Schwindel
PD Dr. A. Hufschmidt
Herr Doktor, mir ist immer so schwindelig …
Schwindel
GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung
Befindlichkeits-störung
Bewußtseinsveränderung
Angst
Schwindel
GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung
Befindlichkeits-störung
Bewußtseinsveränderung
Angst
Haben Sie das nur, wenn Sie auf den Beinen sind, oder auch im Sitzen oder Liegen?
• … nur auf den Beinen Gangunsicherheit• … auch sonst Schwindel
Gangunsicherheit und Stürze
GangataxieParese Störung der posturalen Reflexe
Gangapraxie Akinetische Gangstörungcerebellär
spinocerebellärafferent
breitbasigunsicher
breitbasigkleinschrittig
kleinschrittig
SchlaganfallMS
KleinhirnläsionIntoxikation
Normaldruck-hydrocephalus
SAE
M. Parkinson DemenzPSPM. Parkinson
Falltendenz v.a. im Stehen
(variabel)
Schwindel
GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung
Befindlichkeits-störung
Bewußtseinsveränderung
Angst
In welchen Situationen kommt der Schwindel?
Schwindel und Angst
• Höhenschwindel (physiologisch)
• Angst-/Panikstörung• Meist Attacken• Auslösesitationen• Vegetative
Begleitreaktionen• Phobischer
Attackenschwindel
Physiologischer Schwindel
• Höhenschwindel: • Abstand von Auge zu
nächstgelegenen Gegenständen überschreitet eine kritische Distanz, der visuelle Eindruck destabilisiert die aufrechte Körperhaltung
• Angst vor Absturz?
• Seekrankheit (Kinetose)
Schwindel
GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung
Befindlichkeits-störung
Bewußtseinsveränderung
Angst
Begleitsymptome? Minus-Symptome?
Schwindel
GangunsicherheitEigen-/Umwelt- bewegungs-empfindung
Befindlichkeits-störung
Bewußtseinsveränderung
Angst
Systematisch oder unsystematisch?
vertigo dizziness, light-headedness
Systematischer Schwindel
• Peripher-vestibulär:• Tonusungleichheit der Impulse aus den Vestibularorganen • Fehlerhafte Reizung des Vestibularorgans
• Zentral-vestibulär: Gestörte Verarbeitung visueller, vestibulärer und somatosensorischer Afferenzen
Unsystematischer Schwindel
• Kardiovaskulär (Hypotonie, Hypertonie, Tachykardie/-arrhythmie)
• Metabolisch (Hypoglykämie, Hyperventilation, Urämie etc.)
• Toxisch (Medikamente, Drogen)• Zentral (Cerebrale Mikroangiopathie, TIA,
Epilepsie)• Psychogen (Angststörungen,
Somatisierungsstörungen)
Wie kommt es zu Schwindel?
Bewegung
Efferenz Afferenz
Komparator
(Erwarteter Effekt)
(Tatsächlicher Effekt)
Efferenzkopie
Konflikt zwischen erwarteter und tatsächlicher afferenter Information
Anamnese
• Charakteristik: systematisch / unsystematisch• Zeitverlauf: Attacken- / Dauerschwindel• Auslösbarkeit / Verstärkung• Begleitsymptome: Ohrgeräusch, Kopfschmerzen,
Hirnstammsymptome• Grunderkrankungen
Symptomorientierte Anamnese
Zeitliche Dimension:• Beginn• Verlauf (abnehmend,
zunehmend, fluktuierend, anfallsweise)
• bei fluktuierendem oder anfallsweisem Verlauf: • Frequenz• Dauer• Synchronisation
Räumliche Dimension: • wo (betroffene Körperregion) • wie umschrieben/ausgedehnt • wohin ausstrahlend
Kausale Dimension:• (afferent): Wirkungen auf das
Symptom• ursprünglicher Auslöser • Einflüsse (positiv, negativ)
• (efferent): Auswirkungen des Symptoms: • somatisch• psychisch• biographisch/familiär/sozial
Charakter Intensität
Iatrogene Faktoren
Subjektive Erklärungsmodelle
Das 2 x 2 des Schwindels
Systematisch: definierte Eigen- oder Umweltbewegungs empfindung
Unsystematisch: „präkollaptisches Gefühl“ u.a.
Attacken schwindel
Vestibularisparoxysmie (Sekunden)Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel (< 1 Min.)M. Menière (Stunden)TIA (vertebrobasilär)BasilarismigräneVestibuläre Epilepsie
HypotonieHypoglykämieTIAEpilepsieMigräne
Dauer schwindel
Neuritis vestibularisKleinhirninfarktAcusticusneurinom
SomatisierungsstörungCerebrale Mikroangiopathie
Untersuchung
• Augen: • Spontannystagmus (evtl.
nach Kopfschütteln),• Blickrichtungsnystagmus,• Blickfolgesakkadierung, • Bulbusfehlstellung, • Blickparese, Ptose
• Halmagyi-Test• Bläschen? Facialisparese?• Kopf-/Körperhaltung• Romberg-Test• Unterberger-Tretversuch
Bild: Neurologische Klinik München-Großhadern
Halmagyi-Test
Diagnostik: Elektronystagmographie
Bilder: Schwindelambulanz Neurologische Klinik München-Großhadern
Peripher-vestibulärer Schwindel
M. Meniere
Vestibularisparoxysmie
Neuritis vestibularis
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Vestibuläre Migräne
Peripher-vestibulärer Schwindel
M. Meniere
Vestibularisparoxysmie
Neuritis vestibularis
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Vestibuläre Migräne
BPLS: Lagerungsprobe nach Hallpike
Lagerungsnystagmus: • zum untenliegenden Ohr• rotatorische
Komponente• Auftreten mit Latenz• <= 1 Minute• „unzuverlässig“
Bild: Neurologische Klinik München-Großhadern
BPLS: Sémont-Manöver
Quelle: Neurologische Klinik München-Großhadern
Kranke Seite
Zentraler vs. peripherer Lagerungs/Lagenystagmus
Peripher:
• Beginn mit Latenz• unzuverlässig• kürzer als 60 s• blickrichtungsabhängig• mit Schwindel
Zentral:
• horizontal/vertikal• Beginn ohne Latenz• unerschöpflich• wenig Schwindel
Peripher-vestibulärer Schwindel
M. Meniere
Vestibularisparoxysmie
Neuritis vestibularis
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Vestibuläre Migräne
Neuritis vestibularis: Klinik
• Drehschwindel • Übelkeit, Erbrechen• Fallneigung (zur Seite der Läsion)
DD: Kleinhirn-/Hirnstammminfarkt
Nystagmusdiagramm
Blick re Blick li
Blick oben
Blick unten
Blick geradeaus
•Pfeilrichtung = Schlagrichtung (schnelle Komponente)
Der vestibuläre Spontannystagmus
• Schlägt immer in dieselbe Richtung (zur Gegenseite der Läsion)
• Wird durch Fixation supprimiert (u.U. inkomplett)• Wird bei Blick in Richtung der schnellen
Komponente (und nach oben/unten) gebahnt
Läsions-seite
Jeder andere Nystagmus …
… ist bis zum Beweis
des Gegenteils verdächtig auf
einen zentralen Nystagmus!
Neuritis vestibularis: Untersuchung
• Spontannystagmus• Positiver Halmagyi-Test• Fallneigung zur Läsionsseite,
Drehtendenz im Unterberger zur Läsionsseite
• Mindererregbarkeit bei kalorischer Nystagmusprüfung
Neuritis vestibularis: Differentialdiagnose
Pseudoneuritis vestibularis: • Infarkt im Vestibulariskerngebiet, kann klinisch
nicht von Vestibularisausfall differenziert werden
Infarkt der A.cerebelli anterior inferior (AICA):• Mitbeteiligung des R. labyrinthi >> peripher-
vestibulärer Ausfall (Schwindel und Hörverlust)
Neuritis vestibularis: Therapie
• Antivertiginosa nur im Akutstadium • Methylprednisolon 100 mg p.o.
• >> nach 1 Jahr komplette Erholung der Labyrinthfunktion bei 62 vs. 39 %
• Vestibuläres Trainigsprogramm >> Förderung der zentralen Kompensation: • Aktive Kopfbewegungen (>> Neueineichung des
vestibulo-okulären Reflexes)• Balance-, Zielbewegungen und Gehübungen
Peripher-vestibulärer Schwindel
M. Meniere
Vestibularisparoxysmie
Neuritis vestibularis
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Vestibuläre Migräne
Vestibuläre Migräne
• Kombination von Schwindel, Sehstörungen, Stand- und Gangataxie, Hirnstammausfällen und meist okzipital betontem Kopfschmerz bei familiärer Migränebelastung
Basilarismigräne
• Schwindelattacken ohne Kopfschmerzen (30 %) • Empfindlichkeit gegenüber Bewegungen (analog
Photo-/Phonophobie)• Zentrale Okulomotorikstörungen im Intervall
Vestibuläre Migräne i.e.S.
Peripher-vestibulärer Schwindel
M. Meniere
Vestibularisparoxysmie
Neuritis vestibularis
Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel
Vestibuläre Migräne
Vestibularisparoxysmie
• Kurze und häufige Schwank- und Drehschwindelattacken von Sekunden-Minuten-Dauer
• Beeinflussung der Attacke durch Änderung der Kopfhaltung
• Hörminderung und Tinnitus in der Attacke • Meßbare auditive oder vestibuläre Defizite
(Audiogramm, Kalorimetrie)• Besserung auf Carbamazepin oder andere
Antiepileptika
Seltene periphere Schwindelursachen
• Perilymphfistel: durch Druckänderung im Mittelohr auslösbare Schwank- oder Drehschwindelattacken
• bilaterale Vestibulopathie:• Oszillopsien• Gangunsicherheit• Störung im räumlichen Gedächtnis
Zentraler Schwindel:klinische Hinweise
• Begleitender Kopf- oder Nackenschmerz• Zeichen einer Hirnstammläsion• Zentraler Nystagmus:
• Vertikal• Blickrichtungsnystagmus• Dissoziierter Nystagmus
• Andere Augenbewegungsstörungen
Zentraler SchwindelHauptachsen der vestibulooculären Reflexkreise
Ebene Engl. Läsionsort Nystagmus-richtung
Sagittal Pitch Vertikale Blickmotorikzentren pontomedullär und pontomesencephal
vertikal
Frontal Roll N. Cajal, kreuzende Bahnen rotierend
Horizontal Yaw Vestibulariskerne in dorsolateraler Medulla oblongata
horizontal
Häufigkeit
Quelle: Neurologische Klinik München-Großhadern
Kleines Nystagmus-Quiz (1)
Vestibulärer Spontannystagmus (peripher oder zentral)
Läsions-seite
Kleines Nystagmus-Quiz (2)
Zentraler Nystagmus (Downbeat-Nystagmus)
Kleines Nystagmus-Quiz (3)
Zentraler Nystagmus (Blickrichtungsnystagmus)
Kleines Nystagmus-Quiz (4)
Zentraler Nystagmus (dissoziierter Nystagmus)
RA LA
Kleines Nystagmus-Quiz (5)
Zentraler Nystagmus (Konvergenznystagmus)
RA LA
Kleines Nystagmus-Quiz (7)
Zentraler Nystagmus: Pendelnystagmus (kongential oder erworben)
Vier Anamnesen zur Übung …
• Gangstörung• M. Menière• Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel• Neuritis vestibularis
Schwindel
Das war´s ...