten schwerbrandverletzten Patienten um eine Komplikation mit einer
multifaktoriellen Genese handelt. Die vorliegenden Daten lassen darauf schließen, dass die
folgenden Faktoren dabei ursächlich gewesen sein können:
1) Hepatotoxischer Nebeneffekt einer notwendigen antibiotischen Therapie während der
Intensivbehandlung
2) Insuffiziente Volumensubstitution während der präklinischen Versorgung, welche
insbesondere unter Berücksichtigung einer weiten Zuweisungsentfernung bzw. einer
verlängerten Transportdauer potenziert werden kann
3) Relevante Oxygenierungsstörungen, welche spezielle Lagerungsmaßnahmen
(Bauchlagerung) erforderlich machen
4) Vorbestehende Nebenerkrankungen wie Hepatitis und Alkoholabusus, welche die
hepatische Funktion beeinflussen können
Da die Faktoren unter 1 und 4 nicht immer beeinflussbar sind, kann für die zukünftige Behandlung
von schwerbrandverletzten Patienten, die ähnliche Charakteristika wie die Patienten der
vorliegenden Analyse zeigen, angestrebt werden, eine kalkulierte Antibiose mit möglichst geringer
Hepatotoxizität durchzuführen, die Volumentherapie im präklinischen Bereich zu optimieren und
drohende Oxygenierungsstörungen frühzeitig und konsequent zu behandeln.
75
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8 Anhang
Tabelle A 1: Zuweisungsorte: Vergleichsanalyse
Passageres Kollektiv Zuweisungsort
Entfernung zum Bergmannsheil in Kilometern
Progredientes Kollektiv Zuweisungsort
Entfernung zum Bergmannsheil in Kilometern
Patient 1 Krefeld 64 Patient 1 Nordhorn 150
Patient 2 Marl 27 Patient 2 Gummersbach 87
Patient 3 Detmold 153 Patient 3 Unna 44
Patient 4 Herne 11 Patient 4 Lingen 155
Patient 5 Essen 16 Patient 5 Weidenau 114
Patient 6 Münster 80 Patient 6 Niederberg 103
Patient 7 Osnabrück 134 Patient 7 Limburg 188
Patient 8 Wuppertal 38 Patient 8 Meppen 176
Patient 9 Bochum 5 Patient 9 Schwelm 32
Patient 10 Gronau 117 Patient 10 Essen 16
Patient 11 Hagen 38 Patient 11 Büren 108
Patient 12 Sprockhövel 15 Patient 12 Holzminden 197
Patient 13 Bochum 5 Patient 13 Witten 12
Patient 14 Langendreer 9 Patient 14 Ennepetal 37
Patient 15 Lünen 43 Patient 15 Wetter 19
Patient 16 Lingen 155
Mittelwert 50,33333 Patient 17 Essen 16
Patient 18 Witten 12
Patient 19 Lüdenscheid 56
Patient 20 Bielefeld 141
Patient 21 Recklinghausen 20
Patient 22 Bochum 5
Patient 23 Bochum 5
Patient 24 Nürnberg 452
Patient 25 Osnabrück 134
Patient 26 Lüdenscheid Brügge 59
Mittelwert 95,8846154
87
Volumen Berechnungen:
Parkland-Baxter-Formel:
(4ml x kgKG x % KOF) = Volumen für die ersten 24 Stunden
(4ml x kgKG x % KOF)/ 2 = Volumen für die ersten 8 Stunden
Restvolumen für die verbleibenden 16 Stunden
Unser Gesamtkollektiv sollte in den ersten 24 Stunden demzufolge folgendes Volumen bekommen:
(4 ml x 88,06 kg x 38,84 %) = 13681 ml
Volumen für die ersten 8 Stunden = 13681 / 2 = 6840,5
Volumen für die verbleibenden 16 Std = 6840,5
Volumenbedarf des passageren Kollektivs:
(4ml x 91,49 x 39,77) = 14554,23 ml für die ersten 24 Stunden
14554,23 / 2 = 7277,11 ml für die ersten 8 Stunden
7277,11 ml für die verbleibenden 16 Stunden
Volumenbedarf des progredienten Kollektivs:
(4ml x 86 x 38,31) = 13178,64 ml für die ersten 24 Stunden
13178,64 / 2 = 6589,32 ml für die ersten 8 Stunden
6589,32 ml für die verbleibenden 16 Stunden
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Danksagung
Zunächst danke ich meinem Doktorvater Herrn Privatdozent Dr. med. Andrej Ring, der mich von
Anfang an in akademischer und persönlicher Hinsicht freundlich, zielorientiert und kompetent
unterstützt hat. Die Art und Weise der Betreuung empfand ich als einzigartig und werde die
herausfordernde Zeit der Anfertigung dieser Arbeit für immer in Erinnerung behalten.
Eine besondere Rolle spielten meinen Eltern, Rosemarie und Hans-Jürgen Kolbe, die mich wie bei
all meinen Vorhaben, auch während der Anfertigung dieser Dissertation, stets liebevoll unterstützt
haben, wofür ich unendlich dankbar bin.
Einen großen Dank auch an Herrn Prof. Dr. Axel Stachon für die Unterstützung bei der
Zusammenstellung der Patientendatenbank.
Schließlich bedanke ich mich bei Silke Köster und bei Dr. med. Linus Flitsch-Kiefner, die mir die
Möglichkeit gaben diese Arbeit zu beenden und mein Leben so intensiv zu leben wie ich es tue.
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Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name: Patrick Alexander Johannes Karl Kolbe
Geburtstag und Geburtsort: 10.11.1979 in Schwerte
Konfession: katholisch
Schulausbildung:
1986-1990 Josefschule, Menden (Grundschule)
1990-1999 Heilig-Geist-Gymnasium (Abitur), Menden
Zivildienst:
1999-2000 Mobile Alten- und Krankenpflege, Hemer
Berufsausbildung:
2000-2003 Ausbildung zum Bankkaufmann, Volksbank Unna
Schwerte eG (Fusioniert mit Dortmunder Volksbank eG)
Arbeitsverhältnisse:
2004-2005 Mitarbeiter im Schlaflabor der HELIOS Klinik Hagen-
Ambrock
2006-2011 Studentische Hilfskraft, Abteilung für Neuroanatomie der
Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum
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Hochschulausbildung:
2003-2004 Studiengang Medizin-Management an der Universität
Duisburg-Essen
2004-2012 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität
Bochum
2008 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
2015 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung
2015/2016 Praktisches Jahr:
- Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie
Klinik für Orthopädie und Unfallchirurgie,
Allgemeines Krankenhaus Hagen
- Klinik für Anästhesie, Schmerz- und Intensivmedizin,
Allgemeines Krankenhaus Hagen
- Klinik für Innere Medizin und Onkologie, Allgemeines
Krankenhaus Hagen
2016 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung und Approbation
Vortrag:
2011 29. Jahrestagung der Deutschsprachigen
Arbeitsgemeinschaft für Verbrennungsbehandlung (DAV
2011), Grindelwald, Schweiz: Thema: „Die
posttraumatische Cholangiohepatopathie als Komplikation
bei Brandverletzten“