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Problematik der notfallmedizinischen Versorgung
von Palliativpatienten-
Versuch einer Verbesserung: Der „Notfallplan“
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Situation
• Palliativpatienten verbringen ihre letzte Lebenszeit in der häuslichen Umgebung oder im Heim
• Hausarzt und Angehörige kennen die Wünsche bzgl. lebensrettender/-verlängernder Maßnahmen
• Möglicherweise besteht eine Patienten-verfügung
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Optimale Situation - oder?
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Optimale Situation – oder?
JA!Aber ...
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Notfallsituation tritt ein
• Die Rettungsleitstelle wird angerufen• Hinweise für Lebensgefahr? Notarzt rückt
aus• Notarzt kennt den Patienten nicht, muss aber
sofort entscheiden, welche Maßnahmen durchgeführt werden
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Entscheidungszeit des Notarztes oder des Rettungsassistenten
• Akute Lebensgefahr = unverzügliches Handeln!
• Ein konkreter Fall: tief bewusst-lose Patientin, schwerst ge-störte Atmung Intubation
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Ausschnitte aus dem Notarztprotokoll:
... Patientin tief bewusstlos, bei Eintreffen GCS 3, Bradypnoe ..., Schaum aus dem Mund ..., keine Patientenverfügung vorhanden, keine Aussage zu Patientenwillen möglich, problemlose Intubation
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Entscheidung bei Unsicherheit über Patientenwillen und akuter Lebensgefahr
?Grundsatz: „Im Zweifel für das Leben“
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Mögliche Folgen bei – für Rettungsdienst - nicht erkennbarem
Patientenwillen
• Medizinische Maßnahmen und Krankenhauseinweisungen, die nicht dem Patientenwillen entsprechen
• Verschlechterung der Lebensqualität von Palliativpatienten
• Verlängerung eines Sterbeprozesses
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Lösungsansätze I
• Genaue Handlungsanweisungen für Angehörige und betreuende Personen was bei zu erwartenden Symptomen (Schmerzen, Luftnot, Unruhe ...) gemacht werden kann
• Bereitlegung von Notfallmedikamenten (z. B. Morphin) oder medizinischen Hilfsmitteln (z. B. Tamponadenmaterial bei Blutungen)
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Lösungsansätze II
Wenn es trotz optimaler Vorbereitung doch zu einer Eskalation der Situation kommt:
• „Palliativkrisenbogen“ = Notfallplan: - präzisiert Vorgaben zu therapeutischen Optionen- ist gut erkennbar- ist sehr knapp und präzise in seinen Aussagen- von Patient/Angehörigen und Hausarzt unter- schrieben- ist – zuhause – in Patientennähe deponiert
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Praktische Umsetzung dieser Lösungsansätze
• „Initiative Palliative Lebenskultur“ – vom Paul-Lechler-Krankenhaus Tübingen ausgehend, spricht Pflegeheime und Ärzte an
• Reutlingen: „RAH – Netzwerk Palliativ“: Qualitätszirkel, Fallbesprechungen ... Keimzelle für Entwicklung eines „Notfall-plans“
• Betrifft zunächst RAH Sozialstation, Häuser Ringelbach, Lindach, Georgenberg, Voller Brunnen
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• Hausärzte, die Patienten von der RAH betreuen, wurden über den Notfallplan informiert
• Kreisärzteschaft (Dr. Fuhrer) ebenfalls• „Notfallplan“ wird zusammen mit dem
Hausarzt bei Patienten erstellt, wenn dies angesichts der Prognose sinnvoll erscheint
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Bedeutung des Notfallplans
• Beginn eines noch lange nicht abgeschlos-senen Prozesses zur Verbesserung der palliativen Versorgung
• Aufnahme dieser Bemühungen der Pflegeheime durch Hausärzte? Notfallplan bedeutet Arbeit und viele Gespräche für Hausärzte - unbezahlt!
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„Feuerwehr“ für palliative Situationen?
• Situation: Patient war bisher in einem relativ stabilen Zustand und kommt nun in die Sterbephase (z. B. Tumorleiden) – Samstagabend ...
• Lösung:- Brückenpflege?- SAPV-Team? (= Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung)- Stationäres Hospiz (Eningen)?
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Brückenpflege Reutlingen• BP gibt es nur in Baden-Württemberg
(Modellprojekt) - nur für Tumorpatienten• 4 Krankenschwestern/-pfleger, vom Krankenhaus
RT angestellt• „Brücke“ zwischen Krankenhausversorgung und
ambulanter Versorgung – sollen das Leben und Sterben zuhause ermöglichen
• Spezialisiert im Umgang mit Palliativ-situationen: Information/Vermittlung von Hilfs-mitteln, Mitbetreuung von Schmerzpumpen
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SAPV-Team
• Koordinator: verantwortlich bei Meldung der Patienten, administrative Tätigkeiten (Kranken-kassen ...)
• 3 Palliativschwestern/-pfleger (in Personal-union Brückenpflege)
• Palliativmediziner der Kreiskliniken Reutlingen – dürfen auch Hausbesuche machen
• Zuständig für alle Palliativpatienten, nicht nur Tumorpatienten – bei sehr ausgeprägten Beschwerden
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Fallbeispiel
• Notarzt vor Ort: Patientin erscheint schwer krank, war erst vor kurzem im Krankenhaus
• Angehörige: hat Tumorleiden, soll eigentlich nicht mehr ins Krankenhaus
Anruf des Notarztes bei Palliativmediziner: häusliche Palliativversorgung möglich?
Palliativmediziner spricht mit Brückenpflege: diese macht sich auf den Weg zur Patientin
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Weiterer Verlauf
Palliativmediziner ruft im Krankenhaus an; Auskunft der Gynäkologin: Patientin hat einen gutartigen Tumor
KEINE palliative SituationPalliativbehandlung = Fehlbehandlung!
Aus rechtlichen Gründen und wegen unge-nügender personeller Ressourcen kann kein notfallmäßiger Einsatz von Palliativkräften erfolgen
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Es gibt keine palliative Feuerwehr
Oder doch?• Sind Palliativpatienten bei Brückenpflege/SAPV-
Team bekannt, erfolgt 24 h-Einsatz!• Hausbesuche bei SAPV-Patienten, ggf. auch durch
Palliativärzte: Heimsauerstoff, Schmerz-pumpen, „Ruhe“
frühzeitige Meldung dieser Patienten – kann also vom Rettungsdienst nicht geleistet werden Aufgabe von Hausärzten, Angehörigen
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Ambulanter Hospizdienst
• manchmal reicht es schon, wenn jemand bei Sterbenden, Angehörigen dableibt
• Ambulanter Hospizdienst: Ehrenamtliche mit Ausbildung in palliativer Betreuung – kein medizinisches Fachpersonal
• Telefon: 07121-278 338 (täglich von 9.00 Uhr – 18.30 Uhr erreichbar)
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Zusammenfassung• Ein palliatives Netzwerk wird im Kreis Reutlingen
geknüpft• Schlüsselposition hat der Hausarzt – am
Wochenende evtl. kassenärztlicher Notdienst?• Bei erkennbar zunehmender Symptomlast
(Dyspnoe, Erbrechen, Angst, Schmerzen) ist frühzeitiges Hinzuziehen von Palliativkräften sinnvoll
• Rettungsdienst: Gibt es Hinweise für sinnvolles Unterlassen – Notfallplan, Patientenverfügung?