Upcoming Guidelines
Barbara Suwelack Transplantationsnephrologie
Medizinische Klinik D
Westfälische Wilhelms-Universität
Münster
23.Jahrestagung des Arbeitskreises Nierentransplantation der Deutschen Gesellschaft für Urologie
Session II - Lebendspende
Agenda
Aktuelle Daten
Spendersicherheit
Guidelines
Gesetzliche Regelungen + Richtlinien
Vorschläge
7717
620
1508*
weiterer Rückgang postmortal gespendeter und transplantierter Organe
Nierentransplantation
nach Lebendspende
2014 in Deutschland
Anteil 30%-40%
N=620
LD Related 307
LD Non-related 313
TZ >3 LS
Erste Lebendspende Boston 23.12.1954
Wie sicher ist die Lebendspende ?
Risiken für den Spender
GFR Verlust 30% formal CKD 3-4°
Selten terminale Niereninsuffizienz / ESRD 0,1-o,4
(General Population AUS ESRD 0,08%, BRD 0,03%)
Hypertonie (AQUA 12%)
Lebenserwartung
Lebensqualität (Fatigue?)
Altersstruktur der Lebendspender in Deutschland
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
<20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >=80
%
Sicherheit der Lebendspende heute
Zunahme des Alters der Lebendspender
2009
2013
n=2
Altersklassen
Jahre
22% der Spender hatten Hypertonie vor Spende !
www. bts.org.uk
Sicherheit der Lebendspende heute: Akzeptanz auch von Lebendspendern
mit „isolated medical abnormalities“
IMA:
höheres Spender Alter
Hypertension
Adipositas >I°
eingeschränkte GFR <80ml/min
beim älteren Spender
represents a significant change in practice
and necessitates clear, contemporary,
evidence-based guidance.
Lebendspende
Guidelines
Guidelines Nieren Lebendspende
ERBP Guideline on the management and evaluation of the kidney donor and recipient.
Nephrol Dial Transplant (2013) 28:ii43-ii51
BritishTransplantationSociety/ Renal Association UK Guidelines for Living Donor Kidney
Transplantation. Transplantation 2011;93:666-673
Transplantation Society Amsterdam Forum on the Care of the Live Kidney Donor. medical
Guidelines. Transplantation 2005;79:S53-S66
OPTNUNOS Evaluation of the living kidney donor –A consensus document (2011)
http://optn.transplant.hrsa.gov
KHA CARI (CARING FOR AUSTRALASIANS WITH RENAL IMPAIRMENT) Guidelines
http://www.cari.org.au 2010
CCDT,The Canadian Council for Donation and Transplantation, www.ccdt.ca 2006
KDIGO, www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/...
Coming Soon:⇒ Care of Living Kidney Donors
Nierenfunktion: Akzeptable GFR für Lebendspender
in Abhängigkeit vom Alter
British Society of Transplantation, Renal Association UK www. bts.org.uk
“Safe to donate“ means GFR> 37.5ml/min/1.73 m2 at age of 80. n=428, 51Cr-ETDA GFR
Criteria for Acceptable Pre-Donation GFR
mGFR ≥ 90 mL/min/ 1.73 m2 should be considered as an acceptable
level of kidney function for kidney donation. (Not Graded)
The decision to approve donor candidates with mGFR 60-89
ml/min/1.73 m2 should be individualized based on the predicted lifetime
incidence of ESRD (Not Graded) *
Donor candidates with mGFR <60 ml/min/1.73 m2 should be excluded
from donation. (Not Graded)
*Kidney failure risk projection for the living kidney donor candidate.
N Engl J Med online first 12.11.2015
http//: www.transplantmodels.com/esrdrisk
This Week at NEJM.org | November 12, 2015
This Week at NEJM.org | November 12, 2015
Guidelines Nachsorge – „made in US“
MONITORING RENAL FUNCTION AFTER KIDNEY DONATION
……requires that programs report follow-up data on donors at discharge/
at six weeks after donation, and then at six months, one year, and two years after donation .
In addition to these requirements…….living donors should undergo an annual assessment
of renal function, including screening for proteinuria.
Despite the good long-term renal outcomes in almost all patients who have undergone
nephrectomy it remains unclear who should perform such testing and how
such postdonation evaluations should be funded.
.
At present, there is no mechanism in place whereby donors are systematically observed.
http://optn.transplant.hrsa.gov/ContentDocuments/
Guidance_Post_Donation_Donor_Followup.pdf 2/2015
The Organ Procurement and Transplantation Network/UNOS
www.ccdt.ca 2006
Juristische Regelungen
BÄK Richtlinien
gesetzliche Regelungen - Lebendspende
TPG § 8
Abs2 S3 Spender ist durch einen Arzt in verständlicher Form aufzuklären über
…mögliche Folgen und Spätfolgen
Abs3 ...darf die Entnahme von Organen erst durchgeführt werden, …..nachdem
sich der Spender zur Teilnahme an einer ärztlich empfohlenen Nachbetreuung
bereit erklärt hat.
TPG §16
Abs1S1 Festlegung bindender Richtlinien durch die BÄK als Erklärung zu § 8
Rechtssicherheit für Arzt, Patient und Lebendspender
BÄK Richtlinien Lebendspende
„comming soon“
Subsidiaritätsprinzip
Zulässigkeit nur bei geeignetem (T) Empfänger §8(1)3
Sicherstellung des Prinzips „Nihil Nocere“
Stufenweises Vorgehen bis zur Spende
Inhalte der Aufklärung
Anwesenheit eines „neutralen“ Arztes gem. §5(2)S1/S2*
Festlegung von Kontraindikationen
Sicherstellung lebenslangen Nachsorge (Verpflichtung des Spenders)
Psychosomatik
*OPTN: ILDA: Independent Living Donor Advocat“
stufenweiser Ablauf der Aufklärung, Untersuchung und
Beurteilung vor der Lebendspende
1.Allgemeines Aufklärungsgespräch Spender+Empfänger
Neprologe/ neutraler Arzt
3.Abschlißendes Aufklärungsgespräch Spender+Empfänger
Chirurg/ Neprologe
2.2 Stationäre Medizinische Evaluation
Spender
Einwilligung
PSOM Evaluation
Spender+ Empfänger
1.Interdisziplinäre
Transplantationskonferenz
2.Interdisziplinäre
Transplantationskonferenz
trifft Entscheidung
*
*
*
*
Bedenkzeit
* bei Kontraindikation/ Spender oder Empfängerwunsch:
jederzeit Vorbereitung beenden!
Lebendspende Kommission nach Landesrecht
2.1 Ambulante Medizinische Untersuchung
Anamnese/ KU
HLA Labor, X-Match
Gravidität
Nierenisuffizienz
Unkontrollierter Hypertonus
Adipositas
Diabetes mellitus
Proteinurie (>300mg/24H)
Hämaturie (renale)
Aktive und Chronische Infektionen (HIV, HBV, HCV)
Aktiver Tumor, Malignom Anamnese (Lunge, Mamma, Kolon, Hämatologisch, Melanom……)
Chronische Herz, Gefäß , Leber oder Lungenerkrankung
Nephrocalcinose Nephrolithiasis bds.
Drogen/ Psych. Erkrankungen
BÄK Richtlinien Kontraindikationen
Wo sind die Grenzen?
Kurativ behandelte TU?
>140/90 mmHg un/behandelt,>2 Antihypertensiva
BMI >35 kg/m²
Mikroalbuminurie ?
GFR < 80 mL/min- Radioisotop. Clearance,
Screening eGFR- CKD EPI
• Sicherstellung lebenslangen Nachsorge
• Vorraussetzung: Spender Verpflichtung zur Teilnahme
an lebenslanger ärztlicher Nachbetreuung
BÄK Richtlinien - Lebendspende Nachsorge ?
Aktuelle Leitlinien zur Nachsorge gibt es nicht in Deutschland !
Lebenslange Spender Nachsorge muss
1.allgemeingültig +verpflichtend festgeschrieben
2.Inhalte-/ Zeitpunkte/ Frequenz festgelegt
3.mindestens dem Standard bei CKD Nachsorge entsprechen
4.nach Stand der Wissenschaft aktualisiert werden !
"Initiative zur Vereinheitlichung
des Prozederes vor und nach
Nierentransplantation und
Lebendspende"
DTG 2015 - Organkommission Niere
Ablauf der Spendernachsorge nach Nephrektomie
6 Wochen ±
TX Nephrologie
~7 Tage
Fühe postoperativ Nachsorge
chirurgischer Check
Transplantations Zentrum / Station
Stationär: Information/ Beratung:
Verhalten, Wundversorgung, Schmerztherapie,
TZ bei Entlassung
• Abschließendes Beratungssgespräch
/ Flyer
• Arztbrief,
• Medikamentenplan
• Kontaktdaten Nachsorge
• Terminvergabe
Angebot:
Psych. Mitbetreuung
Interdisziplinäre TX Ambulanz
6 Monate
TX Nephrologie
12 Monate
TX Nephrologie
Lebenslange Nachsorge
Follow Up 1x/Jahr
AQUA 1.-3.Jahr
Psych. Nachsorge
Psych. Nachsorge Rehabilitationsmaßnahmen
Fakultativ
Anamnese und KU
Wunde+/- Komplikationen
AZ-EZ- Lifestyle
Gewicht- BMI
Medikation
Blood Pressure – jährlich 24 H ABDM
U-Status
Albumin/Creatinin Ratio (ACR <30mg/g)
„Nierenprofil“
Kreatinin, einschl. eGFR CKD EPI
minimal –BB, BGA, E.Lyte,
CV Risikoprofil (Blutzucker)
Sonographie Einzelniere 1x/Jahr
Lebenslange Nachsorge im TZ
Psychologische Nachsorge
Therapeutische Mitbehandlung
Information an Hausarzt/
Nephrologen
Weiterbehandlung
notwendig ?
Dokumentation
Medizinische Daten
Komplikationen, CKD, Dialyse
CV Erkrankungen, Tod
Psycho-soziale Daten
Schwangeschaft?
Risikosprechstunde
„Safety of Living Kidney Donor“
Untersuchung des körperlichen und psychosozialen Outcome von
Lebendnierenspendern in Deutschland
prospektive, multidisziplinäre*, multizentrische** Kohortenstudie
*mit interdisziplinärer Beteiligung der Chirurgie/Urologie, Nephrologie und Psychologie/ Psychosomatik,** deutschen TZ
Fazit Wichtigstes Ziel : Spendersicherheit!
Wir brauchen Standards in der Lebendspende
„Vorsorge ist Nachsorge“
standardisierte Evaluation, Kontraindikationen und Grenzen der
Lebendspende festlegen
Wir brauchen die verpflichtende+ lebenslange (!) Spender
Nachsorge!
Interdisziplinäre Nachsorge in Verantwortlichkeit des TZ
ggf. Psychsomatischer Nachsorge
Qualttätssicherung:
Verpflichtendes Lebendspende Register -3 J zu kurz!
, nur wenige Parameter
Follow up 0-3 Jahre
Basisdaten:
Geschlecht, Alter, BMI, Hypertonie >140 o. >90 mmHg, Kreatinin
Operation OPS, OP Dauer
Verlauf: Schwere Komplikationen, Krankenhaus Verweildauer
Kreatinin und Albuminurie
eingeschränkte Nierenfunktion = GFR ≤ 30 ml/min oder Dialyse!
neu aufgetretener Hypertonus
Tod