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Sibylle A. Kozek-Langenecker
Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B
Medizinische Universität Wien
Gerinnungsmanagementin der Anästhesie
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Übersicht
Physiologie der Blutgerinnung
Blutungsneigung
Massivtransfusion und Transfusionsmanagement
Organdysfunktionen, Medikamentennebenwirkungen
invasive Maßnahmen unter medikamentöser Gerinnungshemmung
intraoperatives Gerinnungsmonitoring
Gerinnungsneigung
Sepsis-assoziierte Koagulopathie, DIC
Thromboseprophylaxe
extrakorporale Zirkulation
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Plasmatische Gerinnungskaskade
X
XaVa + Ca++
Prothrombin
Fibrinogen Fibrin FibrinnetzXIIIaThrombin
XIIa
XIaVIIIa + Ca++
XI
IX
IXa
VIIa + Ca++
VIItissue factor
Intrinsische Kaskade
Extrinsische Kaskade
Zelluläre Gerinnung
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Gerinnungsphysiologie
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Gefäßverletzung
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Anlocken der Thrombozyten
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Adhäsion der Thrombozyten
Glykoprotein (GP) Ib
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Adhäsion der Thrombozyten
von Willebrand Faktor (vWF)
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1. Initiationsphase
Freisetzung von tissue factor
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VIIa
1. Initiationsphase
VII
VIIa
IX IXa
X Xa
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Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
tissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
3. Propagation
FibrinFibrinogen
Xaaktivierte Thrombos + Va + Ca++
ProthrombinThrombin-
burst
2. Amplifikation
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII1. Initiation
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Fibrinolyse
t-PAu-PAXIIa
Plasmin
Plasminogen
PAI-1, PAI-2
2-AntiplasminTAFI
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Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung
Verlust, Verdünnung, und Verbrauch von
Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten
Hyperfibrinolyse
Hypothermie
Azidose
komplexe, dynamische
Koagulopathie
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XaThrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
Amplifikationsphase
Fibrinolyse
Propagationsphase
Trauma-assoziierte Gerinnungsstörung
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
Initiationsphase
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XaThrombos + Va + Ca++
Prothrombin thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
Gerinnungsmanagement
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
FVIIa
Faktor
Thrombos
PPSB
PPSB
PPSB
PPSB
Antifibrinolytika
FFP
DDAVP
DDAVP
Faktor
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Transfusionsmanagement
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Erythrozytenkonzentrat
200-350 ml plus 100 ml Additivlösung
Hämatokrit 50-70%
Haltbarkeit: 42 Tage bei ~ 4°C
< 0.8% Hämolyse
< 25 ml Plasma, < 106 Leukozyten
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Indikationen: (akute) Anämie, DO2
Transfusionstrigger: Hämoglobinspiegel
10 g/dl - 6 g/dl - 4.5 g/dl
Anämie verschlechtert Gerinnung Variabilität der Transfusionspraxis
Erythrozytenkonzentrat
Transfusionsrisiko
1 EK Hämoglobin 1 g/dl (Hämatokrit 3-4% )
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TransfusionsrisikenGoldman, M. y Blajchman, M.A. Transfusion Reactions (Popovsky, M.A. ed., 2ª edition), p. 129-154 (2001)
Infektionen
HIV, HBV 1:>10.000.000, HCV 1:300.000bakterielle Sepsis 1:500.000 (EK), 1:50.000 (Thrombos)
Hämolysen (1:30.000 AB0, Mortalität 1:600.000)
akute pulmonale Dysfunktion (TRALI)
Immunmodulation (TRIM)
graft versus host reaction (TR-GVHD)
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Massivtransfusion
Transfusion > 1 x Blutvolumen in 24 h
Blutvolumen = 70 ml / kg BW
~ Transfusion von 10 Erythrozytenkonzentraten
1 x Blutvolumen Indikation für Plasma ?
2 x Blutvolumen Indikation für Thrombos ?
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Fresh frozen plasma (FFP)
Prävention von Infektionen:
Quarantäneplasma
2. Testung auf Infektionsmarker 6 Monate nach Herstellung
SD (solvent detergent) Plasma
Virusinaktivierung, geringere Gerinnungsfaktoraktivität
Gerinnungsfaktoraktivität: 1 ml = 1 IU
< 6.000 Erys / µl, < 500 Leukozyten / µl, < 20.000 Thrombos / µl
Haltbarkeit: 1 Jahr bei - 30°C
![Page 22: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/22.jpg)
Fresh frozen plasma
Indikationen:
Massivtransfusion, Blutung vor Gerinnungsmonitoring
Faktorenmangel V, XI, schwere Leberinsuffizienz, DIC, TTP
Kontraindikationen:
Volumentherapie, Ernährung
Ödeme, prophylaktische Infusion, Ab IgA
Transfusionsrisiko
1 ml / kg BW 1 % Faktor (1% PT )
![Page 23: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/23.jpg)
Prothrombinkomplex PPSB = Faktoren II, VII, IX, X, Protein C,S,Z; AT, Heparin
Trigger: Aktivitätsanfordernisse:
VII and X > 10% , II > 20% , IX > 25%
offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangelangeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz
IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 1.2
relevante Fakten:
Verfügbarkeit im OP-Vorraum
Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung
![Page 24: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/24.jpg)
Fibrinogenkonzentrat
Trigger: 50-100 mg/dl
Dosis (g) = Anstieg (g/l) x Plasmavolumen
Plasmavolumen = 40 ml / kg BW
offizielle Indikationen: Blutung bei Faktorenmangelangeborener Mangel, schwere Leberinsuffizienz
relevante Fakten:
erster symptomatischer Faktorenmangel bei Massivtransfusion
Verfügbarkeit im OP-Vorraum
Gerinnungstherapie ohne Volumenbelastung
![Page 25: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/25.jpg)
XaThrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
Propagationsphase
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
NovoSeven® - Wirkmechanismus
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rVIIa (NovoSeven®)
Indikationen: unstillbare Blutung
Hämophilie A/B mit/ohne Inhibitor, Faktorenmangel VII, XI
Thrombasthenie, Bernard-Soulier-Syndrome
intraoperative Erfordernis: Gerinnungspotenzial
90 µg / kg BW
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Management bei Hämophilie
Blutungsrisiko empfohlene Plasmaspiegel
Faktor VIII:C
kleine Chirurgie 30%
große, blutreiche Eingriffe 40-50%
lebensbedrohliche Blutungsquelle
> 60%
IU = BW (kg) x Anstieg (%) x 0.5
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Thrombozytenkonzentrat
![Page 29: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/29.jpg)
Thrombozytenkonzentrat
Indikation: Thrombozytopenie, -pathie
Transfusionstrigger:
100 G/l - 50 G/l - 10 G/l
Haltbarkeit: 5 Tage bei 20°C
Transfusionsrisiko
1 Thrombokonzentrat / 75 kg BW 30 G/l
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Transfusion in der klinischen Praxis
Einwilligung
ABO (und Rhesuskompatibilität)
Universalspender: 0 = EK, AB = FFP
Kreuzprobe, bettseitiger Test
Kühlkette, Inkubation vor Transfusion
Dokumentation der Chargennummer
![Page 31: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/31.jpg)
Volumentherapie beim blutenden Patienten
kristalloide Lösungen
NaCl 0,9%, Ringerlösung
kolloidale Lösungen
Hydroxyäthylstärke, Gelatine, Albumin
spezifischer Gerinnungseffekt
![Page 32: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/32.jpg)
Organdysfunktionen
Blutungsneigung
LeberfunktionNierenfunktionPräanästhesievisite
![Page 33: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/33.jpg)
Medikamentennebenwirkungen
Blutungsneigung
AnalgosedierungAntibiotikaInfusionslösungen perioperative Thromboseprophylaxevorbestehende internistische Therapie
Präanästhesievisite
![Page 34: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/34.jpg)
Hemmstoffe der Thrombozytenfunktion
COX-1-HemmerAcetylsalizylsäure (Aspirin®), Diclofenac (Voltaren®)
ProstaglandinePGI2 (Flolan®), PGE1 (Alprostapint®), Ilomedin (Iloprost®)
ADP Rezeptor-AntagonistenClopidogrel (Plavix®)
GP IIb/IIIa-InhibitorenAbciximab (ReoPro®), Eptifibatid (Integrilin®), Tirofiban (Aggrastat®)
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Regionalanästhesien
~ 65% der Anästhesieverfahren bei TEPs
~ 80% der Anästhesieverfahren bei Hüftfrakturen
![Page 36: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/36.jpg)
Revisionsrate bei TEPs
4,4 - 7% in 18 Monaten
Dislokation 1,0%Infektion 0,5%Hämatom 0,4%andere Ursache
erhöhtes Blutungsrisiko
![Page 37: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/37.jpg)
Revision unter Thromboseprophylaxein Regionalanästhesie ?
erhöhtes Blutungsrisiko
praktisches Vorgehen bei früher Revision:
keine Neuanlage einer RA unter Thromboseprophylaxe
![Page 38: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/38.jpg)
vor Intervention nach Intervention
unfraktioniertes Heparin 4 h 1 h
LMWH (low dose) 12 h 4 h
LMWH (high dose) 24 h 4 h
Kumarine ca. 48 h
(INR < 1.4)
sofort
Fondaparinux (Arixtra®) 20-36 h
(anti-Xa normal)
4 h
(Xi-)Melagatran (Exanta®) 8 h
(PTT normal)
4 h
Hirudine (Refludan®) 10 h
(PTT normal)
4 h
Heparinoide (Orgaran®) ca. 48 h
(anti-Xa normal)
4 h
Therapiepausen - Antithrombotika
Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20
Anaesthesist 2005, 54:476
![Page 39: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/39.jpg)
vor Intervention nach Intervention
Clopidogrel (Plavix®) 7 Tage sofort
Azetylsalizylsäure (Aspirin®) 48 h / 72 h sofort
NSAR (z.B. Voltaren®) 3 x HWZ sofort
Abciximab (ReoPro®) 2 Tage 4 h
Eptifibatid (Integrilin®) 8 h 4 h
Tirofiban (Aggrastat®) 8 h 4 h
Iloprost (Ilomedin®) 2 h sofort
Epoprostenol (Flolan®) 30 min sofort
Therapiepausen - Thrombozytenfunktionshemmer
Kozek-Langenecker. A&IC News 2004;54:20
Anaesthesist 2005, 54:476
![Page 40: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/40.jpg)
große Blockade
kleine Blockade
Thromboseprophylaxeantithrombotische Therapie
Therapiepausezwingend
Therapiepausenicht zwingend
Therapiepausezwingend
Gerinnungs=anamnese
bland
Gerinnungs=anamnese
auffällig
Empfehlung
![Page 41: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/41.jpg)
Notfallpatient mit antithrombotischer Therapie
Trauma: operative Blutung – Fremdblutbedarf
internistischer Notfall: Überdosierung
notfallmäßige Reversierung
![Page 42: Sibylle A. Kozek-Langenecker Univ.-Klinik für Allgemeine Anästhesie und Intensivmedizin B Medizinische Universität Wien Gerinnungsmanagement in der Anästhesie](https://reader036.vdokument.com/reader036/viewer/2022081505/55204d8249795902118d4d32/html5/thumbnails/42.jpg)
medikamentöse
Therapieoptionen
nicht-medikamentöse
Elimination
unfraktioniertes Heparin Antidot: Protamin
LMWH Antidot: Protamin(eingeschränkt wirksam)
rVIIa
Kumarine Antagonist: Vitamin K1
PPSB, FEIBA, rVIIa
Frischplasma
Fondaparinux (Arixtra®) rVIIa Plasmapherese
Heparinoide (Orgaran®) PPSB, rVIIa Plasmapherese
Hirudine (Refludan®) PPSB, FEIBA, rVIIa
DDAVP
Hämofiltration
(Xi-)Melagatran (Exanta®) FEIBA, rVIIa Hämodialyse
Notfallmäßige Reversierung - Antithrombotika
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medikamentöse
Therapieoptionen
nicht-medikamentöse
Elimination
Acetylsalizylsäure (Aspirin®) DDAVP,
Tz-Konzentrat
ADP Rezeptor-Antagonisten(Plavix®, Tiklid®)
DDAVP,
Tz-Konzentrat,
Aprotinin, rVIIa
Plasmapherese
Abciximab (ReoPro® Tz-Konzentrat, DDAVP
rVIIa
Tirofiban (Aggrastat®)
Eptifibatid (Integrilin®)
Tz-Konzentrat + DDAVP
rVIIa
Hämofiltration
Iloprost (Ilomedin®)
Epoprostenol (Flolan®)
DDAVP,
Tz-Konzentrat
Zeit,
Hämofiltration
Notfallmäßige Reversierung Thrombozytenfunktionshemmer
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Gerinnungsmonitoring
Medikamentenwirkungen Nebenwirkungen Reversierungseffekt Gerinnungsfaktoren Thrombozytenfunktion
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aPTT
NT, INR
Fibrinogen
Routinegerinnungstests
ThrombozytenzahlXa
Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
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Thrombelastographie
XaThrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombin
VIItissue factor
aktivierte Thrombos
V, VIII, IX, XI, XIII
FibrinFibrinogen
Xa
aktivierte Thrombos + Va + Ca++
Prothrombin Thrombinburst
X
Xa
VIIIa + Ca++
IXIXa
VIIa + Ca++
VII
InTEMHepTEM
ExTEM
Gerinnselstabilität Fibrinogenfunktion
ThrombofunktionFibTEM
FibrinolyseApTEM
aktuelle Körperkerntemperatur
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Feder
Rotierende Achse(+/ - 4.75 °)
Diode
Plastik-Sensor (Einmalteil)
Küvette (Einmalteil)mit Blutprobe
Beheizter Küvettenhalter
Kugellager
Licht
RoTEM® Pentapharm, München
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Vorhersage der Blutung
guter Prädiktor:
schwere des Traumas
Hypothermie
Azidose
Thrombelastographie
schlechter Prädiktor:
aPTT, NT