Christoph Helmchen Klinik für Neurologie
UK-SH Campus Lübeck
Schwindel
Schwindel
= multisensorisches Syndrom:
fehlerhafte Abstimmung sensomotorischer Systeme
= Keine Krankheit
Vestibuläre
Kerne
Dreh-
schwindel
Nystagmus
Nausea
Ataxie
- Polyneuropathie
- Spinale Ataxien
- Vestibulopathie (uni, bilat.)
Opticopathien, Retinopathien,
-GF Defekte, Fix.instabilität
Multisensorische Gleichgewichtskontrolle
Schwindel-Anamnese
• Dreh- vs. Schwankschwindel
• Dauer: chronisch vs. Attacken
• Begleitsymptome
• Provokations-, Auslösefaktoren
Art des Schwindels
• Drehschwindel
• Schwankschwindel
• Benommenheitsschwindel
Drehschwindel
• Benigner paroxysmaler
Lagerungsschwindel
• Neuritis vestibularis
• Labyrinthfistel
• M.Menière
• zentraler Schwindel
Schwankschwindel
• Kleinhirnläsionen (bilateral)
• Akustikusneurinom
• Bilaterale Vestibulopathie
• Polyneuropathie
• Visusminderung
Schwindel-Anamnese
• Dreh- vs. Schwankschwindel
• Dauer: chronisch vs. Attacken
• Begleitsymptome
• Provokations-, Auslösefaktoren
Differentialdiagnosen
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Campus Lübeck, Neurologie
Vestibularisparoxysmie
Benigner Lagerungsschwindel
Labyrinthfistel
Phobischer Attackenschwindel
Vestibuläre Migräne
M. Menière
Neuritis vestibularis
Hirnstamminfarkt
Bilaterale Vestibulopathie
Akustikus-Neurinom
Up-/Downbeat-Nystagmus
Zeit: Sek. Min. Std. Tage Wochen Monate
Begleitsymptome
• Hörstörungen M.Meniere, Fistel
• Kopfschmerzen Basiläre Migräne
• Doppelbilder Hirnstammläsion
• Fallneigung Neuritis vestibularis, Wallenberg-Syndrom, Kleinhirn
• Oszillopsien vestibulär, Okulomotorik
• Neurologische ...
Cochleäre Begleitsymptome
• M.Meniere
• Hörsturz (mit vestibulärer Läsion)
• Basiläre Migräne
• A.labyrinthii-Ischämie
• Neurolabyrinthitis
• Akustikusneurinom
• Perilymphfistel, Tullio-Phänomen
• Vestibularisparoxysmie
• pontomedulläre Läsionen (Infarkte, MS)
• Bakterielle Labyrinthitis
• Zoster oticus
• Autoimmunerkrankungen des Innenohres (z.B. Cogan-Syndrom)
• vestibuläre Epilepsie
Auslösefaktoren
• Kopfbewegung Benigne Lagerungsschw.
• Blickrichtungen Okulomotorik-Störungen
• Husten Fistel
• Situation Phobischer Attacken-S.
• Aufstehen vaso-vagal, orthostatisch
• Lautes Geräusch Tullio-Phänomen
Schwindel-Anamnese
• Dreh- vs. Schwankschwindel
• Dauer: chronisch vs. Attacken
• Begleitsymptome
• Provokations-, Auslösefaktoren
DIAGNOSEN HÄUFIGKEIT (%)
Gutartiger Lagerungsschwindel 20
Psychogene S.
(Phobischer, Somatoformer)16
Zentralvestibulärer Schwindel 13
Periphere Vestibulopathie
(Neuritis vestibularis)9
M.Meniere 7
Multisensorischer Schwindel 6
Basiläre / vestibuläre Migräne 6
Bilaterale Vestibulopathie 3
Vestibuläre Paroxysmie 2
Perilymphfistel 2
unbekannt 19
Schwindelambulanz
Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein
Campus Lübeck
Neurologische Klinik
(2000-2010)
5830 Patienten
Vestibulo- okulärer Reflex
„Vestibulärer Schwindel“
Vestibuläre Imbalanz
• Leitsymptom: Sek. anhaltender, lagerungsabhängiger Drehschwindel
Pathologische Lagerungsprobe für den rechten posterioren Bogengang
Lagerungs-Manöver auf das rechte Ohr: zum unten liegenden Ohr rotierender Nystagmus mit Komponente nach
oben
Canalolithiasis
Epley-Manöver: für rechten posterioren Bogengang
BPPV des rechten posterioren Bogenganges Semont - Befreiungsmanöver
2.
Leitsymptom:
Akuter Drehschwindel mit Sehstörungen (Oszillopsien)
und Fallneigung
Vestibuläre Imbalanz
Vestibulo-
okulärer
Reflex
„Vestibulärer Schwindel“
• Neuritis Horizontal Horizontal- vestibularis + anteriore torsionell
Kein Bogengangs-Nystagmus
Beispiele Bogengang Nystagmus
“Superiore Neuritis vestibularis“
Subjektive
visuelle
Vertikale
(SVV)
Neuritis vestibularis
-Wahrnehmung: kontraläsionaler Drehschwindel,
ipsiversive Verkippung der subjektiven
visuellen Vertikalen
-Haltung: ipsiläsionale posturale Instabilität
-Augen: kontraläsionaler Spontannystagmus
-Vegetativ: Übelkeit, Erbrechen
Tage
vertigo
Intensität (%)
Verlauf der Neuritis vestibularis Symptome
1 Jahr
Oszillopsie bei Kopfbewegungen, Gangataxie
Monate
Tage
Spontan- nystagmus
Intensität (%)
1 Jahr Monate
Verlauf der Neuritis vestibularis: Befunde
kalorische Untererregbarkeit
2004
prospektive, doppel-blinde, placebo-controlliert
Neuritis vestibularis Steroide verbessern die periphere Regeneration
Akuter Vestibularisausfall
- take home message -
Cortison verbessert
die Regeneration des
Nervus vestibularis
Cortison dynamische
vestibuläre Imbalance ?
3.
Leitsymptom: Schwindel /Sehstörungen bei
raschen Kopfbewegungen
• Kein Spontannystagmus
• Kein Provokationsnystagmmus
Schubert et al. 2004
Dynamische Bogengangsstörung
Schubert et al. 2004 Halmagyi-Curthoys-Test
Kalorische Spülung:
Kalorische Testung
Normalbefund
Kalorische Testung
Neuritis vestibularis rechts Tag 4
Rechts
(Neuritis
Vest.)
normal
Schlüter
Korrektur-
Sakkaden
Vestibulo-okulärer Reflex
4.
Kasuistik
• Patientin:
• Symptomatik:
• Auslösefaktoren:
• Dauer:
• Frequenz:
• Begleitsymptome:
48 Jahre
Rezidivierende Drehschwindel-
Episoden
Kopfbewegungen, Kopfposition
Sekunden (bis wenige Minuten)
bis 30x /Tag, nach Kopfbewegungen
Ohrgeräusche während der Attacke
neurovaskuläre Kompression des VIII. Hirnnerven
im Bereich der Austrittszone aus dem Hirnstamm
mit lokaler Demyelinisierung
axonaler Hyperaktivität und/oder
Aktivierung von Ephapsen
Vestibularisparoxysmie
Vestibularisparoxysmie
Abb.1 Die Gefäßschlinge drückt
auf den VIII. Hirnnerven
Abb.2 Teflonflies zum Schutz
des VIII. Hirnnerven
VIII. Hirnnerv Arterienschlinge Teflon-Interponat
Strupp et al. 2013
Hüfner et al. Neurology 2008
Axiale (A) and koronare (B) CISS
Sequenz:
Bilaterale neurovaskuläre
Kompression des N. vestibulo-
cochlearis durch Gefäßschlinge der
AICA (anterior inferior cerebellar
artery, Pfeile).
Vestibularisparoxysmie
Diagnosekriterien
• Kurze, häufige Attacken eines Schwank- oder Drehschwindels für Sekunden bis wenige Minuten anhaltend
• Auslösung der Attacken durch bestimmte Kopfpositionen und Beeinflussung der Attackendauer und -intensität durch Änderung der Kopfposition
• Hörminderung und/oder Tinnitus während der Attacken oder im Intervall
• Messbare auditive und/oder vestibuläre Defizite bei neurophysiologischen Funktionstests (AEP, ENG, Kalorik)
• Symptomatische Besserung durch Carbamazepin (NICHT retardierte Galenik) in niedriger Dosierung (200-600 mg/die)
Hüfner et al. Neurology 2008
Differentialdiagnosen
Sekunden Minuten Stunden Tag
Vestibuläre Migräne
Vestibuläre Paroxysmie
Vertebrobasiläre TIA
M. Meniere
BPPV
Vestibuläre Migräne Diagnostische Kriterien:
• monosymptomatisch vestibuläre Attacken mit
– Drehschwindel, aber auch Schwankschwindel
• Attackendauer variabel:
– Sekunden bis Minuten, – Minuten bis Stunden, selten auch Tage
• Altersgipfel um 40 Jahre fehlende Kopfschmerzanamnese möglich !
→ Effizienz prophylaktischer medikamentöser Migräne-Therapie
• häufigste Ursache für spontan auftretende
rezidivierende Schwindelattacken (Neuhauser
2001)
• Dauer: Minuten bis Tage
• Nur in 60 % mit Kopfdruck / -schmerzen
• Therapie: Betablocker, Flunarizin, Valproat,
Topiramat; Zolmitriptan gegen Placebo (Trend)
Vestibuläre Migräne Diagnostische Kriterien:
Basiläre Migräne (Varianten)
Klassische Basilaris Migräne
1. Neurologische Defizite aus dem
vertebrobasilären Stromgebiet
2. Kopfschmerzen
3. Migräne in der Vorgeschichte
Vestibuläre Migräne
1. Attacken vestibulärer Dysfunktion
2. Kopfschmerzen
3. Migräne in der Vorgeschichte
Vestibuläre Migräne
1. Attacken vestibulärer Dysfunktion
2. Kopfschmerzen
3. Effizienz medikamentöser
Migränetherapie
Vestibuläre Migräne
1. Attacken vestibulärer
Dysfunktion
2. Fehlende Kopfschmerzen
3. Effizienz medikamentöser
Migränetherapie