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Modul: Spezielle Pathologie - 4. Jahr
Präparat Nr 001 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Oesophagus, distal / Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
Einleitung
Histogenese:
Ösophaguskarzinome gehen in etwa 80% vom ortsständigen Plattenepithel und in etwa 20% vom
metaplastischen Barrett-Epithel aus (Adenokarzinome), wobei sich das Verhältnis zunehmend zu Gunsten der
Adenokarzinome verschiebt.
Lokalisation:
Plattenepithelkarzinome sind im gesamten Ösophagus mit Bevorzugung des mittleren und unteren Drittels
(jeweils 40%) zu finden. Prädilektionsstellen sind die drei physiologischen Engen (Bereich des oberen
Ösophagusmundes, Höhe der Trachealbifurkation und Kardiabereich). Die unterschiedliche Lymph- und
Venenblutdrainage der oberen und unteren Teile des Ösophagus bedingt, daß die Metastasierung je nach
Tumorlokalisation unterschiedlich erfolgt. Bei Diagnosestellung haben die meisten Tumoren bereits in die
regionären Lymphknoten metastasiert. Hämatogene Metastasen in Leber und Lunge sind seltener. Innerhalb
der Ösophaguswand breitet sich der Tumor oft (makroskopisch unsichtbar) in der Submukosa aus, und zwar
mehr in proximaler als in distaler Richtung, manchmal über eine Strecke von mehr als 5 cm. Es sind sogar
Tumorausdehnungen bis in den Pharynx und den Magen bekannt. Aus diesem Grund empfiehlt sich während
der Operation die Schnellschnittuntersuchung der Resektionsränder .
Morphologie:
Makroskopisch dominieren beim Plattenepithelkarzinom ulzerierte Tumoren (66%), gefolgt von polypösen
Tumoren (23%). Polypöse Karzinome können frühe Tumorstadien darstellen, die im weiteren Verlauf in
ulzerierte Formen übergehen. Diffus infiltrierende Plattenepithelkarzinome (ca. 11%) stellen meistens sehr
aggressive Tumoren mit schlechter Prognose dar.
Mikroskopisch zeigen die meisten Plattenepithelkarzinome einen mittleren Differenzierungsgrad und eine
wechselnd starke Verhornung. Das fortgeschrittene Karzinom infiltriert angrenzende Strukturen wie den
Tracheobronchialbaum, die Aorta und den Nervus recurrens.
Klinik
Vorkommen:
In der Schweiz werden pro Jahr etwa 300 Neuerkrankungen diagnostiziert. Die Inzidenz bei Männern beträgt
6:100'000, bei Frauen 1:100'000. In gewissen Regionen (Nordiran, Südrussland, Südafrika, Nordchina…)
beträgt die Inzidenz bis zu 30-800:100'000. Ösophaguskarzinome kommen am häufigsten in der sechsten und
siebten Lebensdekade vor.
Risikofaktoren:
In den westlichen Ländern sind chronischer Alkohol- und Nikotinabusus die wichtigsten Risikofaktoren für
die Entstehung des Plattenepithelkarzinoms. Diese Noxen potenzieren sich gegenseitig in ihrer Wirkung.
Weniger die Art als viel mehr die Menge des konsumierten Alkohols ist entscheidend. Weitere Risikofaktoren
sind Nitrite aus der Nahrung, das Rauchen von Opiaten, Pilztoxine in eingelegten Gemüsen, das Trinken
extrem heisser Getränke, strahlenbedingte Strikturen und die chronische Achalasie.
Symptomatik:
Die Patienten klagen initial über Dysphagie bei Aufnahme solider Nahrungsmittel und schliesslich auch bei
Aufnahme von Flüssigkeiten, sowie über Gewichtsverlust. Epigastrische oder retrosternale Schmerzen sind
meist Zeichen eines fortgeschrittenen Tumorleidens. Heiserkeit wegen Infiltration des Nervus recurrens
bedeutet Inoperabilität. Respiratorische Symptome sind entweder zurückzuführen auf Aspiration unverdauter
Nahrung oder auf eine ösophagotracheale Fistelbildung.
Diagnostik:
Dysphagiebeschwerden bei einem Erwachsenen sollten endoskopisch abgeklärt werden. Zur genauen
Bestimmung des T-Stadiums vor neoadjuvanter Therapie und lokaler Exzision wird eine Endosonographie
durchgeführt. Die Biopsie dient der Bestimmung der Dignität und außerdem wegen der typenspezifischen
Therapie auch des Tumortyps (Plattenepithel- oder Adenokarzinom, selten kleinzelliges Karzinom).
Therapie:
Das Risiko der operativen Therapie bei Patienten mit Ösophaguskarzinom ist von der Erfahrung des
Operateurs abhängig. Daher sollte die operative Therapie in Zentren mit spezieller Erfahrung in der
Ösophaguschirurgie erfolgen. Entscheidend für die Indikation zur Operation sind die Beurteilung des Risikos
des geplanten Eingriffs und die Abschätzung der Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Tumorentfernung
(R0-Resektion). Die R0-Resektion (radikale Entfernung des Tumors mit regionalem Lymphabflussgebiet) ist
die Voraussetzung für einen kurativen Behandlungserfolg. Die neoadjuvante (präoperative) kombinierte
Radiochemotherapie sollte bei resektablem Tumor derzeit nur innerhalb klinischer Studien eingesetzt werden.
Sie wird vor allem bei lokal fortgeschrittenen suprabifurkalen und zervikalen Plattenepithelkarzinomen
angewandt. Das Resektat sollte nach Abschluss der Operation wegen der starken Schrumpfungsneigung
aufgespannt werden und ohne Verzögerung zum Pathologen gelangen. Für die lokal fortgeschrittenen nicht
R0-resektablen Karzinome des Oesophagus ist bei ausreichendem Allgemeinzustand des Patienten die
kombinierte simultane Radiochemotherapie zu empfehlen. Zur Beseitigung der Schluckbeschwerden bei
Patienten mit nicht resektablem Oesophaguskarzinom stehen endoskopische, interventionelle, chirurgische
und radiotherapeutische Maßnahmen zur Verfügung.
Prognose:
Das 5 Jahresüberleben aller Stadien zusammengenommen liegt bei 20-25%.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Polypoides exophytisches Karzinom.
Tumordurchbruch durch die Lamina muscularis mucosae in die Submukosa.
Der Tumor bildet anastomosierende solide Zellstränge, die fokal im Zentrum verhornen.
Tumorzellen mit reichlich glasigem eosinophilem Zytoplasma und scharfen Zellgrenzen mit
stachelförmigen Interzellularbrücken. Stark vergrösserte, pleomorphe, hyperchromatische Zellkerne
mit prominenten Nukleolen.
Zwischen den Tumorzellsträngen desmoplastisches Stroma mit dichtem gemischtem
Entzündungsinfiltrat.
Präneoplastisch veränderte Mukosa im Randbereich des Karzinoms mit ausgeprägten Zellatypien in
der gesamten Epithelbreite und zahlreichen Mitosen (Carcinoma in situ).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Stagingbefunde.
Genaue Tumorlokalisation.
Neoadjuvante Therapie.
Praxis-Tipp:
Falls das Präparat eröffnet wird, Tumor vor dem Öffnen palpieren und Ösophagus auf der
gegenüberliegenden Seite eröffnen. Eröffnetes Präparat auf Styropor aufspannen.
Proximales Ende des Resektates mit Faden markieren.
Präparat Nr 002 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Magenantrum / Chronisch aktive Gastritis mit intestinaler Metaplasie
Einleitung
Definition:
Unter einer Gastritis versteht man im weiteren Sinne jede Form der Magenentzündung ohne Rücksicht auf
Topographie, Tiefenausdehnung, Ätiopathogenese und Histologie. Aufgrund der fehlenden oder
uncharakteristischen makroskopischen (=endoskopischen) Befunde ist die ”Gastritis” eine rein histologische
Diagnose, zumindest was die umkomplizierten Formen (ohne Erosionen oder Ulzera) und die Klassifikation
betrifft.
Aetiologie:
Ätiopathogenetische Klassifikation der Gastritis:
Typ-A-Gastritis : autoimmun bedingt
Typ-B-Gastritis: bakteriell bedingt (Helicobacter pylori )
Kombination von Typ-A- und Typ-B-Gastritis
Typ-C-Gastropathie: chemisch-toxisch (NSAR, Alkohol) bzw. refluxbedingt (Galle)
Sonderformen: Gastritis durch seltene Erreger (Gastrospirillum hominis , Zytomegalievirus),
granulomatöse Gastritis, fokal akzentuierte Gastritis assoziiert mit chronisch entzündlicher
Darmerkrankung , lymphozytäre Gastritis (oftmals als Folge einer Typ B Gastritis) , eosinophile
Gastritis und kollagene Gastrititis. Die Helicobacterinfektion kann von Mensch zu Mensch übertragen
werden. Ob die Infektion fäkal-oral oder oral-oral erfolgt, ist nicht bekannt.
Morphologie:
Das Unterrichtspräparat zeigt eine Helicobacter-Gastritis mit intestinaler Metaplasie. Histologisch ist die Typ
B Gastritis charakterisiert durch eine chronische (Plasmazellen und Lymphozyten) und aktive (neutrophile
Granulozyten) Entzündung. Die chronische Entzündung und die Entzündungsaktivität werden gemäss Sydney
Klassifikation in drei Schweregrade unterteilt. Fakultativ können Lymphfollikel, eine intestinale Metaplasie
mit/ohne Dysplasie und/oder Drüsenatrophie dazukommen. Helicobacter pylori kolonisiert den protektiven
Schleimfilm auf der Magenmukosa . Unmittelbar im Bereich der intestinalen Metaplasie sind aufgrund
des veränderten Milieus meist keine Bakterien nachweisbar. Unter Einnahme von Säurehemmern oder
Antibiotika verringert sich die Sensitivität des Bakteriennachweises in der Biopsie aufgrund der schnellen
Reduktion der Bakterienanzahl ebenfalls. Nach erfolgreicher Eradikation verschwindet in der Regel die aktive
Entzündung innert Wochen. Chronische Entzündung und Lymphfollikel bleiben jedoch länger nachweisbar
und geben einen Hinweis auf eine abgelaufene Helicobactergastritis.
Die intestinale Metaplasie also der Ersatz des ortsständigen Epithels durch ein differenziertes anderes Gewebe
(Ersatz des Magenepithels durch Dünndarm- oder Dickdarm-ähnliches Epithel) ist in Magenbiopsien ein
häufiger Befund. Sie ist Folge einer chronischen Magenschleimhautentzündung unabhängig von deren
Ätiologie. Man findet sie besonders häufig in Mägen mit Ulcus ventriculi und in enger Assoziation mit dem
Magenkarzinom. Im metaplastischen Gewebe kann sich eine Dysplasie entwickeln. In einer niederländischen
Kohortenstudie wurde das 5-Jahres-Risiko für die Entwicklung eines Magenkarzinoms bei Vorliegen einer
atrophen Gastritis mit 0.1%, bei intestinaler Metaplasie mit 0.25%, bei niedrig- bis mittelgradiger Dysplasie
mit 0.6% und bei schwerer Dysplasie mit 6% angegeben.
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Bei einer Mehrzahl der Patienten mit duodenalen (90–95%) und gastralen Ulzera (60–90%) lässt sich eine
Helicobacterinfektion nachweisen aber nur etwa 10-15% aller Infizierten entwickeln ein Ulkus. Die Prävalenz
dieser Infektion hängt stark vom sozioökonomischen Status ab und liegt in den Entwicklungsländern
unverändert hoch bei über 80%. In der Schweiz ist Prävalenz in den letzten 20 Jahren stark gesunken und liegt
bei Erwachsenen aktuell bei etwa 12%. Migranten aus Südosteuropa und der Türkei sind deutlich häufiger
infiziert.
Symptomatik:
Die Helicobactergastritis ist asymptomatisch. Symptome stammen von den Komplikationen der Infektion
(peptisches Ulkus, Magenkarzinom, MALT Lymphom), welche allerdings nur einen kleinen Teil der mit dem
Bakterium kolonisierten Personen betreffen.
Diagnostik:
Für die Diagnosestellung stehen verschiedene nicht invasive (Serologie, Atemtest, Stuhltest) und invasive
Tests (Histologie , Kultur) zur Verfügung. Ein Goldstandard für den Bakteriennachweis existiert nicht. Der
positive prädiktive Wert der Serologie nimmt aufgrund der sinkenden Helicobacter-Prävalenz ab, weshalb die
Serologie nicht mehr als primäres Nachweisverfahren verwendet werden sollte. Der Atemtest und der
Antigennachweis im Stuhl haben eine Sensitivität und Spezifität von 95% und können sowohl zur Diagnose
als auch für den Eradikationsnachweis verwendet werden.
Therapie:
Klare Indikationen für eine Eradikationstherapie sind Magen- und Duodenalulzera, das MALT Lymphom des
Magens und schwere, rezidivierende Helicobacter pylori positive Gastritiden. Es existiert eine Vielzahl von
Therapieschemata mit einer Kombination von Protonenpumpenhemmer und zwei oder drei Antibiotika in
Abhängigkeit von den lokalen Resistenzmustern. Die Eradikationstherapie wird über 7 bis 14 Tage
durchgeführt. Sehr wichtig ist die Überwachung der Compliance. Bei guter Compliance verläuft die
Eradikation in über 90% der Fälle erfolgreich.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Vier Magenschleimhautbiopsien (je zweimal Corpusschleimhaut und Antrumschleimhaut).
Chronische (oberflächenbetontes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat), aktive (neutrophile
Granulozyten in der Lamina propria und im Epithel der Corpusschleimhaut) Gastritis.
Typisch für Helicobactergastritis: Lymphfollikelbildung (Antrumschleimhautfragment).
An der Oberfläche der Corpusmukosa sind einzelne kommaförmige Helicobacter Bakterien erkennbar.
Intestinale Metaplasie der Antrumschleimhaut: In der Mitte des Antrumschleimhautfragmentes
basophile (bläuliche) Drüsenschläuche mit Becherzellen sowie Paneth'schen Körnerzellen mit rot
granuliertem Zytoplasma.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Vermuteter Gastritistyp (A, B oder C).
Einnahme ulzerogener Medikamente (NSAR, ASS)
Einnahme von Antibiotika oder Säurehemmern (Sensitivität für Helicobacternachweis vermindert)
Praxis-Tipp:
Biopsien aus verschiedenen Lokalisationen separat einsenden und entsprechend bezeichnen (obligat
bei Tumorverdacht oder Verdacht auf Typ A Gastritis).
Präparat Nr 003 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Magenantrum / Magenfrühkarzinom
Einleitung
Definition:
Das Magenfrühkarzinom ist durch die Beschränkung des neoplastischen Prozesses auf die Magenmukosa
(Mukosatyp) oder auf die Mukosa und Submukosa (Submukosatyp) definiert, unabhängig von der
Flächenausdehnung und unabhängig vom Lymphknotenstatus. Die Muscularis propria des Magens ist dabei
tumorfrei, was nur nach kompletter histologischer Aufarbeitung des Tumors bewiesen werden kann. Die
Diagnose Magenfrühkarzinom kann daher präoperativ im Biopsiematerial nur vermutet werden und muß im
Operationspräparat verifiziert werden.
Histogenese:
Es handelt sich wie auch beim fortgeschrittenen Adenokarzinom des Magens um einen malignen epithelialen
Tumor, der von den Stammzellen im Drüsenhalsbereich ausgeht.
Morphologie:
Bei Magenfrühkarzinomen findet sich häufiger ein intestinaler als ein diffuser Typ nach Lauren
(Magenkarzinom vom diffusen Typ siehe Differentialdiagnose). Beim intestinalen Typ ist das Tumorgewebe
relativ scharf gegenüber der Umgebung abgegrenzt und zeigt meist tubuläre Tumorformationen, die von
Zylinderepithel ausgekleidet werden. In der Nachbarschaft von Magenkarzinomen des intestinalen Typs
finden sich gehäuft Dysplasien als sogenannte Ausläuferläsionen oder schwere Formen der chronisch atrophen
Gastritis mit intestinaler Metaplasie .
Klinik
Vorkommen:
In Europa und USA liegt der Prozentsatz der Magenfrühkarzinome bezogen auf die Gesamtzahl operierter
Magenkarzinompatienten zwischen 5 und 20%, in Japan zwischen 40 und 60% (flächendeckendes Screening-
Programm aufgrund hoher Magenkarzinominzidenz ermöglicht Entdeckung von asymptomatischen
Frühkarzinomen, unterschiedliche histologische Karzinomdefinition). Eine Rate von weniger als 10%
Magenfrühkarzinome bezogen auf alle neu diagnostizierten Magenkarzinome deutet entweder auf einen
schlechten klinischen Standard in der Primärdiagnostik oder eine hohe Selektion im Rahmen der
Patientenzuweisung. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt 65 Jahre.
Risikofaktoren:
Übermässiger Konsum gesalzener Nahrung, welche zu einer Produktion von Mutagenen als Folge der
Nitritbildung führt, die Infektion mit Helicobacter pylori, Magenstumpfkarzinom (nach Magenoperationen
wegen Ulkuskrankheit entstehen ein grosser Teil dieser Stumpfkarzinome wahrscheinlich aufgrund einer
persistierenden HP Infektion und weniger als Folge der Operation) und eine genetische Prädisposition sind
bekannte Risikofaktoren für die Entwicklung eines Magenkarzinoms. Vitamin C und Beta-Carotene wirken
dagegen protektiv.
Symptomatik:
Frühstadien sind meist asymptomatisch. Die meisten Symptome des Magenkarzinoms repräsentieren eine
fortgeschrittene Erkrankung. Die Patienten beschweren sich über Verdauungsstörungen, Übelkeit, Erbrechen,
Dysphagie, postprandiales Völlegefühl, Appetits- und Gewichtsverlust.
Diagnostik und Therapie:
Alle länger (Wochen) anhaltenden Oberbauchbeschwerden sind besonders bei positiver Familienanamnese
unbedingt endoskopisch abzuklären. Die chirurgische Therapie des Magenkarzinoms umfaßt die
Tumorentfernung unter Einhaltung eines adäquaten Sicherheitsabstandes in Abhängigkeit des bioptisch
festgestellten Wachstumstyps. Aufgrund der relativ guten Abgrenzung gegen die Umgebung sind beim
intestinalen Typ geringere Mindestresektionsabstände vom makroskopisch erkennbaren Tumorrand
erforderlich. In situ soll ein Sicherheitsabstand von 4-6 cm vom Tumorrand angestrebt werden, was am nicht
aufgespannten, unfixierten Operationspräparat 2-3 cm entspricht. Beim diffusen Typ sollte der in situ
gemessene Abstand 8cm betragen. Lymphknotenmetastasen sind beim Mukosatyp in etwa 2-10% und beim
Submukosatyp in etwa 4-20% der Fälle nachweisbar. Magenfrühkarzinome erfordern daher prinzipiell ebenso
wie fortgeschrittene Magenkarzinome eine radikale chirurgische Therapie mit konsequenter
Lymphadenektomie einschließlich der Resektion des großen und kleinen Netzes.
Prognose:
Die Prognose beim Magenkarzinompatienten ist wesentlich von der Tumorausbreitung abhängig. Nur durch
eine verbesserte Früherkennung einerseits und eine histologie- und stadiengerechte chirurgische Therapie
andererseits kann die Prognose bei Magenkarzinompatienten weiter verbessert werden. Die
Magenfrühkarzinome haben (im Gegensatz zu den anderen Formen) eine sehr gute Prognose mit einer 5-
Jahres Überlebensrate zwischen 85 und 95%.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Am unteren Ende des Präparates Antrummukosa mit mässiggradiger chronischer, geringgradig aktiver
Gastritis und ausgedehnter intestinaler Metaplasie (Becherzellen).
Weiter oben Invasion der Magenschleimhaut durch ein teils solides, teils drüsenbildendes
Adenokarzinom mit stark atypischen Tumorzellen.
Fokale Erosion des Karzinoms bedeckt von fibrinoleukozytärer Membran.
Tumorinfiltration der Submukosa an der oberen Präparathälfte.
Der invasive Karzinomanteil zeigt teilweise muzinöse Differenzierung (teils siegelringzellige
Tumorzellen schwimmen in extrazellulären Schleimseen).
Tumorfreie Lamina muscularis propria.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Tumorlokalisation.
Stagingbefunde.
Praxis-Tipp:
Bei längerer Transportdauer Gastrektomiepräparat vor der Fixation in 10% Formaldehyd an der großen
Kurvatur eröffnen und auf einer Styroporplatte aufspannen.
Die Resektionsränder und bei Verdacht auf Magenfrühkarzinom zusätzlich das Tumorareal am
unfixierten Präparat mit Faden markieren, da das Auffinden von Resektaträndern und Frühkarzinomen
am formolfixierten Präparat oft schwierig ist.
Präparat Nr 004 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Magenkorpus / Adenokarzinom des Magens
Einleitung
Histogenese:
Adenokarzinome machen 90-95% aller Magenkarzinome aus. Am zweithäufigsten sind Lymphome .
Alle übrigen Tumortypen sind selten (gastrointestinale Stromatumoren , Neuroendokrine Tumoren ,
Adenosquamöse Karzinome, Plattenepithelkarzinome).
Morphologie:
Makroskopisch können nach Borrmann polypoide Tumoren, ulzerierte Tumoren mit Randwall, ulzerierte
Tumoren mit Invasion der Magenwand und diffus infiltrierende Tumoren (=Linitis plastica ) unterschieden
werden.
Die ersten beiden Typen entsprechen histologisch meist einem intestinalen Typ nach Lauren . Diese
Tumoren sind scharf begrenzt, bilden tubuläre oder papilläre Strukturen wie die Dickdarmkarzinome, sind
meist assoziiert mit bekannten umweltbedingten Risikofaktoren und haben eine bessere Prognose.
Beim diffusen Typ nach Lauren infiltrieren Einzelzellen oder Zellstränge, meist mit Siegelringzellanteilen
diffus die Magenwand. Eine Drüsenbildung ist nicht erkennbar. Dieser Tumortyp tritt bei relativ jungen
Patienten auf und ist mit genetischen Faktoren assoziiert (positive Familienanamnese). Wegen des diffus
infiltrativen Wachstums ohne makroskopisch sicher erkennbare Grenze müssen diese Tumoren mit einem
grösseren Sicherheitsabstand operiert werden. Siegelringkarzinome machen rund 20% aller Magenkarzinome
aus.
Adenokarzinome können tubuläre, papilläre, muzinöse, siegelringzellige und undifferenzierte Anteile
aufweisen, wobei die beiden letzteren besonders aggressive Tumoren darstellen.
Klinik
Vorkommen:
In der Schweiz treten jährlich über 1000 neue Fälle von Magenkarzinomen auf. Die Inzidenz bei Männern
beträgt 21:100'000 und bei Frauen 10:100'000.
Therapie:
Viele Patienten mit Siegelringkarzinomen haben bei Diagnosestellung bereits Fernmetastasen (Leber, Lunge),
Peritonealkarzinose oder eine Infiltration von Nachbarorganen. In dieser palliativen Situation kann eine
Bestrahlung durchgeführt werden oder ein palliativer chirurgischer Eingriff (lokale Exzision, partielle oder
totale Gastrektomie, Gastroenteroanastomose) mit dem Ziel, die orale Nahrungsaufnahme zu erhalten und
Blutungen sowie Schmerzen zu verhindern. Aufgrund der unscharfen Tumorbegrenzung und der oft diffusen
Tumorausbreitung unter makroskopisch unauffälliger Schleimhaut ergibt sich bei kurativ operablen
Tumoren die Notwendigkeit eines 8-10 cm breiten Sicherheitsabstandes.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Gewebsfragment aus gastroösophagealem Übergang.
Das unscharf begrenzte Karzinom breitet sich diffus in der gesamten Magenwand und in der
Ösophaguswand aus bis in des periösophageale und subseröse Fettgewebe.
Ösophagus mit intaktem plattenepithelialem Schleimhautüberzug.
Ein Grossteil des Tumorinfiltrats besteht aus einzeln oder in kleinen Gruppen liegenden Zellen mit
intrazytoplasmatischen Schleimvakuolen, die teilweise den Kern verdrängen (Siegelringzellen):
diffuser Typ des Magenkarzinoms nach Lauren.
Nur vereinzelt Drüsenbildung.
Lymphgefässeinbrüche.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Tumorlokalisation.
Stagingbefunde.
Praxis-Tipp:
Bei längerer Transportdauer Gastrektomiepräparat vor der Fixation in 10% Formaldehyd an der großen
Kurvatur eröffnen und auf einer Styroporplatte aufspannen.
Die Resektionsränder am unfixierten Präparat mit Faden markieren.
Bei ausgedehnten Resektionen auf dem Anmeldezettel angeben, welche Organe/Organteilstücke
entfernt wurden. Ev. Skizze.
Präparat Nr 005 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Magenantrum / Extranodales Marginalzonen B-Zell Lymphom
Einleitung
Histogenese:
Die extranodalen Marginalzonen B-Zell Lymphome leiten sich von den Marginalzonen der Sekundärfollikel
ab. Am häufigsten kommen sie im Magen vor, wurden aber schon in fast allen Körperregionen beschrieben.
Morphologie:
Histologisch finden sich meist nicht neoplastische Lymphfollikel. Die kleinen bis mittelgrossen an
Zentrozyten , Monozyten oder Lymphozyten erinnernden Tumorzellen infiltrieren die Marginalzone
der reaktiven Follikel. Die Mantelzone ist meist erhalten. Meist sind vereinzelte an Zentroblasten oder
Immunoblasten erinnernde Zellen beigemischt. Typisch für Marginalzonenlymphome ist die Infiltration der
ortsständigen Epithelien in Form von lymphoepithelialen Läsionen .
Diagnostik:
Wegen ihrer variablen zytologischen Differenzierung und fehlender typischer immunhistochemischer Marker
ist die Abgrenzung von anderen kleinzelligen Lymphomen (Mantelzelllymphom, follikuläres Lymphom, B-
CLL, Immunozytom, Plasmozytom) zuweilen schwierig. Immunhistochemische Untersuchungen dienen vor
allem dem Ausschluss anderer kleinzelliger Lymphome. An kleinen Biopsien kann auch die
Unterscheidung einer schweren chronischen Entzündung von einem neoplastischen Infiltrat Schwierigkeiten
bereiten.
Update 1.10.2012
Klinik
Vorkommen:
Das MALT Lymphom macht 7-8% aller B-Zell Lymphome und 50% aller primären Magenlymphome aus.
Bevorzugt treten sie im mittleren bis späteren Erwachsenenalter auf mit einem medianen Alter von 61 Jahren.
Verlauf:
Typischerweise geht der Erkrankung eine chronische Entzündung oder Autoimmunerkrankung voraus
(Helikobaktergastritis , Sjögren Syndrom, Hashimoto Thyreoiditis ). Bei Diagnosestellung liegt meist ein
Stadium IE (Organmanifestation ohne Lymphknotenbeteiligung) oder IIE (mit Beteiligung regionärer
Lymphknoten) vor. Meist ist die Erkrankung über lange Zeit lokalisiert und kann im Magen durch Eradikation
von Helikobakter pylori geheilt werden, sofern die neoplastischen Zellen in ihrem Wachstum noch von der
Anwesenheit des Helikobakter Antigens abhängig sind. Extranodale MALT Lymphome des Magens können
sekundär in ein diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom mit aggressiverem Verlauf transformieren. Die
meisten MALT Lymphome nehmen jedoch einen indolenten Verlauf und disseminieren spät.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Diffuses blaues, kleinzelliges Lymphominfiltrat in Mukosa, Submukosa und Magenwandmuskulatur.
Reaktive Lymphfollikel innerhalb des Lymphominfiltrates mit Kerntrümmermakrophagen in den
Keimzentren.
Ausbreitung der Tumorzellen in der Marginalzone um und zwischen reaktiven Sekundärfollikeln.
Kleine monozytoide Tumorzellen mit angulären oder ovalen kleinen Kernen und einem schmalen
hellen Zytoplasmasaum.
Infiltration und Destruktion von Magenkorpusdrüsen durch Tumorzellen (lymphoepitheliale Läsionen).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Endoskopischer Befund.
Lymphomverdacht.
Stagingbefunde.
Assoziierte Autoimmunerkrankungen.
Praxis-Tipp:
Material möglichst rasch und unfixiert einsenden.
Präparat Nr 006 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Magenantrum / Florides chronisches Magenulkus
Einleitung
Definition:
Unter einem Ulkus des Magens oder des Duodenums versteht man einen von der Schleimhaut ausgehenden
Substanzdefekt, der die Lamina muscularis mucosae überschreitet. Endoskopisch wird die Diagnose eines
Ulkus bei Schleimhautläsionen von mehr als 5 mm Durchmesser gestellt.
Aetiologie:
Zwei Hauptrisikofaktoren für die Entstehung der Ulkuskrankheit gelten als etabliert: eine Infektion mit dem
gram negativen Bakterium Helicobacter pylori und die medikamentöse Therapie mit Aspirin oder
nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Stress, Alkohol und Gallereflux stören die Mukosabarriere des
Magens und können zu gastroduodenalen Ulzera führen. Seltener liegt einem Magenulkus eine
Tumorerkrankung zu Grunde (Magenkarzinom, Lymphom, Zollinger-Ellison-Syndrom, GIST).
Lokalisation:
Die meisten Ulzera liegen im Grenzbereich zwischen Antrum- und Korpusmukosa noch innerhalb der
Antrumschleimhaut. Die 2. Prädilektionsstelle ist die präpylorische Antrumschleimhaut.
Morphologie:
Das akute Ulkus ist rund, oval oder seltener polyzyklisch begrenzt und liegt meist im Schleimhautniveau. Das
chronische Ulkus ist häufig kreisrund und im Längsschnitt trichter- oder treppenförmig. Die
Schleimhautränder können lippenförmig über den Ulkusgrund hinausragen. Palpatorisch ist das chronische
Ulkus aufgrund der narbigen Fibrose induriert. Die Schleimhautfalten laufen sternförmig auf das
Ulkuszentrum zu. Das chronische Ulkus tritt zu 10%, das akute zu 25% multipel auf. Mikroskopisch zeigt das
chronische Ulkus eine typische Schichtung (s. Bilder). Die Gefässe im Ulkusgrund zeigen eine starke
Intimaproliferation mit teilweiser oder vollständiger Obliteration der Gefässlichtung. Morphologische
Veränderungen in der übrigen Magenschleimhaut geben einen Hinweis auf die Ätiologie des Ulkus (Typ B
oder C Gastritis).
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Das Duodenalulkus ist etwa 3- bis 4 mal häufiger als das Magenulkus. Die Häufigkeit der Ulkuskrankheit
nimmt in den entwickelten Ländern ab (sinkende Inzidenz der Helicobacterinfektion) und in der dritten Welt
zu. Die höchste Inzidenz des Magenulkus liegt bei 55 bis 65 Jährigen. Rund 25% aller Patienten, die dauerhaft
NSAR einnehmen, entwickeln eine Ulkuskrankheit und bei 2–4% der Betroffenen kommt es in der Folge zu
einer Blutung oder Perforation.
Symptomatik:
Das Kardinalsymptom der Ulkuskrankheit ist der Oberbauchschmerz (=epigastrischer Schmerz). Ulzera des
Duodenums äussern sich typischerweise mit Nüchternschmerz, der sich nach Nahrungsaufnahme bessert.
Epigastrische Schmerzen aufgrund eines Magenulkus, verstärken sich hingegen nach Mahlzeiten. Durch
NSAR induzierte Ulzera sind gewöhnlich asymptomatisch. Ein plötzlicher Symptombeginn kann eine
Perforation anzeigen. Blutungen sind häufiger bei älteren Patienten. Symptome einer Anämie wie Müdigkeit
oder Dyspnoe können auf eine chronische Ulkusblutung hinweisen. Bei der Abklärung epigastrischer
Beschwerden findet sich in 5-15% ein Ulkus und nur bei 1-3% ein Tumor. Bei jüngeren Patienten sind die
Beschwerden viel häufiger funktionell.
Diagnostik:
In der Anamnese sollte nach Tumoren in der Familie, Ulzera in der Vergangenheit, der Einnahme von
ulzerogenen Medikamenten und Alarmsymptomen (ungewollter Gewichtsverlust, Leistungsknick, chronische
Müdigkeit, anhaltendes Erbrechen, zunehmende Dysphagie, gastrointestinale Blutung) gefragt werden. Bei
Patienten, die über 55 Jahre alt sind, eine positive Familienanamnese für Malignome des oberen
Gastrointestinaltrakts angeben oder Alarmsymptome aufweisen, sollte primär eine Endoskopie zum
Ausschluss einer organischen, insbesondere malignen Erkrankung durchgeführt werden. Wird eine
Endoskopie durchgeführt, müssen bei jedem Patienten mit einem Ulkus Biopsien für die Helicobacter pylori
Diagnostik entnommen werden. Die histologische Aufarbeitung der entnommenen Magenbiopsien hat einen
grossen Vorteil gegenüber nicht-invasiven Testverfahren. Ausser dem Nachweis der Helicobacter-Infektion
können auch andere, mit einer Infektion assoziierte Gewebeveränderungen (Entzündung, atrophie Gastritis,
intestinale Metaplasie, Dysplasien, Neoplasien) erkannt werden.
Therapie:
Die prophylaktische Einnahme von Protonenpumpenhemmern reduziert das Auftreten von NSAR induzierten
Ulzera. Bei etabliertem Magenulkus stehen die medikamentöse Säuresuppression, die Eradikation von
Helicobacter pylori und das Vermeiden von NSAR (ev. Ersatz durch Cox-2 Hemmer) therapeutisch im
Vordergrund. Eine chirurgische Therapie ist selten notwendig bei therapierefraktären Ulzera oder bei gewissen
Ulkuskomplikationen .
Komplikationen:
Mögliche Komplikationen eines Magenulkus sind chronische Sickerblutungen mit Blutungsanämie, eine
arterielle lebensbedrohliche Blutung aus einer arrodierten Arterie im Ulkusgrund, eine freie oder gedeckte
Perforation, eine Pilzinfektion oder eine Pylorusstenose. Das Entartungsrisiko chronischer Magenulzera wird
mit 1-7% angegeben.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Antrumschleimhaut mit chronischer Gastritis am oberen Rand des Ulkus.
Duodenalschleimhaut mit Brunner'schen Drüsen am unteren Rand des Ulkus.
Schichtung: Detritus, oranges Quellungsfibrinoid, Granulationsgewebe, Narbe.
Im Ulkusgrund arrodierte Arterie mit Intimafibrose und Abscheidungsthrombus.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Karzinomverdacht.
Einnahme von NSAR, Säureblockern oder Antibiotika.
Bekannte HP Gastritis oder Typ C Gastritis.
Präparat Nr 007 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Ileum terminal / Morbus Crohn
Einleitung
Definition:
Der Morbus Crohn gehört zusammen mit der Colitis ulcerosa zu den idiopathischen chronischen schubweise
verlaufenden entzündlichen Erkrankungen mit überwiegender Manifestation im Gastrointestinaltrakt. Daneben
kommen aber auch extraintestinale Manifestationen vor, welche Augen, Haut, Gelenke und Leber betreffen
können.
Aetiologie:
Die Pathogenese dieser beiden Erkrankungen liess sich bisher nicht klären. Es scheint, dass unterschiedliche
genetische und immunologische Mechanismen eine Rolle spielen, welche durch Umweltfaktoren beeinflusst
werden.
Lokalisation:
Die Verteilung der Läsionen im Darm ist sowohl makrokopisch als auch mikroskopisch
diskontinuierlich und herdförmig ausgeprägt. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa können beim Morbus Crohn
nicht nur das Kolon, sondern sämtliche Abschnitte des Gastrointestinaltraktes befallen sein. Am häufigsten ist
das terminale Ileum zusammen mit dem Kolon befallen.
Morphologie:
Makroskopisch typisch sind oberflächliche aphthöse Ulzera, gartenschlauchartige Strikturen im Dünn- und
Dickdarm mit segmental verdickter und fibrosierter Darmwand, intramurale Abszesse, entzündliche
Konglomerattumoren und verbackene Darmschlingen mit Fistelbildungen. Häufiger im Dünndarm als im
Dickdarm findet sich das klassiche Pflastersteinrelief der Schleimhaut aufgrund rissförmiger Ulzera zwischen
ödematösen Schleimhautarealen Granulationsgewebspolypen oder Pseudopolypen (erhaltene
Schleimhautinseln in Ulkusarealen) finden sich beim Crohn seltener als bei der Colitis ulcerosa. Typische
Befunde in der Mukosa wie epitheloidzellige Granulome, aphthöse Ulzera und Erosionen, fissurale Ulzera und
fokal aktive Entzündung sind nicht spezifisch für den Morbus Crohn. Jene histologischen Aspekte, welche die
Erkrankung am besten charakterisieren, sind in der Darmwand gelegen und lassen sich an einer endoskopisch
gewonnenen Biopsie nicht nachweisen (submuköses Ödem mit Lymphangiektasien, transmurale Entzündung
mit lymphoidzelligen Aggregaten, Wandverdickung , subseröse und submuköse Granulome ).
Klinik
Vorkommen:
Die Inzidenz des Morbus Crohn liegt in Europa bei 2.1 bis 3.7 / 100000 Einwohner pro Jahr. Die Inzidenz hat
in den industrialisierten Ländern in den letzten 50 Jahren deutlich zugenommen (Umweltfaktoren). Die
Erkrankung hat einen Alterspeak im zweiten bis dritten Lebensjahrzehnt und einen kleineren Peak bei 60-80
Jährigen. Im Gegensatz zur Colitis ulcerosa steigen die Morbiditätszahlen bei Morbus Crohn vor allem im
Kindesalter nach wie vor an. In Schottland stieg die Crohn-Inzidenz bei Kindern unter 16 Jahren von 6.6 im
Jahr 1968 auf 22.9 im Jahre 1983, jeweils bezogen auf eine Million Einwohner. Etwa 20-25% aller
Neuerkrankungen werden im Kindesalter (unter 15 Jahre) beobachtet. Dabei werden initial nur relativ wenige
Crohn-Fälle richtig diagnostiziert.15-20% der Patienten haben eine positive Familienanamnese.
Symptomatik:
Die Beschwerden variieren je nach Entzündungsaktivität und Befallsmuster. Häufige Symptome sind leichtes
Fieber, Gewichtsverlust, erhöhte Ermüdbarkeit, diffuse oder lokalisierte Bauchschmerzen, Schleim-, Blut- und
Eiterabgänge im Stuhl, intermittierende Diarrhoe, Blähungen, Obstipation bei Stenosen, perianale Fissuren
und Fisteln. Als Komplikation von Fisteln sind kotiges Erbrechen, rezidiverende Harnwegsinfekte mit
Pneumaturie oder kotiger Vaginalausfluss möglich. Wachstumsstörungen und verspätete Pubertät treten bei
Kindern mit Morbus Crohn häufig auf.
Diagnostik:
Wichtig für die Diagnosestellung und exakte Klassifikation einer chronischen entzündlichen Darmerkrankung
ist der Einbezug von klinischen, radiologischen und endoskopischen Befunden (Symptome, zeitlicher Verlauf,
bisherige Therapie, Aussehen und Verteilung der Läsionen im Darm). Da die histopathologische
Differenzierung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa mit zunehmender Dauer der Erkrankung und als
Folge der Therapie erschwert sein kann, sollte die korrekte Einteilung wenn möglich beim ersten Schub
erfolgen. Klassische Veränderungen finden sich etwa 6-8 Wochen nach Symptombeginn. Bei fulminanter
Erkrankung kann die eindeutige Zuordnung unmöglich sein. Bei einem ersten Schub einer entzündlichen
Darmerkrankung muss differentialdiagnostisch auch an eine infektiöse , eine ischämische , eine
medikamentös-toxische oder allergische Darmerkrankung gedacht werden.
Therapie:
Die Therapie richtet sich nach der jeweiligen Entzündungsaktivität und erfolgt meist medikamentös. Neuere
antiinflammatorische und immunsuppressive Medikamente stehen unter Erprobung (monoklonaler Antikörper
gegen Tumornekrosefaktor, Tacrolimus, Mycophenolate Mofetil, Interleukine). Unter Umständen wird ein
chirurgisches Vorgehen notwendig (mechanischer Ileus, toxisches Megakolon, Fisteln...).
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Herdförmige Vermehrung von Lymphozyten, Plasmazellen und Granulozyten in der Mukosa.
Herdförmige Verplumpung der Dünndarmzotten.
Transmurale Entzündungsinfiltrate mit Lymphfollikelbildung.
Fibrose und Verdickung der Darmwand.
Schlitzförmige fissurale Ulzera.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Bekannter Morbus Crohn.
Verteilung der entzündlichen Läsionen im Gastrointestinaltrakt.
Symptomatik.
Therapie (Art und Zeitdauer).
Mögliche Differentialdiagnosen (Ischämie, NSAR).
Praxis-Tipp:
Proben aus verschiedenen Regionen des Gastrointestinaltraktes in separaten Gefässen einsenden und
genaue Entnahmestellen in Schemazeichnung eintragen.
Präparat Nr 008 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Appendix vermiformis / Neuroendokriner Tumor der Appendix
Einleitung
Definition:
Neuroendokrine Neoplasien sind benigne oder maligne Tumoren, die aus Zellen mit neuroendokrinem
Phänotyp hervorgehen. Diese Zellen sind verstreut im Epithel verschiedener Organe zu finden und werden
zusammengefasst unter dem Begriff des diffusen neuroendokrinen Systems. Die Zellen des diffusen
neuroendokrinen Systems teilen bestimmte Merkmale mit Neuronen und bilden je nach Herkunftsort
unterschiedliche Hormone. Besonders zahlreich sind neuroendokrine Zellen im Magen-Darm Trakt, in den
Atemwegen und im Urogenitaltrakt. Entsprechend können neuroendokrine Tumoren von diesen verschiedenen
Organen ausgehen.
Morphologie:
Makroskopisch sind neuroendokrine Tumoren graugelb. Neuroendokrine Tumoren der Appendix sind meist in
der Appendixspitze lokalisiert. Der Tumor beginnt oft in der Submukosa und dehnt sich von dort weiter auf
die Muscularis propria und die Subserosa aus. Die Mehrheit der neuroendokrinen Tumoren der Appendix geht
von Serotonin- bildenden Tumorzellen aus und zeigen histologisch ein insuläres Wachstumsmuster . Die
neuroendokrine Differenzierung lässt sich immunhistochemisch mit den neuroendokrinen Markern
Synaptophysin oder Chromogranin bestätigen. Die Tumorzellen zeigen die typischen Merkmale
neuroendokriner Zellen: polygonale oder spindelförmige monotone Zellen mit mässig reichlich, teilweise
feingranulärem Zytoplasma. Uniforme runde bis ovale Zellkerne mit feingranulärem Pfeffer- und Salz
Chromatin.
TNM Klassifikation und Grading neuroendokriner Tumoren:
International existiert kein allgemeiner Konsensus zur Nomenklatur und zur TNM Klassifikation der
neuroendokrinen gastroenteropankreatischen Tumoren. In Europa richtet man sich in der Regel nach der von
der ENETS (European Neuroendocrine Tumor Society) vorgeschlagenen Nomenklatur und deren TNM
Klassifikation (siehe Literatur).
Alle neuroendokrinen Tumoren des Gastrointestinaltrakts haben Malignitätspotential. Der Begriff Karzinom
wird aber nur für die aggressiv verlaufenden und in der Appendix sehr seltenen kleinzelligen und grosszellig
neuroendokrinen Karzinome verwendet. Das biologische Verhalten gastroenteropankreatischer
neuroendokriner Tumoren ist abhängig von der Tumorlokalisation, der lokalen Tumorausdehnung und dem
Grading. Das Grading basiert auf der Proliferationsrate der Tumorzellen (Mitosezahl pro 10 hochauflösende
Gesichtsfelder und auf dem Ki67-Proliferationsindex).
update 7. September 2011
Klinik
Vorkommen:
Neuroendokrine Tumoren der Appendix finden sich als Zufallsbefund in 0.25% aller Appendektomien. Meist
handelt es sich um einen Nebenbefund bei akuter Appendizitis. Das mittlere Lebensalter liegt bei 40 Jahren.
Neuroendokrine Tumoren kommen aber schon im Kleinkindesalter vor.
Symptomatik:
Der Tumor selbst verursacht meist keine Symptome.
Therapie:
Die einfache Appendektomie ist in den meisten Fällen ausreichend.
In folgenden Situationen ist eine rechtsseitige Hemikolektomie in Betracht zu ziehen:
Basale Lage mit Übergreifen auf das Zökum
Unvollständige Resektion
Ausbreitung auf das Mesenteriolum
Lymphknotenmetastasen
Tumorgrösse über 2cm
Becherzellkarzinoid oder gemischtes Adenoneuroendokrines Karzinom
Pleomorphes Zellbild mit hoher Mitoserate
Prognose:
Hochdifferenzierte funktionell inaktive Tumoren ohne Ausbreitung auf die Mesoappendix mit einer Grösse
von weniger als 2cm (95% der Fälle) verhalten sich benigne.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis.
Tumorzellnester in der Muscularis propria und Subserosa.
Tumorzellen mit monomorphen runden Kernen mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin
und reichlich hellem teils feingranulärem Zytoplasma.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Verdacht auf Lymphknotenmetastasen.
Präparat Nr 009 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Dünndarm / Morbus Whipple
Einleitung
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Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 010 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Appendix vermiformis / Akute eitrige ulzerophlegmonöse Appendizitis
Einleitung
Aetiologie:
Die Entzündung der Appendix ist meist Folge einer Obstruktion beispielsweise durch einen Kotstein,
hyperplastische Lymphfollikel oder einen Tumor. Dadurch kommt es wegen fortgesetzter Sekretion von
Schleim ins Appendixlumen zu einer intraluminalen Druckerhöhung mit Störung des venösen Abflusses. Die
ischämische Schädigung der Mukosa fördert die Proliferation von Bakterien. Gelegentlich können als
Verursacher einer akuten Appendizitis Oxyureneier nachgewiesen werden oder eine retikulozytär
abszedierende Entzündung bei Yersiniose . Eine neurogene Appendikopathie kann zu chronischen
rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden führen.
Morphologie:
Das histologische Kriterium für eine akute Appendizitis ist die Infiltration der Muscularis propria mit
neutrophilen Granulozyten.
Klinik
Vorkommen:
Meist tritt die akute Appendizitis bei Adoleszenten oder jungen Erwachsenen auf, ist jedoch grundsätzlich in
jedem Alter möglich.
Symptomatik:
Fehldiagnosen sind recht häufig, da sich die Erkrankung oftmals nicht mit klassischer Symptomatik
manifestiert und die Differentialdiagnose der rechtsseitigen Unterbauchbeschwerden sehr breit ist. Mögliche
Differentialdiagnosen: Gallekolik, Obstipation, Divertikulose, Endometriose, EUG, Torsion eines
Adnextumors, Gastroenteritis, Adnexitis…
Die klassische Abfolge von Appetitlosigkeit und periumbilikalen Schmerzen gefolgt von rechtsseitigen
Unterbauchschmerzen und Erbrechen findet sich nur bei gerade 50% der Patienten.
Therapie:
Die Appendektomie ist Therapie der Wahl.
Komplikationen:
Mögliche Komplikationen einer Appendizitis sind Wandperforation, Pylephlebitis mit Thrombose der
portalvenösen Drainage, Leberabszess oder Bakteriämie.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Fokale Ulzeration der Appendixschleimhaut.
Diffuse Durchsetzung der Appendixwand mit neutrophilen Granulozyten (phlegmonöse Entzündung).
Fibrinauflagerungen auf der Serosa durchmischt mit neutrophilen Granulozyten (fibrinös eitrige
Peritonitis).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Verdacht auf Perforation oder perityphlitischen Abszess.
Präparat Nr 011 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Kolon Sigma / Divertikulitis
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 012 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Kolon / Amöbenkolitis
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 013 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Kolon links / Colitis ulcerosa
Einleitung
Aetiologie:
Die Colitis ulcerosa gehört zusammen mit dem Morbus Crohn zu den idiopathischen chronischen schubweise
verlaufenden entzündlichen Erkrankungen mit Manifestation im Kolon und gelegentlich im terminalen Ileum.
Ätiologie und Pathogenese sind wie beim Morbus Crohn nicht vollständig geklärt. Immunologische,
genetische und Umweltfaktoren scheinen eine Rolle zu spielen.
Morphologie:
Die Colitis ulcerosa beginnt im Rektum und breitet sich kontinuierlich nach proximal aus. In 10% ist das
gesamte Kolon befallen und es besteht zusätzlich eine back-wash-Ileitis im terminalen Ileum. Das Rektum
ist bei unbehandelten Patienten praktisch immer befallen. Nach topischer Therapie kann das Rektum
ausgespart sein und nach längerem Krankheistverlauf ist auch ein segmentaler Befall möglich. Bei fehlenden
klinischen Angaben (Dauer der Erkrankung, Therapie) können diese atypischen Manifestationen diagnostische
Schwierigkeiten verursachen. Makroskopisch finden sich häufig longitudinal ausgerichtete Ulzera mit
Querverbindungen und Konfluenz. Residuelle Schleimhautinseln imponieren als Pseudopolypen. In der
Remissionsphase ist die Schleimhaut glatt und blass, das Faltenrelief ist vergröbert und verstrichen und es
finden sich häufig Granulationsgewebspolypen. Mikroskopisch findet sich je nach Entzündungsaktivität eine
mehr oder weniger ausgeprägte diffuse Verdichtung des lymphoplasmazellulären Entzündungsinfiltrates mit
Beimischung von Granulozyten in Form einer Kryptitis oder von Kryptenabszessen. Bei einer stark aktiven
Entzündung finden sich zusätzlich Erosionen und Ulzera mit Ausdehnung der Entzündung über die Mukosa
hinaus in die Submukosa oder in noch tiefere Schichten bei hochflorider Kolitis. Die Kryptenarchitektur ist
gestört, die Anzahl der Krypten und der Becherzellen vermindert. In der Regeneratphase finden sich
zahlenmässig reduzierte und verkürzte Krpyten mit normaler Anzahl Becherzellen. Meist bleibt eine leichte
Verdichtung der Entzündungszellen in der Lamina propria bestehen.
Klinik
Vorkommen:
Die jährliche Inzidenz liegt bei 10-12/100'000 Einwohner, die Prävalenz bei 35-100/100'000. Die Erkrankung
kann in jedem Alter auftreten, ist aber am häufigsten bei 15 bis 25 Jährigen und bei 55 bis 65 Jährigen.
Symptomatik:
Die Patienten haben häufig Episoden von rektalen Blutungen mit oder ohne Schleimabgänge, Tenesmen,
abdominale Krämpfe, imperativer Stuhldrang und Gewichtsverlust bei schweren Fällen. Zu den extrakolischen
Manifestationen gehören Synovialitis, ankylosierende Spondylitis, Sacroileitis, Erythema nodosum, Pyoderma
gangraenosum, aphthöse Stomatitis, Episkleritis, Iritis, primär sklerosierende Cholangitis und Harnsäuresteine.
Diagnostik:
Bei Verdacht auf eine chronisch entzündliche Darmerkrankung (IBD) sollten bei der Kolonoskopie Biopsien
aus allen Abschnitten des Dickdarmes und aus dem distalen Ileum entnommen und in getrennten Gefässen mit
Lokalisationsbezeichnung eingesandt werden. Biopsien sollten auch aus denjenigen Abschnitten entnommen
werden, welche endoskopisch normal erscheinen.
Therapie:
Ziel der medikamentösen Therapie mit antiinflammatorischen, antimikrobiellen und immunsuppressiven
Substanzen ist eine Verminderung von Morbidität und Komplikationen. Die Indikation zur Kolektomie besteht
bei dysplastischen Veränderungen oder Karzinom (bei Colitis ulcerosa häufiger als bei Morbus Crohn), bei
chronisch refraktärer Kolitis, schweren Blutungen oder Perforation, therapierefraktärer fulminanter Kolitis
oder toxischem Megakolon, Obstruktion, systemischen Komplikationen und Gedeihstörung bei Kindern.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Abwechslungsweise oberflächliche Ulzera und pseudopolypöse Schleimhautvorwölbungen.
Entzündungsinfiltrate in Mukosa und Submukosa.
Unregelmässig geformte und verzweigte Krypten (Kryptenarchitekturstörung).
Krpyten enden deutlich oberhalb der Lamina muscularis mucosae (Kryptenatrophie).
Verminderte Schleimbildung und Becherzellverlust.
Basal betonte Plasmozytose und Infiltrate neutrophiler Granulozyten.
Ansammlungen neutrophiler Granulozyten in Kryptenlumina (=Kryptenabszesse) und Infiltrate von
neutrophilen Granulozyten im Kryptenepithel (=Kryptitis).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Endoskopischer Befund mit Befallsmuster.
Vorliegen dysplasieverdächtiger oder karzinomverdächtiger Läsionen.
Vorbefunde und bisheriger Verlauf.
Therapie.
Praxis-Tipp:
Bei multiplen Entnahmen Biopsiestellen in Schema einzeichnen und Proben aus verschiedenen
Darmregionen in separaten Gefässen einsenden.
Präparat Nr 014 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Jejunum / Peutz-Jeghers Polyp, Dünndarm
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
-
Präparat Nr 015 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Kolon descendens / Tubulovillöses Kolonschleimhautadenom
Einleitung
Definition:
Das kolorektale Adenom ist eine gutartige präneoplastische Läsion ausgehend von der Kolonmukosa, welche
sich im Verlauf zum invasiven Adenokarzinom weiterentwickeln kann (Adenom-Karzinom Sequenz) und
stellt somit eine gesicherte Präkanzerose des Kolonkarzinoms dar.
Morphologie:
Adenome können makroskopisch als erhabene, flache oder eingesenkte Läsionen imponieren. Nicht alle
Adenome imponieren also makroskopisch als Polypen. Die erhabenen Adenome können gestielt oder sessil
sein. Für die Diagnose entscheidend ist der Nachweis einer Epitheldysplasie. Bei der Gradierung der
Dysplasie werden Polaritätsverlust, Drüsenkomplexität, Zelldichte und Ausmass der zytologischen Atypien
berücksichtigt. Mikroskopisch unterscheidet man tubuläre (>80% Tubuli) , villöse (>80% Villi) und
tubulovillöse Adenome. Am häufigsten sind tubuläre Adenome gefolgt von gemischten, rein villöse sind
selten (5%). Die Unterscheidung von Villi und längs angeschnittenen Tubuli ist fliessend. Ein Villus wird
arbiträr definiert als Drüse, deren Länge mindestens das Doppelte der normalen Mukosadicke beträgt.
Anmerkung:
Exophytische tumorartige Läsionen im Darm werden makroskopisch als Polypen bezeichnet. Dabei kann es
sich um wenig fortgeschrittene Karzinome, Adenome, hyperplastische Polypen ,
Granulationsgewebspolypen oder hamartomatöse Läsionen handeln. Eine eindeutige nosologische
Zuordnung kann oft erst histologisch vorgenommen werden.
Klinik
Vorkommen:
Bei 30-40% aller über 60 Jährigen können Kolonadenome nachgewiesen werden. Patienten mit
Kolonadenomen sind durchschnittlich 10 Jahre jünger als Patienten mit Kolonkarzinomen.
Risikofaktoren:
Es existieren verschiedene vererbbare Polyposis Syndrome assoziiert mit einem erhöhten Karzinomrisiko
(familiäre adenomatöse Polypose , Juvenile Polypose, hyperplastische Polypose, Peutz Jeghers und Cowden
Syndrom mit hamartomatösen Polypen).
Symptomatik:
Die meisten Patienten sind asymptomatisch. Villöse Adenome im Rektosigmoid oder Rektum können eine
sekretorische Diarrhoe verursachen.
Diagnostik und Therapie:
Die endoskopische Untersuchung hat die höchste Sensitivität für den Polypennachweis und erlaubt
gleichzeitig die therapeutische Polypektomie mit histologischer Untersuchung. Das Risiko einer Perforation
bzw. starken Blutung liegt bei 0.2% bzw. 1% nach endoskopischer Polypektomie. 40-50% der Patienten mit
Adenomen im Rektosigmoid haben zusätzlich proximal gelegene Adenome. Bei positiver Sigmoidoskopie
sollte deshalb eine Untersuchung des gesamten Kolons angeschlossen werden. Bei Vorliegen von
Kolonpolypen ist die vollständige endoskopische Abtragung und histologische Untersuchung erforderlich.
Oberflächliche Biopsien aus Adenomen erlauben keine genügende Aussage zur Dignität der Läsion. Bei
großen Polypen mit einer Basis von mehr als 2 - 3 cm Durchmesser kann die chirurgische Polypektomie, evtl.
als mikrochirurgisch-endoskopischer Eingriff, indiziert sein.
Verlauf:
Die Entwicklung vom Adenom zum Karzinom dauert mindestens 4 Jahre. Das Progressionsrisiko ist höher bei
Adenomen ab einem Durchmesser von 1cm, bei villösen Adenomen und bei hochgradiger Dysplasie.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Mehrere polypoide Kolonschleimhautfragmente.
An der Basis des grössten Fragmentes und des Fragmentes links oben erkennt man nicht dysplastisch
veränderte Kolonschleimhaut teils mit Kauterartefakten.
Intakte Lamina muscularis mucosae.
Das Adenom besteht mehrheitlich aus langen fingerförmigen verzweigten villösen Strukturen und
kürzeren unverzweigten Tubuli.
In der Übersicht erscheinen die dysplastisch veränderten Drüsen blauer als die normalen Kolonkrypten.
Das Epithel der mässiggradig dysplastisch veränderten Drüsen zeigt vermehrte, vergrösserte,
mehrreihig angeordnete stiftförmige Kerne mit leicht vergröbertem Chromatin und verminderter
intrazytoplasmatische Schleimbildung.
Die Zellpolarität ist erhalten (parallele Ausrichtung der Zellkerne zueinander, senkrecht zur
Basalmembran).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn).
Anzahl und genaue Lokalisation der Adenome.
Hereditäres Kolonkarzinom.
update 30. August 2012
Präparat Nr 016 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Kolon Sigma / Mässig differenziertes Adenokarzinom des Kolons
Einleitung
Pathogenese:
Etwa 90% der kolorektalen Karzinome entwickeln sich aus gutartigen Kolonschleimhautadenomen durch
Akkumulation bestimmter genetischer Veränderungen: Adenom-Karzinom Sequenz (chromosomale
Instabilität). Die Entwicklung des Kolonkarzinoms ist durch aufeinanderfolgende Mutationsschritte
gekennzeichnet. Die Mutation des APC Gens (adenomatous polyposis coli-suppressor gene) ist der erste
Schritt in der Progression vom Adenom zum Karzinom. Bei der familiären Polyposis coli liegt eine
Keimbahnmutation des APC Gens vor. In der Folge kommt es zu Mutationen des K-ras Gens, des p53 Gens
und schließlich zu Deletionen von Chromosom 18q. Ein zweiter Entstehungsweg von Kolonkarzinomen, der
sich beim HNPCC (hereditary non polyposis colorectal cancer syndrome) Syndrom aber auch bei einem Teil
der nicht hereditären Karzinome findet, ist der Ausfall eines Mismatch Repair Gens (Mutator Pathway).
Wegen dem Ausfall des Reparaturgens werden spontane somatische Mutationen nicht mehr repariert.
Insertionen und Deletionen akkumulieren und führen so zu einer genomische Instabilität. Der Verlust eines
Reparaturgens ist immunhistochemisch feststellbar. Die daraus resultierende Mikrosatelliteninstabilität kann
der Molekularpathologe nachweisen. Die Indikation für eine molekulargenetische Weiterabklärung ist dann
gegeben, wenn der Patient die Bethesda Kriterien erfüllt (anamnestische, klinische und pathologische
Merkmale).
Morphologie:
Die meisten Adenokarzinome des Kolons bilden Drüsen mit hochprismatischem Epithel. Die Drüsenlumina
enthalten oft nekrotischen Detritus und variable Mengen von Schleim. Der intraluminale Detritus findet sich
oft auch in den Metastasen und gibt einen morphologischen Hinweis auf den Primärtumor. Es gibt
verschiedene histologische Subtypen wie muzinöse Karzinome , Siegelringkarzinome, medulläre
Karzinome oder adenosquamöse Karzinome. Bestimmte Befunde weisen auf mikrosatelliteninstabile Tumoren
hin: Wenig differenziertes medulläres Karzinom, zwei oder mehr morphologische Muster nebeneinander,
Vermehrung der intra- und peritumoralen Lymphozyten, Lokalisation des Tumors im rechtsseitigen Kolon.
Klinik
Vorkommen:
Das kolorektale Karzinom ist der dritthäufigste maligne Tumor in der Schweiz und macht 10% aller
Krebstodesfälle aus. Jedes Jahr erkranken in der Schweiz 3500 Patienten an einem Kolonkarzinom. Die
Inzidenz ist wahrscheinlich aufgrund der vermehrten Früherfassung sinkend.
Risikofaktoren:
Risikofaktoren sind Alter, fett- und cholesterinreiche Ernährung, entzündliche Darmerkrankungen (vor allem
Colitis ulcerosa), vorausgegangenes Kolonkarzinom, Ethylabusus >45g/Tag. Protektiv wirken Früchte,
Gemüse, körperliche Aktivität und die Einnahme Nicht steroidaler Antirheumatika. Das Risiko für ein
Kolonkarzinom beginnt ab einem Alter von 40 Jahren zu steigen. Bei Patienten <50 Jahre muss an die
Möglichkeit einer genetischen Prädisposition gedacht werden. Eine genaue Familienanamnese ist deshalb
wichtig. Bei 5-10% der Patienten besteht eine autosomal-dominant erbliche Veranlagung. Dazu gehören das
HNPCC (hereditary non polypous colorectal cancer)-Syndrom = Lynch Syndrom, die familiäre adenomatöse
Polyposis und verschiedene hamartomatöse Polyposen.
Symptomatik:
Kolonkarzinome können lange asymptomatisch sein. Am häufigsten klagen die Patienten über
Bauchschmerzen, oder veränderte Stuhlgewohnheiten. Bei 30% sind okkulte Blutungen nachweisbar und 15%
der Patienten haben eine mechanische Obstruktion. Rechtsseitige Tumoren sind meist grösser und tendieren zu
Blutungen. Linksseitige Tumoren führen eher zu einer Obstruktion. Als Screeninguntersuchung zur
Frühdiagnose wird die Durchführung einer Colonoskopie alle 10 Jahre ab dem 50. Altersjahr empfohlen. Bei
hereditären Tumoren oder nach vorausgegangenem kolorektalem Karzinom sind häufigere Colonoskopien
indiziert.
Therapie:
Die chirurgische Therapie des Kolonkarzinoms unter kurativer Zielsetzung besteht in der Resektion des
tumortragenden Kolonsegmentes mit dem regionalen Lymphabflußgebiet, gegebenenfalls unter Mitentfernung
adhärenter Organe. Die Resektion von (syn- und metachronen) Fernmetastasen (Leber, Lunge, u.a.) in
kurativer Absicht ist indiziert, sofern eine vollständige Resektion möglich und das Risiko des Eingriffs
vertretbar ist. Durch die Einführung zahlreicher neuer Medikamente konnte in den letzten Jahren das
Überleben auch bei fortgeschrittenen Tumoren deutlich verbessert und können einen Teil der Lokalrezidive
verhindern. Bei Patienten mit familiärer Polypose, multiplen Adenomen oder Karzinom bei Colitis ulcerosa
wird eine totale Kolektomie vorgenommen.
Prognose:
Die Prognose hängt ab vom Tumorstadium, von der Anzahl untersuchter Lymphknoten (je mehr
Lymphknoten untersucht werden, desto besser die prognostische Aussagekraft), der Vollständigkeit der
Resektion (besonders wichtig beim tiefsitzenden Rektumkarzinom) und vom präoperativen CEA Wert.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Die Karzinomdrüsen sind unregelmässig verzweigt und bilden teils kribriforme Strukturen.
Tumordrüsen infiltrieren Submukosa und Muscularis propria der Kolonwand.
Die Karzinomdrüsen sind teilweise umgeben von zellarmem desmoplastischem Stroma und einem
dichten gemischten Entzündungsinfiltrat.
Ektatische Tumordrüsen sind gefüllt mit nekrotischem Zelldetritus.
Sich gegenseitig überlagernde, abgerundete, vergrösserte und hyperchromatische Tumorzellkerne.
Stark verminderte Schleimbildung in den Tumorzellen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Lokalisation des Karzinoms.
Vorliegen einer entzündlichen Darmerkrankung (Colitis ulcerosa, Crohn).
Hereditäres Kolonkarzinom (HNPCC oder adenomatöse Polypose, Familienanamnese).
Praxis-Tipp:
Resektat sofort frisch und uneröffnet einsenden.
Falls das Präparat eröffnet wird, Tumor vor dem Öffnen palpieren und Darm auf der
gegenüberliegenden Seite eröffnen.
Tiefen Weichgewebsresektionsrand mit Faden markieren.
Präparat Nr 018 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Oesophagus / Soorösophagitis
Einleitung
Aetiologie:
Candidaorganismen gehören zur normalen Darmflora inklusive der Flora des Oropharynx. Nach
Breitspektrum Antibiotikatherapie oder Inhalationstherapie mit Corticosteroiden können diese Organismen
beim Immunkompetenten einen selektiven Wachstumsvorteil gewinnen, insbesondere wenn Mukosadefekte
vorhanden sind (z.B. bei Refluxösophagitis).
Morphologie:
Endoskopisch finden sich abstreifbare weissgelbe krümelige Plaques, welche keine Prädilektionsstelle zeigen.
Die Schleimhaut kann erodiert oder ulzeriert sein. In Klumpen von nekrotischen Plattenepithelzellen lassen
sich mikroskopisch oft Sporen und Pseudohyphen nachweisen. Die Pseudohyphen wachsen oft senkrecht zur
Epitheloberfläche. Besonders gut sichtbar werden die Pilze in der PAS oder Grocott Färbung. Zusätzlich
besteht eine aktive Ösophagitis mit Infiltration der oberflächlichen Plattenepithelschicht durch neutrophile
Granulozyten. Zahlreiche neutrophile Granulozyten in einem Ulkus weisen auf eine Soorösophagitis. Bei viral
bedingten Ulzera (Herpes, CMV) prädominieren Makrophagen.
Anmerkung:
Der Nachweis von Pilzsporen allein rechtfertigt noch nicht zur Diagnose einer Soorösophagitis. Es könnte sich
ebensogut um eine Kontamination aus dem Oropharynx handeln (normale Mundflora). Eine Soorösophagitis
kann dann diagnostiziert werden, wenn Pseudohyphen begleitet von einer Entzündung nachweisbar sind. Dies
bedeutet in der Regel, dass es sich um eine invasive Infektion mit Krankheitswert handelt.
Klinik
Vorkommen:
Eine Ösophagitis kann in allen Altersgruppen auftreten.
Risikofaktoren:
Das höchste Infektionsrisiko haben AIDS Patienten und Patienten mit Leukämie oder Lymphom. Weitere
Risikofaktoren sind Achalasie, Tumorerkrankung, Ösophagusdivertikel, Diabetes mellitus und Alkoholismus.
Symptomatik:
Die Patienten klagen oft über akut einsetzende Schmerzen beim Schlucken und eventuell Schluckstörungen.
Übelkeit und Erbrechen, Fieber, Bauchschmerzen, Hämatemesis und Appetitlosigkeit mit Gewichtsverlust
können hinzukommen. Die Soorinfektion ist aber oft asymptomatisch.
Diagnostik:
Die Diagnose kann endoskopisch vermutet und histologisch anhand der endoskopisch entnommenen Biopsien
bestätigt werden. Eine Gewebskultur ist selten indiziert (bei resistenten Erregern), da Candida Spezies zu den
Kommensalen der normalen Mundflora gehören. Der mikrobiologische Nachweis von Candida spp. ist also
nicht gleichzusetzen mit einer Soorinfektion.
Therapie:
Die medikamentöse Behandlung kann topisch, oral oder parenteral erfolgen. Die Wahl des Medikamentes
erfolgt abhängig von der Schwere der Infektion und vom Immunstatus. Immunkompetente Patienten können
meist topisch behandelt werden. Ziel der Therapie ist eine Minimierung der Symptome und das Verhindern
von Komplikationen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Teils ulzerierte, teils erodierte Ösophagusmukosa.
Die Pseudomembran über der ulzerierten Schleimhaut setzt sich zusammen aus einem dichten
Netzwerk PAS positiver Soorpseudohyphen und ovale aussprossende Sporen, nekrotischem
Plattenepithel, Fibrin und neutrophilen Granulozyten.
Die Pseudohyphen infiltrieren das Plattenepithel.
Im Unterschied zur Aspergillose dünnere Pseudohyphen ohne echte Verzweigungen und zahlreiche
Sporen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Endoskopischer Befund.
Verdacht auf Soorinfektion (Pilze besser nachweisbar in der PAS oder Grocottfärbung als in der
routinemässig angefertigten HE Färbung).
Präparat Nr 019 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Haut / Lichen ruber
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 021 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Zunge / Plattenepithelkarzinom der Zunge
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 022 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Glandula submandibularis / Sialolithiasis
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 023 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Speicheldrüse / Autoimmun- Sialadenitis bei Sjögren Syndrom
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 024 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Parotis / Pleomorphes Adenom der Speicheldrüse
Einleitung
Makroskopie:
Makroskopisch sind pleomorphe Adenome scharf begrenzt. In den grossen Speicheldrüsen sind die meist
solitär wachsenden Knoten von einer Kapsel umgeben, nicht aber in den kleinen Speicheldrüsen.
Rezidivtumoren bilden oftmals multiple Knoten.
Mikroskopie und Histogenese:
Die architektonischen und zytologischen Befunde sind äusserst variabel. Pleomorphe Adenome bestehen aus
einer duktalen epithelialen, einer myoepithelialen und einer mesenchymalen Komponente mit myxoider,
hyaliner, chondroider oder ossärer Differenzierung. Der Prozentuale Anteil der verschiedenen Komponenten
ist von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Gangstrukturen werden von einem einreihigen duktalen Epithel
ausgekleidet. Das Gangepithel kann eine Plattenepithelmetaplasie mit Verhornung zeigen. Die
Myoepithelzellen umgeben die epithelial ausgekleideten Gangstrukturen, bilden Nester, solide Zellplatten,
Trabekel oder liegen einzeln im mesenchymalen Stroma. Die Morphologie der Myoepithelien ist sehr variabel
(spindelig, plasmazytoid, epitheloid, sternförmig oder basaloid).
Histogenetisch handelt es sich wahrscheinlich um einen rein epithelialen Tumor, dessen mesenchymale
Komponente von den neoplastischen Myoepithelzellen gebildet wird.
Anmerkung:
Beim Vorliegen von Satellitenherden kann der Pathologe nicht mit Sicherheit angeben, ob die Resektion im
Gesunden erfolgte oder ob weitere Satellitenherde in situ verblieben sind.
update 7. September 2011
Klinik
Vorkommen:
Das pleomorphe Adenom ist der häufigsten Tumor der Speicheldrüsen (60% aller Speicheldrüsentumoren).
Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 43 Jahre.
Symptomatik:
Pleomorphe Adenome wachsen langsam und sind meist asymptomatisch.
Therapie:
Der Tumor sollte vollständig entfernt werden. Eine Tumorenukleation (Ausschälung aus der Kapsel) stellt
eine ungenügenden Therapie dar und führt in 20-45% zu Rezidiven.
Verlauf:
Die oft multinodulären Rezidive können Jahre nach Erstdiagnose auftreten. Langbestehende pleomorphe
Adenome bzw. deren Rezidive können zu Karzinomen entarten. Das Durchschnittsalter der
Karzinompatienten liegt 13 Jahre höher als bei den Adenomen. Histologisch findet sich in diesen Fällen eine
Mischung von pleomorphem Adenom und Adenokarzinom. Das Karzinom kann nicht invasiv (innerhalb der
Tumorkapsel) oder invasiv wachsen. Erstere weisen bei vollständiger Exzision eine gute Prognose auf, letztere
zeigen ein 5 Jahres-Überleben von 25-65%.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Scharf begrenzter bekapselter Tumor bestehend aus epithelialen, myoepithelialen und mesenchymalen
Anteilen.
Das Epithel bildet duktale Strukturen, welche von reichlich Myoepithelien umgeben werden.
Epitheiale Gänge werden ausgekleidet von kubischen luminalen Zellen und einer oder mehreren
äusseren Schichten myoepithelialer Zellen.
In den stromareichen Arealen rechts finden sich plasmazytoide Myoepithelzellen mit reichlich
eosinophilem Zytoplasma und einem exzentrisch gelegenen runden Kern.
Die stromale Komponente ist teils mukoid, teils hyalinknorplig, teils hyalinisiert bindegewebig.
Oben im Präparat dem Tumor kappenförmig aufsitzende seromuköse Speicheldrüse (Glandula
submandibularis).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Primärtumor oder Rezidiv.
Präparat Nr 025 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Parotis / Adenoidzystisches Karzinom einer Speicheldrüse
Einleitung
Lokalisation:
Das adenoidzystische Karzinom ist eine seltene Form des Adenokarzinoms im Kopf-Hals Bereich. Seltener
tritt es in der Mamma oder auch an anderen Lokalisationen auf. Am häufigsten wird dieses Karzinom in der
Parotis, in der Glandula submandibularis und in den kleinen Speicheldrüsen des Gaumens (in abnehmender
Reihenfolge) diagnostiziert.
Morphologie:
Adenoidzystische Karzinome zeigen drei Wachstumsmuster (in abnehmender Reihenfolge): kribriform,
tubulär und solide. Die Hohlräume in den kribriformen Arealen entsprechen keinen echten Drüsenlumina,
sondern sind Bestandteil des Tumorstromas. Sie enthalten PAS positives Sekret oder hyaline Substanzen. Die
strangförmigen Tubuli begleitet von hyalinem Stroma. Typischerweise (allerdings nicht im vorliegenden
Präparat) kann eine Perineuralscheideninvasion nachgewiesen werden. Kleine Tumoren können scharf
begrenzt sein, grössere Tumoren wachsen infiltrativ.
Klinik
Symptomatik:
Initial besteht eine schmerzlose Schwellung. Im Verlauf kommt es zu (Druck-)Schmerzen oder zu einer
peripheren Fazialisparese.
Therapie:
Die besten Langzeitresultate werden nach vollständiger Tumorexzision mit nachfolgender Strahlentherapie
erreicht.
Verlauf:
Das adenoidzystische Karzinom zeigt im Einzelfall einen unvorhersehbaren Verlauf. Meist handelt es sich um
langsam wachsende Tumoren. Gelegentlich kommen aber auch aggressive rasche Verläufe vor. Rezidive nach
Resektion sind häufig. 40-60% der Patienten entwickeln oftmals erst nach langjährigem Verlauf Metastasen
vor allem in Lungen, Knochen oder Weichteilen. Regionäre Lymphknotenmetastasen sind im Gegensatz zu
anderen Speicheldrüsenkarzinomen selten.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Reste einer rein serösen Speicheldrüse (rechts).
Unscharf begrenzter, aus kribriformen, tubulären und soliden Zellformationen aufgebauter infiltrativ
wachsender Tumor.
Mikrozystische Hohlräume in den kribriformen Tumorarealen enthalten eosinophiles hyalines
Material.
Tubuli mit zentralem Lumen werden ausgekleidet von einer inneren helleren Epithelschicht und einer
äusseren dunkleren Myoepithelschicht.
Basaloide kleine Tumorzellen mit wenig Zytoplasma.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Primärtumor, Rezidiv oder Metastase.
Symptomatik.
Präparat Nr 026 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Pankreas / Akute Pankreatitis
Einleitung
Definition:
Die akute Pankreatitis ist eine reversible Läsion charakterisiert durch eine Entzündung des Pankreas.
Aetiologie:
Gallenwegserkrankungen (38%) und Alkoholabusus (35%) verursachen einen Grossteil der akuten
Pankreatitiden. Bei 10-30% der Fälle lässt sich keine sichere Ätiologie eruieren. Seltene Ursachen für eine
akute Pankreatitis sind ERCP Untersuchungen (4%) , Trauma (1.5%) oder Medikamente (1%). Jeweils
weniger als 1% der Fälle werden verursacht durch Infekte, Hyperkalzämie, hereditäre Anomalien,
Hypertriglizeridämie, Tumor, Toxine oder Operationen.
Morphologie:
Das Spektrum reicht von Ödem und Fettgewebsnekrose über Parenchymnekrosen bis zu ausgedehnten
schweren hämorrhagischen Nekrosen. In leichten Fällen zeigt das Pankreas ein interstitielles Ödem und
Entzündungsinfiltrat ohne Blutung oder Nekrosen. Eine Organdysfunktion besteht meist nicht. In schweren
Fällen finden sich ausgedehnte hämorrhagische Fettgewebsnekrosen und Parenchymnekrosen mit
Organdysfunktion und Multiorganversagen.
Klinik
Symptomatik:
Das Kardinalsymptom einer akuten Pankreatitis ist der dumpfe, bohrende andauernde meist epigastrisch
lokalisierte Abdominalschmerz. In der Hälfte der Fälle kommt es zur Schmerzausstrahlung in den Rücken. Oft
kommen Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen oder Diarrhoe hinzu. In schweren Fällen ist der Kreislauf
instabil. Serumamylase und Lipase sind typischerweise erhöht. Eine erhöhte Serumamylase ist aber nicht
spezifisch für Pankreatitis und findet sich auch bei Dünndarmobstruktion, mesenterialer Ischämie,
tuboovariellen Erkrankungen, Niereninsuffizienz oder Makroamylasämie.
Diagnostik:
Die Sonographie eignet sich initial zur Darstellung von Gallensteinen, nicht aber zur Bestimmung des
Schweregrades der Erkrankung. Ein Abdomen CT ist indiziert bei Patienten mit schwerer akuter Pankreatitis,
bei Komplikationen und bei Verdacht auf Tumor.
Therapie:
Bei einer schweren akuten Gallensteinpankreatitis oder assoziierter Cholangitis kann in einem frühen Stadium
eine ERCP mit Sphinkterotomie und Steinextraktion durchgeführt werden. Bei leichter Pankreatitis sind
Nahrungskarenz, intravenöse Flüssigkeitssubstitution und analgetische Therapie ausreichend. Eine schwere
Panreatitis bedarf intensivmedizinischer Betreuung, da sich innert Stunden bis Tagen eine Schockzustand mit
Organversagen oder eine gastrointestinale Blutung entwickeln kann.
Prognose:
Die Mortalität beträgt 10-15% und erreicht 30% bei schwerer nekrotisierender Pankreatitis. In der ersten
Woche versterben die Patienten am Multiorganversagen, in den kommenden Wochen zusätzlich an
Infektionen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Unregelmässige Nekrosestrassen durchziehen Fettgewebe und Pankreasparenchym.
Die Grenzen zwischen vitalem und nekrotischem Gewebe sind unscharf.
Frische, teils hämorrhagische autodigestive Kolliquationsnekrosen von Pankreasparenchym und
Fettgewebe durchsetzt von zerfallenden neutrophilen Granulozyten.
Innerhalb der Nekroseareale Ablagerungen von amorphem gelblichem Hematoidin (eisenfreies
extrazelluläres Hämoglobinabbauprodukt).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Serumamylase und Lipase.
Grund für die akute Pankreatitis.
Präparat Nr 027 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Pankreas / Chronisch-sklerosierende Pankreatitis
Einleitung
Aetiologie:
Bei uns werden die meisten Fälle (60%) chronischer Pankreatitis durch schwere rezidivierende akute
Pankreatitisschübe bei chronischem Alkoholabusus verursacht. Ursachen einer nicht alkoholischen
chronischen Pankreatitis mit Fibrose:
Hereditär
Idiopathisch (30%)
Obstruktive chronische Pankreatitis (Tumor, Choledocholithiasis, narbige Strikturen)
Periampulläre Zyste der Duodenalwand, Pankreas divisum
Posttraumatische Narben
Metabolisch (Hyperkalzämie, Hyperlipidämie)
Autoimmun (ev. Assoziiert mit Sjögren Syndrom oder primär sklerosierender Cholangitis)
Tropisch (Malnutrition)
Eine Fibrose des Pankreasparenchyms kann unabhängig von einer chronischen Pankreatitis vorkommen bei
älteren Patienten (autoptischer Zufallsbefund), bei zystischer Fibrose (Gangobstruktion durch viskösen
Schleim) oder bei Hämochromatose.
Morphologie:
Je nach Ursache der chronischen Pankreatitis unterscheidet sich das Muster der Fibrose. Die Nekrosen des
interlobulären Gewebes und der interlobulären Gänge bei ethylischen Pankreatitisschüben führen primär zu
einer interlobulären Fibrose und interlobulären Gangstrikturen. In den betroffenen interlobulären Gängen führt
der Sekretstau zur Konkrementbildung (verkalkte Proteinpräzipitate). Wie bei einer chronisch obstruktiven
Pankreatitis kommt es in den unvollständig drainierten Läppchen zu einer Atrophie der Azini verbunden mit
intralobulärer Fibrose. Letztere Areale enthalten schliesslich nur noch Reste unregelmässig verteilter Gänge,
Inseln, Nerven und Gefässe. In vielen Fällen lassen sich extrapankreatische Pseudozysten gefüllt mit
nekrotisch-hämorrhagischem Detritus in der Nachbarschaft der fibrosierten Bezirke nachweisen. Ein Tumor
, eine Narbe oder einen Stein können als Folge einer Obstruktion des Pankreasganges im Pankreaskopf eine
diffuse Atrophie und Fibrose des Pankreas nach sich ziehen. Diese Form wird als chronische obstruktive
Pankreatitis bezeichnet und ist gekennzeichnet durch eine deutliche poststenotische Dilatation des betroffenen
Pankreasganges ohne Konkrementbildung und eine diffuse Fibrose des an den obstruierten Gang
angrenzenden Parenchyms. Bei einer Schädigung des Gangepithels und der Gangwände wie bei hereditärer
oder Autoimmunpankreatitis entwickelt sich primär eine periduktale Fibrose. Im Gegensatz zum duktalen
Adenokarzinom ist das erhaltene Parenchym bei der chronischen Pankreatitis lobulär angeordnet.
Drüsenepithelien zeigen keine Atypien. Karzinomverdächtig sind irregulär infiltrierende atypische Drüsen,
atypische Drüsen in unmittelbarer Nachbarschaft von grösseren Gefässen ohne dazwischenliegende Azini,
Perineuralscheideninvasion, rupturierte oder inkomplette Drüsen, und Drüsen mit luminalem nekrotischem
Detritus.
Anmerkung:
Bei der intraoperativen Schnellschnittuntersuchung kann der Nachweis von Metastasen in peripankreatischen
Lymphknoten den entscheidenden differentialdiagnostischen Hinweis liefern.
Klinik
Diagnostik:
Strukturelle Veränderungen können meist erst in fortgeschritteneneren Fällen mit bildgebenden Verfahren
festgestellt werden (Abdomen leer, CT, ERCP, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie,
Endosonographie). Maldigestion und Malabsorption treten erst nach Zerstörung von 90% des exokrinen
Parenchyms auf und zeigen eine bereits fortgeschrittene Erkrankung an.
Symptome:
Die chronische Pankreatitis ist gekennzeichnet durch Schmerzen, exokrine Pankreasinsuffizienz und in
fortgeschrittenen Fällen Diabetes mellitus. Die chronische obstruktive Pankreatitis äussert sich meist nur als
Pankreasinsuffizienz.
Therapie:
Konservative Therapiemassnahmen: Sistieren des Alkohol- und Nikotinabusus, Schmerztherapie, Substitution
von Enzymen, Vitaminen und Insulin bei Pankreasinsuffizienz.
Ein endoskopischer, radiologischer oder chirurgischer Eingriff ist indiziert bei anatomischen Komplikationen,
die durch eine mechanische Intervention korrigiert werden können: Pseudozysten, Abszesse, Fistelbildung,
Obstruktion des intrapankreatischen Anteils des Gallenganges, Papillenstenose, Pankreasgangstrikturen,
Lithiasis.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Erhaltene Läppchenarchitektur.
Breite Bänder von sklerosiertem zellarmem Bindegewebe verlaufen zwischen den Läppchen.
Atrophie des exokrinen Pankreas.
Erhaltene Inseln und Gangstrukturen.
Spärliches chronisches Entzündungsinfiltrat.
Rechts oben ist eine partiell vom Rand her durch Granulationsgewebe organisierte lytische
Fettgewebsnekrose erkennbar. Diese ist Folge eines akuten pankreatitischen Schubs.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Radiologische Befunde.
Intraoperativer Befund.
Karzinomverdacht.
Ätiologie der chronischen Pankreatitis.
Praxis-Tipp:
Da klinisch und radiologisch eine chronische Pankreatitis nicht immer sicher von einem Karzinom
unterscheidbar ist, empfiehlt sich im Zweifelsfall eine Markierung der chirurgischen Resektionsränder.
Präparat Nr 028 aus Kasten S 001
Topographie / Diagnose
Pankreas / Duktales Adenokarzinom des Pankreas
Einleitung
Vorkommen:
Das duktale Adenokarzinom ist bei weitem der häufigste im Pankreas diagnostizierte Tumortyp (85-90% der
Pankreastumoren).
Lokalisation:
Operierte Karzinome sind zu 80-90% im Pankreaskopf lokalisiert, da sie früher symptomatisch werden
(schmerzloser Ikterus, epigastrische Schmerzen mit Ausstrahlung in den Rücken). Karzinome im
Pankreaskörper und -schwanz haben bei Diagnosestellung meist schon metastasiert.
Morphologie:
Die meisten Pankreaskarzinome sind mässig bis hoch differenziert und führen zu einer deutlichen
desmoplastischen Stromareaktion (derbe Konsistenz). Hochdifferenzierte Tumoren können sehr ähnlich
aussehen wie eine chronische Pankreatitis . Im Gegensatz zur Pankreatitis sind die neoplastischen Drüsen
verformt oder rupturiert und zeigen zelluläre Atypien (grosse polymorphe Kerne mit prominenten Nucleolen).
Die Tumordrüsen sind unregelmässig im Stroma angeordnet und nicht lobulär wie in der Pankreatitis. Nicht
selten ist eine Nervenscheideninvasion nachweisbar . Gelegentlich zeigen die Gänge im tumorfreien
Parenchym dysplastische Veränderungen oder der Tumor breitet sich intraduktal entlang des Pankreasganges
aus.
Anmerkung:
Bei inkompletter Pankreasresektion wird der Resektionsrand wegen der makroskopisch schwierigen
Unterscheidung von Karzinom und Pankreatitis oft im Schnellschnitt untersucht.
Klinik
Vorkommen:
Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 70 Jahren. Das Pankreaskarzinom trägt mit
seiner extrem schlechten Prognose wesentlich zu den karzinombedingten Todesfällen bei.
Risikofaktoren:
Ein erhöhtes Karzinomrisiko wird beobachtet bei chronischer Pankreatitis, exzessivem Alkoholkonsum, nach
partieller Gastrektomie, bei Rauchern und bei fett- und fleischreicher Ernährung.
Symptomatik:
Häufigste Symptome sind ungewollter Gewichtsverlust, Rücken- oder Abdominalschmerzen und Ikterus.
Diagnostik:
Sonographie, Abdomen CT, ERCP, Probelaparotomie oder Laparoskopie finden in der Diagnostik
Anwendung.
Therapie:
Eine Operation in kurativer Absicht ist nur bei 10-15% der Patienten möglich. Als palliative Eingriffe zur
Therapie der Cholestase werden biliodigestive Anastomosen oder endoskopische Stenteinlagen vorgenommen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Unregelmässige Anordnung der Drüsen (keine Läppchenarchitektur erkennbar).
Kribriforme Drüsenformationen.
Inkomplette Drüsen mit unvollständigen Lumina und Infiltration des Stromas durch
Tumoreinzelzellen.
Nekrotische Tumorzellen in den Drüsenlumina.
Ausgeprägte Polymorphie und Hyperchromasie der Tumorzellkerne.
Desmoplastisches Stroma.
Rechts oben Reste von nicht neoplastischem Pankreasparenchym mit fokaler chronisch obstruktiver
Pankreatitis als Folge von tumorbedingten Gangobstruktionen: Vollständige Atrophie des exokrinen
Pankreas bei erhaltenen Inseln. Ersatz des atrophen Parenchyms durch Fibrose. Chronisches
Entzündungsinfiltrat.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Radiologischer und intraoperativer Befund.
Typ der Resektion.
Karzinomverdacht.
Praxis-Tipp:
Markierung der chirurgischen Resektionsränder.
Bei ausgedehnten Resektaten ev. telefonischen Kontakt aufnehmen mit dem Pathologen oder Skizze
anfertigen.
Präparat Nr 001 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Perizentrale Schocknekrosen
Einleitung
Linksherzversagen oder ein Schockzustand können zu einer hepatischen Minderperfusion mit ischämischen
Koagulationsnekrosen der perivenulären Hepatozyten führen. Die Kombination von Hypoperfusion und
retrograder Stauung (Rechtsherzversagen) führt zu zentrilobulären hämorrhagischen Nekrosen. Klinisch
führen diese Nekrosen zu einer transienten geringen bis mässigen Erhöhung der Transaminasewerte,
gelegentlich auch zu einem leichten Ikterus.
Klinik
Metastasierendes Kolonkarzinom. Als Todesursache fanden sich nicht ganz frische zentrale und perizentrale
Lungenembolien.
Repetitorium
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Präparat Nr 002 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Akute Virushepatitis
Einleitung
Definition:
Eine akute virale Hepatitis verursacht durch die Hepatitisviren A, B, C oder E dauert weniger als sechs
Monate.
Morphologie:
Das histologische Bild der akuten Hepatitis vom Virustyp ist gekennzeichnet durch eine lobuläre Entzündung
bei fehlender portaler Fibrose und nur geringer entzündlicher Infiltration der Portalfelder. Es finden sich
ballonierte Hepatozyten, Apoptosen und fleckige Nekrosen. Perivenuläre Nekrosen, Brückennekrosen oder
konfluierende multilobuläre Nekrosen und eine läppchenzentrale Cholestase können vor allem in klinisch
fulminant verlaufenden Fällen nachgewiesen werden. Zahlreiche Makrophagen, welche Diastase-PAS
positives Zeroidpigment von phagozytierten nekrotischen Hepatozyten enthalten, zeugen im subakuten
Stadium von einer abgelaufenen akuten Hepatitis mit Parenchymnekrosen. Eine Unterscheidung der
verschiedenen Typen der viralen Hepatitis und einiger Formen medikamentöser Hepatitiden gelingt rein
morphologisch aufgrund des unspezifischen Bildes meist nicht. Für eine ätiologische Klassifizierung sind
zusätzliche klinische Angaben erforderlich (Anamnese, Medikamente, Serologie).
Anmerkung:
Eine akute virale Hepatitis wird nur sehr selten biopsiert, da bei gesicherter akuter Infektion keine Indikation
zur Biopsie gegeben ist und viele Fälle klinisch inapparent verlaufen.
Klinik
Symptomatik:
Eine akute Virushepatitis kann subklinisch, selbstlimitiert symptomatisch oder fulminant mit Leberversagen
verlaufen. Die akute Hepatitis A und B verursacht beim Erwachsenen gewöhnlich eine symptomatische
Erkrankung. Die Hepatitis C dagegen verläuft oft subklinisch. Typische Symptome sind Müdigkeit,
Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen und Ikterus. Sehr hohe Aminotransferasewerte (>1000 U/l) und eine
Hyperbilirubinämie sind typische Laborbefunde. Ein abnormer Quickwert bei Fehlen einer vorbestehenden
Lebererkrankung deutet auf ein akutes Leberversagen hin.
Diagnostik:
Bei Verdacht auf akute virale Hepatitis sollten Anti-Hepatitis A-IgM, HBs-AG, Anti-HBc und Anti-HCV im
Serum bestimmt werden. Zusätzlich sollte bei Verdacht auf akute Hepatitis C zusätzlich mittels PCR nach
HCV-RNA gesucht werden, weil der HCV AK-Test zu diesem Zeitpunkt noch negativ sein kann (HCV-RNA
bereits 2 Wochen nach Exposition nachweisbar, HCV-AK dagegen erst nach 8–12 Wochen. Wichtigste
Differentialdiagnose nach Ausschluß weiterer hepatotroper Erreger (CMV, EBV, Toxoplasmose) ist die
medikamentös-toxische Hepatitis und die Autoimmunhepatitis. Bei einer akuten Hepatitis C wird in der Regel
keine Biopsie durchgeführt.
Therapie:
Die akute Hepatitis C kann in einem hohen Prozentsatz durch Interferon alpha geheilt werden. Bei der akuten
Hepatitis B ist hingegen keine antivirale Therapie indiziert, da in 90% eine Selbstheilung erfolgt.
Verlauf:
Eine chronische, länger als 6 Monate andauernde Hepatitis kann sich als Folge einer Hepatitis B, D (immer
kombiniert mit Hepatitis B) oder C entwickeln.
update 7. September 2011
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Regelrechte Läppchenarchitektur.
Lobuläre gemischte Entzündung.
Ansammlungen zeroidbeladener Makrophagen innerhalb von Parenchymnekrosen (abgebaute
fleckförmige Nekrose).
Apoptosen (hypereosinophile abgerundete Leberzellen).
Portale gemischte Entzündung.
Fehlende Fibrose.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Ansteckungsmodus (Anamnese).
Leberwerte.
Serologie (Hepatitis A, B, C oder E, EBV, CMV, Toxoplasmose).
Systemischer Infekt (reaktive Hepatitis).
Medikamenteneinnahme.
ANA-Titer (Autoimmunhepatitis).
Präparat Nr 003 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Chronische Hepatitis B
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 004 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Massive Lebernekrose
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 005 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Fettleber
Einleitung
Die Hepatozyten enthalten Triglyceride und andere Lipide. Wenn mehr als die Hälfte der Hepatozyten
verfettet sind, spricht man von einer Fettleber. Wenn die Vakuolen so gross sind, dass sie den Zellkern zur
Seite drängen, spricht man von makrovesikulärer oder grobtropfiger Verfettung. Sind die Vakuolen klein und
der Kern in seiner normalen Position wird eine feintropfige oder mikrovesikuläre Verfettung diagnostiziert.
Rein feintropfige Verfettungen können unter Umständen nur mit einer Fettfärbung sichtbar gemacht werden.
Die Verfettung kann diffus, zonal oder fokal sein. Am häufigsten sind eine grobtropfige oder gemischttropfige
Verfettung als Folge von Alkoholkonsum, chronischer Hepatitis C, Diabetes mellitus, Adipositas oder
Medikamenteneinnahme.
Klinik
Risikofaktoren für eine Leberverfettung sind Adipositas, Lipidstoffwechselstörungen, Ethylabusus, Diabetes
mellitus...
Repetitorium
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Präparat Nr 006 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Floride alkoholische Steatohepatitis
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 007 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Aethylische Leberzirrhose
Einleitung
Definition:
Ein Aethylabusus kann zu unterschiedlichen Veränderungen in der Leber führen. Die Leberverfettung
(Steatose) ist das erste histologische Zeichen einer aethylischen Leberschädigung und tritt bei schwerem
chronischem Aethylabusus in über 90% auf. Hinzukommen kann eine Entzündung (=Steatohepatitis) und
schliesslich eine Fibrose (=chronisch sklerosierende Steatohepatitis). Das fortgeschrittenste Stadium, die
Leberzirrhose ist definiert als diffuser Prozess mit Fibrose und Umwandlung der normalen
Läppchenarchitektur in strukturell abnorme Knoten.
Morphologie:
Meist findet sich eine grobtropfige oder gemischttropfige Verfettung des Parenchyms. Schon im Frühstadium
der alkoholischen Steatohepatitis kann eine perizelluläre Maschendrahtfibrose, perisinusoidale und
perivenuläre Fibrose mit Beginn in der Zone 3 festgestellt werden. Die Kombination von perivenulärer und
perizellulärer Fibrose wird bei starker Ausprägung mit Arealen von dichter Kollagenfaserbildung auch als
zentrale sklerosierende hyaline Nekrose bezeichnet. Wenn der Vernarbungsprozess fortschreitet, kann die
perivenuläre Fibrosezone mit vernarbten Portalfeldern verschmelzen. Zentralvenen verschwinden oder sind
stark in der Anzahl reduziert. Eine Phlebosklerose oder Obliteration der Zentralvenen kann hinzukommen.
Breite Bänder von fibrotischem Gewebe mit Ductulusproliferationen und gemischtem Entzündungsinfiltrat
umgeben die bei alkohlischer Zirrhose meist kleinen Regeneratknoten (=mikronoduläre Leberzirrhose mit
Regeneratknoten von weniger als 3mm Durchmesser). Bei längeren Abstinenzphasen kann sich aufgrund der
gesteigerten Regeneration auch eine gemischtknotige Zirrhose ausbilden. Ein gleichzeitiges Vorliegen einer
Steatose oder Steatohepatitis (Steatose+neutrophile Granulozyten) in einer alkoholischen Leberzirrhose
signalisiert in der Regel einen fortgesetzten Aethylabusus. Typisch für alkoholtoxische Leberschädigung sind
Mallory-Denk Körperchen , Megamitochondrien und eine Zellschwellung (=Ballonierung) aufgrund
einer gestörten Albuminausschleusung. Oft können mässige Mengen von Hämosiderinablagerungen vor allem
in den Kupffer Zellen nachgewiesen werden. Weitgehend identische morphologische Veränderungen wie bei
der aethylischen Leberschädigung finden sich auch bei der nicht alkoholischen Steatohepatitis (NASH) d.h.
bei Patienten, die keinen oder nur wenig Alkohol konsumieren.
Klinik
Vorkommen:
Die Zirrhosehäufigkeit nimmt zu bei Konsum von >30 g reinem Alkohol/Tag bei Frauen, > 80 g bei Männern.
Nur ca. 15% der schweren Trinker entwickeln aber eine Zirrhose, da auch endogene (genetische) Faktoren
eine Rolle spielen. Die häufigste Ursache für die NASH sind ausgeprägte Adipositas, Typ-II Diabetes,
Hyperlipidämie, Bypassoperationen zur Gewichtsreduktion, parenterale Ernährung oder Medikamente. Etwa
10-40% der NASH-Patienten entwickeln eine Leberfibrose oder Leberzirrhose.
Symptomatik:
Eine inaktive Zirrhose kann asymptomatisch sein. Die Diagnose der Zirrhose beruht dann auf sonographischen
oder auf klinisch-chemischen Untersuchungen. Symptome einer aktiven Zirrhose sind Zeichen der
Zellschädigung und -nekrose mit Erhöhung der Leberwerte. Bei einer dekompensierte Zirrhose finden sich
Zeichen der portalen Hypertension, einer hepatischen Enzephalopathie, bzw. Zeichen der gestörten
Leberfunktion.
Einteilung:
Die Leberfunktion wird beurteilt nach der Child-Pugh Klassifikation (Quick, Albumin, Bilirubin, Aszites
Menge, hepatische Enzephalopathie).
Prognose:
Sichere morphologische oder klinische Indikatoren für das Risiko einer Progression in eine Leberzirrhose
existieren nicht.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Zerstörte Läppchenarchitektur mit diffusem feinknotigem Umbau des Leberparenchyms.
Breite Fibrosebänder mit Ductulusproliferation und gemischter Entzündung.
Perivenuläre Fibrose und perizelluläre Maschendrahtfibrose in Zone 3.
Verminderte Anzahl Zentralvenen.
Mallory-Denk Körperchen.
Megamitochondrien.
Hydropische Zellschwellung.
Überwiegend makrovesikuläre, teils gemischttropfige Verfettung der Leberzellen.
Intralobuläre Infiltrate neutrophiler Granulozyten (alkoholische Steatohepatitis: grobtropfige
Verfettung, Maschendrahtfibrose und intralobuläre neutrophile Granuloyzten).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Aktueller oder sistierter Alkoholabusus (zur Unterscheidung von einer fortgeschrittenen nicht
alkoholischen Steatohepatitis=NASH).
Mögliche andere Gründe für eine Leberzirrhose (Virusserologie, Hämochromatose, PBC/PSC,
Autoimmunhepatitis).
Zeichen der portalen Hypertension.
Medikamenteneinnahme.
Präparat Nr 008 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Primäre biliäre Zirrhose im Stadium der Zirrhose
Einleitung
Definition:
Die Primäre biliäre Zirrhose (PBC) ist eine primär chronische immunologisch bedingte nicht eitrige
destruierende Cholangitis der kleinen interlobulären Gallengänge mit einem Durchmesser von 40 bis 80
Mikrometer.
Morphologie:
Die PBC betrifft die Leber ungleichmässig. Innerhalb einer Feinnadelbiopsie können verschiedene Stadien
nebeneinander vorhanden sein oder im Sinne eines Trefferfehlers vollständig fehlen. Der Befund der
Feinnadelbiopsie lässt deshalb nur bedingt auf das Gesamtorgan zurückschliessen. Die primär sklerosierende
Cholangitis kann nur in den früheren Stadien sicher von der PBC unterschieden werden. Weitere
Differentialdiagnosen zur PBC sind die Sarkoidose, eine medikamentös toxische Leberschädigung, eine
chronische Hepatitis C oder idiopathische Duktopenien des Erwachsenen.
Verlauf:
Die Stadieneinteilung nach Ludwig unterscheidet vier Stadien. Im vorliegenden Fall liegt das Endstadium vor
(Zirrhose).
Klinik
Vorkommen:
Die PBC betrifft zu 90% Frauen im mittleren Lebensalter (40-59 jährig). 70-80% leiden an
Begleiterkrankungen wie rheumatoiden Erkrankungen oder Kollagenosen.
Symptomatik:
25% der Fälle werden zufällig anlässlich einer Leberwertkontrolle (in erster Linie erhöhte
Cholestaseparameter) diagnostiziert. 65% der Patienten klagen über Müdigkeit, 55% über Pruritus und bis
17% über rechtsseitige Oberbauchbeschwerden.
Diagnostik:
Zur Bestätigung der Diagnose und zur Stadieneinteilung ist eine Leberbiopsie indiziert. Diagnostisch
entscheidend ist das Vorkommen antimitochondrialer Antikörper speziell der Fraktion M2. Die Spezifität
dieses Markers beträgt 98%. Etwa 5% der PBC sind jedoch AMA negativ.
Therapie:
Zur Verlangsamung der Krankheitsprogression wird in erster Linie Ursodesoxycholsäure eingesetzt. Daneben
kommen immunsupressive Medikamente zur Anwendung. In fortgeschrittenen Fällen mit Zirrhose und
eingeschränkter Leberfunktion ist die Indikation zur Lebertransplantation gegeben.
Prognose:
Das mittlere Überleben dauert nach Diagnosestellung 7.5 Jahre bei symptomatischen und 16 Jahre bei
asymptomatischen Patienten.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Feinknotiger zirrhotischer Umbau.
Breite Bindegewebssepten mit Duktulusproliferation.
Mallory Körperchen in periseptalen Hepatozyten.
Intrazytoplasmatische und canaliculäre Cholestase bevorzugt periseptal.
Ballonierung und Netzdegeneration der periseptalen Hepatozyten.
Fortgeschrittene Autolyse (Autopsiematerial).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Antimitochondriale und antinukleäre Antikörper.
Leberwerte.
Erstbiopsie oder bekannte PBC.
Präparat Nr 009 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Leber bei mechanischem extrahepatischem Verschluss
Einleitung
Aetiologie:
Ein extrahepatischer Verschlussikterus liegt vor, wenn die grossen Gallenwege ausserhalb der Leber oder im
Leberhilus obstruiert sind. Die Cholestase ist nicht eine Erkrankung, sondern das Symptom einer Erkrankung.
Eine Cholestase stellt nie einen Normalbefund dar und sollte die Suche nach einer Ursache auslösen. Der
Verschluss wird am häufigsten verursacht durch eine Choledocholithiasis. Weitere Ursachen sind maligne
Tumoren, welche die Gallenwege infiltrieren, die angeborene Atresie der extrahepatischen Gallenwege,
gutartige narbige Strikturen nach intraoperativer Verletzung der Gallenwege oder bei chronischer
sklerosierender Pankreatitis. Selten liegt eine Kompression von aussen durch eine Choledochozele, tumorös
vergrösserte hiläre Lymphknoten oder eine pankreatische Pseudozyste vor. Eine primär sklerosierende
Cholangitis kann extrahepatische oder intrahepatische Gangstrikturen hervorrufen. Schliesslich können
Parasiten im Choledochus ursächlich beteiligt sein (Chlonorchis sinensis, Ascaris, Strongyloides, Fascioliasis).
Morphologie:
Die Leber ist vergrössert und grün gefärbt. Die intrahepatischen Gallenwege sind dilatiert. Zunächst enthalten
sie dunkle Galle, später eine farblose Flüssigkeit. Histologisch findet sich in den ersten Wochen findet eine
Bilirubinostase mit intrazellulären Galletropfen und intrakanalikulären Gallethromben in den perivenulären
Hepatozyten (Zone 3). In diesem frühen Stadium ist die Ursache des Gallestaus morphologisch nicht ableitbar.
Die Portalfelder sind ödematös aufgelockert, abgerundet und enthalten ein gemischtes Entzündungsinfiltrat
aus netrophilen Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen sowie proliferierte Ductuli. Bei längerer
Verschlussdauer breitet sich die Bilirubinostase bis in die Zone 1 aus. Die Leberzellen bilden tubuläre
Strukturen (Rosetten).
Im Verlauf von Wochen bis Monaten kommt es durch Detergentienwirkung von Gallesäuren in den
Hepatozyten der Zone 1 zur Cholatstase: Einzelne oder Gruppen vergrösserter periportaler Hepatozyten zeigen
eine fein retikuläre Degeneration des Zytoplasma (=Netzdegeneration), welche im Verlauf in eine lytische
Zellnekrose übergeht (=Netznekrose). Nach Bilirubineinstrom in das Nekroseareal bezeichnet man diese als
Galleinfarkt. Grosse Galleinfarkte sind diagnostisch für eine extrahepatische Cholestase. Ebenfalls
diagnostisch für einen mechanischen Verschluss ist die Ausweitung und Ruptur grösserer interlobulärer
Gallengänge mit Ausbildung von Galleseen (Galleextravasat). Die freigewordene Galle wird von
Makrophagen abgebaut. Bei einer langdauernden Cholestase können in periportalen Hepatozyten
cholestatische Mallory-Denk Körperchen abgelagert werden (bei aethylischer Leberzirrhose perivenulär!). In
der Orceinfärbung finden sich granuläre periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein.
Verlauf:
Bei weniger als 10% der Patienten entwickelt sich innerhalb eines Zeitraumes von Monaten bis mehreren
Jahren über eine (reversible) biliäre Fibrose mit portoportalen Fibrosebrücken eine sekundäre biliäre
Zirrhose .
Klinik
Symptomatik:
Eine Hyperbilirubinämie ist am frühesten an einer Gelbverfärbung der Skleren erkennbar (Sklerenikterus).
Erst bei schwerer Cholestase verfärben sich auch Haut- und Schleimhäute gelbgrün. Der Urin ist dunkelbraun
verfärbt, während der Stuhl sehr hell ist. Die Patienten klagen oft über quälenden, generalisierten Juckreiz,
Müdigkeit und Gewichtsverlust. Durch die fehlende Gallesekretion in den Dünndarm kommt es zu einem
Mangel an fettlöslichen Vitaminen. Zusätzlich muss nach Symptomen der zugrundeliegenden Erkrankung
gefahndet werden und nach Zeichen einer Komplikation. Die Charcot Trias: Fieber >38 °C, manchmal mit
Schüttelfrost (65%), Ikterus (ca. 70%) und Schmerzen am rechten Rippenbogen deuten auf eine
komplizierende eitrige Cholangitis .
Diagnostik:
Neben einer Erhöhung des Bilirubins findet sich bei der obstruktiven Cholestase praktisch immer eine
Erhöhung der alkalischen Phosphatase und der Gamma-Glutamyl Transferase. Die Transaminasen sind in der
Regel nur gering erhöht. Verschiedene apparative Verfahren finden für die weitere Abklärung der Ursache der
Obstruktion Anwendung (Sonographie, CT, ERC und ERCP, perkutanes transhepatisches Cholangiogramm).
Wenn nach einer Ultraschalluntersuchung eine intrahepatische Cholestase wahrscheinlich erscheint, kann zur
weiteren Klärung eine Leberbiopsie durchgeführt werden. Auf diese Weise kann unter Umständen eine
invasivere Untersuchungsmethode vermieden werden.
Therapie:
Die Therapie ist krankheitsspezifisch und zielt auf die Behebung der Ursache der Cholestase.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Regelrechte Läppchenarchitektur.
Intrakanalikuläre Gallethromben bevorzugt in Zone 3.
Galletröpfchen in den Hepatozyten bevorzugt in Zone 3.
Ductulusproliferation am Rand der Portalfelder.
Geringes gemischtes portales Entzündungsinfiltrat mit Beteiligung neutrophiler Granulozyten.
Zusätzliche mögliche Befunde bei extrahepatischem Verschlussikterus aber nicht sichtbar im
virtuellen Präparat:
o Abgerundete ödematöse Portalfelder.
o Cholatstase: Netzdegeneration von Hepatozyten und Galleinfarkte in Zone 1.
o Rosettenbildung von Hepatozyten.
o Galleseen.
o Cholestatische Mallory Körperchen periportal.
o Periportale Ablagerungen von Kupfer und kupferbindendem Protein (nur in der Orceinfärbung
sichtbar).
o Biliäre Fibrose
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Obstruktion der extrahepatischen Gallenwege (Choledocholithiasis, Striktur, Tumor).
o Leberwerte, insbesondere Cholestaseparameter.
o Resultate von Sonographie, CT, ERCP.
o Medikamenteneinnahme.
o Symptome einer Cholangitis.
Präparat Nr 011 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Leber / Hepatozelluläres Karzinom
Einleitung
Histogenese:
Die Tumorzellen zeigen eine hepatozelluläre Differenzierung (Gallebildung, Ausbildung von
Gallecanaliculi).
Morphologie:
Makroskopisch imponiert das hepatozelluläre Karzinom als solitäre grosse Tumormasse, als zahlreiche
zirrhoseartige Knoten oder als scharf begrenzter Knoten mit oder ohne Kapsel. Die tumorfreie Leber
ist in der Mehrheit der Fälle zirrhotisch umgebaut. Mikroskopisch bilden die Tumorzellen mehr als 2
Zellen breite Trabekel , kompakte Tumormassen oder pseudoglanduläre Strukturen (dilatierte
Canaliculi) . Desmoplastisches Bindegewebe fehlt meist. Innerhalb des Tumors fehlen
Portalfelder. Es finden sich lediglich Arterien. Etwa bei der Hälfte der Karzinome lässt sich
intrazytoplasmatische oder intracanaliculäre Galle nachweisen. Immunhistochemisch lassen sich mit
einem polyklonalen Antikörper gegen Carcinoembryonales Antigen (CEA) Gallecanaliculi zwischen
den Tumorzellen nachweisen. Die Tumorzellen bilden keinen Schleim.
Anmerkung:
Hochdifferenzierte hepatozelluläre Karzinome mit geringen Zellatypien sind in Nadelbiopsien nicht
immer eindeutig von Adenomen oder dysplastischen Knoten abzugrenzen.
Klinik
Vorkommen:
Die Zahl der Neuerkrankungen an primärem hepatozellulärem Karzinom wird für die ganze Schweiz
auf 300 pro Jahr geschätzt. Die Inzidenz ist regional sehr verschieden. In Ostasien und im südlichen
Afrika ist das hepatozelluläre Karzinom sehr häufig (hohe Inzidenz der Hepatitis B). Hepatozelluläre
Karzinome können in allen Altersgruppen auftreten. Das hepatozelluläre Karzinom ist der häufigste
maligne primäre Lebertumor bei Erwachsenen. In unseren Breitengraden treten sie am häufigsten um
das 60. Altersjahr auf. In Südafrika beträgt das Durchschnittsalter lediglich 35 Jahre. Männer sind vier-
bis fünfmal häufiger betroffen als Frauen.
Risikofaktoren:
Alle Erkrankungen, die zu einer Zirrhose führen, können die Entwicklung eines hepatozellulären
Karzinoms begünstigen. Besonders häufig ist die Assoziation mit einer viralen Hepatitis (B oder C).
Mit Aflatoxinen kontaminierte Nahrungsmittel spielen in China und im südlichen Afrika eine Rolle.
Eher selten entwickeln sich hepatozelluläre Karzinome in einer alkoholischen Zirrhose.
Symptomatik:
Symptome des hepatozellulären Karzinoms sind Gewichtsverlust, Abdominalschmerzen,
Hepatomegalie, Ikterus oder Aszites. Die Tumorinfiltration der Pfortader kann zu rasch zunehmendem
Aszites oder Varizenblutungen führen, die Infiltration der Lebervene kann ein Budd-Chiari-Syndrom
verursachen. Der Tumor kann einen Leberabszess imitieren oder eine fulminante Hepatitis mit rasch
progressivem Leberversagen. Durch Invasion des Choledochus kann ein extrahepatischer
Verschlussikterus auftreten. Selten sind Metastasen in Lungen , Knochen oder Hirn erstes Symptom.
Zunehmend werden asymptomatische Tumoren bei Patienten mit bekannter Zirrhose entdeckt
(Sonographie, AFP). Das Alpha-Fetoprotein ist in 70-90% der Patienten mit hepatozellulärem
Karzinom erhöht.
Therapie:
Resektion oder orthotope Lebertransplantation (OLTx) bei ausgewählten Patienten werden in kurativer
Absicht durchgeführt. Bei der Diagnosestellung ist bei den meisten Patienten das Tumorstadium oder
die Leberinsuffizienz jedoch so weit fortgeschritten, daß eine Resektion oder eine Lebertransplantation
nicht mehr möglich ist. In diesen Fällen kann eine lokale Therapie (Perkutane Ethanol-Injektion ,
Radiofrequenz-Thermoablation, Transarterielle Chemoembolisation) eines kleinen Karzinoms
durchgeführt werden.
Prognose:
Unbehandelt ist die Prognose sehr schlecht. Sie wird im wesentlichen bestimmt durch Tumorgröße,
Zahl der Tumorherde, Gefäßinvasion , Vorliegen einer Pfortaderthrombose, Höhe des Alpha-
Fetoproteins (AFP) im Serum und den Schweregrad der Leberfunktionsstörung. Die durchschnittliche
Überlebenszeit symptomatischer Patienten beträgt meist nur einige Monate.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Scharf begrenzter unbekapselter Tumor.
o Innerhalb des Tumors Arterien, aber keine Portalfelder.
o Die Tumorzellen bilden Trabekel, welche überwiegend mehr als 2 Zellen breit sind.
Sinusoidartige Blutgefässe mit Endothelauskleidung verlaufen zwischen den Trabekeln.
o Die Tumorzellen erinnern an normale Hepatozyten. Die Kern-Zytoplasmarelation ist aber
deutlich erhöht und das Zytoplasmas ist basophiler.
o Dieses Karzinom produziert keine Galle.
o Tumorfreies Parenchym mit chronischer viraler Hepatitis (B und D): dichtes chronisches
Entzündungsinfiltrat in den Portalfeldern übergreifend auf das Parenchym (Interfacehepatitis).
Spärliche intralobuläre Entzündung mit Einzelzellnekrosen (Apoptosen). Fibrose der
Portalfelder mit Septenbildung und unvollständigem zirrhotischem Umbau.
o Geringe gemischttropfige Verfettung des Leberparenchyms.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Risikofaktor für Hepatozelluläres Karzinom.
o Anzahl und Grösse der Tumorknoten.
Praxis-Tipp:
o Bei Verdacht auf HCC sollte immer auch eine Biopsie der tumorfreien Leber entnommen
werden, da hepatozelluläre Karzinome meist in der Folge einer vorbestehenden
Lebererkrankung entstehen.
Präparat Nr 014 aus Kasten S 002
Topographie / Diagnose
Gallenblase / Chronische Cholezystitis
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 002 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Herz / Pyämische Myokarditis
Einleitung
Aetiologie:
Infolge einer akuten Infektion mit Bakterien oder Pilzen kann es ausgehend von einem Streuherd
(Endokarditis, infizierter Venenkatheter, Bronchopneumonie, Divertikulitis, Meningitis,
Pyelonephritis, peritonsillärer Abszess, eitrige Sinusitis, Osteomyelitis…) durch passive
Verschleppung oder aktiven Einbruch von Erregern in Gefäße zur hämatogenen Ausbreitung der
Mikroorganismen im gesamten Organismus kommen. Diese metastatische Absiedlung von Erregern
mit Bildung von sekundären Entzündungsherden bezeichnet man als septikopyämische Streuung.
Lokalisation:
Streuherde können in verschiedenen Organen nachgewiesen werden: Myokard, Niere , Gehirn
Lunge , Leber, Milz, Knochen/Gelenke…
Morphologie:
Die septikopyämischen Streuherde imponieren makroskopisch als eitrig abszedierende Entzündung,
Gewebsnekrosen , multiple kleine zentral abszedierte Rundherde mit einem roten Randsaum
oder punktförmige Hämorrhagien . Histopathologisch lassen sich Erreger in und um kleine
Gefässe nachweisen mit oder ohne Ausbildung von Mikroabszessen.
Anmerkung:
Das morphologische Bild eitriger Streuherde eines Infektionserregers im Myokard wird als pyämische
Myokarditis bezeichnet. Der Begriff Sepsis ist hingegen klinisch definiert. Von einer Sepsis spricht
man, wenn als Folge einer Infektion eine systemische Entzündungsreaktion vorliegt. Letztere liegt vor,
wenn mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllt sind: Fieber oder Hypothermie (>38°C, <36°C),
Tachykardie >90/Min, Tachypnoe >20/Min oder PaCo2<4.3kPa, Leukozytose oder Leukopenie oder
>10% Stabkernige. Bei einer schweren Sepsis kommt es zusätzlich zum Organversagen, beim
septischen Schock tritt trotz adäquater Flüssigkeitszufuhr eine arterielle Hypotension <90mmHg hinzu.
Klinik
Vorkommen:
Die Sepsis und der septische Schock sind lebensbedrohliche Infektionen, welche die wichtigste
Todesursache bei Patienten der Intensivstation darstellen. 10% aller Todesfälle sind auf eine Sepsis
zurückzuführen.
Risikofaktoren:
Die septische Reaktion tritt dann ein, wenn das Immunsystem den eindringenden Erreger nicht
unterdrücken kann. Die meisten Fälle werden durch Erreger verursacht, welche im immunkompetenten
Wirt keine systemische Erkrankung auszulösen vermögen. Gefährdet sind also vor allem
immundefiziente Patienten.
Aetiologie:
Bakterien oder Pilze können bei 20-40% der Patienten mit Sepsis und bei 40-70% der Patienten mit
septischem Schock mikrobiologisch nachgewiesen werden. In 70% der Isolate handelt es sich um gram
positive (Staphylokokkus aureus , koagulase-negative Staphylokokken, Enterokokken,
Streptokokken) oder gram negative Bakterien (Enterobacteriaceae, Pseudomonaden, Haemophilus), in
7% um Pilze (Candida , Aspergillus, Cryptococcus neoformans) und in 5% um klassische Erreger
(Pneumokokken, Meningokokken, Haemophilus influenzae, Streptokokkus pyogenes). In den
restlichen Fällen finden sich mehrere Erreger.
Symptomatik:
Die Symptomatik richtet sich nach der Infektionsquelle und der Abwehrlage des Patienten. Die
Invasion der Erreger in den Blutkreislauf ist nicht Voraussetzung für die Entwicklung des klinischen
Bildes einer Sepsis, da letztere auch durch Toxine (z.B. Endotoxine bei gram negativen Keimen) oder
Entzündungsmediatoren ausgelöst werden kann.
Diagnostik:
Die Diagnose erfordert den Erregernachweis im Blut oder aus einem lokalen Infektionsherd. In einem
Teil der Fälle kann die Streuquelle nicht identifiziert werden. Oft müsen multiple Blutkulturen
entnommen werden.
Therapie:
Essentiell für die Behandlung ist die Identifizierung und Sanierung der Streuquelle und der frühe
Beginn einer zunächst empirischen und in der Folge erregerspezifischen antibiotischen Therapie.
Intravenöse Katheter sollten entfernt werden. Als unterstützende Therapiemassnahmen bei schwerer
Sepsis haben eine frühe hämodynamische Unterstützung, eine intensive Insulinbehandlung und ein
niedriges Atemvolumen eine signifikante Verminderung der Mortalität gebracht.
Prognose:
Trotz Verbesserung lebenserhaltender Massnahmen sterben immer noch 20-35% der Patienten mit
Sepsis und 40-60% der Patienten mit septischem Schock innerhalb von 30 Tagen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Blaue Flecken in der Übersicht. Diese entsprechen Ansammlungen von neutrophilen
Granulozyten (Mikroabszesse).
o Links unten im Bild sind mehrere Arterien mit intra- und perivaskulären Kokkenbakterien und
neutrophilen Granulozyten erkennbar.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Sepsis.
o Im Blut nachgewiesene Erreger.
o Mögliche Streuquellen.
Präparat Nr 003 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Herz links / Myokardamyloidose
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 004 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Herz links / Akuter transmuraler Myokardinfarkt
Einleitung
Aetiologie:
In über 90% der Fälle ist eine stenosierende oder verschliessende Koronarsklerose häufig mit
Thrombose Ursache des Myokardinfarktes. Seltene Ursache sind Koronarembolien ausgehend von
Thromben in den Herzkammern, endokarditischen Vegetationen, verkalkten Klappen,
Vorhofmyxomen, Fett- Luft- oder paradoxen Embolien. Noch seltener sind Dissektionen (bei
Medianekrose der Aorta), Vaskulitiden, koronare Missbildungen, Aneurysmata, Spasmen,
fibromuskuläre Dysplasien oder eine Kompression der Koronararterie. Ein transmuraler
Myokardinfarkt entsteht kaum durch ein atherosklerotisches Polster allein , sondern fast immer
durch eine hinzugetretene Thrombose nach Plaqueruptur.
Einteilung:
Grundsätzlich sind zwei Infarkttypen zu unterscheiden: der transmurale Infarkt, der mehr als die Hälfte
der gesamte Dicke der Ventrikelwand betrifft und im Versorgungsbereich einer okkludierten
Koronararterie liegt sowie der nichttransmurale Innenschichtinfarkt, der sich auf das Subendokard
bzw. die innere Hälfte der Ventrikelwand beschränkt und aus disseminierten kleineren
Nekrosebezirken besteht. Innenschichtinfarkte sind meist nicht auf eine frische Arterienokklusion
zurückzuführen, sondern auf eine vorübergehende Mangeldurchblutung beispielsweise bei Hypotonie
(Schockzustand, Anämie, Operation am offenen Herzen...) oder prolongierter Hypoxämie und
gleichzeitig bestehender schwerer Koronarsklerose.
Morphologie:
Der klassische Infarkt ist anämisch und ist innerhalb der ersten 15 Stunden als Myokardabblassung
später als erhabene lehmgelbe Nekrose mit schmalem hämorrhagischem Randsaum erkennbar. Nach
thrombolytischer Therapie können durch Reperfusion der ischämisch geschädigten terminalen
Strombahn auch hämorrhagische Infarkte auftreten. Lokalisation und Größe des Myokardinfarktes
hängen von verschiedenen Faktoren ab: Lokalisation und Ausmaß der Koronarveränderungen, Größe
des vom betroffenen Gefäß versorgten Myokardareals, Sauerstoffbedarf des schlecht perfundierten
Myokards, Vorhandensein von Kollateralen und Vorhandensein von Koronarspasmen. Entscheidendes
morphologisches Kriterium für den Myokardinfarkt ist der irreversible Untergang von
Herzmuskelzellen. Das Myokard im Zentrum des Infarktes zeigt eine Koagulationsnekrose
gekennzeichnet durch Hypereosinophilie des Zytoplasma und Kernpyknose. Am HE Schnitt sind diese
Merkmale etwa ab 6 Stunden nach Infarktbeginn nachweisbar. Makroskopisch imponiert das
Infarktareal jetzt lehmgelb und leicht erhaben. In den Randpartien und subendokardial (Ernährung per
diffusionem vom Ventrikellumen her) treten als Zeichen einer reversiblen ischämischen Schädigung
Herzmuskelzellen mit hellem pflanzenzellartigem Zytoplasma auf (=vakuoläre Degeneration). Schon
nach 6 Stunden beginnt die Einwanderung von neutrophilen Granulozyten in den Randsaum der
Nekrose. Makrophagen, Plasmazellen und Lymphozyten folgen ab dem 4. Tag.
Verlauf:
Tritt der Tod innerhalb von 30 Sekunden bis 2 Stunden nach dem koronaren Ereignis ein, liegt ein
plötzlicher Herztod vor, dem in der Regel eine Arrhythmie zugrunde liegt. In solchen Fällen können
autoptisch Zeichen einer Myokardnekrose fehlen. Manchmal deuten Kontraktionsbandnekrosen oder
eine wellige Deformation und Faserverdünnung auf die sich anbahnende Nekrose hin. Die
Zelluntergänge beginnen an jenen Stellen, die von den zuführenden Arterien am weitesten entfernt sind
(im Subendokard) und breiten sich von dort in Richtung zum Epikard aus. Die endgültige Infarktgrösse
ist nach etwa 4 bis 6 Stunden erreicht.
Anmerkung:
Ein Teil Ihrer Präparate zeigt einen akuten transmuralen Infarkt (neutrophile Granulozyten), ein Teil
zeigt einen subakuten transmuralen Infarkt (zusätzlich am Rand der Nekrose Granulationsgewebe).
Klinik
Vorkommen:
Im Alter von 40-70 Jahren treten Myokardinfarkte häufiger bei Männern auf. Nach dem 70. Altersjahr
sind Infarkte bei Männern und Frauen gleich häufig. Die meisten Patienten sind über 45 Jahre alt.
Symptomatik:
Typisch für den akuten Myokardinfarkt sind länger als 15 Minuten anhaltende Stenokardien, die meist
mit Dyspnoe, Schweissausbruch und Angstgefühlen einhergehen. Bei jedem zweiten Patienten treten
die Symptome ohne vorangegangene Angina pectoris Anfälle auf.
Diagnostik:
Die Diangnose wird vor allem bei Diabetikern (stummer Myokardinfarkt) und jüngeren Patienten
gelegentlich verpasst. Unabhängig vom Alter sollte aus diesem Grund bei Patienten mit
Thoraxschmerz an die Möglichkeit eines Myokardinfarktes gedacht werden. Transmurale Infarkte
führen im EKG zu ST-Strecken-Hebungen, subendokardiale Infarkte zeigen im EKG hingegen keine
infarkttypischen Veränderungen des QRS-Komplexes. Die Konsensus-Richtlinien sowohl des
American College of Cardiology als auch der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie betrachten die
Bestimmung der kardialen Troponine als Goldstandard zur Diagnose des akuten Myokardinfarktes.
Kardiale Troponine (Troponin-T und Troponin-I) haben eine höhere Sensitivität und Spezifität als CK-
MB. Die Troponin-Serumwerte steigen innerhalb von 3-12 Stunden nach Beginn der Thoraxschmerzen
an, erreichen den Höhepunkt nach 24-48 Stunden und normalisieren sich innerhalb von 5-14 Tagen.
Hauptziel der Abklärungen im Verdachtsfall ist die rasche Identifikation von möglichen Kandidaten
für eine Thrombolysetherapie oder eine perkutane transluminale Angioplastie.
Komplikationen:
Häufig führen Rhythmusstörungen oder ein kardiogener Schock zum Tod nach transmuralem Infarkt.
Bei grossen transmuralen Infarkten kommt es bei etwa jedem 2. Patienten zu einer Infarktexpansion
mit aneurysmatischer Ausweitung und Verdünnung des Infarktareals. Die folgenschwerste und fast
immer tödlich verlaufende Komplikation ist die in 1 bis 2% der Infarkte auftretende Myokardruptur
. Komplette Perforationen mit Herzbeuteltamponade entstehen am häufigsten im freien Anteil der
linken Kammerwand. Seltener sind Septumperforationen und Papillarmuskelrupturen mit akuter
Klappeninsuffizienz. Die Rupturen treten in der Regel bei 3-10 Tage alten Infarkten auf. Murale
ventrikuläre Thromben entstehen im Infarktgebiet meist in den ersten 3 Tagen nach Infarktbeginn.
Murale Thromben über einem Herzwandaneurysma können zu einem Morbus embolicus führen.
Prognose:
Patienten mit transmuralem Myokardinfarkt haben eine schlechtere Prognose hinsichtlich der Erholung
der gestörten lokalen Wandkinetik und der Gesamtfunktion des linken Ventrikels. Bei Patienten mit
nicht-transmuralem Infarkt kann sich die gestörte lokale und globale Ventrikelfunktion erholen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Transmurale Koagulationsnekrose des Myokards (Hypereosinophilie, pyknotische oder
abgeblasste Kerne). Oben rechts ist wenig vitales Restmyokard erkennbar.
o Massenhaft zerfallende neutrophile Granulozyten innerhalb der Koagulationsnekrose.
o Frischer luminaler geschichteter Abscheidungsthrombus.
o Epikardiale Fibrinauflagerungen: Fibrinöse Perikarditis.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Angina pectoris.
o Myokardinfarkt (Beginn der Symptomatik wann?).
o Rhythmusstörungen.
o Resultat der Koronarographie.
o Vorausgegangene Therapien (Thrombolyse, PTCA…).
Präparat Nr 005 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Herz links / Subakuter Myokardinfarkt
Einleitung
Morphologie:
Makroskopisch imponiert der subakute Infarkt als gelbe Nekrose mit peripherem rotem eingesunkenem
Randsaum aus Granulationsgewebe von mehr als 1mm Breite. Vier Tage nach Infarktereignis beginnt
vom Rand her die Einwanderung von Granulationsgewebe in das Infarktgebiet. Das
Granulationsgewebe besteht aus Makrophagen, Lymphozyten, Plasmazellen, Kapillarsprossen und
Fibroblasten. Innerhalb von 10 Tagen organisiert es rund 1mm des abgestorbenen Gewebes. Die Breite
des Randsaums erlaubt deshalb eine Abschätzung des Infarktalters. Ein 1cm dicker transmuraler
Infarkt müsste innert rund 50 Tagen vollständig organisiert sein. Nicht selten verbleiben jedoch noch
nach mehreren Monaten nicht organisierte zentrale Infarktreste, weil die Organisation vom
Subendokard her verzögert erfolgt und nur träge fortschreitet. In der zweiten Woche nach Infarkt
lassen sich im Granulationsgewebe histologisch die ersten zarten Kollagenfasern nachweisen.
Klinik
Therapie:
In den letzten Jahren hat sich die Frühmobilisation nach Myokardinfarkt durchgesetzt. Maßgebend ist
immer der individuelle Zustand des Patienten, Konstitution, Trainingszustand sowie Schweregrad und
Verlauf des Infarktes. Risikofaktoren für die Atherosklerose sollten mit dem Patienten in der
Rehabilitationsphase besprochen und deren Modifikation eingeleitet werden. Besonderen Wert ist zu
legen auf den Verzicht auf das Rauchen, medikamentöse Kontrolle von arterieller Hypertonie und
Hyperlipidämie, richtige Ernährung und regelmässige physische Betätigung.
Prognose:
Die Prognose nach Myokardinfarkt ist besser bei früher Reperfusion.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Koagulationsnekrose (Hypereosinophilie, fehlende oder abgeblasste Kerne).
o Um die Nekrose Granulationsgewebssaum mit Gefässen, Entzündungszellen (v.a.
Makrophagen mit gelbbraunem Siderinpigment und Lipofuszinpigment, wenig Lymphozyten
und Plasmazellen) und Fibroblasten.
o Angrenzend and den Granulationsgewebssaum helleres vitales Myokard mit erhaltenen
Zellkernen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt).
Präparat Nr 006 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Herz links / Myokardinfarktnarbe
Einleitung
Morphologie:
Eine restitutio ad integrum nach abgelaufener Myokardnekrose ist nicht möglich. Wird das
Ischämieereignis überlebt, kommt es zu einer reparativen Regeneration mit Ersatz der Muskulatur
durch kollagenreiches Narbengewebe. Dieser Vorgang setzt etwa ab dem 9. Tag nach Infarkt ein und
dauert bis zur vollständigen narbigen Ausheilung bei transmuralem Infarkt etwa 50 Tage.
Makroskopisch imponiert die Narbe als fasriges weisses derbes Areal. Von einem Infarkt spricht man,
wenn die Nekroseareale einen Durchmesser von mindestens 3cm Durchmesser haben. Ab dieser
Grösse kann klinisch das Bild eines Myokardinfarktes ausgelöst werden. Kleinere, makroskopisch
sichtbare Narben werden als grobfleckige Myokardfibrose bezeichnet.
Komplikationen:
Im Bereich grösserer Narben ist das Myokard verdünnt. Bei 8% der transmuralen Infarkte entsteht im
Bereich der Narbe ein Herzwandaneurysma mit oder ohne wandständige Thrombose . In 5-15%
führen die Thromben zu systemischen Embolien. Von der Randzone der Aneurysmen gehen oft
hartnäckige ventrikuläre Rhythmusstörungen aus. Grosse Narben führen zu einer Verminderung der
Pumpleistung mit Herzinsuffizienz.
Klinik
Diagnostik:
Im EKG kommt es meist zur vollständigen Rückbildung der ST-Strecken-Veränderungen. QRS-
Veränderungen persistieren, wobei das Ausmaß ("Tiefe") der Q-Zacke im Verlauf erheblich abnehmen
kann.
Prognose:
Etwa 70% der Patienten mit chronischem Herzwandaneurysma sterben innerhalb von 3 Jahren.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Herdförmiger Ersatz der Muskulatur durch zellarme rote Kollagenfaserbündel.
o Hypertrophiezeichen der Herzmuskulatur im Randbereich der Narbenareale (verdickte
Herzmuskelzellen mit vergrösserten hyperchromatischen Kernen).
o Im untersten Biopsiefragment sind die Narbenareale bandförmig subendokardial verteilt.
Zwischen Narbengewebe und Endokard findet sich eine schmale Schicht erhaltener
Muskelzellen (Ernährung dieser Zellen per Diffusion direkt aus dem Herzblut).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Abgelaufener Myokardinfarkt (Zeitpunkt).
Präparat Nr 007 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Herz links / Myokardfibrose
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 010 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Arteria coronaris / Koronarsklerose mit Thrombose
Einleitung
Aetiologie:
Der grösste Teil der Koronarthrombosen entsteht auf dem Boden von Rupturen von
atherosklerotischen Plaques. Plaquerupturen sind für etwa 60% der Koronarthromben verantwortlich,
die autoptisch bei akutem Myokardinfarkt oder plötzlichem Herztod gefunden werden. Bei jüngeren
Patienten führen Plaquerupturen zu 35% der tödlichen Koronarthromben. Warum die fibröse
Deckplatte eines atherosklerotischen Herdes einreisst, ist nicht in allen Einzelheiten geklärt. Es wird
vermutet, dass Einblutungen und/oder ein hoher Gehalt an Entzündungsinfiltrate (Makrophagen und T-
Zellen) zur Erweichung der Deckplatte führen können und dass der Konsistenzunterschied von
weichem Atherombrei und steifer Deckplatte eine Ruptur fördert. Bei 5% der akuten Thromben führt
die Ruptur der Deckplatte durch einen daruntergelegenen Verkalkungsherd zu einer nicht okklusiven
Thrombose. Dieser Mechanismus betrifft meist ältere Patienten.
Morphologie:
Makroskopisch sind Thromben am besten auf Querschnitten in 3 bis 5mm Abständen durch die
Koronargefässe darstellbar. Thromben, die zum Tod des Patienten geführt haben, erkennt man meist
makroskopisch. Mikroskopisch findet sich ein Kontinuitätsunterbruch in einer entzündlich veränderten
fibrösen Deckplatte über einem Atherom. Dadurch gerät der lipidreiche Kern des Atheroms in Kontakt
mit dem luminalen Blutstrom und dies führt zur Ausbildung eines Plättchen-Fibrin Thrombus und zur
Einblutung in das Atherom. Meist zeigt der Thrombus Zeichen der beginnenden Organisation.
Histologisch ist bei einer Ruptur die denudierte Endotheloberfläche von einem luminalen Thrombus
bedeckt.
Verlauf:
Der Thrombus kann klein und nicht-okklusiv sein oder das Lumen vollständig verschliessen.
Beide Formen können zum plötzlichen Herztod führen. Teile des Thrombus können sich lösen und zur
Mikroembolisation in intramyokardiale Arterien führen. Detaillierte Untersuchungen der
Koronararterien von Patienten mit schwerer Koronarsklerose zeigen häufig Fissuren und kleine
Rupturen verschiedenen Alters. Wiederholte subklinische Plaquerupturen führen zur
Plaqueprogression. Verheilte Plaquerupturen sind meist stabil.
Anmerkung:
Da ischämische Myokardveränderungen morphologisch nicht sofort nachweisbar sind, ist der
Nachweis einer Koronarthrombose auch bei fehlenden Myokardnekrosen ein starker Hinweis auf eine
Myokardischämie als Todesursache. Allerdings finden sich lediglich bei 40% der plötzlichen
Herztodesfälle frische Thromben. Bei Patienten mit klinisch diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt
können bei bis zu 98% autoptisch Koronarthromben nachgewiesen werden, deutlich seltener bei
instabiler Angina pectoris. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Thrombose nachgewiesen werden
kann, ist grösser, wenn der Patient vor seinem Tod Brustschmerzen hatte.
Klinik
Vorkommen:
Erkrankungen der Koronararterien sind für etwa drei Viertel der plötzlichen Herztodesfälle bei über 40
jährigen Patienten verantwortlich. Bei älteren Patienten mit arterieller Hypertonie und
Herzhypertrophie sind letale ventrikuläre Arrhythmien und plötzlicher Herztod häufiger auf
Vernarbungen des Myokards als auf Koronarthrombosen zurückführbar.
Risikofaktoren:
Es gibt eine enge Assoziation zwischen akuten und verheilten Plaquerupturen und einer
Hypercholesterinämie.
Symptomatik:
Nicht alle Plaquerupturen resultieren in einer klinischen Symptomatik oder in einer Myokardnekrose.
Diagnostik und Therapie:
Die erste Priorität bei Patienten mit akuten Brustschmerzen haben die rasche Diagnosestellung und
Risikostratifizierung (siehe zweiter Literaturlink), die Schmerzbehandlung und die Erfassung und
Therapie von Rhythmusstörungen. Bei vermuteter oder gesicherter Diagnose eines akuten
Koronarsyndroms (instabile Angina pectoris und Myokardinfarkt) sollte eine sofortige Hospitalisation
auf einer Intensivpflegestation erfolgen. Therapeutisch im Vordergrund steht eine frühe
Reperfusionstherapie mit dem Ziel der Wiedereröffnung des thrombosierten Gefässes.
Prognose:
Die Prognose des akuten Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung ist nach wie vor ernst. In den ersten
vier Wochen nach Infarkt versterben 30-50% der Patienten, die Hälfte davon an plötzlichem Herztod in
den ersten zwei Stunden nach Symptombeginn.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Atherom mit fibröser Deckplatte.
o Exzentrische Lumeneinengung durch Verdickung der Intima.
o Organisierender geschichteter Abscheidungsthrombus über Defekt in der fibrösen Deckplatte.
Der Thrombus enthält zusätzlich Atherombestandteile (Cholesterinkristalle und nekrotischer
Detritus).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Angina pectoris.
o Myokardinfarkt (wann?).
o Rhythmusstörungen.
o plötzlicher Herztod.
o Risikofaktoren für Atherosklerose.
Präparat Nr 012 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Herz / Thrombotische Endokarditis
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 014 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Mitralklappe / Infektiöse Endocarditis ulcero-polyposa
Einleitung
Pathogenese:
Die infektiöse Endokarditis kann entstehen, wenn sich bei einer entsprechenden Prädisposition eine
Endothelläsion ausbildet. Auf dieser wird zunächst Fibrin abgelagert (=sterile Vegetation). Diese
Vegetation wird bei einer Bakteriämie (z.B. nach Zahnarztbesuch, Subclaviakatheter, iv
Drogenabusus) oder einer Sepsis bakteriell besiedelt.
Häufigste Risikofaktoren für eine Endokarditis heutzutage sind:
o Sklerosierte Herzklappen (zunehmend im Alter)
o IV-Drogenkonsum (50% Trikuspidalklappe betroffen)
o Katheter oder implantiertes Fremdmaterial wie Schrittmacherelektroden
o Klappenprothesen
o Schlechter Gebisszustand
o Klappenvitium (Mitralklappenprolaps, bikuspide Aortenklappe…)
o St.n. Endokarditis
Morphologie der Endokarditis in Abhängigkeit von der Ätiologie:
o Infektiöse Endokarditis:
Morphologie: Endokarditis ulcerosa oder ulceropolyposa
o Immunologisch bedingte Endokarditis (bei rheumatischer Herzerkrankung oder systemischem
Lupus erythematodes):
Morphologie: Endokarditis verrucosa
o Thrombotisch nicht bakterielle Endokarditis bei Kachexie oder schwerer Allgemeinerkrankung:
Morphologie: Endokarditis marantica (Fibrinthromben)
Lokalisation:
Befallen sind mit absteigender Häufigkeit Mitralklappe (45%), Aortenklappe (35%), Aortenklappe und
Mitralklappe (11%), Trikuspidalklappe (6%). Vorhofendokard und Pulmonalklappe sind nur sehr
selten betroffen.
Morphologie:
Makroskopisch sind entweder flache rötliche fibrinbelegte Ulzera (=ulcerosa ) oder zusätzlich
weiche gelbbraune bröcklige erbs- bis pflaumengrosse Polypen (=ulceropolyposa ) oder
ausschliesslich polypoide Fibrinbeläge (=marantica) auf einem Endokarddefekt oder einer partiell
zerstörten Klappe erkennbar.
Histologisch findet sich bei ulzeropolypöser Endokarditis ein Fibrin-Thrombozytenthrombus, welcher
von Bakterien durchsetzt ist (=Vegetation). Die Vegetation sitzt auf einem Klappendefekt an dessen
Basis Granulationsgewebe einzusprossen beginnt, welches den Thrombus organisiert. Klappendefekte,
Gefässeinsprossungen, verdickte Sehnenfäden oder Kommissurenverwachsungen der
Taschenklappen weisen morphologisch auf eine abgeheilte Endokarditis hin.
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen und Risikofaktoren:
Die Inzidenz der infektiösen Endokarditis liegt bei 2-6 pro 100'000 Personen/Jahr. Diese Zahl hat sich
in den letzten Jahren kaum geändert. Die rheumatische Herzerkrankung, früher ein häufiger
Risikofaktor einer infektiösen Endokarditis, ist bei uns, im Gegensatz beispielsweise zu
nordafrikanischen Ländern, fast vollständig verschwunden. An deren Stelle traten neue Risikofaktoren
wie die Implantation künstlicher Herzklappen, intravenöser Drogenkonsum, Hämodialyse,
intravaskuläre Katheter, implantierbare Defibrillatoren und eine Zunahme altersbedingter
degenerativer Klappenveränderungen infolge höherer Lebenserwartung.
Klinische Einteilung der infektiösen Endokarditis:
o Linksseitige Nativklappenendokarditis
o Linksseitige Kunstklappenendokarditis
o Rechtsseitige Endokarditis, inklusive Endokarditis bei IV Drogenabusus und cardiovascular
device-related-Endokarditis
o Healthcare assoziierte Endokarditis (nosokomial im Spital erworben und nicht-nosokomial)
Diese Einteilung dient der besseren Abschätzbarkeit der ursächlichen Erreger. Viridans-Streptokokken
sind die häufigsten Erreger in der Allgemeinbevölkerung bei ambulant erworbenen
Nativklappenendokarditiden. Staphylokokkus aureus und koagulasenegative Staphylokokken
dominieren bei prothetischen Klappen, intravenösem Drogenkonsum und Healthcare assoziierter
infektiöser Endokarditis.
Symptomatik:
Die Symptome einer infektiösen Endokarditis sind sehr unspezifisch. Fieber (90%), Schüttelfrost,
Schwäche, Dyspnoe, Nachtschweiss, Inappetenz, Husten, Herzgeräusche (neu oder verändert), fokal
neurologische Zeichen, (septische) Embolien in den grossen Kreislauf bei Linksherzendokarditis ,
und in die Lunge bei Rechtsherzendokarditis, Retinaläsionen, subkonjunktivale Blutungen,
Janewayläsionen (nicht schmerzhaft), Osler Knötchen (schmerzhaft, heute selten), Splinter
Hämorrhagien (sehr unspezifisch), Petechien, Splenomegalie (heute seltener).
Diagnostik:
Standbeine der diagnostischen Abklärungen bei Verdacht auf infektiöse Endokarditis sind der
Erregernachweis im Blut (Blutkulturen und Serologie), die Visualisierung der Klappenvegetationen
(transthorakale oder transösophageale Echokardiographie) sowie die im Jahr 2000 modifizierten
DUKE-Kriterien (siehe Literaturhinweis). Die häufigste Ursache einer kulturnegativen Endokarditis ist
die bereits vor Entnahme der ersten Blutkulturen begonnene antimikrobielle Therapie.
Therapie:
Grundsätzlich soll die Therapie gezielt, d.h. erregerspezifisch sein, auf einer exakten
Resistenzbestimmung beruhen, hochdosiert und unter Benutzung eines bakteriziden Antibiotikums
erfolgen. Eine antibiotische Endokarditis-Prophylaxe vor operativen oder bestimmten diagnostischen
Eingriffen muß bei allen Patienten mit hohem Endokarditis-Risiko (z.B. Klappenprothesen, Zustand
nach bakterieller Endokarditis, komplexe zyanotische Herzfehler) oder mittlerem Endokarditis-Risiko
(z.B. rheumatische oder andere erworbene Herzklappenfehler, Mitralklappenprolaps mit
Klappenregurgitation) durchgeführt werden.
Komplikationen:
Mögliche Komplikationen einer infektiösen Endokarditis sind Klappenperforation oder
Sehnenfadenruptur mit akuter Klappeninsuffizienz, Klappenstenose durch grosse Vegetationen,
Übergreifen der Entzündung auf das Myokard, Dehiszenz von Klappenprothesen, Klappenvitium,
Sepsis, septische oder sterile, häufig zerebrale Embolien, mykotisches Aneurysma und
Glomerulonephritis.
Prognose:
Die infektiöse Endokarditis ist eine potentiell tödliche Erkrankung mit hoher Morbidität und einer
Letalität von bis zu 30%. Eine Ursache der hohen Letalität ist die lange Latenz zwischen dem
Auftreten erster Symptome und der definitiven Diagnose mit Einleitung einer adäquaten Therapie. Ein
weiteres Problem stellen die kulturnegativen infektiösen Endokarditiden dar, die nicht
erregerspezifisch antibiotisch behandelt werden können. Neben dem zugrunde liegenden Erreger
bestimmen zahlreiche Parameter von Seiten des Patienten den klinischen Verlauf und die Prognose.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Oben im Bild die Aorta mit abszedierender Entzündung und kleinem Fibroatherom.
o Destruktion des Klappengerüstes (ulcerosa).
o Der zerstörten Klappe aufgelagerte polypöse Vegetation aus Fibrin und Granulozyten
durchsetzt von blauen Bakterienkolonien (polyposa).
o Im Myokardgewebe unterhalb der Klappe findet sich eine ausgedehnte frische
Koagulationsnekrose (unsichtbare Zellkerne, Infiltrate neutrophiler Granulozyten) und mehrere
septikopyämische Streuherde (blaue Bakterienhaufen in Gefässen umgeben von
Mikroabszessen).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Nachgewiesener Erreger.
o Akuter, subakuter oder chronischer Verlauf.
o Risikofaktoren für Endokarditis.
Praxis-Tipp:
o Materialentnahme für die Bakteriologie vor Fixation.
Präparat Nr 016 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Herz Vorhof / Vorhofmyxom
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
-
Präparat Nr 018 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Niere / Arteriolosklerose der Niere
Einleitung
Aetiologie und Pathogenese:
Bei der benignen Nephrosklerose kommt es als Folge von arterieller Hypertonie, eines Diabetes
mellitus oder einer entzündlichen Umgebungserkrankung zu einer subendothelialen, meist
exzentrischen potentiell reversiblen Insudation von Proteinen (besonders IgM,
Komplementkomponenten und Lipoproteine) in die Wand von Vasa afferentia und Interlobulararterien.
Beim Diabetes mellitus ist auch das Vas efferens betroffen. Funktionell kommt es zu einer
Weitstellung der Arteriole und damit zu einem Verlust der Widerstandsfunktion. Zusätzliche
glomeruläre Schäden gelten als Indizien für eine dekompensierte Form der benignen Nephrosklerose.
Diese äussert sich in einem späten Stadium als segmentale oder globale Vernarbung der Glomerula mit
Atrophie des zugehörigen Nephrons und interstitieller Fibrose mit diskreten lymphohistiozytären
Begleitinfiltraten. Diese fokalen Vernarbungen führen zum makroskopischen Bild der feingranulierten
arteriolosklerotischen Schrumpfniere des Hypertonikers.
Morphologie:
Makroskopisch feingranulierte verkleinerte Niere. Elektronenmikroskopisch ist das Endothel meist
unauffällig. Subendothelial lassen sich knotige osmiophile Depots nachweisen . Die Basalmembran
ist oft verdickt und durch Proteindepots impräginiert. In schweren Fällen können die Myozyten
auseinanderweichen. Nekrosen glatter Muskelzellen kommen aber nicht vor.
Klinik
Vorkommen:
Eine diskrete Arteriolosklerose kann in fast allen Autopsienieren nachgewiesen werden. Die benigne
Nephrosklerose ist in Europa für ca. 10% der chronischen dialysepflichtigen Niereninsuffizienzen
verantwortlich.
Symptomatik:
Klinisch kann eine benigne Nephrosklerose vermutet werden bei lange bestehender Hypertonie, bei
nachgewiesener Albuminurie, bei hypertensiver Retinopathie und bei Linksherzhypertrophie. Bei
ungenügender antihypertensiver Therapie kommt es zu einem langsamen Kreatininanstieg. Schon eine
mässiggradige Hypertonie steigert langfristig das Risiko einer terminalen dialysepflichtigen
Niereninsuffizienz deutlich.
Diagnostik:
Der bioptische Nachweis einer benignen Nephrosklerose kann einen bis dahin nicht erkannten oder
unzureichend behandelten Bluthochdruck anzeigen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Hyaline rote Proteineinlagerungen in der Arteriolenwand (subendothelial) des Vas afferens und
von Interlobulararterien mit Verschwinden der zellulären Gefässwandstrukturen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Diabetes mellitus (Erkrankungsdauer).
o Arterielle Hypertonie.
Präparat Nr 019 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Niere / Polyarteriitis nodosa Makroform
Einleitung
Synonym:
Panarteriitis nodosa, Makroform. cPAN Definition der cPAN:
Nekrotisierende Entzündung mittelgrosser und kleiner Arterien ohne Glomerulonephritis oder
Vaskulitis in Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Die Polyarteriitis nodosa kann primär systemisch
oder als isolierte Organvaskulitis auftreten in Haut, Gallenblase, Appendix, Darm, Mamma, Hoden
oder Uterus. Einteilung:
o Idiopathische, primär systemische Vaskulitis
o Isolierte organbezogene Vaskulitis (unterschiedliche Entzündungsformen möglich)
o Sekundäre Vaskulitis als Folge anderer Erkrankungen (zB Kollagenose, Infektion,
Medikament)
o Pseudovaskulitische Veränderungen (zB Gefässe angrenzend an Ulkus oder Nekrose).
Chapel Hill-Klassifikation primär systemischer Vaskulitiden:
o Arteriitis temporalis und Takayasu Arteriitis: grosse Arterien
o cPAN und Kawasaki Syndrom: mittelgrosse Arterien
o Wegener, Churg Strauss Syndrom, Mikroskopische Polyangiitis: Kleingefässvaskulitis, ANCA
assoziiert, pauci-immun
o Purpura Schönlein Henoch, Essentielle kryoglobulinämische Vaskulitis: Kleingefässvaskulitis,
Immunkomplex-assoziiertPseudovaskulitische Veränderungen
o Isolierte kutane leukozytoklastische Vaskulitis: Kleingefässvaskulitis
Grosse Arterien umfasssen die Aorta und ihre Äste, die ganze Körperregionen versorgen (Kopf-, Hals-,
und Extremitätenarterien). Mittelgrosse Arterien entsprechen den Hauptorganarterien (A. renalis, A.
hepatica, Mesenterialarterien, Koronararterien…) und kleine Arterien alle weiteren Arterien. Zu den
Kleingefässen gehören Arteriolen, Kapillaren und Venolen. Aetiologie:
Ätiopathogenetisch wird eine immunmediierte nekrotisierende Vaskulitis angenommen. Als Auslöser
kommen wahrscheinlich Antigene von Hepatitis B- und C-Viren, Streptokokken,
Autoimmunerkrankungen, Tumoren und Kryoglobuline in Betracht.
Lokalisation:
Es handelt sich um eine systemische nekrotisierende Vaskulitis mit Befall mittelgrosser und kleiner
Arterien ohne Befall von Arteriolen, Kapillaren (Glomerula!) und Venolen. Der Nierenbefall ist
Teilaspekt einer Systemkrankheit mit bevorzugtem Befall von Niere, Herz, Leber, Magen-Darmtrakt
und Muskulatur.
Morphologie:
In den beteiligten Organen sind nicht alle Arterien pathologisch verändert und oft ist die Gefässwand
nicht zirkulär sondern nur segmental betroffen. Oft finden sich nebeneinander Gefässveränderungen in
unterschiedlichen Stadien. Folgen der Gefässveränderungen sind Infarkte und Mikroaneurysmata. Die
Nieren sind im akuten Stadium oft vergrössert. An der Oberfläche sind Petechien neben
unterschiedlich grossen Infarkten erkennbar. Gelegentlich erkennt man auf der Schnittfläche
Gefässaneurysmata, thrombosierte Arterien und Papillennekrosen. Im häufigeren chronischen Stadium
sind die Nieren verkleinert und aufgrund von Infarktnarben grob gebuckelt. Befallen sind prärenale
und grössere intrarenale Nierenarterienäste bei meist fehlender Beteiligung der Arteriolen und
definitionsgemäss fehlendem Befall der glomerulären Kapillaren. Die betroffenen Gefässe zeigen
segmentale transmurale oft durch Thrombosierung komplizierte Wandnekrosen mit initial
granulozytenreichem Infiltrat. Im Verlauf werden die Nekrosen durch Granulations- und
Narbengewebe organisiert. An grossen Arterien kann dies zu Knotenbildungen und Aneurysmata
führen. Oft findet man in ein und demselben Gefäss frische Nekrosen neben reparativen
Veränderungen und Narben. Das übrige Nierengewebe zeigt als Folge der Vaskulitis
Kollapsglomerula, Infarkte und ischämische Tubulusatrophie mit begleitender interstitieller Fibrose
und Entzündung.
Anmerkung:
Morphologisch gleichartige Gefässveränderungen können lokalisiert in der Haut oder als
Zufallsbefund im Genitaltrakt vorkommen. Ein Befall von Gefässen anderer Organe lässt sich in
diesen Fällen nicht nachweisen und die Erkrankung zeigt einen gutartigen Verlauf. Die sehr seltene
cPAN muss von den häufigeren Kleingefässvaskulitiden abgegrenzt werden. Der Befall von Venen,
Arteriolen, Venolen oder Kapillaren (Glomerula!) schliesst die Diagnose einer cPAN aus.
Klinik
Vorkommen:
Die Prävalenz primär systemischer Vaskulitiden ohne die (häufigste) Temporalarteriitis liegt bei
20:100'000 Einwohner.
Symptomatik:
Die klassische Polyarteriitis nodosa geht in vielen Fällen mit einer uncharakteristischen
Prodromalphase mit rheumatischen Beschwerden und Bauchschmerzen einher. Der Befall von
mittelgrossen Arterien führt zu Infarkten in Hirn, Herz und Nieren (Makrohämaturie), Darm (Melaena)
und Extremitäten. Blutungen erfolgen bei Ruptur aus Mikroaneurysmata. Jugendliches Alter und
fehlende Risikofaktoren bei einer Enzephalomalazie oder einem Myokardinfarkt können Hinweis auf
das Vorliegene einer Vaskulitis sein. Die Polyarteriitis nodosa tritt selten primär auf. Am häufigsten
handelt es sich um eine sekundäre Vaskulitis als Folge einer Hepatitis B, seltener einer bakteriellen
Infektion, eines systemischen Lupus oder einer rheumatoiden Arthritis.
Diagnostik:
Für die primär systemischen Vaskulitiden gibt es keine allgemein akzeptierten diagnostischen
Kriterien. Krankheitsdefinitionen der Chapel Hill Konsensuskonferenz von 1992 (CHC Definitionen)
und Klassifikationskriterien der amerikanischen Gesellschaft für Rheumatologie 1990 (ACR
Klassifikation) sind nicht als Diagnosekriterien zu betrachten, sondern dienen als Grundlage für die
Aufnahme von Patienten in klinische Studien. Sie erfassen den typischen Fall und berücksichtigen
Früh- und Abortivfälle nicht. Bei primär systemischer Vaskulitis sollte immer eine histologische
Sicherung der klinischen Diagnose angestrebt werden. Biopsien sollten aber nur aus pathologisch
verändertem Gewebe entnommen werden (Magnetresonanztomographie des Muskels zur Wahl des
Biopsieortes). Blinde Biopsien haben eine Trefferquote von <30%. Da die morphologischen Befunde
verschiedener Vaskulitiden sich überschneiden oder sogar identisch sein können, ist der Pathologe für
die genaue Klassifizierung einer Vaskulitis zwingend auf detaillierte klinische Angaben angewiesen:
Symptome, befallene Organe, ANCA-Titer, Angaben über das Vorliegen von
Autoimmunerkrankungen, Infekten, Neoplasien, Intoxikationen, Medikamenteneinnahme als Hinweis
auf eine mögliche sekundäre Vaskulitis. Ohne präzise Angaben kann der Pathologe lediglich die
Diagnose einer nekrotisierenden Vaskulitis stellen mit Hinweis auf die betroffenen Gefässtypen. Die
Unterscheidung einer mikroskopischen Polyangiitis von einer Panarteriitis nodosa Makroform (cPAN)
ist aufgrund der unterschiedlichen Prognose und Therapie wichtig (die Mikroform verläuft
aggressiver). Für die cPAN sprechen angiographische Mikroaneurysmata, eine renovaskuläre
Hypertonie und eine periphere Neuropathie. Eine rapid progressive Glomerulonephritis oder
Lungenblutungen sprechen für eine Kleingefässvaskulitis. Laborchemisch gibt es keinen
pathognomonischen Befund. Eine positive ANCA Serologie findet sich selten bei der cPAN und bei
gegen 90% mikroskopischen Polyangiitis (bevorzugt p-ANCA). Ein positiver ANCA-Titer beweist
eine Vaskulitis nicht! Vor der Diagnosestellung einer primären systemischen Vaskulitis sollten
sekundäre Vaskulitiden im Rahmen einer Grunderkrankung ausgeschlossen werden.
Die Diagnose einer isolierten Organvaskulitis vom Typ der Polyarteriitis nodosa kann erst nach
klinischem Ausschluss einer sekundären oder primär systemischen Vaskulitis gestellt werden.
Prognose:
Ohne Therapie ist die Prognose schlecht mit einer 5 Jahres Überlebensrate von weniger als 20%. Unter
einer aktivitätsangepassten immunsuppressiven Therapie hat sich die Prognose entscheidend
verbessert. Die isolierte Organvaskulitis vom Typ der Polyarteriitis nodosa verläuft ohne weitere
Therapie selbstlimitiert.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Unauffällige Glomerula.
o Grössere intrarenale Arterien mit teils zirkulären, teils segmentalen, transmuralen fibrinoiden
Gefässwandnekrosen und gemischtem transmuralem Entzündungsinfiltrat.
o Gefässveränderungen unterschiedlichen Alters (frische Nekrosen, Granulationsgewebsbildung,
Narben).
o Frische Tubulusnekrosen (abgeblasste Kerne) im Versorgungsbereich der entzündeten Arterien.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Hypertonie.
o Extrarenale Manifestationen.
o Grunderkrankungen wie Autoimmunerkrankung, Infekt, Neoplasie, Intoxikation.
o Medikamente.
o Serologie.
Praxis-Tipp:
o Zur genauen Klassifikation der Vaskulitis sollten Kliniker und Pathologe telefonischen Kontakt
aufnehmen.
o Bei Verdacht auf Vaskulitis immer ANCA bestimmen.
Präparat Nr 020 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Arteria temporalis / Arteritis temporalis Horton (Riesenzellarteriitis)
Einleitung
Lokalisation:
Bevorzugt sind die vom Aortenbogen nach kranial abgehenden Gefässe, speziell die Arteria
temporalis, die Arteria ophthalmica und die hinteren Ciliararterien betroffen.
Morphologie:
Histologisch diagnostisch ist der Nachweis von monohistiozytären Entzündungsinfiltraten entlang der
Lamina elastica interna und deren Fragmentierung bzw. Zerstörung über längere Strecken . In
frischen Läsionen findet sich die Entzündung auch in der Intima und am Übergang der Media auf die
Adventitia. In nur 1/3 der Fälle sind mehrkernige Riesenzellen vorhanden. Seltenere Befunde sind
eine Entzündung der Vasa vasorum, Verkalkungen der Lamina elastica, Intimaverdickungen und
fibrinoide Gefässwandnekrosen. In Abwesenheit einer Entzündung lässt sich eine abgeheilte Arteritis
temporalis nicht von atherosklerotischen Veränderungen unterscheiden.
Klinik
Vorkommen:
Die Arteritis temporalis Horton (=Riesenzellarteriitis) ist die häufigste Vaskulitis mit einer Prävalenz
von 200 und einer Inzidenz von 12 pro Million Einwohner pro Jahr. Die Riesenzellarteriitis tritt in
höherem Lebensalter (Patienten > 50 Jahre) auf und ist häufig (50%) mit der Polymyalgia rheumatica
assoziiert. Das mittlere Alter bei Erkrankungsbeginn ist 75 Jahre. Frauen sind zwei- bis dreimal so oft
betroffen.
Diagnostik:
Der ein- oder beidseitige Schläfenkopfschmerz gilt als wegweisendes Symptom. Die Diagnose kann
gestellt werden, wenn 3 der 5 folgenden Kriterien erfüllt sind:
o Patient bei Erstmanifestation über 50 Jahre
o neu auftretende Kopfschmerzen
o Druckschmerz und/oder Pulslosigkeit der Temporalarterien
o stark erhöhte Blutsenkung (>50mm/h)
o positive Arterienbiopsie
Mittels Farbduplex-Sonographie kann in umschriebenen Bereichen der Temporalarterie der
erfolgsversprechendste Biopsieort markiert werden. Die Indikation zur Temporalarterienbiopsie wird
bei klinischer Unsicherheit vorzugsweise im Ramus posterior der Arteria temporalis superficialis
empfohlen. Der Befall kann segmental ausgeprägt sein. Aus diesem Grund sollte ein möglichst langes
Arterienteilstück exzidiert werden (mindestens 1cm), welches in seiner gesamten Länge histologisch
untersucht wird. Ein negativer Biopsiebefund schliesst wegen möglicher Trefferfehler eine Vaskulitis
nicht aus. Auch bei negativem Biopsiebefund (ca. 30-40% der Patienten) kann bei Erfüllung von drei
der oben genannten Kriterien eine Riesenzellarteriitis diagnostiziert werden.
Therapie:
Bei dringendem klinischem Verdacht ist die sofortige Steroidtherapie auch ohne Bestätigung durch die
Biopsie indiziert. Etwa eine Woche nach Beginn der Steroidtherapie beginnen sich die entzündlichen
Veränderungen zurückzubilden. Die histologische Diagnose ist im besten Fall aber noch bis zu 2-3
Monate nach Therapiebeginn möglich.
Komplikationen:
Gefürchtete Komplikationen sind Visusverlust oder Enzephalomalazie. Warnsymptome sind
Amaurosis fugax, verschwommener Visus, Diplopie, transiente ischämische Attacken oder eine
Claudicatio des Kiefers. Bei 8-13% der Patienten sind extrakranielle Gefässe befallen. Dies kann sich
äussern in einer Aorteninsuffizienz, Ruptur eines Aortenaneruysma, Aortendissektion, Myokardinfarkt,
Claudicatio der Extremitäten oder Darmischämien.
Prognose:
60% der Patienten erleiden nach Reduktion der Steroiddosis ein Rezidiv. Rezidive nach
Therapieabschluss sind ebenfalls bei der Hälfte der Patienten zu erwarten. Die Lebenserwartung von
Patienten mit Riesenzellarteriitis ist nicht reduziert. Die Prognose ist besser bei Patienten, die keine
prolongierte Therapie benötigen und initial keine okulären Symptome haben.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Intimafibrose und Stenose des Gefässlumens.
o Mehrkernige Riesenzellen und Makrophagen entlang der Lamina elastica interna.
o Dichtes mononukleäres Entzündungsinfiltrat auch in den übrigen Wandabschnitten.
o Fragmentierung bzw. Zerstörung der Lamina elastica interna über längere Strecken.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Vorliegen typischer Symptome und Befunde.
o Polymyalgia rheumatica.
o Steroidtherapie (Zeitpunkt des Beginns, Dosierung).
o Rezidiv oder Erstbefund.
Präparat Nr 021 aus Kasten S 003
Topographie / Diagnose
Aorta / Zystische Mediadegeneration (Medianekrose)
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 001 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Nasenschleimhaut / Chronische polypöse Rhinitis
Einleitung
Aetiologie:
Nasenpolypen treten häufiger in Verbindung mit nicht allergischen als mit allergischen Krankheiten
auf. Multiple Polypen sind assoziiert mit Asthma bronchiale, Mukoviszidose, Heuschnupfen,
allergischer mykotischer Sinusitis, chronischer Rhinosinusitis, primärer ziliärer Dyskinesie,
Aspirinintoleranz, Alkoholintoleranz, Churg Strauss Syndrom, Young Syndrom und nicht allergischer
Rhinitis mit Eosinophilie (NARES). Bei einem einzelnen Polypen kann es sich um einen
Choanalpolypen handeln oder um einen Tumor (Gliom, Encephalozele, Hämangiom, Papillom,
juveniles nasopharyngeales Angiofibrom, Rhabdomyosarkom, Lymphom, Neuroblastom, Sarkom,
Chordom, nasopharyngeales Karzinom oder invertiertes Papillom). Nasenpolypen sollten aus diesem
Grund histologisch untersucht werden. Kinder mit multiplen Polypen sollten auf das Vorliegen eines
Asthma bzw. einer Mukoviszidose abgeklärt werden.
Morphologie:
Makroskopisch sind die Polypen glasig glänzend. Gutartige Polypen liegen meist im mittleren Meatus.
Histologisch sind die Polypen von einem respiratorischen Epithel ausgekleidet. Die Basalmembran
ist verdickt und das Stroma ödematös. Eosinophile Granulozyten sind bei 80-90% der Polypen
nachweisbar. Vermehrte Plasmazellen, Lymphozyten und Myofibroblasten kommen oft vor. Infiltrate
von neutrophilen Granulozyten treten auf bei Mukoviszidose, ziliärer Dyskinesie und dem Young
Syndrom. Diese Polypen sprechen kaum auf Steroidtherapie an.
Klinik
Vorkommen:
Je nach Untersuchung leiden ca. 1 bis 4% der Bevölkerung an Nasenpolypen. Nasenpolypen können in
jedem Lebensalter vorkommen.
Symptomatik:
Die Polypen behindern die Nasenatmung, so dass verstärkt durch den Mund geatmet werden muss. Oft
finden sich ein eitriger Schnupfen und ein verstärktes Laufen der Nase. Das Riechvermögen ist
eingeschränkt. Die Patienten können eine näselnde Stimme haben. Schnarchen, wiederkehrende
Entzündungen der Nasennebenhöhlen und der oberen Luftwege sowie Mittelohrentzündungen und
Kopfschmerzen können Folge von Nasenpolypen sein.
Diagnostik:
Grössere Polypen sind bereits bei der vorderen Rhinoskopie sichtbar. Kleinere Polypen können
endoskopisch detektiert werden. Zur Beurteilung der Ausdehnung der Polypen wird meist ein
Dünnschicht CT angefertigt. Dieses ist auf jeden Fall vor einer geplanten Operation notwendig. Bei
gleichzeitiger Nasennebenhöhlenentzündung erfolgt ein Abstrich zur Erregerbestimmung.
Therapie:
Steroide topisch oder systemisch sind Therapie der Wahl. Ein operativer Eingriff ist angezeigt bei
Kindern mit multiplen Polypen oder chronischer Rhinosinusitis, die auf medikamentöse Therapie nicht
ansprechen. Die operative Entfernung multipler benigner Nasenpolypen ist mit einer hohen Rezidivrate
behaftet.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Polypoides Gewebsfragment bedeckt von mehrreihigem Flimmerepithel.
o Herdförmige Schleimhauterosionen.
o Ödematöses Stroma mit gemischtem Entzündungsinfiltrat: Lymphozyten, Plasmazellen,
Histiozyten und zahlreiche eosinophile Granulozyten.
o Im Zentrum des Polypen Drüsenläppchen und zahlreiche Blutgefässe.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Solitär oder multiple Läsionen.
Präparat Nr 003 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Bronchus / Chronische Bronchitis / Bronchiektasen
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 004 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Bronchus / Asthma bronchiale
Einleitung
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Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 005 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Lobärpneumonie
Einleitung
Definition:
Die meisten bakteriellen und bakteriell superinfizierten viralen Pneumonien verlaufen als alveoläre
Pneumonien. Der Ausbreitung nach werden sie unterteilt in lobäre Pneumonien mit gleichmässigem
Befall grösserer Lungenabschnitte und Herdpneumonien, bei denen sich multiple Herde entwickeln.
Eine Lobärpneumonie tritt auf, wenn die Erreger die Alveolarräume so ausgedehnt und rasch befallen,
daß sie erst vor anatomischen Grenzen (z.B. Lappenspalt) Halt machen.
Aetiologie:
Pneumokokken verursachen die meisten ambulant erworbenen Pneumonien und stellen die typischen
Erreger der Lobärpneumonie dar. Lobär ausgebreitete Pneumonien können aber auch durch Klebsiella
pneumoniae und Staphylococcus aureus hervorgerufen werden.
Morphologie:
Aufgrund der heute rasch einsetzenden antibiotischen Therapie bei klinischer Diagnose einer
Pneumonie, kommen die charakteristischen Stadien der Lobärpneumonie nur noch selten zur
Beobachtung.
Die unbehandelte Lobärpneumonie verläuft in vier Stadien:
o Anschoppung (1. -2. Tag)
o Rote Hepatisation (2.-3. Tag)
o Graue Hepatisation (4.-6. Tag)
o Gelbe Hepatisation (7.-8. Tag)
Klinik
Vorkommen:
Eine Lobärpneumonie wird bei etwa 1% der an einer Pneumonie Verstorbenen diagnostiziert. Von den
in der Schweiz etwa 1500 pro Jahr hospitalisierten Patienten mit Pneumokokkenpneumonie sind etwa
zwei Drittel über 64 Jahre alt. Die jährliche Inzidenz bei Kindern unter 2 Jahren beträgt 11 Fälle pro
100'000. In Wirklichkeit liegen diese Zahlen wahrscheinlich einiges höher, da ein grosser Anteil
ambulant und ohne Erregerdiagnose behandelt werden.
Symptomatik:
Zu den Symptomen der Lobärpneumonie gehören ein einmaliger, starker Schüttelfrost, gefolgt von
Fieber bis zu 40 °C, atemabhängige pleuritische Thoraxschmerzen, Husten und rostbrauner
(Pneumokokken) bzw. himbergeleeartiger (Klebsiellen) Auswurf. Die Lobärpneumonie bricht im
Gegensatz zur Bronchopneumonie plötzlich aus und ist mit höherem Fieber verbunden.
Komplikationen:
Regelmässig entwickelt sich eine Begleitpleuritis. In seltenen Fällen tritt ein Pleuraempyem, eine
hämatogene Streuung (Pneumokokkenmeningitis, ulzeropolypöse Endokarditis, Arthritis oder
Osteomyelitis), eine intrapulmonale Abszedierung oder eine chronische karnifizierende Pneumonie als
Komplikation einer Lobärpneumonie auf.
Diagnostik:
Die Diagnose einer Pneumonie bzw. Bronchopneumonie ergibt sich aus den klinischen Befunden, dem
Auskultationsbefund und gegebenenfalls aus der Röntgen-Thorax-Aufnahme. Bei leichter Pneumonie
ist eine mikrobiologische Diagnose nicht notwendig.
Therapie:
Die Therapie kann empirisch erfolgen. Bei schwerem Verlauf ist eine Erregeridentifikation unbedingt
anzustreben. Die Antibiotikatherapie erfolgt über 10-14 Tage. Nach 3 Tagen sollte das Ansprechen auf
die Therapie überprüft werden (Rückgang des Fiebers, Verbesserung des Allgemeinzustandes).
Risikogruppen sollten prophylaktisch gegen Pneumokokken geimpft werden.
Prognose:
Die Letalität einer bakteriämischen Pneumokokkeninfektion liegt trotz Antibiotikatherapie bei 15-20%
der Erwachsenen (30-40% der über 64 jährigen) und 6% bei Kindern.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Im Gegensatz zur Herdpneumonie sind hier alle Alveolen gleichmässig und diffus pathologisch
verändert und im gleichen Stadium der Entzündung.
o Alle Alveolen angefüllt mit fädigem Fibrin und neutrophilen Granulozyten.
o Zottige Fibrinauflagerungen auf der Pleura (unten im Bild).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Erregernachweis.
Präparat Nr 006 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Bronchopneumonie
Einleitung
Aetiologie:
Entzündungen des Lugenparenchyms können mikrobielle, physikalisch-chemische oder allergisch-
toxische Ursachen haben. Bakterien verursachen die meisten Pneumonien bei Erwachsenen über 30
Jahre. Streptococcus pneumoniae steht an erster Stelle bei den ausserhalb des Spitals erworbenen
Pneumonien. Andere häufige Erreger sind Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Chlamydia
pneumoniae, C. psittaci, C. trachomatis, Moraxella (Branhamella) catarrhalis, Legionella pneumophila,
Klebsiella pneumoniae und andere gram negative Bakterien. Mycoplasma pneumoniae verursacht eine
atypische Pneumonie bei jugendlichen und jungen Erwachsenen. Häufige pulmonale Pathogene bei
Säuglingen und Kindern sind das respiratory syncytial Virus, Parainfluenzavirus und Influenza A und
B Virus. Influenza A , gelegentlich Influenza B und selten das Varicella-Zoster Virus können bei
gesunden Erwachsenen eine Pneumonie verursachen. Eine Pneumonie wird meist über
Tröpfcheninfektion erworben. Seltener ist eine hämatogene oder lymphogene Ausbreitung oder ein
Übergreifen von benachbarten Infektionsherden.
Morphologie:
Eine Pneumonie kann einen ganzen Lappen befallen (Lobärpneumonie), Alveolen in der Umgebung
eines Bronchus (Bronchopneumonie) oder das Interstitium (interstitielle Pneumonie) mit entsprechend
unterschiedlichen makroskopischen Befunden. Bei einer schweren Bronchopneumonie sind meist
mehrere Lappen befallen und es lassen sich bereits makroskopisch gelbliche, leicht erhabene, brüchige,
unscharf begrenzte, gelegentlich zentral abszedierte Herde von einigen Millimetern bis wenigen
Zentimetern Durchmesser nachweisen. Der Abstrichsaft ist trübe. Die befallenen Lappen sind
vergrössert und aufgrund des entzündlichen Ödems schwerer. In einigen Fällen lässt sich eine fibrinöse
Pleuritis oder selten ein Pleuraempyem nachweisen. Bei einer eitrigen Herdpneumonie ist die
Mukosa der Bronchien und Bronchiolen ganz oder teilweise zerstört und mit einem fibrinös-eitrigen
Exsudat belegt. Im Lungenparenchym selbst sind unterschiedlich grosse Infiltratherde bevorzugt um
die Luftwege erkennbar. Benachbarte Alveolen sind gefüllt mit Granulozyten, Erythrozyten, Fibrin
und eventuell Bakterien. Die Herde können konfluieren oder zentral einschmelzen (abszedierende
Pneumonie) .
Klinik
Vorkommen:
Pneumonien stellen die 6. häufigste Todesursache dar.
Risikofaktoren:
Prädisponierend wirken virale Infekte des oberen Respirationstraktes, Alkoholismus, Rauchen,
Herzinsuffizienz, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Alter (Kleinkinder, hohes Alter), Diabetes
mellitus, chronische Niereninsuffizienz, Bewusstseinsstörung (Aspirationspneumonie ) oder
Dysphagie.
Symptomatik:
Die Patienten haben Fiber, Schüttelfrost bei bakterieller Pneumonie, Tachykardie, Husten mit oder
ohne Auswurf und atemabhängige Thoraxschmerzen bei Begleitpleuritis. Zyanose, Tachypnoe und
Nasenflügeln deuten auf eine schwere Pneumonie mit Hypoxämie.
Diagnostik und Therapie:
Bei schweren Pneumonien sollte eine mikrobiologische Erregerbestimmung angestrebt werden. Bei bis
zu 50% der Patienten lässt sich jedoch trotz klinischer Diagnose einer bakteriellen Pneumonie kein
Erreger isolieren. Die Indikation zur Hospitalisation und die Wahl der antibiotischen Therapie hängen
ab vom Alter, von vorbestehenden Grundleiden und vom Schweregrad der Erkrankung.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Herdförmig unterschiedlich stark ausgeprägte Entzündung.
o Alveolen gefüllt mit hell-eosinophiler Ödemflüssigkeit oder neutrophilen Granulozyten,
Erythrozyten und wenig Fibrin.
o Haufen von blauen kokkoiden Bakterien in einigen Alveolen.
o Gefässhyperämie der Alveolarwandkapillaren.
o Im Zentrum des Pneumonieherdes ist wenig aspiriertes Fremdmaterial umgeben von Bakterien
in den Alveolen erkennbar.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Erregernachweis.
Präparat Nr 007 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Pneumocystis carinii Pneumonie
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 008 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Cytomegalievirus-Infekt der Lunge
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 009 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Hyaline-Membranen-Krankheit des Neugeborenen
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
-
Präparat Nr 011 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Diffuser Alveolarschaden
Einleitung
Ätiologie:
Der diffuse Alveolarschaden (Syn. diffuse alveolar damage DAD, fibrosierende Alveolitis,
Schocklunge) stellt ein histopathologisches Reaktionsmuster einer akuten progressiven
Lungenschädigung dar, welche durch zahlreiche Noxen ausgelöst werden kann. Der diffuse
Alveolarschaden ist das morphologische Korrelat des klinisch definierten Acute Respiratory Distress
Syndrome (ARDS). Die Schädigung des Lungenparenchyms mündet oft in eine fulminante
hypoxämische respiratorische Insuffizienz. Häufigste Auslöser für ein ARDS sind: Pneumonien (v.a.
virale), Sepsis (v.a. gram negative), Schockzustände (v.a. septisch und traumatisch) und Aspiration von
Mageninhalt. Diese verursachen zusammen rund 85% der Fälle von ARDS. Seltenere Auslöser sind
Ertrinken, Urämie, Inhalation von Toxinen, Lungenkontusion, Polytrauma, Fettembolien, massive
Bluttransfusion, Pankreatitis, Bestrahlung, hohe Sauerstoffkonzentration und Drogen (Heroin,
Methadon, Barbiturate, Salicylate, Chemotherapie). Falls kein Auslöser eruierbar ist, wird das
Krankheitsbild als akute interstitielle Pneumonie bezeichnet. Die Histologie lässt meist keine
Rückschlüsse auf die auslösende Noxe zu.
Makroskopie und Mikroskopie:
Makroskopisch sind die Lungen schwer, luftarm und fest (Hundeohrkonsistenz). Die Bezeichnung
"diffus" bezieht sich nicht auf die makroskopische Verteilung der Veränderungen in der Lunge sondern
auf die Beteiligung aller Komponenten des Alveolus (Epithel, Endothel, interstitieller Raum).
Entsprechend involviert der DAD die Lunge makroskopisch nicht immer diffus sondern gelegentlich
auch lokalisiert. Je nach Schadensursache betrifft die Schädigung mehr das Endothel (zB Sepsis) oder
das Alveolarepithel (zB Magensaftaspiration).
Der diffuse Alveolarschaden läuft stadienhaft ab. Man unterscheidet ein frühes exsudatives, ein
subakutes fibroproliferatives (organisierendes) und ein spätes fibrotisches Stadium, wobei sich die
Stadien gegenseitig überlagern. Morphologische Veränderungen des akuten und organisierenden
Stadiums können deshalb in derselben Biopsie oft nebeneinander beobachtet werden, insbesondere bei
repetitiver oder anhaltender Schadenseinwirkung. Die Veränderungen verlaufen nicht
notwendigerweise progredient sondern können jederzeit stoppen. Die initiale etwa bis eine Woche
andauernde exsudative Phase mit Schädigung von Endothel und Typ 1 Pneumozyten ist charakterisiert
durch ein interstitielles und intraalveoläres Ödem gefolgt von der Ausbildung hyaliner Membranen .
Die eosinophilen hyalinen Membranen bestehen aus proteinreicher Ödemflüssigkeit, Surfactant, Fibrin
und Bestandteilen abgestorbener Zellen, welche sich entlang der Alveolargänge und -wände ablagern.
Hyaline Membranen sind am prominentesten zwischen Tag 3 bis 7 nach Schadenseinwirkung.
Überlappend mit der exsudativen Phase folgt nach ein bis zwei oder mehr Wochen die Phase der
Organisation (fibropliferative Phase). Sie ist charakterisiert durch (Myo-) Fibroblastenproliferate in
einer myxoiden Matrix innerhalb verdickter Alveolarsepten, Entzündungszellen, Proliferation von
prominenten Typ II Pneumozyten und Auflösung der hyalinen Membranen. Ausgeprägte reaktive
Atypien hyperplastischer Typ II Pneumozyten und eine ausgedehnte Plattenepithelmetaplasie der
Bronchialepithelien können zu einer falsch positiven zytologischen Diagnose oder der Verwechslung
der Metaplasie mit einem Plattenepithelkarzinom führen. Schon 3 bis 4 Wochen nach Einwirkung der
Noxe kann es zu einem architektonischen Remodelling des Lungenparenchyms mit erweiterten
Lufträumen umgeben von Fibrose (Lungenfibrose/Wabenlunge) kommen. Fibrinthromben in kleinen
Arterien als Zeichen der Endothelschädigung sind in jedem Stadium des DAD möglich.
Klinik
Vorkommen:
Das ARDS tritt häufiger bei Erwachsenen auf, kann aber auch Kinder betreffen.
Diagnostik:
Das ARDS stellt die schwerste Form der akuten Lungenschädigung dar. Es ist definiert als akute
Erkrankung charakterisiert durch bilaterale Lungeninfiltrate und schwere Hypoxämie nach Ausschluss
eines kardialen Lungenödems. Klinische Untersuchungsbefunde sind die eines Lungenödems mit
Tachydyspnoe, Zyanose, Tachykardie, Hyperventilation, Rasselgeräuschen und Agitation gefolgt von
Lethargie. Der wichtigste Laborparameter ist die arterielle Blutgasanalyse zur Dokumentation der
Hypoxämie (Verhältnis von Sauerstoffpartialdruck im arteriellen Blut des Patienten zum
Sauerstoffgehalt in der eingeatmeten Luft PaO2/FiO2 bei ARDS weniger als 200, bei akuter
Lungenerkrankung weniger als 300). Im Thoraxröntgenbild kann nach einer gewissen Zeit eine diffuse
Transparenzminderung mit konfluierenden Infiltraten und positivem Bronchoaerogramm (weisse
Lunge) nachgewiesen werden.
Therapie:
Früher Therapiebeginn ist entscheidend für die Prognose. Im Vordergrund steht die Behandlung der
zugrundeliegenden Erkrankung sowie ein dem Stadium angepasstes Beatmungs- und
Flüssigkeitsmanagement. Ziele der mechanischen Beatmung sind eine adäquate Oxygenierung bei
gleichzeitiger Vermeidung der Sauerstofftoxizität. Die häufig vorhandenen Infekte müssen gesucht und
antibiotisch behandelt werden.
Prognose:
Die Mortalität beträgt zwischen 30-40%. Die Patienten versterben meist an der Sepsis oder am
Multiorganversagen. Überlebende haben meist eine gute Prognose mit minimalen persistierenden
pulmonalen Symptomen oder Zeichen einer restriktiven Lungenerkrankung als Folge der Fibrose.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Überlappende Befunde von exsudativer und proliferativer Phase.
o Exsudative Phase: hyaline Membranen tapezieren die Alveolarsepten aus.
o Proliferative Phase: Proliferation von Typ II Pneumozyten (polygonale Zellen mit reaktiven
Atypien) im Alveolarlumen und von (Myo)-Fibroblasten (Spindelzellen) in den Alveolarsepten.
o Organisation der hyalinen Membranen auf den Alveolarsepten durch ein lockeres
Granulationsgewebe. Dadurch starke Verbreiterung der Alveolarsepten.
o Schaumzellansammlungen und Erythrozytenextravasate in den Alveolen.
o Partiell organisierter Thrombembolus in einem Lungenarterienast.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Zeitpunkt des Erkrankungsbeginns.
o Herdbefund oder diffuse Lungenveränderungen.
o Radiologischer Befund.
o Vermutete Ätiologie des ARDS Bsp. Aspiration, Urämie, Pankreatitis, Schock…
o Zeitpunkt und Zeitdauer einer Beatmungstherapie.
o Erregernachweis.
Praxis-Tipp:
o Bei offener Biopsie von interstitiellen Lungenerkrankungen nicht nur das Zentrum der
Veränderung (meist unspezifisches Endstadium), sondern auch Randbereich (aktive Läsion)
und Normalgewebe (Referenz) biopsieren.
o Die genaue Klassifikation einer interstitiellen Lungenerkrankung erfordert interdisziplinäres
Vorgehen (Einbezug von Radiologen und Pathologen).
Präparat Nr 014 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Hämorrhagischer Lungeninfarkt
Einleitung
Pathogenese:
Bei Patienten mit normaler kardiovaskulärer Funktion führen Lungenembolien wegen der
Doppelversorgung des Lungenparenchyms über Pulmonalarterienäste und Bronchialarterienäste nicht
zu einer Gewebsnekrose. Die Bronchialarterie vermag das Gewebe mit genug Sauerstoff zu versorgen.
Einblutungen können unter diesen Umständen entstehen, aber keine Gewebsnekrosen. Nur etwa 10%
der Lungenembolien verursachen Infarkte. Diese treten bei Patienten mit vorbestehenden Herz- oder
Lungenerkrankungen auf. In diesen Fällen kann das Gewebe trotz doppelter Blutversorgung nicht mit
genügend Sauerstoff versorgt werden. Aus diesem Grund sind Lungeninfarkte bei jungen Patienten
selten. Lungeninfarkte können auch entstehen als Folge von gefässobstruierenden Tumorembolien,
Gefässverschlüssen bei Vaskulitis oder Pilzinfektionen.
Lokalisation:
Drei Viertel der Lungeninfarkte sind in den Unterlappen lokalisiert. In der Hälfte der Fälle treten sie
multipel auf.
Morphologie:
Makroskopisch bilden sie ein Dreieck mit der Basis an der Pleuraoberfläche, sind leicht erhaben,
dunkelrot gefärbt und induriert. Innerhalb von 48 Stunden beginnen die Erythrozyten zu zerfallen und
der Infarkt wird von aussen her narbig organisiert.
Klinik
Symptomatik:
Es bestehen die Symptome einer Lungenembolie.
Diagnostik:
Eine Verschattung im Thoraxröntgenbild wird erst mit einer Latenz von bis zu 4 Tagen sichtbar und
wandelt sich innert 3 bis 5 Wochen in eine streifige Narbe um.
Prognose:
Die Prognose der Lungenembolie mit oder ohne begleitenden Lungeninfarkt ist abhängig vom Ausmaß
der Obstruktion bzw. der Anzahl von Rezidiven und den eingetretenen Komplikationen. Die
Langzeitprognose ist besser, wenn nach der Akutphase keine pulmonale Hypertension aufgetreten ist.
Besonders wichtig für die Langzeitprognose nach Lungenembolien ist die Rezidivprophylaxe
(Rezidivneigung 30-50%).
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Scharf begrenzte dreiecksförmige hämorrhagische Nekrose des Lungenparenchyms.
o Alveolen gefüllt mit zerfallenden Erythrozyten, Kerntrümmern und Fibrin.
o Lungengerüst erhalten im Randbereich der Nekrose, nicht mehr erkennbar im Zentrum.
o Abgeblasste Zellkerne in der Nekrosezone.
o Pulmonalarterienast mit frischem, nicht wandhaftendem Thrombembolus am Rand des
Infarktes.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Bekannte Thrombose oder Thromboseneigung.
o Symptome einer Lungenembolie.
o Vorbestehende Herz- oder Lungenerkrankung.
Präparat Nr 015 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Hepatozelluläres Karzinom: Lungenmetastasen
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 017 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Grosszelliges Bronchuskarzinom
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 018 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Plattenepithelkarzinom der Lunge, Resektionsrand
Einleitung
Ätiologie:
Nur wenige Risikofaktoren haben eine so enge Beziehung zur verursachten Krankheit wie das Rauchen
zum Bronchuskarzinom. Das Risiko eines Rauchers ist mindestens zehnmal höher als bei einem
Nichtraucher. Mehr noch als die Menge der gerauchten Zigaretten spielt die Dauer des Rauchens für
das Risiko eine Rolle. Das Risiko fällt besonders hoch aus, wenn jemand schon vor dem 15.
Lebensjahr mit dem Rauchen begonnen hat. Durch das Einstellen des Tabakkonsums könnten in der
Schweiz schätzungsweise 25% aller Krebstodesfälle vermieden werden.
Klinik
Vorkommen:
Von allen malignen Tumoren verursacht das Bronchuskarzinom bei beiden Geschlechtern am meisten
Todesfälle (rund ein Drittel aller Krebstodesfälle). Jährlich werden in der Schweiz gegen 3000
Bronchuskarzinome diagnostiziert. In 8 von 10 Fällen sind Männer betroffen, wobei die Inzidenz bei
Männern eher ab- und bei Frauen eher zunimmt (veränderte Rauchgewohnheiten). Seit 1912 hat sich
die alterskorrigierte Lungenkrebs-Todesrate alle 15 Jahre verdoppelt. Von Bronchuskarzinomen sind
vor allem ältere Patienten betroffen. Die Gruppe der 60- bis 65jährigen hat mit 25% den höchsten
Anteil. Aufgrund der Zunahme des Nikotinabusus in zunehmend jüngerem Alter und bei Frauen ist
jedoch in den nächsten Jahren mit einer erheblichen Zunahme der Erkankungsfälle bei jüngeren
Patienten und Frauen zu rechnen.
Symptomatik:
Nur gerade 5-15% der Patienten werden asymptomatisch erfasst. Meist handelt es sich dabei um einen
Zufallsbefund auf dem Thoraxröntgenbild. Die Symptome treten spät auf und sind unspezifisch.
Symptomatik hängt wesentlich von der Tumorlokalisation ab. Zentrales endobronchiales Wachstum
führt zu Husten, Hämoptysen, Obstruktion der Atemwege, Dyspnoe und retrostenotischen
Pneumonien. Periphere Tumoren verursachen Schmerzen ausgehend von der Pleura oder der
tumorinfiltrierten Brustwand. Tumornekrosen vor allem bei Plattenepithelkarzinomen können eitrig
einschmelzen und als Lungenabszess imponieren . Lokales Tumorwachstum kann eine Obstruktion
der Trachea, des Ösophagus oder der Vena cava superior mit oberer Einflussstauung verursachen. Aus
einer Recurrensbeteiligung resultiert Heiserkeit, ein apikaler Tumor kann durch Infiltration des achten
zervikalen und des ersten und zweiten thorakalen sympathischen Grenzstrangs zum Horner Syndrom
führen. Die Perikardinfiltration kann eine Herzbeuteltamponade, Arrhythmien oder Herzversagen zur
Folge haben. Die Obstruktion des Lymphabflusses resultiert in einem Pleuraerguss.
Therapie:
Bei einem lokalisierten nicht kleinzelligen Bronchuskarzinom der Stadien I und II ist die Operation die
Therapie der Wahl und potentiell kurativ. Das chirurgische Vorgehen, Lobektomie, Pneumonektomie,
segmentale oder Manschettenresektion, hängt von der Tumorausdehung und vom Allgemeinzustand
des Patienten ab. Im optimalen Fall wird der Tumor bei weitgehender Schonung der tumorfreien Lunge
vollständig entfernt. Die Operationsindikation muss individuell geprüft werden. Hauptziel ist die
Vermeidung explorativer Thorakotomien wegen erst intraoperativ festgestellter Inoperabilität oder
inkomplette Resektionen (wie im vorliegenden Fall). Alle hilären und mediastinalen Lymphknoten
müssen entfernt werden, um eine R0 Resektion garantieren zu können. Bei der kurativen Behandlung
des nicht kleinzelligen Karzinoms wird die Strahlentherapie sowohl im adjuvanten Ansatz postoperativ
als auch als alleinige primäre Therapieform eingesetzt. Mit einer neoadjuvanten Radiochemotherapie
kann für selektionierte Patienten im fortgeschrittenen Stadium eine potentiell kurative Operabilität
erreicht werden. Die Auswahl der Chemotherapie bei nicht kleinzelligen Bronchuskarzinomen basiert
auf der histologischen Unterscheidung des Karzinoms in squamös versus nicht squamös.
Prognose:
Trotz geringerem Ansprechen der nicht kleinzelligen Karzinome auf Chemotherapie sind bei der
Behandlung dieser Tumoren wesentlich grössere Fortschritte erzielt worden als bei den kleinzelligen
Karzinomen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Zwei Bronchuslichtungen. Eine davon verschlossen durch einen Tumorzapfen.
o Infiltration und Destruktion der Bronchialwand.
o Solide Zellstränge eingebettet in lockeres desmoplastisches Stroma.
o Im Zentrum der Zellstränge grosse Mengen von teils nekrotisch zerfallenden Hornlamellen und
Fremdkörperriesenzellen.
o Zytoplasmareiche Tumorzellen mit stachelartigen Interzellularbrücken.
o Vergrösserte hyperchromatische Kerne.
o Mitosen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Radiologischer Befund.
o Tumorverdacht.
o Typ der Resektion.
Praxis-Tipp:
o Chirurgischen Resektionsrand markieren.
Präparat Nr 019 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Kleinzelliges Bronchuskarzinom
Einleitung
Morphologie:
Kleinzellige Karzinome entwickeln sich bevorzugt zentral.
Die monomorphen rundlichen, fusiformen oder polygonalen Tumorzellen haben sehr wenig
Zytoplasma, die Kerne sind hyperchromatisch und Nukleolen sind kaum zu erkennen. Die
Tumorzellen bilden lockere Verbände, bandförmige Anordnungen oder Pseudorosetten um Gefässe.
Oftmals zeigen die Tumoren in der Biopsie charakteristische Quetschartefakte. Ein histologisches
Grading wird im Gegensatz zu den nicht kleinzelligen Karzinomen nicht vorgenommen. An kleinen
Biopsien kann die morphologische Unterscheidung eines kleinzelligen Karzinoms von einem
Lymphom bzw. von normalem lymphatischem Gewebe schwierig sein . Diese Unterscheidung
gelingt aber meist problemlos mit Hilfe einer immunhistochemischen Zusatzuntersuchung .
Klinik
Vorkommen:
Kleinzellige Karzinome kommen allein oder zu etwa 20% auch in Kombination mit nicht kleinzelligen
Karzinomen vor.
Symptomatik:
Das Staging beschränkt sich auf eine Einteilung in limited (30%) und extensive disease. Im Stadium
der limited disease sind die Karzinome auf einen Hemithorax und regionäre Lymphknoten beschränkt.
Aus klinischer Sicht sind drei Eigenschaften des kleinzelligen Karzinoms wichtig:
o Der Tumor wächst rasch
o Der Kleinzeller metastasiert früh hämatogen
o Paraneoplastische Syndrome (u.a. Schwartz-Bartter Syndrom, Cushing Syndrom) sind häufig
Die meisten Patienten entwickeln rasch Symptome. Bei der initialen Abklärung weisen die Hälfte bis
zwei Drittel der Patienten Metastasen ausserhalb des initial befallenen Hemithorax auf.
Prognose:
Unbehandelt führt die Erkrankung innert Wochen zum Tode. Die Gesamtremissionsrate beträgt mit
den heute üblichen Kombinationschemotherapien 80%, davon sind 30% Vollremissionen. Die mittlere
Überlebenszeit der therapierten Patienten beträgt ein Jahr. Nur gerade 5-10% aller Patienten überleben
länger als zwei Jahre. Die kombinierte Radiochemotherapie bringt die besten Resultate allerdings zum
Preis einer höhren Toxizität, so dass diese Therapie nur bei jüngeren Patienten in gutem
Allgemeinzustand angewandt werden kann. 40% dieser kombiniert behandelten Patienten überleben
länger als 2 Jahre.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Das Lungenparenchym wird durch das kleinzellige Karzinom vollständig destruiert. Es sind
lediglich zwei hyaline bronchiale Knorpelfragmente erhalten.
o Blauer, sehr zelldichter solider Tumor.
o Tumorzellen mit sehr schmalem Zytoplasmasaum ("nacktkernig").
o Eckige, ovale oder rundliche Kerne mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin.
o Tumorzellkerne etwa dreimal so gross wie Lymphozytenkerne.
o Nukleolen sind nicht erkennbar oder sehr klein.
o Herdförmig Quetschartefakte (langgezogene Kernschlieren).
o Sehr zahlreiche Mitosen und Apoptosen.
o Fokale Tumornekrosen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Radiologischer Befund.
o Tumorverdacht.
o Nikotinabusus.
Präparat Nr 020 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Lunge / Typisches Karzinoid
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 021 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Pleura / Malignes biphasisches Pleuramesotheliom
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 022 aus Kasten S 004
Topographie / Diagnose
Pleura visceralis / Pleurakarzinose
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 003 aus Kasten S 005
Topographie / Diagnose
Lymphknoten, inguinal / Sarkoidose des Lymphknotens
Einleitung
Morphologie:
Sarkoidosegranulome bestehen aus Epitheloidzellen mit einem peripheren Lymphozytensaum.
Mehrkernige Riesenzellen, meistens solche vom Langhans-Typ mit hufeisenförmig angeordneten
Kernen und Asteroidkörperchen können zusätzlich vorhanden sein. Diese Granulome enthalten
meist keine Nekroseherde (=produktives Granulom). Man findet diesen Granulomtyp hauptsächlich in
Lymphknoten, aber auch in inneren Organen und in der Haut mit einer in späteren Stadien
charakteristischen perigranulomatösen und die Granulome septierend unterteilenden Fibrose .
Differentialdiagnose epitheloidzelliger Reaktionsformen:
o Kleinherdige Epitheloidzellansammlungen ("sarcoid-like lesions") bei Toxoplasmose oder im
Lymphabflussgebiet von zerfallenden Tumoren. Epitheloidzellgruppen findet man aber auch
bei Seminomen und einigen malignen Lymphomen wie dem M. Hodgkin
(epitheloidzellreiche Form des M. Hodgkin vom Mischtyp) oder bei manchen Non-Hodgkin-
Lymphomen.
o Epitheloidzell-Granulome ohne verkäsende Nekrose (Sarkoidose-Typ) . Bei chronisch-
entzündlichen Darmerkrankungen, hauptsächlich beim M. Crohn und bei der primären
biliären Leberzirrhose können Granulome vom Sarkoidosetyp vorkommen, ebenso nach
Inhalation von Beryllium-, Aluminium- oder organischen Stäuben.
o Epitheloidzell-Granulome mit verkäsender Nekrose (Tuberkulose-Typ) .
o Epitheloidzell-Granulome mit zentralem Abszeß (Pseudotuberkulose-Typ) .
Differentialdiagnose histiozytär granulomatöser Reaktionsformen:
o Granulome vom rheumatischen Typ .
o Granulome vom Fremdkörpertyp .
Klinik
Symptomatik, Diagnostik und Therapie richten sich nach der Grunderkrankung.
Anmerkung:
Produktive Granulome können bei guter Abwehrlage auch bei einer Tuberkulose auftreten. Es ist
daher wichtig, vor Beginn einer immunsuppressiven Therapie auf jeden Fall eine Tuberkulose
auszuschließen (Ziehl-Neehlsen Färbung, klinische Befunde, Kultur).
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Wenig erhaltenes Lymphknotengewebe (blau).
o Konfluierende Granulome aus grossleibigen Epitheloidzellen.
o Wenige mehrkernige Riesenzellen.
o Kleinere Nekroseareale im Zentrum grösserer Granulome. (Die Nekrosen sind untypisch für die
Sarkoidose, können aber bei grossen Granulomen gelegentlich vorkommen).
o Perigranulomatöse Fibrose.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Weitere Organmanifestationen, insbesondere Lungenbefund.
o Vorliegen einer anderen Grunderkrankung, die mit Granulombildung einhergehen kann.
o Resultat der Bronchoalveolären Lavage (HS Quotient).
Präparat Nr 004 aus Kasten S 005
Topographie / Diagnose
Lymphknoten, Axilla / Retikulozytär-abszedierende Lymphadenitis
Einleitung
Aetiologie:
Bis vor kurzem war die ätiologische Ursache der Katzenkratzkrankheit umstritten. Inzwischen konnte
der Erreger der Katzenkratzkrankheit identifiziert werden. Es handelt sich um ein kleines
gramnegatives Stäbchen von der Gattung Bartonella (früher Rochalimaea).
Morphologie:
In der mittleren Dermis bilden sich Nekroseareale, welche von palisadierenden Histiozyten,
mehrkernigen Riesenzellen und eosinophilen Granulozyten demarkiert werden. Die regionären
Lymphknoten zeigen ebenfalls eine retikulozytär abszedierende Entzündung. Diese ist jedoch nicht
spezifisch. Sie kommt auch vor bei Yersiniose, atypischer Mykobakteriose, Sporotrichose, Tularämie,
Tumoren, Lymphogranuloma venereum und Coccidiomykose.
Klinik
Vorkommen:
Die Katzenkratzkrankheit ist nicht selten (0.77 bis 0.86 Fälle pro 100 000 Einwohner pro Jahr). Meist
sind Patienten unter 20 Jahren betroffen. Der Infektion geht gewöhnlich ein Katzenkratzer oder –biss
voraus. Auch wenn die Katzenkratzkrankheit in Europa relativ selten vorkommt, sollten bei unklarer
persistierender regionaler Lymphadenopathie anamnestisch nach Kratz- oder Bissverletzungen durch
Katzen gefragt und allfällige diagnostische Schritte eingeleitet werden.
Verlauf:
In 9 von 10 Fällen zeigt die Erkrankung einen typischen Verlauf mit Ausbildung einer kleinen Papel,
einem Bläschen oder einer Pustel an der Inokulationsstelle, welche zur Einschmelzung neigt. Wenn die
Konjunktiva die Eintrittspforte darstellt, entwickelt sich auf der palpebralen Konjunktiva ein
weissgelbes 3 bis 5mm messendes Knötchen bezeichnet als okuloglanduläres Syndrom. Die
Primärläsion am Ort der Verletzung tritt nach 1 bis 8 Wochen auf. Darauf folgt eine regionale
Lymphadenopathie, die zuweilen das einzige Symptom bleibt. Die Mehrheit der Läsionen heilt
innerhalb von 2 bis 4 Monaten spontan ab. Nur in einem Drittel der Fälle entwickeln die Patienten
Fieber und Allgemeinsymptome, noch seltener auch rheumatische Beschwerden. Bei atypisch
verlaufenden Fällen sind die Symptome vielfältig. Sie umfassen eine Konjunktivitis mit präaurikulärer
Adenopathie, Tonsillitis, Enzephalitis, Myelitis, Radiculitis, Hepatitis, Splenitis, Pneumonie und
Erythema nodosum. Bei immundefizienten Patienten nimmt die Infektion einen ungleich schwereren
Verlauf mit möglicher Ausbildung einer kutanen und parenchymalen bazillären Angiomatose
(Blutgefässproliferation mit Gefahr von starken Blutungen) oder Bakteriämie mit nachfolgender
Endokarditis.
Diagnostik:
Die Diagnose kann bei einer Anamnese von Katzenbissen oder -kratzern durch den Nachweis des
Organismus im Gewebe (Haut, Konjunktiva oder Lymphknoten) mit der Warthin-Starry-Silberfärbung
oder bei positivem Hauttest gestellt werden. Es ist möglich, den Verdacht auf Katzenkratzkrankheit mit
Hilfe von serologischen Methoden zu bestätigen. Untersuchungen zeigen, daß sich in annähernd 90%
der Fälle mit Verdacht auf Katzenkratzkrankheit während der akuten Phase mit dem
Immunfluoreszenz Test IgG-Titer von >1:64 und/oder IgM-Titer von >=1:20 im Serum nachweisen
lassen. Auffällige Titer bei gesunden Personen sind selten. Mit PCR gelingt der Nachweis von
Bartonella henselae DNA aus aspiriertem Eiter von Lymphknoten in 96%. Die Erreger-Kultivierung ist
schwierig.
Therapie:
Die Therapieempfehlungen der Katzenkrankheit sind uneinheitlich. Bei ansonsten gesunden Patienten
wird wegen der Gefahr der Abszedierung eine antibiotische Therapie mit Makroliden oder alternativ
mit Tetrazyklinen bzw. Quinolonen über 3 Tage empfohlen. Bei Immundefizienten ist eine
Behandlungsdauer von 4 Wochen notwendig.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Girlandenförmige basophile Nekrosezonen durchsetzt von neutrophilen Granulozyten
(abszedierende Entzündung).
o Demarkierung der Abszesse durch palisadenförmig angeordnete epitheloide Histiozyten (heller
Randwall um die Abszesse).
o Vereinzelt mehrkernige Riesenzellen im histiozytären Randwall.
o Vernarbte verdickte Lymphknotenkapsel.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Erregernachweis.
Präparat Nr 005 aus Kasten S 005
Topographie / Diagnose
Lymphknoten, Kopf-cervikal / Klassisches Hodgkin Lymphom, Mischzelltyp
Einleitung
Morphologie:
Das histologische Bild ist charakterisiert durch ein diffuses oft paracortical betontes Wachstum. Beim
Mischzelltyp des Hodgkin Lymphoms finden sich Hodgkinzellen und Reed-Sternbergzellen innerhalb
eines diffusen oder angedeutet nodulären gemischten Infiltrates aus Plasmazellen, epitheloiden
Histiozyten, eosinophilen Granulozyten und T-Zellen, welche um die Tumorzellen Rosetten bilden.
Die vorhandenen Tumorzellen entsprechen Hodgkin und Reed-Sternbergzellen. Lakunarzellen sind
nicht nachweisbar. Eine Fibrose fehlt.
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Der Mischzelltyp umfasst ca. 15-25% der Hodgkin Lymphome und ist häufiger bei HIV-Patienten und
in den Entwicklungsländern; dieser Subtyp ist auch häufiger EBV-assoziiert. Das mittlere
Erkrankungsalter liegt bei 37 Jahren. Rund 70% der Patienten sind männlich.
Symptomatik:
Häufig sind periphere Lymphknoten befallen. Mediastinaler Befall ist selten. 30% zeigen eine
Milzbeteiligung, 10% Knochenmarkbeteiligung und 3% Leberbeteiligung. Eine B-Symptomatik wie
Fieber, Nachtschweiss oder Gewichtsverlust ist häufig. Anämie und Pruritus können eher im
fortgeschrittenen Stadium vorkommen.
Prognose:
Die vier histologischen Subtypen des klassischen Hodgkin Lymphoms unterscheiden sich bei
Anwendung moderner Therapieverfahren prognostisch nicht mehr voneinander.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Zerstörte Lymphknotenarchitektur.
o Zahlreiche einkernige Hodgkinzellen und mehrkernige Reed-Sternbergzellen mit vergrösserten
eosinophilen Nukleolen.
o Gemischtes reaktives Infiltrat aus nicht neoplastischen Lymphozyten, Plasmazellen,
epitheloiden Histiozyten und eosinophilen Granulozyten.
o Keine Lakunarzellen, keine Fibrose.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Ausdehnung der Erkrankung.
o Verdacht auf infektiöse Erkrankung.
Praxis-Tipp:
o Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze.
o Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.
Präparat Nr 006 aus Kasten S 005
Topographie / Diagnose
Lymphknoten, mediastinal / Klassisches Hodgkin-Lymphom, noduläre Sklerose
Einleitung
Histogenese:
Es konnte gezeigt werden, daß die Tumorzellen (Hodgkin Zellen, Reed Sternberg Zellen) des Hodgkin
Lymphoms klonal sind und in der Regel von B-Zellen des Keimzentrums abstammen. In sehr seltenen
Fällen leiten sich die Tumorzellen auch von T-Zellen her.
Klassifikation
Die vorliegende WHO-Klassifikation des Hodgkin-Lymphoms zeigt eine grundsätzliche Zweiteilung
in die seltene Variante des Lymphozyten-prädominanten Hodgkin Lymphoms (5%) und das klassische
Hodgkin Lymphom (95%), das weiter in vier Subtypen eingeteilt wird: Lymphozytenreicher Typ,
nodulär sklerosierender Typ, Mischtyp, lymphozytenarmer Typ. Lymphozyten prädominantes Hodgkin
Lymphom und klassisches Hodgkin Lymphom unterscheiden sich klinisch, morphologisch und
immunphänotypisch voneinander. Immunphänotyp der Tumorzellen des Lymphozyten prädominanten
Typs (CD20+, J-Kette+, CD30-, CD15-, EBV-), des klassischen Typs (CD30+, CD15+, EBV-/+,
CD20-/+, J-Kette-).
Lokalisation:
Das Hodgkin-Lymphom befällt primär lokal eine Lymphknotengruppe meist des Halses und breitet
sich entlang des lymphatischen Gewebes aus. Bei nodulärer Sklerose (75-80% aller Hodgkin
Lymphome) findet sich in den meisten Fällen eine mediastinale Tumormasse.
Morphologie:
Histologisch charakteristisch für diesen Subtyp sind Sklerose, noduläres Wachstumsmuster und
Lakunarzellen. Bei der nodulären Sklerose werden Grad I und Grad II (15-25%) Lymphome
unterschieden. Die prognostische Wertigkeit dieses Gradings ist aber noch nicht zweifelsfrei
nachgewiesen.
Klinik
Vorkommen:
Das klassische Hodgkin Lymphom zeigt eine bimodale Altersverteilung mit einer hohen Inzidenz bei
10-35 Jährigen und im späten Erwachsenenalter.
Symptomatik:
Die befallenen Lymphknoten sind schmerzlos vergrössert. Eine B-Symptomatik ist oftmals vorhanden.
Anämie und/oder Pruritus liegen bei rund einem Viertel der Patienten vor. Etwa 50% der Patienten
sind im Stadium I oder II.
Therapie:
Die stadienadaptierte Therapie umfasst meist eine kombinierte Radio/Chemotherapie.
Prognose:
Ohne Behandlung verläuft der klassische Morbus Hodgkin mässig aggressiv. Mit Behandlung beträgt
das Langzeitüberleben ca 80%.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Zerstörung der Lymphknotenarchitektur.
o Von breiten Bindegewebssträngen abgegrenzte Knoten.
o Die Knoten bestehen vorwiegend aus einem Mischzellinfiltrat reaktiver Zellen: Lymphozyten,
Histiozyten, eosinophile Granulozyten und Plasmazellen.
o Reed-Sternbergzelle mit spiegelbildlich angeordneten Kernen mit sehr grossen eosinophilen
Nukleolen.
o Einkernige Hodgkinzelle mit prominentem Nukleolus umgeben von einem Retraktionsartefakt
(Lakunarzelle).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Ausdehnung der Erkrankung.
o Verdacht auf infektiöse Erkrankung (Bsp. Mononukleose, Parasiten).
Praxis-Tipp:
o Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze (Entnahme von Material
für molekularbiologische Untersuchungen, zytologischer Abstrich).
o Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.
Präparat Nr 007 aus Kasten S 005
Topographie / Diagnose
Lymphknoten, abdominal / Follikuläres B-Zell Lymphom
Einleitung
Histogenese:
Das follikuläre Lymphom gehört zu den reifzelligen B-Zell-Lymphomen.
Genetik:
Bei 80% der follikulären Lymphome kann die Translokation t(14;18) nachgewiesen werden. Diese
Translokation bringt das Protoonkogen BCL-2 unter Transkriptionskontrolle des Immunglobulin
Schwerkettengens. Bcl-2 kann in den neoplastischen Keimzentren immunhistochemisch nachgewiesen
werden (in reaktiven Keimzentren negativ). Das Produkt der t(14;18) Translokation kann durch
Polymerase Kettenreaktion oder Fluoreszenz in situ Hybridisierung nachgewiesen werden und wird für
Diagnosestellung und Nachkontrollen eingesetzt.
Morphologie:
Das Lymphom zeichnet sich aus durch ein follikuläres Wachstum mit +/- diffusen und sklerosierten
Arealen. Die neoplastischen Follikel erscheinen unscharf begrenzt, zeigen keine Polarisierung und eine
Mantelzone fehlt oft. Die neoplastische Zellpopulation besteht meist aus einem Gemisch von
Zentrozyten und Zentroblasten. In den neoplastischen Follikeln fehlen Sternhimmelmakrophagen.
Verlauf:
Der Verlauf ist meisten über Jahre (Jahrzehnte) indolent, undulierend, mit rezidivierenden
Lymphknotenschwellungen. In 25-30% der Fälle kommt es früher oder später zur Transformation in
ein grosszelliges B-Zell Lymphom mit rasch progredientem klinischen Verlauf.
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Das follikuläre Lymphom macht ca. 20% aller B-Zell Lymphome in Europa aus. Es tritt im späteren
Erwachsenenalter auf (Durchschnitt 59 Jahre), selten vor dem 20. Lebensjahr. Frauen sind leicht
häufiger betroffen als Männer. Überdurchschnittlich häufig sind retroperitoneale Lymphknoten
betroffen.
Symptomatik:
Das follikuläre Lymphom befällt vor allem Lymphknoten, aber auch Milz, Knochenmark (40%) und
Haut. Bei Diagnosestellung liegt in zwei Dritteln der Fälle ein ausgedehntes Leiden vor. Abgesehen
von einer persistierenden schmerzlosen Lymphadenopathie sind die Patienten trotz ausgedehnter
Erkrankung meist asymptomatisch. Nur wenige Patienten haben Allgemeinsymptome (im Gegensatz
zum Hodgkin Lymphom).
Diagnostik:
Für die Diagnosestellung ist eine Exzisionsbiopsie eines befallenen Lymphknotens (grösster Knoten)
essentiell, bei extranodaler Erkrankung eine Biopsie aus dem befallenen Organ. Eine
Feinnadelpunktion ist für die initiale Lymphomdiagnose nicht ausreichend.
Therapie:
Da viele Patienten bei Diagnosestellung asymptomatisch und mit konventioneller Chemotherapie nicht
heilbar sind, wird bei vielen Patienten eine watch-and-wait Taktik mit engmaschigen
Kontrolluntersuchungen empfohlen. Ein Grossteil der Patienten braucht im Verlauf eine Therapie
wegen systemischen Symptomen, zunehmender Lymphadenopathie, Splenomegalie oder
Knochenmarkinsuffizienz bei Knochenmarkbefall. Alkylierende Chemotherapeutika wie
Chlorambucil, Cyclophosphamid oder Bendamustin mit oder ohne Steroide kommen in solchen Fällen
oft zur Anwendung. Rituximab, ein Antikörper gegen das CD20 Antigen, welches in den meisten
Tumorzellen vorhanden ist, wird standardmässig in der Behandlung follikulärer Lymphome eingesetzt.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Zerstörung der Lymphknotenarchitektur.
o Dichtstehende monotone neoplastische Follikel in Rinde und Mark (follikuläres
Wachstumsmuster).
o Nicht polare unscharf begrenzte Follikel ohne dunkle Mantelzone.
o Monotone Follikelzentren bestehend aus kleinen Zentrozyten, follikulären dendritischen Zellen
und Zentroblasten mit mehreren randständigen Nukleolen.
o Fehlen von Kerntrümmermakrophagen in den Keimzentren.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Ausdehnung der Erkrankung.
o Hinweise auf reaktives Geschehen (Bsp. viraler Infekt).
Praxis-Tipp:
o Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze.
o Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.
Präparat Nr 009 aus Kasten S 005
Topographie / Diagnose
Lymphknoten, abdominal / Diffuses grosszelliges B-Zell Lymphom
Einleitung
Histogenese:
Das diffus grosszellige B-Zell Lymphom stellt eine diffuse Proliferation grosser neoplastischer
lymphoider B Zellen dar, deren Kerne gleich gross oder grösser sind als der Kern eines normalen
Makrophagen und mehr als zweimal so gross wie der Kern eines normalen Lymphozyten. Dieses
Lymphom entsteht gewöhnlich de novo kann aber auch aus der Transformation eines weniger
aggressiven Lymphoms hervorgehen (z.B. CLL/SLL, follikuläres Lymphom, Marginalzonenlymphom
oder Lymphozyten prädominantes Hodgkin Lymphom).
Morphologie:
Befallene Lymphknoten zeigen einen Ersatz der normalen Strukturen durch homogenes
fischfleischartiges grauweisses Tumorgewebe. Einblutungen, Nekrosen oder Fibrose sind möglich.
Histologisch ersetzen die neoplastischen Infiltrate die normalen Strukturen des Lymphknotens bzw.
des extranodalen Gewebes diffus . Der Lymphknotenbefall kann komplett, partiell, interfollikulär
oder seltener sinusoidal sein. Oft wird das perinodale Gewebe infiltriert. Morphologisch lassen sich
mehrere Varianten unterscheiden, welche keine gesicherte prognostische Bedeutung haben.
Klinik
Vorkommen:
In westlichen Ländern macht dieser Lymphomtyp 30-40% aller Non-Hodgkin Lymphome beim
Erwachsenen aus. Die Inzidenz hat in den letzten Jahrzehnten zugenommen. Das mittlere
Erkrankungsalter liegt bei 65 Jahren bei einer grossen Schwankungsbreite. Auch Kinder können
betroffen sein.
Risikofaktoren:
Immundefizienz stellt einen Risikofaktor dar. Lymphome bei immunsupprimierten Patienten sind
häufiger Epstein-Barr Virus positiv.
Symptomatik:
40% der Patienten zeigen einen primär extranodalen Befall am häufigsten im Gastrointestinaltrakt .
Ein primärer Knochenmarkbefall oder eine Ausschwemmung ins periphere Blut ist initial selten.
Typisch ist eine symptomatische rasch wachsende Tumormasse in einer solitären nodalen oder
extranodalen Lokalisation. Bei den Staginguntersuchungen wird dann aber oft ein disseminierter Befall
nachgewiesen.
Prognose:
Diffus grosszellige B-Zell Lymphome sind aggressiv aber mit einer multimodalen Chemotherapie
potentiell heilbar.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Teils von einer Kapsel bedecktes Lymphknotenfragment.
o Zerstörung der Lymphknotenarchitektur durch diffuses Lymphominfiltrat.
o Grosse polymorphe Tumorzellen mit unregelmässig geformten vesikulären Kernen und einem
zentralständigen Nukleolus (Immunoblasten) oder multiplen randständigen Nukleolen
(Zentroblasten).
o Wenig nicht neoplastische Zellen: Zytoplasmareiche Histiozyten, Lymphozyten, neutrophile
Granulozyten.
o Zahlreiche Mitosen und Apoptosen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Ausdehnung der Erkrankung.
o Hämatologische Vorerkrankung.
Praxis-Tipp:
o Gewebe sofort frisch einsenden in mit NaCl getränkter steriler Gaze.
o Lymphknoten nicht quetschen und Kauterartefakte vermeiden.
Präparat Nr 011 aus Kasten S 005
Topographie / Diagnose
Knochenmark, Beckenkamm / Akute myeloische Leukämie (AML )
Einleitung
Einteilung:
Die WHO-Klassifikation (2008) berücksichtigt neben morphologischen auch immunologische,
zytochemische, zytogenetische und molekulargenetische Befunde Befunde für die Einteilung der AML
und unterscheidet folgende diagnostische Kategorien:
o AML mit wiederkehrenden zytogenetischen Abnormalitäten
o AML mit myelodyplasieverwandten Veränderungen
o AML, therapiebedingt (z.B. Alkylantien, Topoisomerase II Inhibitoren)
o AML nicht anderweitig klassifizierbar
o Myeloisches Sarkom
o Myeloische Proliferationen bei Down-Syndrom
o Blastäre Neoplasie plasmoztyoid-dendritischer Zellen
Morphologie:
Die Grösse von Myeloblasten variiert von wenig grösser als reife Lymphozyten bis grösser als
Monozyten. Sie haben reichlich basophiles oft granuliertes Zytoplasma. Die Kerne sind rund bis oval,
enthalten gewöhnlich mehrere Nukleolen. Das Chromatin ist fein. Auer-Stäbchen (=kristalline
kondensierte azurophile Granula) sind in einem Teil der AML Subtypen im Zytoplasma der Blasten
nachweisbar (nur zytologisch, nicht in der Knochenmarkhistologie). Sie sind spezifisch für Zellen der
myeloischen Reihe.
Anmerkung:
Seltenerweise ist eine aute Leukämie aufgrund morphologischer, zytochemischer und
immunphänotypischer Untersuchungen (Flow Zytometrie) nicht eindeutig als myeloisch oder
lymphatisch klassifizierbar (akute undifferenzierte Leukämie) oder es liegt gleichzeitig eine
myeloische und lymphatische Differenzierung vor (akute Leukämie mit gemischtem Phänotyp,
MPAL).
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Die weltweite Inzidenz der akuten Leukämie liegt bei 4/100'000 pro Jahr. 70% dieser Fälle betreffen
akute myeloische Leukämien. Die AML tritt in allen Altersgruppen auf. Ein Grossteil betrifft aber
Erwachsene (mittleres Erkrankungsalter 70 Jahre). Da immer mehr Patienten mit Tumorleiden nach
intensiver Chemotherapie oder Knochenmarktransplantation überleben, nehmen therapieassoziierte
AML Fälle zu.
Symptomatik:
Die Patienten zeigen Zeichen der Knochenmarkinsuffizienz: Anämie, Leukopenie oder leukozytäre
Dysfunktion, Thrombozytopenie und ihre klinischen Folgen (Blutungen). Gelegentlich findet sich eine
Leukozytose (Blasten im peripheren Blut). Symptome können auch durch Infiltration von Organen
durch leukämische Zellen auftreten. Milz, Leber, Gingiva und Haut sind am häufigsten betroffen. Bei
sehr hoher Leukozytenzahl im Blut können die Leukozyten intravasal aggregieren und verklumpen
(Leukostase). Dies kann zu Dyspnoe oder Bewusstseinsstörungen führen. Tumorinfiltrate im
Knochenmark können Knochenschmerzen verursachen.
Diagnostik:
Gemäss der WHO Klassifikation wird eine akute myeloische Leukämie diagnostiziert, wenn der
Myeloblastengehalt im Blut oder im Knochenmark mehr als 20% beträgt. Für die Klassifikation
werden Blutwerte, Knochenmarkaspirationszytologie, Knochenmarkbiopsie (hier abgebildet) mit
Immunhistochemie, zytogenetische und molekulargenetische Befunde berücksichtigt. Letztere haben
entscheidende prognostische und diagnostische Bedeutung. Die Knochenmarkbiopsie ist notwendig
zur Bestimmung der Knochenmarkzellularität vor und nach Therapie, für die Diagnose hypozellulärer
akuter Leukämien und für Leukämien mit Myelofibrose. Die Klassifizierung kann nur an Biopsien
erfolgen, die vor Therapie entnommen wurden.
Therapie:
Aktuelle Chemotherapieschemata führen nur bei einem Teil der Patienten zur Heilung. Deshalb sollten
alle Patienten wenn möglich im Rahmen einer Studie bzw einem spezialisiertem Zentrum behandelt
werden. Es werden zunehmend spezifischere und risikoadaptierte Therapien eingesetzt. Die
Standardchemotherapie umfasst eine Induktionstherapie und eine Konsolidierungstherapie. Bei
jüngeren Patienten bzw Hochrisiko-patienten kommt eine allogene Stammzelltransplantation in
Betracht.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Ausgeprägte Hyperzellularität (hypozelluläre AML kommen vor) mit kompletter Verdrängung
des blutbildenden Marks und des Fettmarks (packed marrow).
o Mittelgrosse Myeloblasten (12-20 Micrometer) mit grossen rundlichen Kernen und
unterschiedlich prominenten Nukleolen.
o Schmaler agranulärer basophiler Zytoplasmasaum.
o Zahlreiche Apoptosen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Befund der Aspirationszytologie
o Blutbild
o Zytogenetik
o Immunphänotyp
o Erstbiopsie oder Verlaufsbiopsie (Therapie)
o Anamnese einer Chemotherapie u./o. Radiotherapie
o Anamnese eines MDS
update 30. August 2012
Präparat Nr 013 aus Kasten S 005
Topographie / Diagnose
Knochenmark, Wirbelkörper / Multiples Myelom
Einleitung
Histogenese:
Das multiple Myelom stellt eine multifokale Plasmazellneoplasie ausgehend vom Knochenmark dar.
Lokalisation:
Lytische Knochenherde und tumorale Massen monoklonaler Plasmazellen sind am häufigsten in
Wirbelkörpern, Rippen, Schädelknochen, Becken, Femur, Clavicula und Scapula.
Morphologie:
Makroskopisch sind die runden Osteolyseherde gefüllt mit einer weichen gelatinösen
fischfleischartigen grauroten Tumormasse. Gelegentlich findet sich anstelle von Osteolysen eine
diffuse Osteoporose. In der Knochenmarkbiopsie sind die Plasmazellen vermehrt. Im Gegensatz zu den
kleinen Aggregaten von 5 bis 6 Plasmazellen rund um Markarteriolen bei reaktiver Plasmozytose
bilden Myelome grössere Herde, Knoten oder flächenhafte Infiltrate. Für ein Myelom spricht eine
tumorale Masse von Plasmazellen, welche das ortsständige Knochenmark verdrängt. Wenn über 30%
des Markvolumens von klonalen Plasmazellen eingenommen wird, ist die Diagnose eines multiplen
Myeloms sicher. Die neoplastischen Zellen exprimieren meist monotypische zytoplasmatische Ig
(meist IgG, gelegentlich IgA, selten IgD, IgE oder IgM). 85% produzieren Schwerketten und
Leichtketten, die restlichen 15% ausschliesslich kappa oder lambda Leichtketten .
Klinik
Vorkommen:
Das multiple Myelom ist bei Schwarzen die häufigste, bei Weissen die zweithäufigste lymphoide
Neoplasie. Die Inzidenz hat in den letzten Jahren stark zugenommen. Das mittlere Alter bei
Diagnosestellung beträgt 70 Jahre. Frauen und Männer sind fast gleich häufig betroffen.
Symptomatik:
Das multiple Myelom ist charakterisiert durch ein monoklonales Serumprotein und multiple
osteolytische Knochenherde, pathologische Frakturen, Knochenschmerzen, Hyperkalzämie und
Anämie (Verdrängung des blutbildenden Knochenmarks, Niereninsuffizienz). Wiederholte bakterielle
Infektionen (reduzierte Menge normaler Antikörper) und eine Niereninsuffizienz (Myelomniere )
sind häufig. Das Erkrankungsspektrum umfasst lokalisierte indolente Verläufe bis zu aggressiven
disseminierten Formen mit Plasmazellinfiltraten in verschiedenen Organen . Selten erfolgt eine
Ausschwemmung ins periphere Blut (Plasmazellleukämie bei 2%).
Diagnostik:
Die Diagnose wird basierend auf radiologischen, klinischen, und pathologischen Befunden gestellt.
Diagnostische Kriterien für das multiple Myelom:
o Major Kriterien:
Plasmozytose im Knochenmark >30%
bioptisch gesichertes Plasmozytom
M(onoklonale) Komponente im Serum (IgG>3.5g/dl, IgA>2g/dl) oder im Urin (Bence
Jones Proteinurie >1g/24h)
o Minor Kriterien:
Plasmozytose im Knochenmark 10-30%
M Komponente im Serum oder im Urin (weniger als oben)
lytische Knochenläsionen
reduzierte normale Immunglobuline (<50% normal)
Mindestens ein Major plus ein Minor Kriterium oder das erste und zweite Minor Kriterium zusammen
mit einem beliebigen weiteren Minorkriterium bei einem symptomatischen Patienten mit progressiver
Erkrankung etablieren die Diagnose eines multiplen Myeloms. In seltenen Fällen (1%) sezernieren die
neoplastischen Plasmazellen keine Ig Moleküle. Bei diesen kann keine M-Komponente nachgewiesen
werden.
Prognose:
Multiple Myelome sind gewöhnlich nicht heilbar. Das mittlere Überleben nach Diagnosestellung
beträgt lediglich 3 Jahre.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Noduläre Hyperzellularität des blutbildenden Marks.
o In den hyperzellulären Arealen dichte Rasen neoplastischer atypischer Plasmazellen.
o Polymorphe, vereinzelt mehrkernige Plasmazellen mit exzentrisch im Zytoplasma lokalisierten
vergrösserten Radspeichenkernen. Die typische paranukleäre Zytoplasmaaufhellung von
Plasmazellen ist im virtuellen Präparat kaum erkennbar. Zellkerne teils mit vergrössertem
Nukleolus.
o Partielle Destruktion der Spongiosabälkchen innerhalb der neoplastischen Plasmazellinfiltrate.
o Ausserhalb der Plasmazellrasen findet sich residuelles blutbildendes Knochenmark.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Solitärer Herd oder multiple Herde.
o Osteolysen.
o M-Komponente im Serum oder im Urin.
o Reduzierte normale Immunglobuline.
Präparat Nr 014 aus Kasten S 005
Topographie / Diagnose
Knochenmark, Beckenkamm / Primäre Myelofibrose (PMF)
Einleitung
Histogenese:
Die primäre Myelofibrose (PMF) gehört zu den myeloproliferativen Neoplasien und ist eine klonale
Erkrankung einer pluripotenten hämatopoietischen Stammzelle.
Genetik:
50-60% der PMF weisen eine Punktmutation im JAK2-Gen auf.
Morphologie:
Die Erkrankung ist charakterisiert durch Knochenmarkfibrose, Hepato-Splenomegalie und
extramedulläre Blutbildung. Diese findet sich am häufigsten in Leber und Milz, seltener in
Lymphknoten, Nieren, Nebennieren, Dura mater, Gastrointestinaltrakt, Lunge, Mamma oder Haut.
Blut und Knochenmark sind immer involviert. Die Krankheit entwickelt sich über ein initiales
präfibrotisches Stadium mit hyperzellulärem Knochenmark zum fibrotischem Stadium (vorliegendes
Präparat). Das fibrotische Stadium ist gekennzeichnet durch eine Vermehrung von Reticulin- und/oder
Kollagenfasern und oft einer Knochenneubildung (=Osteomyelosklerose). Die Zellularität des
Knochenmarks ist dann vermindert und dilatierte Marksinus enthalten intraluminale
Blutbildungsherde. Es besteht eine auffallende Proliferation von Gruppen bildenden atypischen
Megakaryozyten.
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Die primäre Myelofibrose hat eine Inzidenz von 0.5 bis 1.5 Fällen pro 100`000 Einwohner pro Jahr.
Die Erkrankung tritt am häufigsten in der 7. Dekade auf. Sie ist selten bei Kindern.
Symptomatik:
30% der Patienten sind bei Diagnosestellung asymptomatisch. Oft führt die vergrösserte Milz, eine
Anämie oder Thrombozytose zur Diagnose. Mögliche Symptome sind Müdigkeit, Dyspnoe,
Gewichtsverlust, Nachtschweiss, Fieber und Blutungen. Gicht oder Nierensteine können als Folge der
Hyperurikämie auftreten. Eine oftmals massive Splenomegalie besteht bei 90% der Patienten, eine
Hepatomegalie bei 50%. Hauptgründe für Morbidität und Mortalität sind Knochenmarkinsuffizienz
(Infekte, Blutungen), Thromboembolien, portale Hypertonie, Herzversagen und die Entwicklung einer
akuten Leukämie (meist myeloische Zellreihe).
Diagnostik:
Blutausstriche zeigen unreife Zellen: sogenanntes leukoerythroblastisches Blutbild (Zeichen
extramedullärer Blutbildung). Die Knochenmarkspunktion ist aufgrund der starken Fibrose erschwert
(Punctio sicca).
Therapie:
Tyrosinkinase-Hemmer (gegen JAK2) führen zu einer Verbesserung der Symptome im fibrotischen
Stadium. Bei Hypersplenismus oder störender Raumforderung ist eine Splenektomie indiziert. Aus
unbekanntem Grund ist das Risiko für eine blastäre Transformation nach Splenektomie grösser.
Allopurinol hilft gegen die Hyperurikämie. Bei jüngeren Patienten sollte die Indikation einer allogenen
Knochenmarktransplantation geprüft werden.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Osteosklerose: verplumpte und breite Knochenbälkchen.
o Kollagenfibrose.
o Dilatierte Sinusoide mit intrasinusoidaler Blutbildung.
o Vermehrung von atypischen, in Gruppen liegenden Megakaryozyten mit abnorm lobulierten
Kernen.
o Nacktkernige (zytoplasmaarme) und vergrösserte Megakaryozyten.
o Hyperplastische ausreifende Myelopoese.
o Hypoplastische Erythropoese.
o Retikulinfaserfibrose des Marks vorhanden aber in der HE Färbung schwierig quantifizierbar.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Ausmass der Organomegalie (Hepato-Splenomegalie)
o Blutbild
o Befund der Aspirationszytologie (häufig Punctio sicca)
o Genetische Untersuchungen (JAK2)
o Hämatologische Vorerkrankungen
o Vorbiopsien
update 30. August 2012
Präparat Nr 001 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Hirn parietal / Anämischer Hirninfarkt
Einleitung
Aetiologie:
Ein ischämischer zerebrovaskulärer Infarkt ist die Folge einer schweren lokalen Durchblutungsstörung
im Bereich der Hirngefässe mit konsekutiver Nekrose des Hirngewebes. Die Enzephalomalazie
(Hirninfarkt) ist zu 80-85% anämisch (weisser Infarkt) und zu 15-20% hämorrhagisch bedingt (roter
Infarkt). Selten sind primär hämorrhagische Infarkte nach thrombotischem Verschluss einer Hirnvene
oder eines Hirnsinus. Von diesen primär hämorrhagischen Infarkten sind sekundär hämorrhagische
Infarkte abzugrenzen. Diese entstehen, wenn während der Abräumphase eines anämischen Infarktes
der venöse Blutabfluss gestört wird (Hirndruck durch perifokales Ödem) oder eine Reperfusion von
ischämisch geschädigten Gefässen eintritt. Die Form und Ausdehung des Infarktes bleibt dabei aber
durch das betroffene arterielle Versorgungsgebiet bestimmt.
Die Ätiologie anämischer Hirninfarkte lässt sich in 4 Hauptgruppen aufteilen:
o Atherosklerose 20-30% (Makroangiopathie) grosser intra- und extrakranieller Hirngefässe
(Thrombose, hämodynamische Insuffizienz, arterio-arterielle Embolien)
o Kardiogene und aortogene Embolien 20-25%
o Mikroangiopathie der penetrierenden Arterien 20-25% (lakunäre Infarkte subkortikal und im
Hirnstamm bei Mikroangiopathie z.B. bei arterieller Hypertonie oder Diabetes mellitus)
o Nichtatherosklerotische Ursachen 5%(Vaskulopathien, Gefässdissektion, Koagulopathien)
Lokalisation:
Zwei von drei Infarkten betreffen das Karotisstromgebiet, die restlichen das vertebrobasiläre
Territorium.
Morphologie:
Die morphologischen Veränderungen der Kolliquationsnekrose des Hirngewebes bei anämischer
Enzephalomalazie lässt sich in drei Stadien gliedern:
o Frische Nekrose und Demarkation (0-5 Tage): Makroskopisch nach 12 Stunden leichte
Erhabenheit erkennbar (Ödem). Erweichung. Unscharfe Mark-Rindengrenze. Mikroskopisch
eosinophile Degeneration der Neurone und ödematöser Randsaum.
o Resorption und Abräumung (ab 5. Tag, vorliegender Fall): Mit zunehmendem Alter des
Infarktes wird das Gewebe weicher und zerfällt innerhalb einiger Wochen zerfliessend
kleinzystisch (Kolliquationsnekrose). Mikroskopisch ab dem zweiten Tag Auftreten von
Makrophagen im Randbereich. Durch Phagozytose von Myelinbruchstücken lipidhaltige
Vakuolen im Zytoplasma der Makrophagen (=Fettkörnchenzellen). Nervenzellen im
Randbereich der Nekrose können das Bild einer ischämischen Schädigung zeigen
(Hypereosinophilie). Gefässproliferation. Perifokale Gliose.
o Organisation und Zystenbildung (ab 1-8 Wochen): Übergänge zum Stadium 2 sind fliessend.
Vermehrung von Fettkörnchenzellen rund um proliferierte Kapillaren. Endstadium des
anämischen Infarktes bildet ein zystischer Parenchymdefekt, im Gegensatz zu anderen Organen
(Herz, Niere) findet kein narbiger Umbau statt. Die in der deutschsprachigen Literatur oft
erwähnte "Hirnnarbe" bezieht sich auf die reaktive Gliose im Randbereich des Infarktes. Eine
reaktive Gliose ist unspezifisch und findet sich in der Nachbarschaft verschiedener Läsionen
(beispielsweise Blutungen, Tumoren, Abszesse etc.). Alte abgebaute Infarkte sollen
makroskopisch von alten Kontusionsherden abgegrenzt werden. Diese befinden sich praktisch
ausschliesslich in frontobasaler oder temporobasaler Lokalisation , wo umschriebene
Hirninfarkte nicht vorkommen.
Anmerkung:
Durch die alleinige Untersuchung des Hirngewebes lässt sich die Ursache des Infarktes oftmals nicht
ableiten. Manchmal gelingt eine eindeutigere ätiologische Zuordnung durch Beachtung der
Zusatzbefunde (Makroangiopathie, Emboliequelle...).
Klinik
Vorkommen:
Zerebrovaskuläre Erkrankungen wurden 1990 weltweit als zweithäufigste Todesursache angegeben.
Männer sind häufiger von einem Hirninfarkt betroffen als Frauen. Obwohl die Enzephalomalazie als
Erkrankung älterer Menschen gilt, tritt ein Viertel der Infarkte bei Patienten unter 65 Jahren auf.
Symptomatik:
Das Muster der neurologischen Defekte gibt einen Hinweis auf die Ätiologie (siehe Literatur). Häufig
sind einseitige Lähmungen oder Gefühlsstörungen im Gesicht und/oder Extremität, einseitige
Koordinationsstörungen, Aphasie, plötzliche Blindheit oder Hemianopsien, anhaltender Schwindel mit
Gangunsicherheit.
Diagnostik:
Der genaue Beginn der neurologischen Symptomatik und für eine allfällige Lysetherapie
entscheidende Faktoren wie Antikoagulation, onkologische Leiden oder kürzliche Operationen oder
Unfälle müssen anamnestisch abgeklärt werden. Bei Verdacht auf Enzephalomalazie und weniger als 3
Stunden dauernder Symptomatik muss zum Ausschluss einer Hirnblutung notfallmässig ein Schädel
CT nativ durchgeführt werden. Dabei gilt es zu beachten, dass das Schädel CT innerhalb der ersten 6
Stunden nach anämischem Hirninfarkt einen Normalbefund zeigt. Nach 6 bis 12 Stunden erscheint das
Infarktareal infolge des zunehmenden Ödems hypodens. Die Blutung dagegen ist bereits initial als
hyperdense Läsion erkennbar.
In der Rehabilitationsphase muss die Hirnschlagursache eruiert werden, um eine korrekte
Sekundärprävention einzuleiten.
Therapie:
Je nach Ursache ist ein unterschiedlich grosser Teil des Hirngewebes zwar funktionell gestört aber bei
adäquater und schnell einsetzender Therapie potentiell rettungsfähig. Der zerebrovaskuläre Insult ist
ein medizinischer Notfall, bei dem jeglicher Zeitverlust die Prognose für die Restitution verschlechtert.
Eine Thrombolyse ist nur innerhalb von 3 bis 6 Stunden nach Insultbeginn nutzbringend.
Hirnschlagpatienten sollten wie Herzinfarktpatienten direkt über die Nummer 144 ins Spital
eingewiesen werden. Wenn eine Lysetherapie in Frage kommt, ist es sinnvoll, den Patienten direkt in
ein Spital mit Lysetherapie einzuweisen und das Spital frühzeitig zu informieren.
Eine intravenöse Lyse kommt in Frage, wenn folgende Parameter erfüllt sind:
o Alter 18-79 Jahre
o Akutes persistierendes oder zunehmendes neurologisches Defizit
o Radiologischer Ausschluss einer intrakraniellen Blutung
o Lysebeginn innerhalb von 3 Stunden nach Ereignisbeginn. Letzterer muss zweifelsfrei bekannt
sein.
Innerhalb von 6 Stunden nach Ereignisbeginn kann eine lokale intraarterielle Thrombolyse erwogen
werden, wenn die 3-Stunden-Limite nicht eingehalten werden kann. Indikation für eine intraarterielle
Lyse sind Basilaristhrombosen, Verschlüsse des Mediahauptstammes und internistische Erkrankungen,
bei denen eine i.v.-Lyse zu riskant ist. Prognose: Die Thrombolyse kann Tod und bleibende
Behinderung nach Hirnschlag deutlich senken. Eine frühzeitige Rehabilitation und eine adäquate
Sekundärprophylaxe nach Abklärung der Infarktursache verbessern die Chance einer Restitution und
verrringern Rezidivrate sowie Langzeitmortalität.
Verlauf:
Patienten mit Hirninfarkten (Bewusstseinsstörung) versterben oft an einer Aspirationspneumonie.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Links unten leptomeningeale Gefässe mit partiell rekanalisierten alten thromboembolischen
Verschlüssen.
o Unscharfe Mark-Rindengrenze im Bereich der nekrotischen Rinde.
o Spongiotische Auflockerung der Hirnrinde (hellere Areale).
o In der Hirnrinde sind hypereosinophile nekrotische Neuronen mit stark abgeblassten Zellkernen
erkennbar.
o Perivaskuläre Ansammlungen von phagozytierenden Fettkörnchenzellen mit reichlich
lipidhaltigem Zytoplasma und ovalen Kernen sowie wenige extravasierte Erythrozyten.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Radiologische Befunde.
o Mögliche Ätiologie des Infarktes.
o Symptomatik.
Präparat Nr 009 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Meningen / Eitrige Leptomeningitis
Einleitung
Definition:
Die Meningitis ist eine Entzündung der Leptomeningen und des Subarachnoidalraums.
Aetiologie:
Als Verursacher einer eitrigen bakteriellen Meningitis kommen vor allem Pneumokokken (ausser bei
Säuglingen), und Meningokokken (kleinere Epidemien unter jungen Erwachsenen) in Frage. Seltener
sind Gruppe B Streptokokken (Neugeborene), Listerien (Neugeborene, ältere Patienten und
Immunsupprimierte) und Haemophilus influenzae (ungeimpfte Kinder und Erwachsene). Unter den
bakteriellen Pathogenen verursachen die Pneumokokken die höchsten Mortalitätsraten (21%).
Morphologie:
Der makroskopische Befund bei bakterieller Meningitis kann sehr diskret sein. Die meningealen
Gefässe sind hyperämisch und die Hirnoberfläche wird von einem grüngelben Eiterbelag bedeckt (eher
basal bei Hämophilus influenzae, eher über der Konvexität bei Pneumokokken=Haubenmeningitis).
Histologisch ist der Subarachnoidalraum mit Eiter gefüllt. Bei weniger schweren Fällen finden sich die
neutrophilen Granulozyten bevorzugt um die leptomeningealen Gefässe.
Klinik
Vorkommen:
Die Inzidenz beträgt 4-6 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Vor allem Patienten unter 5 und über
60 Jahre sind von einer bakteriellen Meningitis betroffen, wenn man die vor allem bei Jugendlichen
auftretende Meningokokkenmeningitis ausnimmt.
Symptomatik:
Die Symptomatik kann akut, subakut oder chronisch sein. Die klassische Trias Fieber,
Nackensteifigkeit (ausser bei Kindern unter einem Jahr und bei eingetrübtem Bewusstsein) und
Bewusstseinsstörung findet sich nur bei 44% aller Patienten. Fast alle Patienten haben aber mindestens
2 der folgenden 4 Symptome: Kopfschmerzen, Fieber, Nackensteifigkeit oder Glasgow Coma Scale
<14. Weitere Symptome sind Photophobie, Erbrechen, epileptische Anfälle oder fokal neurologische
Symptome. Akut verlaufende Meningitiden mit einer Symptomatik von weniger als 24 Stunden sind
meist bakterieller Ätiologie. Diese schwer kranken Patienten zeigen Zeichen einer menigealen
Entzündung und systemische Infektzeichen. Sie können rasch dekompensieren und brauchen unter
Umständen innerhalb einer halben Stunde eine adäquate antibiotische Therapie. 25% der Patienten mit
bakterieller Meningitis präsentieren sich akut. Andere Patienten mit bakterieller Meningitis und die
meisten mit viraler Meningitis zeigen einen subakuten Verlauf über 1 bis 7 Tage. Die subakuten
Verläufe sind nicht immer einfach zu diagnostizieren. Auch hier stellt die Untersuchung des Liquors
einen entscheidenden diagnostischen Schritt dar. Chronische, länger als eine Woche dauernde Verläufe
sieht man bei Viren, Tuberkulose, Syphilis, Pilzen (vor allem Cryptococcus neoformans) und
Meningeosis carcinomatosa.
Diagnostik:
Eine Lumbalpunktion zum Erregernachweis und zur Bestimmung der optimalen antibiotischen
Therapie sollte bei jeder akuten Meningitis durchgeführt werden (Cave Hirndrucksymptomatik bei
Ödem). Der zytologische Nachweis von Tumorzellen im Liquor ermöglicht die Diagnose einer
Meningeosis carcinomatosa.
Therapie:
Die antibiotische Therapie sollte so schnell wie möglich begonnen werden.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Der verbreiterte Subarachnoidalraum ist mit Eiter und Ödemflüssigkeit ausgefüllt.
o Ein Teil der leptomeningealen Gefässe zeigt eine fibrinoide Nekrose der Gefässwand.
o Ein Teil der Gefässlumina angefüllt mit Fibrin und neutrophilen Granulozyten.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Nachgewiesener Erreger.
Präparat Nr 010 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Grosshirn / Zerebrale Toxoplasmose
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 014 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Hirn temporal / Multiple Sklerose
Einleitung
Definition:
Die Multiple Sklerose (MS; Encephalomyelitis disseminata chronica) ist eine chronische, entzündliche,
demyelinisierende Erkrankung des ZNS.
Aetiologie:
Die Ätiologie der MS ist bisher ungeklärt. Allgemein geht man heute jedoch davon aus, dass auf dem
Boden einer genetischen Prädisposition verschiedene Umgebungsfaktoren, vermutlich Viren, evtl.
Bakterien, zu einer Dysregulation des Immunsystems und zu einer Autoaggression gegen Bestandteile
der Myelinscheide im ZNS führen. Dabei wird T-Zellen mit Antigenspezifität gegen Bestandteile der
Myelinscheide wie basisches Myelinprotein, Proteolipidapoprotein,
Myelinoligodendrozytenglykoprotein etc. eine zentrale Rolle zugeschrieben. Für die eigentliche
Myelinschädigung scheinen spezifische Antikörper, Komplementwirkungen und Makrophagen
verantwortlich zu sein.
Morphologie:
An Frontalschnitten durch das Gehirn fallen makroskopisch Entmarkungsherde vor allem im
unmittelbar periventrikulären Marklager auf (um die Vorderhörner, die Cella media und um die
Hinterhörner). Nicht selten finden sie sich auch um den Aquädukt und am Boden des 4. Ventrikels. Die
Farbe der Herde hängt vom Alter des Prozesses ab (eher rosa bei frischen, eher grau bei alten Herden),
die Konsistenz ist weich bei frischen, zunehmend derb bei alten Herden durch Gliafaservermehrung.
Histologisch zeigen frische Entmarkungsherde in den ersten Tagen eine Oligodendrogliavermehrung.
Ihr folgt mit beginnendem Markabbau eine Mikrogliareaktion. Mikrogliazellen, Monozyten und
Makrophagen phagozytieren die Markscheidenzerfallsprodukte , die teilweise lichtmikroskopisch
im Zytoplasma erkennbar sind . Lymphozyten und Plasmazellen sind vor allem perivenös an den
Herdrändern lokalisiert. Zusätzlich proliferieren faserbildende Astrozyten . In älteren Herden
(vorliegendes Präparat) fehlen die Markscheiden praktisch vollständig. Axone bleiben erhalten und es
besteht eine dichte Fasergliose. Diese ausgebrannten Herde überwiegen beim chronisch Erkrankten.
Auch bei ihm können allenfalls noch frischere Stadien gefunden werden.
Klinik
Vorkommen:
Die Prävalenz wird für die Schweiz mit ca. 110/100„000 geschätzt, wobei regionale Unterschiede von
weniger als 50 (Wallis) bis knapp 200 (Basel-Stadt) gefunden wurden. Die jährliche Inzidenz wird
zwischen 2 und 4/100'000 angegeben. Frauen sind etwa doppelt so oft betroffen. Die MS manifestiert
sich zumeist im 3.-4. Lebensjahrzehnt, jedoch beginnt die Erkrankung in ca. 3% aller Fälle bereits vor
dem 17. Lebensjahr, selten sogar schon im Kleinkindesalter.
Verlauf:
Es gibt verschiedene Verlaufsformen der MS. Am häufigsten ist ein schubförmiger Krankheitsverlauf
mit intermittierenden symptomfreien Intervallen: Schubförmig entwickeln sich fokale neurologische
Defizite, die sich rasch manifestieren, über Tage bis Wochen (seltener Monate) persistieren und sich in
der anschließenden Remissionsphase partiell oder komplett zurückbilden. Im Kindesalter sehr selten
und prognostisch ungünstiger ist die primär progrediente Verlaufsform, bei der es zu einer
fortschreitenden Symptomatik ohne Remissionen kommt. Schließlich kann auch ein zunächst
schubförmiger Verlauf in eine sekundär progrediente Erkrankung übergehen. Die Diagnose erfolgt im
wesentlichen klinisch, gestützt auf Zusatzuntersuchungen.
Diagnostik:
Nach Ausschluss anderer Erkrankungen kann mit Hilfe der Poser-Kriterien die Diagnose einer
gesicherten MS bei Vorliegen einer der folgenden Befundkonstellationen gestellt werden:
o 2 Schübe und 2 voneinander räumlich getrennte Herde im ZNS, durch den neurologischen
Befund dokumentiert.
o 2 Schübe, ein Herd im neurologischen Befund, ein zusätzlicher durch paraklinische
Untersuchungen belegter Herd.
o 2 Schübe, ein Herd durch neurologische Untersuchung oder paraklinische Befunde
dokumentiert, zusätzlich Nachweis von oligoklonalen Banden oder/und erhöhter autochthoner
IgG-Produktion im ZNS.
o Ein Schub, 2 Herde im neurologischen Untersuchungsbefund und Nachweis von oligoklonalen
Banden und/oder erhöhtem IgG.
o Ein Schub, ein Herd durch neurologischen Befund, ein Herd durch paraklinische Untersuchung
und Nachweis von oligoklonalen Banden und/oder erhöhtem IgG im Liquor.
Zur Abschätzung der Krankheitsaktivität und zur frühzeitigen Erkennung von Sekundärfolgen sind
regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen in 6- bis maximal 12-monatigen Abständen erforderlich.
Therapie:
Im Erkrankungsschub wird eine intravenöse Cortison-Megadosis-Therapie über 3 Tage empfohlen.
Neben der immunsuppressiven Schubtherapie wird bei erwachsenen MS-Patienten, die mindestens 2
Schübe innerhalb der vorangegangenen 2 Jahre hatten, eine immunmodulatorische Dauerbehandlung in
erster Linie mit Beta-Interferon, in Einzelfällen auch mit Glatirameracetat oder Immunglobulinen
empfohlen. Bei unzureichenden Therapieerfolgen und schweren Verlaufsformen sollte individuell über
eine Therapie mit Mitoxantron oder Cyclophosphamid entschieden werden. Zur symptomatischen
Therapie ist regelmäßige krankengymnastische und evtl. ergotherapeutische Übungsbehandlung
erforderlich. Bei schwer beeinträchtigender spastischer Bewegungsstörung evtl. orale, intrathekale
oder lokale Behandlung mit tonusreduzierenden Medikamenten (Baclofen, Botulinumtoxin A).
Versorgung mit orthopädischen Hilfsmitteln. Bei fortgeschrittener neurogener
Blasenentleerungsstörung urologische Behandlungsmaßnahmen, am ehesten intermittierendes
Einmalkatheterisieren.
Anmerkung:
Die multiple Sklerose beeinflusst mehr die Lebensqualität als die Lebensdauer.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Alter, scharf begrenzter Entmarkungsherd mit Verlust der blauen Myelinscheiden in der
Holmes Luxol Färbung.
o Vollständiger Verlust der Markscheiden (fehlende blaue Farbe) bei erhaltenen Axonen
(schwarze Fasern).
o Vereinzelte vorwiegend perivaskulär lokalisierte mononukleäre Entzündungszellen und mit
Myelinbruchstücken beladene Makrophagen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Radiologischer Befund.
o Lokalisation des Herdes.
o Zeitlicher Verlauf.
Präparat Nr 016 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Hirn temporal / Senile Demenz vom Alzheimer Typ
Einleitung
Vorkommen:
Die Alzheimer Demenz ist die häufigste neurodegenerativ bedingte Demenzform. Während die
Reinform der vaskulären Demenz seltener ist als früher angenommen, finden sich oft Mischformen
von Alzheimer Demenz und vaskulärer Demenz. Die häufigsten Vertreter der sogenannten "Nicht-
Alzheimer" Demenzen sind die Demenz mit Lewy-Körper, die Silberkorndemenz und die Gruppe der
frontotemporalen Degeneration (frontotemporale Demenz, primär progressive Aphasie, semantische
Demenz).
Aetiologie:
Die meisten Fälle der Alzheimer Demenz sind sporadischer Natur, weniger als 5% sind familiär, d.h.
monogen vererbt. Ein genetischer Risikofaktor ist das Epsilon 4 Allel des Apolipoprotein E vor allem
in homozygoter aber auch in heterozygoter Form.
Morphologie:
Gehirne von Alzheimer Patienten sind makroskopisch durch eine kortikale Atrophie (vor allem
temporo-parietal) charakterisiert. Weiter findet sich meist eine deutliche Atrophie von Hippocampi und
Mandelkernen. Diese geht einher mit einem Hydrocephalus internus (e vacuo), wobei vor allem die
Temporalhörner der Seitenventrikel betroffen sind.
Die wichtigsten mikroskopischen Veränderungen sind die senilen Plaques und die Alzheimer
Fibrillenveränderungen. Wesentlicher Bestandteil der senilen Plaques ist das A-beta Peptid, ein
Spaltprodukt des Amyloidvorläuferproteins. Immunhistochemisch lassen sich verschiedene
Plaqueformen unterscheiden, wobei der Nachweis von neuritischen Plaques entscheidend ist.
Neuritische Plaques bestehen aus einem zentralen Amyloidkern, der von dystrophen neuritischen
Fortsätzen umgeben ist. In der Umgebung der Plaques findet sich meist eine Mikrogliaproliferation
und –aktivierung. Es besteht keine gute Korrelation zwischen der Plaquedichte im Kortex und dem
Grad der klinisch erkennbaren Demenz. Die Alzheimerfibrillen (=Tangles) sind intraneuronale
Einschlüsse, die aus Aggregaten des Mikrotubulus-assoziierten Proteins Tau in hyperphosphorylierter
Form bestehen. Ausserdem finden sich Tau-Ablagerungen in Neuriten (=Neuropilfäden=neuropil
threads). Im Gegensatz zu den Plaques korrelieren Dichte und Verteilungsmuster von
Alzheimerfibrillen und Neuropilfäden wesentlich besser mit dem klinischen Schweregrad der
neuropsychologischen Beeinträchtigung. Das Auftreten und das Verteilungsmuster von
Alzheimerfibrillen und Neuropilfäden verläuft nach einem stereotypen Muster, das für die
Stadieneinteilung I bis VI nach Braak benutzt wird. Braak unterscheidet ein entorhinales Stadium
(I/II), ein limbisches Stadium (III/IV) und ein neokortikales Stadium (V/VI). Beim Nachweis von
zahlreichen neuritischen Plaques und Neurofibrillenveränderungen entsprechend einem Braak Stadium
V oder VI besteht eine hohe Wahrscheinlichkeit, dass die Demenz durch Morbus Alzheimer verursacht
wurde. Die Fibrillenveränderungen lassen sich in der Gallyas-Färbung besonders gut darstellen
(Versilberung).
Klinik
Vorkommen:
Die Prävalenz der Alzheimer Demenz steigt im Alter zwischen 60 und 90 Jahren exponentiell an. Rund
ein Drittel der 95-jährigen sind von der Alzheimer Demenz betroffen.
Symptomatik:
Ein dementielles Syndrom liegt dann vor, wenn Gedächtnisstörungen und intellektuelle Einbussen zu
einer erheblichen Beeinträchtigung der sozialen Kompetenz und der Alltagsfähigkeiten geführt haben,
wenn ein progredienter Verlauf zu beschreiben ist und wenn Defizite in mindestens zwei
verschiedenen Bereichen der Kognition festzustellen sind. Die Kognition umfasst Gedächtnis,
Merkfähigkeit, Sprache, visuell-konstruktive Fähigkeiten und exekutive Funktionen.
Diagnostik:
Die definitive Diagnose einer Alzheimer Demenz kann nur nach autoptischer neuropathologischer
Untersuchung am Hirngewebe gestellt werden. 90% der in Zentren mit gut geschulter
Gedächtnissprechstunde diagnostizierten Alzheimerdemenzen werden autoptisch bestätigt.
Verlauf:
Die Erkrankung dauert zwischen Symptombeginn und Versterben des Patienten durchschnittlich 7-9
Jahre. Der eigentliche Beginn der neurodegenerativen Prozesse (Ablagerung von Plaques und
Neurofibrillenveränderungen) liegt wahrscheinlich 15 bis 30 Jahre vor Erstmanifestation der
kognitiven Störungen.
Therapie:
Die symptomatische Therapie umfasst Verhaltenstherapie und den Einsatz von
Acetylcholinesterasehemmern. Wichtig ist das Erkennen und die Behandlung einer bei
Alzheimerpatienten gehäuft auftretenden Depression und das Vermeiden von zentral anticholinergisch
wirkenden Medikamenten. Neuere Medikamente mit unterschiedlichen Wirkmechanismen sind in
Entwicklung (z.B. Sekretasehemmer).
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Schneckenförmiger Hippocampus.
o Methenaminfärbung: Zahlreiche neuritische Plaques im Gyrus parahippocampalis und in der
CA1 Region.
o Gallyasfärbung: Intraneuronale Alzheimerfibrillen (=Tangles) und zahlreiche Neuropilfäden
(=Threads). Neuritische Plaques.
o Abblassung eines Teils der Tangles nach Absterben der Neurone.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Alzheimerverdacht.
Präparat Nr 019 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Hirn temporal / Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV)
Einleitung
Histogenese:
Das Glioblastoma multiforme (WHO Grad IV) ist der bösartigste und mit 50-60% auch der häufigste
astrozytäre Tumor.
Lokalisation:
Bevorzugte Lokalisationen sind das Marklager des Frontal- und Temporallappens. Glioblastome des
Hirnstammes sind selten und betreffen meist Kinder. Von dort breiten sie sich oft über den Balken
schmetterlingsförmig auf die Gegenseite aus. Weniger als 5% der Tumoren wachsen multizentrisch.
Eine Aussaat in den Subarachnoidalraum mit Metastasierung über den Liquor findet sich selten. Noch
rarer sind hämatogene Metastasen in extraneurale Organe.
Morphologie:
Die Schnittfläche ist auffallend bunt. Dies ist bedingt durch ein Nebeneinander von graurotem vitalem
Tumorgewebe, gelben Nekrosen, roten Einblutungen und gelegentlich grünlichen Gallertzysten.
Ein Glioblastom liegt vor, wenn mindestens 3 der folgenden 4 histologischen Kriterien erfüllt sind:
Kernatypien (Hyperchromasie und/oder Form- und Grössenvariabilität), Mitosen,
Endothelproliferation (Gefässlumina von mehr als einer Lage Endothelzellen umgeben) und
flächenhafte oder girlandenartig angeordnete Nekrosen. Ein Teil der Glioblastome entwickelt sich
sekundär aus diffusen Astrozytomen Grad II. Bei den übrigen handelt es sich um sogenannt "de novo"
entstandene Glioblastome.
Anmerkung:
Die histologische Abgrenzung eines anaplastischen Oligoastrozytoms (ein Teil dieser Tumoren
sprechen auf Chemotherapie an) von einem Glioblastoma multiforme ist aus therapeutischer Hinsicht
wichtig, kann aber sehr schwierig sein und erfordert deshalb die Beurteilung durch einen
Neuropathologen.
Klinik
Vorkommen:
Die Inzidenz liegt bei 2-3 Fällen pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter
beträgt 53 Jahre. Männer sind 1.5 mal häufiger betroffen als Frauen.
Symptomatik:
Ausser bei sekundären Glioblastomen, die sich aus einer höher differenzierten Vorstufe entwickelt
haben, dauert die Symptomatik bei mehr als 50% der Patienten weniger als 3 Monate. Epileptische
Anfälle, Kopfschmerzen, unspezifische neurologische Symptome wie zunehmende motorische
Schwäche oder Persönlichkeitsveränderungen und vor allem rasch zunehmende Hirndruckzeichen sind
typische Manifestationen. Schon kleine Tumoren können ein beträchtliches perifokales Ödem mit
Hirndrucksymptomatik verursachen.
Diagnostik:
Das MRI mit Kontrastmittel ist die radiologische Untersuchungsmethode der Wahl. Im CT zeigt sich
eine zentrale dunkle Nekrosezone umgeben von einer ringförmigen Kontrastmittelanreicherung
entsprechend der stark vaskularisierten vitalen Peripherie des Tumors. Der Ring zeigt aber nicht die
Grenze des Tumors an. Tumorzellen findet man auch noch bis zu 2cm ausserhalb dieser Zone.
Therapie:
Die Therapie ist palliativ und umfasst Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie.
Prognose:
Die Patienten überleben im Mittel weniger als ein Jahr. Nur gerade 1.8% der behandelten Patienten
leben noch nach 3 Jahren.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Zellreicher Tumor mit sehr unscharfer Begrenzung zum normalen Hirnparenchym (rechts
unten).
o Typische streifenförmige Nekrosen mit randständiger Palisadierung der Tumorzellen.
o Im Zentrum der Nekrose thrombosierte Gefässe umgeben von einem Saum vitaler
Tumorzellen.
o Pathologische glomerulumartige zellreiche Gefässknäuel.
o Ausgeprägte Zellpolymorphie und Atypie.
o Mitosen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Radiologischer Befund.
o Diagnose eines niedriggradigeren glialen Tumors in der Vorgeschichte.
o Therapie.
Präparat Nr 020 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Hirn frontal / Oligodendrogliom (WHO Grad II)
Einleitung
Histogenese:
Oligodendrogliome sind gliale Hirntumoren.
Vorkommen:
Oligodendrogliome machen weniger als 5% aller primären Hirntumoren aus.
Lokalisation:
Die meisten Tumoren sind solitär und kortikal oder subkortikal in einer Grosshirnhemisphäre
lokalisiert, am häufigsten frontal. Gelegentlich können sie primär intraventrikulär auftreten.
Morphologie:
Makroskopisch sind die Tumoren gut begrenzt, solide und graurosa. Fokale Verkalkungen sind häufig,
Nekrosen und zystische Degeneration können vorkommen. Intratumorale Einblutungen sind oft
vorhanden und können die Todesursache darstellen.
Histologisch bestehen die Oligodendrogliome aus kompakten Aggregaten runder Zellen mit deutlichen
Zellgrenzen und klarem Zytoplasmasaum um einen dichten runden zentralen Kern (“Spiegelei”). Die
Vakuolisierung des Zytoplasma stellt einen Fixationsartefakt dar und fällt bei Schnellschnitten als
diagnostisches Hilfsmittel weg (Gefrierschnitt!). Charakteristisch sind verzweigte Kapillaren. Die
Tumorzellen infiltrieren die Hirnrinde diffus und können sich bis in die Meningen ausbreiten.
Oligodendrogliome können Anteile eines Astrozytoms enthalten (Oligoastrozytom). Die
Unterscheidung von reaktiven und neoplastischen Astrozyten ist im Einzelfall jedoch sehr schwierig.
Oligodendrogliome umfassen ein kontinuierliches histologisches Spektrum von hoch differenzierten
(WHO Grad II) bis anaplastischen malignen Tumoren (WHO Grad III). Indikatoren für das Vorliegen
eines anaplastischen Oligodendroglioms sind zahlreiche Mitosen, ausgeprägte mikrovaskuläre
Proliferationen und Tumornekrosen.
Klinik
Vorkommen:
Oligodendrogliome kommen in jeder Altersgruppe vor. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung beträgt
40-50 Jahre. Männer sind doppelt so oft betroffen.
Symptomatik:
In der Hälfte der Fälle führt ein epileptischer Anfall zur Diagnosestellung und bis zu 80% der Patienten
erleiden im Verlauf der Erkrankung epileptische Anfälle.
Diagnostik:
Die Tumoren erscheinen im T1 gewichteten MRI hypointens oder gemischt hypo- und hyperintens. Im
T2 gewichteten MRI erscheinen sie hyperintens mit oder ohne umgebendes Ödem. Das hoch
differenzierte Oligodendrogliom zeigt nach Kontrastmitteladministration im Gegensatz zum
anaplastischen keine Anreicherung. Die definitive Diagnose wird an der stereotaktisch oder offen
gewonnenen Biopsie erhoben.
Therapie:
Die Behandlungsstrategie reicht von konservativem Abwarten mit wiederholten radiologischen
Untersuchungen bis zur aggressiven multimodalen Therapie einschliesslich Resektion, Radiotherapie
und Chemotherapie. Das Ansprechen auf Chemotherapie eines Teils von reinen Oligodendrogliomen
aber auch von Oligoastrozytomen macht es erforderlich, dass in der Biopsie eines astrozytären Tumors
sorgfältig nach therapierbaren oligodendroglialen Anteilen gesucht wird. Da die meisten Patienten
epileptische Anfälle haben oder solche im Verlauf entwickeln, wird eine antikonvulsive Therapie bei
allen Patienten empfohlen.
Prognose:
Morbitität und Mortalität sind deutlich geringer als bei astrozytären Tumoren, wobei die Prognose
auch von der Lokalisation des Tumors abhängt. Das mittlere Uberleben bei WHO Grad II Tumoren
beträgt 4-10 Jahre, bei anaplastischen Tumoren 3-4 Jahre.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Fokale mukoide/zystische Degeneration innerhalb des Tumors mit Ausbildung von
Pseudozysten.
o Dichtes Netzwerk verzweigender Kapillaren.
o Tumorzellen umgeben von einem Halo ("Spiegeleier").
o Die Tumorzellen erinnern an Oligodendrozyten der weissen Substanz, haben aber deutlich
grössere Kerne.
o Im Gegensatz zum Glioblastoma multiforme monomorphes Zellbild.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Radiologischer Befund.
o Durchgeführte Therapien.
Präparat Nr 021 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Meningen / Meningeom (WHO I)
Einleitung
Histogenese:
Meningeome stammen von neoplastischen meningothelialen (arachnoidalen) Zellen ab.
Lokalisation:
Meningeome sind intrakraniell, im Spinalkanal oder intraorbital lokalisiert. In anderen Organen
lokalisierte Meningeome sind eine exquisite Rarität.
Morphologie:
Die meisten Meningeome sind gutartig und fallen in die Kategorie WHO Grad I. Atypische
Meningeome (WHO Grad II) machen zwischen 4.7-7.2% aller Fälle aus, anaplastische Menigeome
(WHO Grad III) sind noch seltener. Meningeome sind oft multipel bei Patienten mit hereditärer
Prädisposition und bei Neurofibromatose 2 sowie bei 10% der sporadischen Fälle. Meist wachsen
Meningeome langsam. Sie sind in der Regel scharf begrenzt und sitzen der Dura breitbasig auf. Das
Einwachsen von Meningeomgewebe in die Dura mater und/oder die benachbarte Schädelkalotte ist
noch kein Malignitätszeichen und noch durchaus vereinbar mit einem benignen Meningeom WHO
Grad I. Demgegenüber ist das Einwachsen in das benachbarte Hirnparenchym in aller Regel
atypischen oder anaplastischen Meningeomen vorbehalten. Die Konsistenz ist prall-elastisch oder fest
und das Tumorgewebe kann fokal verkalkt sein. Das Meningeom en plaque bedeckt flächenhaft die
Dura als dünne Platte.
Das Meningeom zeigt ein grosses Spektrum histologischer Varianten mit sehr unterschiedlicher
Morphologie. Am häufigsten sind meningotheliale (ihr Präparat), transitionale und fibroblastische
Meningeome. Typisch für das meningotheliale Meningeom sind dicht gepackte Zellen mit unscharfen
Zytoplasmagrenzen, Wirbelbildungen und Kerne mit intranukleären Vakuolen. Ferner finden sich
konzentrische Verkalkungen in Form von Psammomkörperchen .
Klinik
Vorkommen:
Die Inzidenz beträgt 6 Fälle pro 100'000 Einwohner pro Jahr. Meningeome machen ungefähr 20% aller
primär intrakranialen Tumoren aus. Die Inzidenz von Meningeomen nimmt mit dem Alter zu. Am
häufigsten sind sie in der sechsten und siebten Dekade. Frauen sind etwas häufiger betroffen als
Männer.
Symptomatik:
Meningeome können in Abhängigkeit von ihrer Lage vielfältige Symptome verursachen. Lokalisierte
oder unspezifische Kopfschmerzen sind häufig. Die Kompression des Hirns kann epileptische Anfälle,
fokale Schwäche, Dysphasie, Apathie und Somnolenz auslösen. Meningeome der Schädelbasis können
eine Gefässkompression mit konsekutiver Ischämie verursachen. Intraventrikuläre Meningeome
können einen obstruktiven Hydrocephalus verursachen. Meningeome in der Nähe der Sella turcica
können zu einer Unterfunktion der Hypophyse führen. Typische Symptomenkomplexe sind im
Literaturlink tabellarisch dargestellt. Papillenödem, Hirnnervenausfälle, Pyramidenbahnzeichen oder
ein Brown Sequard Syndrom durch einseitige Kompression des Rückenmarks stellen mögliche
Untersuchungsbefunde dar.
Diagnostik:
Im kontrastmittelverstärkten CT stellen sich Meningeome als duraassoziierte stark und homogen
hyperdense Tumoren dar. Im MRI sind Meningeome nach Gadoliniumgabe hyperintens. Das Ödem
kommt im MRI oft besser zur Darstellung. Die Angiographie zeigt den Bezug des Tumors zu vitalen
vaskulären Strukturen und hilft bei der Operationsplanung.
Therapie:
Bei sehr stark vaskularisierten Tumoren kann eine präoperativ durchgeführte Embolisation der
ernährenden Gefässe von Vorteil sein.
Prognose:
Bei vollständiger Entfernung ist die Prognose exzellent. Rezidive treten vor allem bei inkomplett
entfernten, malignen oder multiplen Tumoren auf.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Der Dura breitbasig aufsitzender scharf begrenzter halbkugeliger Tumor.
o Kugelige Tumorzellverbände mit Ausbildung von typischen konzentrischen
zwiebelschalenartigen Formationen und parallele Bündel spindeliger Zellen.
o Tumorzellen mit ovalen Kernen ohne Atypien und reichlich Zytoplasma. Keine Mitosen.
o Psammomkörperchen (konzentrisch geschichtete Verkalkungen).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Tumorlokalisation.
o Tumorinfiltration des Hirngewebes.
o Präoperative Gefässembolisation.
Präparat Nr 022 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Nerv peripher / Schwannom (Neurinom)
Einleitung
Histogenese:
Schwannome leiten sich wie Neurofibrome und maligne periphere Nervenscheidentumoren von den
Hüllzellen der peripheren Nerven, der spinalen Nervenwurzeln bzw. der peripheren Anteile der
Hirnnerven ab. Schwannome werden synonym auch als Neurinom, Neurilemmom oder Neurolemmom
bezeichnet. Sie sind gutartig und entarten nur sehr selten.
Vorkommen und Lokalisation:
8% der intrakraniellen und 29% der primär spinalen Tumoren sind Schwannome. Ausser bei
Assoziation mit Neurofibromatose sind die Tumoren meist solitär und wachsen langsam über Jahre.
Meist sind sie in peripheren Nerven der Kopf-Hals Region und den Extensoren der Extremitäten
lokalisiert. Sie können aber auch von der Haut, von spinalen Nerven oder von Hirnnerven ausgehen,
besonders vom 8. Hirnnerven (Acusticusneurinom). Sensorische Nerven sind bevorzugt betroffen,
seltener aber auch motorische und autonome Nerven. Viszerale Tumoren sind selten.
Morphologie:
Makroskopisch imponieren Schwannome als scharf begrenzte, derbe, teils zystische Tumoren mit einer
Grösse von bis zu 10 cm. Einblutungen sind möglich. Ausser bei Lokalisation im Knochen, in
viszeralen Organen oder der Haut sind Neurinome meist abgekapselt. Gelegentlich erkennt man im
Randbereich des Neurinoms Anteile des zur Seite verdrängten peripheren Nerven. In peripheren
Tumoren lässt sich aber in weniger als der Hälfte der Fälle ein assoziierter Nerv identifizieren. Im
Gegensatz zum Neurofibrom, welches den betroffenen Nerven infiltriert, lassen sich beim Schwannom
intratumoral keine axonalen Strukturen nachweisen (Holmes Luxol Färbung).
Die histomorphologischen Befunde sind sehr variabel. Am häufigsten bestehen die Tumoren aus
Zellzügen mit bipolar orientierten länglichen oder gewellten Kernen und langen Zellfortsätzen. In den
sogenannten Antoni A Arealen sind die Zellen in kompakten Bündeln angeordnet, teilweise in Form
von Verocay bodies (alternierende Anordnung von Kernreihen und Zellfortsätzen). In den Antoni B
Arealen bilden die Fortsätze der eher sternförmigen Tumorzellen ein lockeres Geflecht. Einzelne
grosse, unregelmässig geformte und hyperchromatische Kerne und flächenhafte Nekrosen,
Hyalinisierung oder fokale Verkalkungen sind Ausdruck degenerativer Veränderungen (sogenanntes
ancient schwannoma ) und dürfen nicht als Zeichen der Malignität fehlinterpretiert werden.
Klinik
Vorkommen:
Schwannome treten in jeder Altersgruppe auf. Am häufigsten sind sie zwischen der vierten bis
sechsten Dekade. Die meisten Schwannome treten unabhängig von einem Syndrom auf. Die stärkste
Assoziation besteht mit der Neurofibromatose Typ 2, seltener mit dem Typ 1. Multiple oft subkutane
Schwannome kommen im Rahmen der seltenen vererbten Schwannomatose vor. Schwannome können
nach einer Latenzzeit von durchschnittlich 20 Jahren nach Bestrahlung auftreten.
Symptomatik:
Periphere Schwannome präsentieren sich als asymptomatische Tumormasse, spinale Schwannome mit
radikulären Symptomen bzw. Zeichen der Rückenmarkkompression. Acusticusneurinome verursachen
Symptome einer Kleinhirnbrückenwinkelläsion (Tinnitus, Hörstörungen, Facialisparese). Motorische
Symptome sind selten.
Diagnostik:
Das MRI zeigt eine scharf begrenzte, teils zystische und oft heterogen anreichernde Masse, welche bei
paraspinaler Lage eine Knochenarrosion verursachen kann. Diese ist auch im konventionellen
Röntgenbild sichtbar.
Therapie:
Die Therapie erfolgt operativ.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Biphasischer Tumor mit überwiegend kompakten (Antoni A Muster) und kleinen lockeren,
hellen Arealen (Antoni B Muster).
o Antoni A Muster: Parallele Anordnung der Zellkerne und Zellfortsätze (Verocay bodies).
o Antoni B Muster: Lockerer Tumorzellverband mit runden Kernen und spinnwebenartigen
Zellfortsätzen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Tumorlokalisation.
o Vorliegen einer Neurofibromatose.
o Multiple Tumoren.
Präparat Nr 024 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Hirnstamm / Medulloblastom (WHO Grad IV)
Einleitung
Histogenese:
Das Medulloblastom (WHO Grad IV) ist ein maligner embryonaler Tumor mit überwiegend
neuronaler Differenzierung lokalisiert im Kleinhirn oder im Dach des vierten Ventrikels.
Lokalisation:
Dreiviertel der Tumoren entstehen im Kleinhirnwurm und breiten sich von dort in den vierten
Ventrikel aus. Spinale Liquormetastasen bestehen in 15-40%, extraneurale Metastasen vor allem in
Knochen und Lymphknoten in 4%.
Morphologie:
Die Makroskopie ist variabel. Meist sind Medulloblastome unscharf begrenzt, grau und weich,
gelegentlich aber auch scharf begrenzt und derb.
Wegen der hohen Zelldichte und der hohen Kern-Zytoplasmarelation erscheinen die Tumoren in der
HE Färbung blau. Medulloblastome müssen differentialdiagnostisch von morphologisch ähnlichen
kleinzelligen undifferenzierten Karzinomen und Lymphomen abgegrenzt werden. Das klassische
Medulloblastom besteht aus dicht gepackten Zellen mit runden bis ovalen oder karottenförmigen stark
hyperchromatischen Kernen umgeben von wenig Zytoplasma. Runde Zellen mit weniger dichtem
Chromatin sind oft beigemischt. Zahlreiche Mitosen, flächenhafte Nekrosen und Apoptosen sind
typisch. In weniger als einem Drittel der Fälle findet man die typischen Homer-Wright Rosetten. Diese
bestehen aus ringförmig angeordneten Tumorzellkernen um ein fibrilläres Zentrum aus
Zytoplasmafortsätzen.
Klinik
Vorkommen:
jährliche Inzidenz liegt bei 0.5 pro 100'000 Kinder unter 15 Jahren. 30% der Hirntumoren bei Kindern
sind Medulloblastome. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 7 Jahren. 70% der Betroffenen sind
jünger als 16 und nur sehr wenige sind über 50 Jahre alt. 65% der Patienten sind männlichen
Geschlechts.
Symptomatik:
Aufgrund seiner Lage stehen zerebelläre Symptome wie Ataxie, Gangstörungen, Paresen von 4. und 6.
Hirnnerv und Hirndruck wegen gestörter Liquorzirkulation (Lethargie, Kopfschmerzen, morgendliches
Erbrechen) im Vordergrund. Patienten mit Liquormetastasen beklagen sich über extreme Schwäche
(Tumorkompression von Rückenmark oder Nervenwurzeln). Die Anamnese ist meist kurz.
Diagnostik:
Im CT oder MRI erscheinen Medulloblastome als solide, intensiv und homogen Kontrastmittel
anreichernde Tumormassen.
Therapie:
Anschliessend an die Operation wird eine Bestrahlung des Tumorgebietes und der gesamten Neuraxis
durchgeführt. Der exakte Benefit der heute standardmässig durchgeführten Chemotherapie ist noch
nicht völlig geklärt.
Prognose:
Am besten ist die Prognose bei makroskopisch vollständiger Resektion, fehlendem radiologischem
Nachweis von Liquormetastasen und negativer Liquorzytologie. Rezidive sind häufig und treten meist
innerhalb der ersten zwei Jahre nach Primärtherapie auf. Die 5 Jahres Überlebensrate liegt bei 50-80%.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Scharf begrenzter rundlicher sehr zellreicher (deshalb blauer) Tumor.
o Monomorpher Zellrasen mit hyperchromatischen ovalen oder karottenförmigen Zellkernen.
o Kaum erkennbares Zytoplasma.
o Homer-Wright Rosetten aus ringförmig angeordneten Tumorzellkernen um ein fibrilläres
Zentrum aus Zytoplasmafortsätzen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Tumorlokalisation.
o Extrakranielle Tumormanifestation.
Präparat Nr 025 aus Kasten S 007
Topographie / Diagnose
Sella turcica / Kraniopharyngeom
Einleitung
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Klinik
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Repetitorium
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Präparat Nr 002 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Extrakapilläre Glomerulonephritis
Einleitung
Definition:
Die extrakapilläre Glomerulonephritis ist definiert als Glomerulonephritis mit Halbmonden in mehr als
50 bzw. 75% der Glomeruli (je nach Definition).
Aetiologie und Pathogenese:
Die Zusammenfassung von ätiologisch und pathogenetisch unterschiedlichen Glomerulonephritiden
(Goodpasture Syndrom 3%, Immunkomplex Glomerulonephritis 45%, Pauci-Immun
Glomerulonephritis 50%) in der Gruppe der extrakapillär-betonten Glomerulonephritis ergibt sich aus
der gleichartigen Klinik (rapid progressive Glomerulonephritis) und Prognose (sehr schlecht mit
irreversibler terminaler Niereninsuffizienz bei Halbmonden in mehr als 75% der Glomeruli und
initialer Oligoanurie).
Morphologie:
Histologisch entscheidend für die Diagnose einer extrakapillären Glomerulonephritis sind glomeruläre
Nekrosen mit Fibrinexsudation und der Nachweis fibrindurchtränkter glomerulärer Halbmonde.
Halbmondbildungen allein sind nicht spezifisch für die extrakapilläre Glomerulonephritis. Sie finden
sich auch bei anderen glomerulären Erkrankungen. Das Ausmass der glomerulären Läsionen ist
äusserst variabel. Alle Übergänge von segmentalen und fokalen bis zu diffusen und globalen
Veränderungen kommen vor. Früh- und Spätveränderungen liegen oft unmittelbar nebeneinander.
Spätveränderungen umfassen segmental und fokal sklerosierte Glomeruli oder globale
Glomerulusverödungen .
Immunhistochemisch lassen sich beim Goodpasture Syndrom lineare Antibasalmembran Antikörper
nachweisen und bei einer Immunkomplex Glomerulonephritis granuläre Immunkomplexe. Bei den
Pauci-Immun Glomerulonephritiden (Polyarteritis nodosa Mischform oder Mikroform und Morbus
Wegener) hingegen lassen sich Immunglobuline (IgM, selten andere) und Komplementkomponenten
lediglich innerhalb der Nekrosen, nicht aber in den gut erhaltenen glomerulären Kapillaren
nachweisen. Serologisch finden sich oft c-ANCA (Morbus Wegener) oder p-ANCA (Polyarteritis).
Elektronenmikroskopisch erkennbar sind Basalmembranrupturen , Fibrinpräzipitate und proliferierte
Zellelemente im Bereich der Nekrosen.
Klinik
Symptomatik:
Die nekrotisierende extrakapilläre Glomerulonephritis äussert sich klinisch als rapid progressive
Glomerulonephritis mit Verlust von mindestens 50% der glomerulären Filtrationsrate innerhalb von
wenigen Tagen bis 3 Monaten. Patienten mit Wegener Granulomatose zeigen oft eine Kombination
von entzündlichen Läsionen im oberen Respirationstrakt, Lungeninfiltrate mit Lungenblutungen und
ein Nierenversagen (ca. 70% der Patienten mit Morbus Wegener zeigen eine nekrotisierende
Glomerulonephritis). In der Prodromalphase einer ANCA assoziierten Vaskulitis zeigen die Patienten
grippeartige Symtpome mit Fieber, Arthralgien, Myalgien, Anorexie und Gewichtsverlust.
Diagnostik:
Bei Verdacht auf rapid progressive Glomerulonephritis sollten Serumuntersuchungen auf
Antibasalmembran Antikörper und ANCAs durchgeführt werden. Der Nachweis von c-ANCA zeigt
mit einer Spezifität von etwa 90% und einer Sensitivität von fast 95% eine Wegener Granulomatose
an. Die Panarteritis nodosa Mikroform hingegen ist assoziiert mit p-ANCA.
Therapie:
Die Therapie einer ANCA assoziierten Erkrankung besteht aus einer Kombination von
Kortikosteroiden und Cyklophosphamid. Prognostisch entscheidend für die Nierenfunktion ist der
Serumkreatininwert zum Zeitpunkt der Diagnosestellung. Eine frühe Diagnosestellung mit raschem
Therapiebeginn ist deshalb sehr wichtig.
Repetitorium
Morphologische Befunde:
o Fast alle Glomerula zeigen frische Schlingennekrosen und frischen segmentale oder globale
Halbmonde (Zellproliferation ohne Matrixbildung) im Bowman' Kapselraum.
o Segmentale Schlingennekrosen mit exsudiertem Fibrin (orange) und Protein (rot).
o In einem Teil der Glomerula Ruptur der Bowman‟schen Kapsel und periglomeruläre
Entzündung.
o Interlobäre Arterien mit sektorförmiger nekrotisierender Vaskulitis.
o Lymphohistiozytäre und teils granulozytäre Entzündung im tubulointerstitiellen Raum.
o Hyalintropfige Eiweissspeicherung in proximalen Tubuli
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o ANCA-Tests.
o Nierenfunktion.
o Urinbefund.
o Zeitlicher Verlauf der Erkrankung.
o Beteiligung extrarenaler Organe.
Präparat Nr 004 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I
Einleitung
Pathogenese:
Bei den überwiegend immunpathogenetisch bedingten Glomerulonephritiden gibt es primäre und
sekundäre Formen. Die primären Formen sind durch fehlende, die sekundären durch vorhandene
andere Systemerkrankungen definiert. Bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis Typ I
wurde beispielsweise eine Assoziation mit einer Hepatitis B oder C, einem ventrikuloatrialen Shunt
oder Systemaffektionen wie systemischem Lupus oder Kryoglobulinämie (oft in Kombination mit
Hepatitis C) beobachtet.
Morphologie:
Morphologisch handelt es sich bei der membrano-proliferativen Glomerulonephritis um eine durch
Mesangium- und Kapillarwandschädigungen charakterisierte Immunkomplexglomerulonephritis
(Synonym: mesangiokapilläre Glomerulonephritis). Man unterscheidet einen Typ I mit
subendothelialen Depots von einem Typ II mit dichten intramembranösen Ablagerungen (besser als
intramembranöse Glomerulonephritis oder dense deposit disease bezeichnet) .
Verlauf:
Die Erkrankung läuft phasenhaft ab : initial subendotheliale Depots begleitet von neutrophilen
Granulozyten und Monozyten in den Schlingenlumina , später mesangiale Zellvermehrung,
Auswandern in die Schlingenperipherie (mesangiale Interposition) und subendotheliale
Basalmembranneubildung (Tramgleisbild aufgrund einer Basalmembranverdopplung). Schliesslich
Abnahme der subendothelialen Depots und zunehmende mesangiale Matrixvermehrung zum Teil mit
knotiger Umwandlung der Mesangiumfelder.
Immunhistochemisch primär subendotheliale , später auch mesangiale granuläre Depots reich and
Komplement C3 , daneben meist auch IgG, IgM und IgA.
Elektronenmikroskopisch hauptsächlich subendotheliale, später auch mesangiale und gelegentlich
einzelne subepitheliale Depots.
Anmerkung:
Die präzise Diagnosestellung glomerulärer Erkrankungen erfordert neben der Berücksichtigung
klinischer Angaben den kombinierten Einsatz von Lichtmikroskopie, Elektronenmikroskopie und
Immunhistochemie.
Klinik
Vorkommen:
Glomeruläre Erkrankungen bilden die häufigste Ursache einer akuten oder chronischen
Niereninsuffizienz. Betroffen sind bevorzugt ältere Kinder und junge Erwachsene, daneben auch
Patienten nach dem 50. Lebensjahr. Die Membrano-proliferative Glomerulonephritis Typ I ist selten
und kommt in weniger als 10% der Biopsien bei Erwachsenen mit nephrotischem Syndrom oder
nephritischem Harnsediment vor. Aus unbekanntem Grund wird diese Form der Glomerulonephritis
zunehmend seltener.
Symptomatik:
Klinisch äussert sich die Erkrankung als massive Proteinurie bis zum nephrotischen Syndrom, akutes
nephritisches Syndrom oder rapid progressive Glomerulonephritis. Später im Verlauf besteht bei fast
allen Patienten ein nephrotisches Syndrom mit arterieller Hypertonie auf. Komplement C3 ist
intermittierend erniedrigt. Die
Prognose:
Erkrankung verläuft meist protrahiert progressiv mit langen Remissionen. Die renale 5-Jahres-
Funktionsrate liegt zwischen 30-70%. Die Rekurrenzrate im Nierentransplantat beträgt etwa 10%.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Diskrepanz zwischen deutlich geschädigten Glomerula und weitgehend unauffälligem
tubulointerstitiellem Raum.
o Vergrösserte Glomerulumanschnitte.
o Den Kapselraum ausfüllendes lobuliertes Kapillarschlingenkonvolut.
o Verbreitertes hyperzelluläres Mesangium (mehr als drei Zellen pro Mesangiumareal mit
überlappenden Kernen).
o Die glomerulären Basalmembranen wirken schon in der Übersicht deutlich verdickt und
erscheinen verdoppelt.
o Monozyten und neutrophile Granulozyten in den Kapillarschlingen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Nierenfunktion.
o Urinbefunde.
o Resultat der Komplement C3 Bestimmung.
o Assoziierte Systemerkrankung.
Präparat Nr 005 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Disseminierte intravasale Gerinnung
Einleitung
Definition:
Erworbenes Syndrom gekennzeichnet durch eine disseminierte intravasale Gerinnungsaktivierung und
Fibrinablagerungen, welche je nach Ausmass bis zu Multiorganversagen führen kann. Die DIG tritt im
Rahmen definierter klinischer Situationen auf und weist bestimmte laborchemische Merkmale auf.
Aetiologie:
Eine DIG kann durch verschiedene Grunderkrankungen ausgelöst werden, welche über einen oder
multiple Wege die Gerinnungskaskade aktivieren. Meistens über den extrinsischen Weg mit
Hauptbeteiligung des Gewebefaktors. Mögliche Grunderkrankungen bei DIG:
o Sepsis
o Trauma (ZNS Trauma oder Polytrauma)
o Organnekrosen (Pankreas, Leber)
o Malignom (solide Tumoren, hämatologische Tumoren)
o Schwangerschaftskomplikationen (Abruptio placentae, Uterusatonie, Fruchttod)
o Vaskuläre Anomalien
o Toxische Wirkungen (Schlangenbiss, Amphetamine)
o Immunologische Wirkungen (Transfusionsreaktion, Transplantatabstossung)
Es kommt zu einer Aktivierung der intravasalen Gerinnung mit vermehrter Thrombin- und/oder
Plasminbildung. In der gesamten Mikrozirkulation werden Fibrinthromben gebildet, die zu
Mikroinfarkten und Organversagen führen können. Sekundär kommt es zur Aktivierung der
Fibrinolyse. Der Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten in der Kreislaufperipherie
verursacht sekundär eine hämostatische Insuffizienz mit erhöhter Blutungsneigung.
Anmerkung:
Bei einer thrombotischen Mikroangiopathie (thrombotisch thrombozytopenische Purpura / hämolytisch
urämisches Syndrom) werden ebenfalls Fibrinthromben in der Mikrozirkulation abgelagert. Für eine
korrekte Diagnose ist deshalb die Korrelation mit klinischen Befunden notwendig.
Klinik
Symptomatik:
Es können verschiedene Verlaufsformen von chronisch kompensiert, subklinisch bis fudroyant
lebensbedrohlich beobachtet werden. Bei milden Formen sind lediglich veränderte Laborparameter
nachweisbar bzw. eine leichte hämorrhagische Diathese. Bei schweren Fällen besteht eine massive
hämorrhagische Diathese mit Haut- und Schleimhautblutungen, Hämatomen, Nachblutungen aus
Stichkanälen, GI-Blutungen, Nierenblutungen und intrazerebralen Blutungen. Gleichzeitig können
multiple Mikrothrombosen zu irreversiblen Organschäden führen: akutes Nierenversagen, ARDS
(adult respiratory distress syndrome).
Diagnostik:
Voraussetzung für die Diagnose einer DIC sind das Vorliegen einer auslösenden Grunderkrankung und
bestimmte Labormerkmale. Die Diagnose kann vermutet werden bei erhöhter Blutungs- bzw.
Gerinnungsneigung bei einem Patienten mit einer entsprechenden Grunderkrankung. Pathologische
Veränderungen verschiedener laborchemisch bestimmter Gerinnungsparameter (Thrombozytenzahl,
Fibrinspaltprodukte, verlängerte Thromboplastinzeit, Fibrinogen) bestätigen die Diagnose. Aufgrund
der laborchemischen Veränderungen kann eine fulminante von einer kompensierten DIC abgegrenzt
werden.
Therapie:
An erster Stelle der Behandlung steht die Therapie der Grunderkrankung. Bei Blutungskomplikationen
können Erythrozytenkonzentrate, fresh frozen plasma (FFP) oder Plättchenkonzentrate, Kryopräzipitat,
ATIII und Protein C Konzentrat transfundiert werden. Bei leichten, kompensierten Formen ist unter
Umständen keine Therapie notwendig. Neuere Therapieansätze fokussieren auf die Hemmung des
Gewebefaktors als Auslöser der Thrombinbildung und auf eine Modulation der inflammatorischen
Reaktion, welche ihrerseits zur Gerinnungsaktivierung beiträgt.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Rote Fibrinthromben in Kapillarschlingen der Glomerula, Vas afferens und efferens,
peritubulären Kapillaren.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Grunderkrankung, die zu DIC führen kann.
o Gerinnungsstörung (Blutungstendenz, Thrombosen, Organdysfunktion, veränderte
Gerinnungsparameter).
Präparat Nr 006 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Diabetische noduläre Glomerulosklerose
Einleitung
Aetiologie:
Die renale Mikroangiopathie bei Diabetes mellitus ist Folge einer Matrixstörung besonders
charakterisiert durch eine Zunahme von Kollagen Typ IV in der mesangialen Matrix und in den
Basalmembranen von Glomerula, Gefässen und Tubuli.
Morphologie:
Im allgemeinen ist die Niere infolge von Glomerulumhypertrophie und Tubulushyperplasie vergrössert
und derb, die Oberfläche ist granuliert. Bei schwerer Atherosklerose und fortgeschrittener
Niereninsuffizienz kann die Niere auch normal gross oder verkleinert sein. Die Kombination von
nodulärer Glomerulosklerose, hyalinen Schlingenkappen (=Proteinthromben in den
Glomerulumschlingen ) oder Kapseltropfen und Arteriolosklerose in Vas afferens und efferens ist
beweisend für eine diabetische Nephropathie. Jede einzelne Läsion für sich genommen ist aber
unspezifisch. Eine noduläre Glomerulosklerose kann auch vorkommen bei membranoproliferativer
Glomerulonephritis , Leichtkettenglomerulopathie oder Amyloidose . Der nodulären
Glomerulosklerose geht bei Diabetikern eine diffuse Glomerulosklerose voraus. Dabei zeigen die
glomerulären Basalmembranen und das Mesangium eine progrediente gleichförmige Verbreiterung.
Bei der nodulären und diffusen Glomerulosklerose handelt es sich aber wahrscheinlich um zwei
pathogenetisch unterschiedliche, sich überlagernde Krankheitsbilder. Typisch bei Diabetikern ist im
Unterschied zur arteriellen Hypertonie die Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens und oft
auch der Vasa recta. Intrarenale Arterien können eine Atherosklerose mit Atheromen zeigen.
Subendotheliale Proteinablagerungen teilweise mit Verschluss der Glomerulumschlingen
(Schlingenkappen) und knotige Proteinablagerungen in der Bowman'schen Kapselbasalmebran
(Kapseltropfen) gehören zu den sogenannten exsudativen Läsionen der diabetischen
Nephropathie und führen zu Synechien sowie zur globalen Glomerulosklerose. Gleichzeitig mit den
Glomerulumveränderungen treten tubuläre Basalmembranverbreiterungen auf, später eine
Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose mit Begleitentzündung. Auch die Basalmembranen der
peritubulären Kapillaren sind verdickt.
Klinik
Vorkommen:
Die diabetische Nephropathie kommt beim Diabetes mellitus Typ I doppelt so häufig vor wie beim
Typ II. Allerdings zeigen bei Autopsie nur 15% aller Diabetiker (30-50% aller Typ I Diabetiker) eine
noduläre Glomerulosklerose. Die diabetische Nephropathie tritt meist mehr als 10 Jahre, gewöhnlich
15-20 Jahre nach Beginn des Diabetes mellitus auf.
Symptomatik:
Vor Nachweis der klinischen Proteinurie besteht eine Mikroalbuminurie. Bei 30% der Patienten
steigert sich die Proteinurie zum nephrotischen Syndrom. Eine Hämaturie besteht bei 30% und eine
arterielle Hypertonie bei 75%. Die Niereninsuffizienz entwickelt sich im allgemeinen innerhalb von 3-
5 Jahren nach Auftreten einer konstanten Proteinurie. 80% werden innert 10 Jahren urämisch.
Prognose:
Die diabetische Nephropathie rekurriert im Transplantat zum Teil bereits nach einem Jahr vor allem
bei schlechter Stoffwechselkontrolle. Der Schweregrad der diffusen Glomerulosklerose, die
interstitielle Fibrose und die Tubulusatrophie korrelieren am besten mit den klinischen Symtomen
Proteinurie und Abnahme der glomerulären Filtrationsrate. 6% der Patienten mit nodulärer
Glomerulosklerose sterben an terminaler Niereninsuffizienz, 65% an den Folgen der Hypertonie.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Noduläre Glomerulosklerose.
o Exsudative Läsionen: Hyaline Schlingenkappen (Proteinthromben in Glomerulumschlingen, im
virtuellen Präparat nicht sichtbar) und Kapseltropfen (Proteinablagerungen im Bowman‟schen
Kapselraum).
o Arteriolosklerose von Vas afferens und efferens.
o Intrarenale Atherosklerose.
o Verdickte Basalmembranen der peritubulären Kapillaren.
o Verbreiterung der tubulären Basalmembran.
o Tubulusatrophie mit interstitieller Fibrose und Begleitentzündung.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Diabetestyp.
o Dauer der Erkrankung.
o Nierenfunktion.
o Proteinurie (Ausmass, Dauer).
o Hämaturie.
o Arterielle Hypertonie.
o Medikamenteneinnahme.
Präparat Nr 007 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Amyloidose der Niere
Einleitung
Definition:
Amyloid ist eine pathologische Aggregation pathologisch gefalteter Proteine und Peptide, die meist
extrazellulär abgelagert werden. Amyloid ist mit Kongorot anfärbbar und zeigt polarisationsoptisch
eine abnormale Polarisationsfarbe (grünlich oder orangegelb). Amyloid besitzt eine fibrilläre
Ultrastruktur (Fibrillen mit 8-10nm Durchmesser unterschiedlicher Länge). In der
Röntgendiffraktion haben die Fibrillen eine Beta-Faltblatt Struktur. Bisher wurden über 30
verschiedene Proteine und Peptide identifiziert, die beim Menschen Amyloid bilden können.
Nomenklatur:
Die Bezeichnung des Amyloids richtet sich nach dem abgelagerten Amyloidprotein und wird mit
einem Buchstabencode verschlüsselt. Das Amyloid wird mit dem Anfangsbuchstaben "A" bezeichnet,
dem ohne Leertaste die Abkürzung des Vorläuferproteins folgt. Beispiel: ATTR-Aymloidose steht für
das Vorläuferprotein Transthyretin, das sowohl bei der familiären Amyloidneuropathie (mutiertes
Transthyretin) als auch bei der senilen kardiovaskulären Amyloidose (Wildtyp Transthyretin)
abgelagert wird.
Morphologie und Diagnostik:
Amyloidablagerungen können bislang nur histologisch und elektronenmikroskopisch diagnostiziert
werden. Kein klinischer, serologischer oder radiologischer Test ersetzt die histologische Untersuchung.
Makroskopische Befunde: Bei ausgedehntem Befall wird das Gewebe steifer, wächserner, die
Schnittfläche imponiert speckig und die Brüchigkeit ist erhöht. Ein Befall der weissen Milzpulpa führt
zum Bild der Sagomilz und ein Befall der roten Pulpa zur Schinkenmilz. Eine Makroglossie,
Organrupturen und Blutungen können ebenfalls auf eine Amyloidose hinweisen. Bei Nierenbefall
typisch sind grosse, weisse Nieren mit bläulichem Unterton und gummiartiger Konsistenz.
Insbesondere nach Hämodialyse finden sich gelblich-rötliche Schrumpfnieren.
Histologisch finden sich strukturlose azelluläre Ablagerungen, die in der Kongorotfärbung rot (in
der Doppelbrechung grün bis orange-gelb ) und in der van Gieson Färbung gelb zur
Darstellung kommen. Sehr sensitiv aber weniger spezifisch ist der Nachweis von gelb-oranger
Fluoreszenz der Ablagerungen im Fluoreszenzmikroskop. Gelegentlich finden sich Makrophagen oder
mehrkernige Riesenzellen neben oder innerhalb der Ablagerungen. Die Typisierung des Amyloids
gelingt immunhistochemisch mit spezifischen Antikörpern gegen die verschiedenen Amyloid-
Vorläufer . Die Typisierung gibt einen Hinweis auf die assoziierte Grunderkrankung und die
klinische Relevanz der Ablagerungen.
Lokalisation:
Amyloid kann in jedem Organ oder Gewebstyp gebildet und abgelagert werden. Es werden lokale oder
Organ-limitierte (Bsp. AL) von den systemischen, mehrere Organe betreffenden Formen unterschieden
(am häufigsten AA, AL und ATTR). Das Organ-Verteilungsmuster ist abhängig vom Typ des
Amyloidproteins. In der Niere überwiegen AL- und AA-, im Herz AL- und ATTR-, und im
Gastrointestinaltrakt AL-Amyloidablagerungen. Lokale Amyloidablagerungen finden sich auch
assoziiert mit verschiedenen Tumoren Bsp. Hypophysenadenom, medulläres Schilddrüsenkarzinom,
gastroenteropankreatische endokrine Tumoren , Phäochromozytom, Basaliom. Von Immunglobulin
Leichtketten abgeleitetes AL Amyloid kann in verschiedenen Organen lokal abgelagert werden und als
Tumor imponieren (Bsp. Larynx ).
Lokalisation in der Niere:
In der Niere kann Amyloid glomerulär , vaskulär und/oder tubulointerstitiell abgelagert
werden.
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Amyloidablagerungen kommen bei beiden Geschlechtern und in allen Altersgruppen vor. Jenseits des
85. Altersjahres findet sich seniles Amyloid bei jedem Individuum. Männer sind häufiger betroffen.
Hereditäre Amyloidosen kommen lokal gehäuft vor z.B. in Portugal mit einer Prävalenz von bis zu
1:1000.
Symptomatik:
Die Symptomatik hängt ab von der Verteilung und der Menge der Ablagerungen. Die verschiedenen
Amyloidosen weisen eine sehr variable oft unspezifische Klinik auf und können leicht übersehen
werden. Nicht selten wird Amyloid ohne vorausgehenden klinischen Verdacht erstmals vom
Pathologen diagnostiziert. Folgende (unspezifische) Symptome können auf eine Amyloidose
hinweisen: Proteinurie, Nephrotisches Syndrom, Niereninsuffizienz, Karpaltunnelsyndrom,
sensomotorische und autonome Neuropathie, Herzinsuffizienz, Arrhythmien, Hepatosplenomegalie,
Diarrhoe, Ileus, Infarkte, Makroglossie, Malabsorption, Ulzera, Lymphadenopathie, Hämatome,
makulopapulöse Hauteffloreszenzen oder Purpura. Zeichen einer Nierenerkrankung (Proteinurie) bei
einem Patienten mit einer chronischen infektiösen oder nicht infektiösen Entzündung sollten an die
Möglichkeit einer AA-Amyloidose denken lassen. Bei Patienten mit einer Plasmazellerkrankung muss
bei entsprechenden Symptomen an die Möglichkeit einer AL-Amyloidose gedacht werden.
Diagnostik:
Die definitive Diagnose einer Amyloidose kann nur morphologisch (Biopsie oder Zytologie) gesichert
werden. Eine Nierenbiopsie besonders bei Patienten mit Proteinurie bietet die höchste diagnostische
Ausbeute. Anstelle der Nierenbiopsie kann bei klinischem Verdacht auf eine Amyloidose entweder
eine Aspiration von subkutanem Fettgewebe durchgeführt werden (60% der AA-Amyloidosen positiv,
negativ bei familiärem Mittelmeerfieber) oder eine tiefe Rektumbiopsie (muss Submukosa enthalten,
80-85% positiv). Beide Untersuchungen zusammen ergeben in bis zu 90% der Fälle ein positives
Resultat. Bei negativem Befund sollte dasjenige klinisch symptomatische Organ biopsiert werden, das
das geringste Risiko einer punktionsassoziierten Komplikation aufweist. Die Diagnose der
Leichtkettenamyloidose beruht auf der histologischen Untersuchung der betroffenen Organe. Da die
Amyloidablagerungen in der HE Färbung sehr diskret sein können, muss bei Biopsien mit Frage
nach Amyloidose die Verdachtsdiagnose unbedingt auf dem Anmeldeformular vermerkt werden. Bei
dieser klinischen Fragestellung wird vom Labor zusätzlich eine Kongorotfärbung angefertigt. Bei
Verdacht auf Nierenamyloidose sollte eine Untersuchung mit intravenös applizierten Kontrastmitteln
unterbleiben, da ein Nierenversagen ausgelöst werden kann.
Therapie:
Die Therapie ist je nach Amyloidsubtyp sehr unterschiedlich. Bei einer AA-Amyloidose wird die
Grunderkrankung (chronische Entzündung) behandelt. Eine systemische AL-Amyloidose kann mit
Hochdosis-Chemotherapie und autologer Stammzelltransplantation der Plasmazellneoplasie behandelt
werden. Eine Lebertransplantation oder kombinierte Leber-Nierentransplantation wird nach
molekularbiologischer Sicherung der zu Grunde liegenden Mutation bei bestimmten Formen
hereditärer Amyloidosen durchgeführt.
Prognose:
Die klinische Bedeutung von Amyloidablagerungen kann unbedeutend oder lebensbedrohlich sein.
Entsprechend sollte der Kliniker bei Nachweis von Amyloid in einer Biopsie dessen klinische
Relevanz weiter abklären. Insbesondere sollte die Frage geklärt werden, ob es sich um eine lokalisierte
oder um eine systemische Erkrankung handelt. Bei histologischem Nachweis von Amyloid in
Fettgewebsaspiraten, Biopsien des Gastrointestinaltrakts, peripheren Nerven, Endomyokardbiopsien
aus dem rechten Ventrikel oder Biopsien aus parenchymatösen Organen (Niere, Leber, Lunge, Milz)
muss klinisch nach einer systemischen Amyloidose gesucht werden. Die Nierenamyloidose hat die
schlechteste Prognose aller chronischen Nephropathien. Das 3 Jahres-Überleben beträgt lediglich 25%.
Die Prognose nach Nierentransplantation ist ebenfalls schlechter als bei anderen Erkankungen. In
seltenen Fällen von glomerulärer Amyloidose kann sich bei Ausheilung des Grundleidens die
Amyloidose wieder zurückbilden.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Homogene, zellfreie, extrazelluläre Ablagerungen von kongorotem Material (in der
Doppelbrechung flaschengrün).
o Ablagerungen glomerulär, vaskulär (Gefässwände von Arterien und Arteriolen) und
tubulointerstitiell (tubuläre Basalmembran/interstitiell).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Grunderkrankung: chronische entzündliche Erkrankung oder Infekt, familiäres
Mittelmeerfieber, Plasmazellerkrankung (z.B. multiples Myelom, M. Waldenström).
o Hinweise auf systemische Amyloidose: Herzinsuffizienz, Hepatomegalie, CTS, autonome
Neuropathie, Nephrotisches Syndrom, pathologische Serum- oder Urinimmunelektrophorese).
Praxis-Tipp:
o Zur Beschleunigung der Diagnostik Verdacht auf Amyloidose auf dem Anmeldezettel
vermerken (Kongofärbung wird in diesem Fall vom Labor ohne Umweg über den Pathologen
durchgeführt).
o Bei Amyloidoseverdacht: 1. Fettgewebsaspiration, dann Biopsie anderer Organe.
Präparat Nr 008 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Analgetikanephropathie
Einleitung
-
Klinik
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Repetitorium
-
Präparat Nr 009 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Harnblase / Urothelkarzinom bei Phenacetinabusus
Einleitung
Aetiologie und Pathogenese:
Die kombinierte Einnahme von Paracetamol bzw. Phenacetin und Aspirin bewirkt eine toxische
Schädiung von Kapillarendothelien und Epithelzellen der Henle-Schleife. Die Hauptläsion liegt im
Nierenmark und in den proximalen ableitenden Harnwegen, da hier die Substanzkonzentration am
höchsten ist. Phenacetin, Paracetamol bzw. Aspirin alleine eingenommen führen dagegen nicht zu
einer Analgetikanephropathie.
Morphologie:
Pathomorphologisch unterscheiden sich Urothelkarzinome bei Phenacetinabusus nicht von
sporadischen Urothelkarzinomen abgesehen von ihrer bevorzugten Lokalisation im Nierenbecken und
der allenfalls ausserhalb des Tumors in der Harnwegsschleimhaut nachweisbaren Kapillarosklerose.
Klinik
Vorkommen:
Der Abusus Phenacetin, bzw. Paracetamol- haltiger Mischanalgetika führt zu einer Vermehrung von
Harnwegstumoren um einen Faktor 10. Die Häufung ist noch markanter für Nierenbeckentumoren und
beträgt für diese Lokalisation das 50 fache verglichen mit Nicht-Abusern. Normalerweise machen
Karzinome des Nierenbeckens etwa vier bis neun Prozent aller Nierenkarzinome aus. In Gegenden mit
gehäuftem Auftreten von Analgetikanephropathie steigt diese Zahl auf bis zu 30 Prozent.
Harnblasentumoren sind sechsmal häufiger. Analgetikaabusus ist definiert als nicht
bestimmungsgerechte tägliche Einnahme von Phenacetin- bzw. Paracetamol- haltigen Mischanalgetika
länger als ein Jahr. Das Risiko für die Entwicklung (terminaler) Nierenschäden steigt ab einer
kumulativen Dosis von 0.5 bis 1 kg Paracetamol in Mischanalgetika.
Seit Verbot der auslösenden Mischanalgetika in der Schweiz hat sich die Zahl der Patienten mit
terminaler Niereninsuffizienz wegen Analgetikanephropathie deutlich verringert und das
Durchschnittsalter der betroffenen Patienten ist angestiegen.
Symptomatik:
Extrarenale Folgeerscheinungen sind Voralterung, Hyperpigmentierung von Haut, Leber und
Rippenknorpel , Verlust der Lunulae, psychische Störungen, Magenulzera und Atherosklerose.
Renale Folgeerscheinungen sind Hyperpigmentierung der Schleimhäute , Kapillarosklerose ,
Analgetika Nephropathie , sekundäre Pyelonephritis und die oben erwähnte Häufung von
Harnwegstumoren.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Solider Tumor mit fokalen Entzündungsinfiltraten.
o Polymorphe Tumorzellen mit unscharfen Zellgrenzen und bläschenförmigen (=vesikulären)
Kernen.
o Zahlreiche Mitosen.
o Ureter mit verdickten Kapillaren (Kapillarosklerose).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Phenacetinabusus.
o Tumorlokalisation.
Präparat Nr 010 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Akute Pyelonephritis
Einleitung
Aetiologie:
Eine akute Pyelonephritis ist eine durch Bakterien oder Pilze ausgelöste Entzündung von
Nierenparenchym und Nierenbecken, welche zur Destruktion des Nierenparenchyms führt. Praktisch
jeder Keim kann eine akute Pyelonephritis verursachen. In 85% lassen sich gram negative Erreger der
eigenen Darmflora isolieren: E.coli, Proteus, Klebsiellen, Enterobakter, Streptokokkus faecalis,
Staphylokokken, selten Pilze. Die Infektion erfolgt am häufigsten aszendierend, seltener hämatogen
(=embolisch eitrige Herdnephritis). Virulente Keime verursachen dabei Herde in der Rinde. Bei gering
virulenten Keimen und Pilzen liegen die Herde bevorzugt im Mark (Ausscheidungsnephritis). Die
Nierenschädigung fällt am schwersten aus bei hämatogener Streuung und gleichzeitiger Obstruktion
der ableitenden Harnwege. Bestimmte Erreger führen zu charakteristischen Sonderformen:
xanthogranulomatöse Pyelonephritis , Malakoplakie , Tuberkulose, Echinokokkose,
Aktinomykose, Histoplasmose, Candidiasis.
Morphologie:
Makroskopisch sind die Nieren vergrössert. Die Oberfläche ist oft von Gruppen stecknadelkopfgrosser
gelblicher Eiterherde mit rotem Randsaum übersät. Auf der Schnittfläche sind streifenförmige
Eiterherde mit rotem Randsaum, gelegentlich Abszesse, akute Papillennekrosen , eine
Pyonephrose (eitergefülltes Nierenbecken) oder eine subpelvine Phlegmone nachweisbar. Beim
akuten Schub einer chronischen Pyelonephritis sind zusätzlich Narben vorhanden. Pyelonephritische
Herde sind histologisch gekennzeichnet durch eine zentrale eitrige Einschmelzung mit
Gewebsdestruktion. Das umgebene Gewebe wird infiltriert von neutrophilen Granulozyten untermischt
mit einzelnen Lymphozyten, Plasmazellen und Histiozyten. Der rote Randsaum wird verursacht durch
die entzündliche Gefässhyperämie.
Klinik
Vorkommen:
Eine akute Pyelonephritis lässt sich bei 3% aller Autopsien nachweisen. Bei der aszendierenden
Infektion erfolgt primär eine Keimbesiedlung der Urethra. Aufgrund der Kürze der weiblichen Urethra
sind Frauen bis 40 Jahre zehnmal häufiger betroffen als Männer. Bei Patienten über 60 Jahre
dominieren Männer aufgrund der myoglandulären Prostatahyperplasie.
Risikofaktoren:
Die wichtigsten Faktoren, die eine Pyelonephritis begünstigen sind:
o Aszendierende Infektion bei Obstruktion durch Tumor, Nephrolithiasis, Prostatahyperplasie,
Gravidität.
o Aszendierende Infektion bei Harnblasendysfunktion, Reflux und Harnblasenkatheter.
o Hämatogene Infektion bei Diabetes mellitus, Gicht, Plasmozytom, vernarbenden
Nephropathien.
o Aszendierende oder hämatogene Infektion bei Analgetika-Nephropathie.
Symptomatik:
Die Patienten haben Fieber über 38°C, Flankenschmerzen, klopfschmerzhafte Nierenlager, Übelkeit,
Erbrechen und ev. einen paralytischen Ileus. Pollakisurie und Dysurie können fehlen.
Diagnostik:
Die Keimzahl ist nicht beweisen für eine akute Pyelonephritis, da auch bei schwerer akuter
Pyelonephritis die Bakterienausscheidung im Urin gering sein kann. Neben Urinstatus, Urinsediment,
Urinkultur, Blutkultur und Laborbestimmungen sollte eine Bilanzierung der Flüssigkeits Ein- und
Ausfuhr vorgenommen werden. Sonographisch können Harnaufstau, Konkremente oder Abszesse
nachgewiesen und die Nierengrösse bestimmt werden.
Therapie:
Bei Pyelonephritis ohne Sepsis kann eine empirische Antibiotikatherapie in der Regel als
Monotherapie durchgeführt werden. Auch bei Ansprechen der empirischen Therapie sollte im Verlauf
eine Adaptation unter Berücksichtigung der Resistenzprüfung, des Toxizitätsrisikos und des
Medikamentenpreises erfolgen. Da die initiale Therapie intravenös erfolgt, wird meist eine
Hospitalisation notwendig.
Komplikationen:
Als gefürchtete Komplikation kann sich eine Urosepsis (und ev. septischer Schock) meist mit gram
negativen Keimen entwickeln. Besonders gefährdet sind Patienten mit Harnwegsobstruktion,
Dauerkatheter, Zystennieren, Schwangerschaft, Diabetes mellitus und Immunsuppression.
Prognose:
Vor allem bei obstruktiver Ursache ist die Erkrankung potentiell lebensgefährlich.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
o Streifenförmige Entzündungsherde erstrecken sich vom Mark bis in die Rinde.
o Hyperämie des angrenzenden Parenchyms.
o Destruktion der Nierentubuli durch neutrophile Granulozyten innerhalb der Herde.
o Sammelrohre angefüllt mit neutrophilen Granulozyten.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
o Nierenfunktion.
o Urinbefund.
o Risikofaktoren für Pyelonephritis.
o Erregernachweis.
Präparat Nr 013 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Aggressive interstitiell-zelluläre Transplantatabstossung
Einleitung
Klassifikation:
Wegen der zunehmenden Verbreitung der Transplantation werden grosse Anstrengungen
unternommen, die histologischen Kriterien der Abstossung international zu standardisieren. Dies
geschieht in Konsensus-Konferenzen, von denen die Banff-Konferenz die bekannteste ist (Banff: Stadt
in Alberta, Kanada). Sie ist die gebräuchlichste einer Reihe von Klassifikationen und setzt sich auch in
Europa zunehmend durch. Sie ist für Multizenterstudien nicht jedoch für die Beurteilung individueller
Biopsien geeignet. Die Nomenklatur der Abstossungsreaktion ist verwirrend. Klinisch orientiert man
sich am zeitlichen Auftreten der Abstossung (hyperakut, akut, chronisch). Grundsätzlich sollte diese
Nomenklatur durch eine morphologische Nomenklatur (siehe unten) ersetzt werden, da der Pathologe
hyperakut, akut und chronisch nicht "sehen" kann.
Verlauf und Morphologie:
Man unterscheidet verschiedene Formen der Transplantatabstossung, die sich bezüglich bevorzugtem
zeitlichem Auftreten, Pathogenese und Morphologie voneinander unterscheiden:
o Hyperakute Abstossung:
Beginn innert 24 Stunden nach Transplantation. Sie wird verursacht durch die Anwesenheit von
zum Zeitpunkt der Transplantation bereits vorhandenen Antikörpern gegen den Spender. Der
Prozess ist irreversibel und erfordert eine sofortige Reoperation. Thrombosierte Arterien,
Arteriolen und Glomerula sowie die konsekutiven Rindennekrosen sind das morphologische
Korrelat.
o Akzelerierte akute Abstossung:
Innert 1 bis 5 Tagen postoperativ, meist bei mehrfach transplantierten Patienten. Sie wird meist
durch Antikörper gegen den Spender verursacht.
o Akute Abstossung (vorliegendes Präparat):
Typischerweise innert 1 bis 5 Wochen (meist innerhalb der ersten 3 Monate, kann aber
jederzeit auftreten) nach Transplantation. Es handelt sich in erster Linie um einen
zellvermittelten Prozess mit antigenspezifischer Immunantwort bei Histoinkompatibilität
zwischen Spender und Empfänger (Coombs-Typ IV). Bei einem Grossteil der akuten
Abstossungen mit Gefässbefall (Endarteritis) und/oder Transplantat-Glomerulitis sind
gleichzeitig Antikörper gegen HLA-Antigene nachweisbar. Bei den meisten akuten
Abstossungsreaktionen besteht ausschliesslich eine tubulo-interstitielle Entzündung mit
Lymphozyten, Histiozyten und später Plasmazellen. Der Prozess ist heute meist reversibel.
Histologisch unterscheidet man eine akute tubulointerstitielle, eine vaskuläre, selten eine
glomeruläre Abstossung und Mischformen.
o Chronische Transplantatnephropathie:
Die sogenannte chronisch sklerosierende Transplantatnephropathie ist entweder auf
wiederholte akute Abstossungsreaktionen, auf nicht abstossungsbedingte Ursachen oder eine
Kombination beider Faktoren zurückzuführen. Zu den nicht abstossungsbedingten Ursachen
zählen: Ischämie, Hypertonie, nephrotoxische Medikamente, Infekte, erhöhter Druck in den
ableitenden Harnwegen. Rund die Hälfte der chronischen Transplantatnephropathien wird
verursacht durch wiederholte akute Abstossungen des Transplantats. Sie tritt Wochen bis Jahre
nach Transplantation in Erscheinung und nimmt oft einen schleichenden Verlauf. Die
chronische Abstossung manifestiert sich als Transplantat-Glomerulopathie oder Transplantat-
Vaskulopathie und führt zu Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose.
Bei der nicht abstossungsbedingten Transplantatnephropathie stehen Tubulusatrophie,
interstitielle Fibrose, Arterio- und Arteriolosklerose und andere Veränderungen im
Vordergrund.
update 7. September 2011
Klinik
Symptomatik:
Die klassischen Symptome der akuten Abstoßungsreaktion: allgemeines Unwohlsein, Fieber,
Verminderung der Urinausscheidung, Gewichtszunahme, erhöhter Blutdruck, Schmerzen im
Transplantat. Bei regelmäßig durchgeführter Nachsorge werden Abstoßungsreaktionen aber in
der Regel noch vor dem Auftreten klinischer Symptome erkannt.
Diagnostik und Therapie:
Bei einer Verschlechterung der Nierenfunktion nach Transplantation kann eine frühzeitig
durchgeführte Biopsie meist wichtige Hinweise auf die Ätiologie der klinischen Symptomatik
liefern und die Therapieentscheidung massgeblich beeinflussen. Durch eine adäquate und
frühzeitig einsetzende Steigerung der Immunsuppression bei Zeichen einer Abstossung kann
der Transplantatverlust in der Regel verhindert werden.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Grosse Biopsie aus Nierenmark und -rinde, letztere mit 13 Glomeruli, alle mit
normalem Zell- und Matrixgehalt sowie zarten Kapillarschlingen
Tubulärer Apparat der Rinde mit ödematös verbreitertem und herdförmig dicht
lymphohistiozytär durchsetztem Interstitium
Vereinzelt Lymphozyten im Tubulusepithel (Tubulitis)
Eine von 6 grossen bzw. mittelgrossen Interlobulararterien mit segmental verbreiterter,
fibrosierter Intima mit Myofibroblasten und mit subendothelial gelegenen Leukozyten
(Endothelialitis)
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Grunderkrankung, die zur Transplantation geführt hat.
Datum der Transplantation und bisheriger Verlauf.
Art der immunsuppressiven Therapie.
Vorliegen einer Infektion.
Klinische Zeichen der Abstossung.
update 7. September 2011
Präparat Nr 014 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Hellzelliges Nierenzellkarzinom
Einleitung
Histogenese:
Nierentumoren können sich von unterschiedlichen Komponenten des Nierenparenchyms
ableiten, wobei epitheliale Tumoren (Adenokarzinome) häufiger als mesenchymale Tumoren
sind.
Morphologie:
Entsprechend dem histologischen Wachstumsmuster werden die Nierenzellkarzinome unterteilt
in hellzellige (klarzellige), papilläre und chromophobe Nierenkarzinome sowie
Sammelrohrkarzinome . Hellzellige Karzinome sind mit einem Anteil von über 80% der
häufigste Typ. Klarzellige Karzinome zeigen immunhistochemisch Differenzierungsmerkmale
des proximalen Tubulus, so dass man davon ausgeht, dass sich dieser Tumortyp vom
proximalen Tubulussystem ableitet.
Die Schnittfläche der meist solitären hellzelligen Karzinome ist hellgelb bis grauweiss, oftmals
mit Nekrosen, Blutungen und Zystenbildung. Dadurch entsteht das charakteristische „bunte“
Bild dieser Tumoren. Nierenkarzinome bilden zum angrenzenden Parenchym teilweise eine
Pseudokapsel. Grosse Tumoren können in das perirenale Fettgewebe, das Nierenbecken oder
die Nierenvene einbrechen. In Einzelfällen entstehen Tumorthromben in der Vena cava, die bis
in den rechten Herzvorhof reichen können. Wegen der Ähnlichkeit der Tumorzellen mit den
Zellen der Nebennierenrinde wurden Nierenkarzinome früher als „Hypernephrom“ bezeichnet.
Die Tumorzellen haben aufgrund ihres hohen Glykogen- und Lipidgehaltes ein helles
Zytoplasma und einen pflanzenzellartigen Aspekt. Eine sarkomatoide Differenzierung
innerhalb der verschiedenen Tumortypen geht mit einem erhöhten Progressionsrisiko einher.
Verlauf:
Die Metastasierung von Nierenkarzinomen erfolgt meistens hämatogen nach dem Cava-Typ.
Oft haben Nierenkarzinome bereits vor Diagnosestellung metastasiert. Metastasen werden
häufig in Lungen (über 75%), Knochen (ca. 40%), Leber (30%) , Hirn (15%) und
Nebennieren (20%) gefunden. Eine lymphogene Metastasierung in die regionären
Lymphknoten (Nierenhilus, para-aortal, paracaval) wird in 20% der Fälle beobachtet.
Anmerkung:
Metastasen von Nierenkarzinomen können auch noch viele Jahre nach der Nephrektomie
auftreten. Bei Auftreten eines Zweittumors sollte der Pathologe immer über das früher
diagnostizierte Nierenzellkarzinom informiert werden, da auch andere Organe primär
hellzellige Karzinome ausbilden können (Bsp. Schilddrüse, Speicheldrüse, Pankreas). Das
weitere therapeutische Verfahren hängt stark davon ab, ob es sich um ein metastasierendes
Nierenzellkarzinom oder um einen zweiten Primärtumor handelt.
Klinik
Vorkommen:
Inzidenz und Mortalität des Nierenzellkarzinoms nehmen im Alter zu und erreichen das
Maximum zwischen 60 und 70 Jahren. Die jährliche Inzidenz wird in Europa mit 4 bis 5 pro
100'000 Einwohner angegeben.
Männer sind 2-3x häufiger betroffen als Frauen.
Risikofaktoren:
Knapp 10% Nierenkarzinome sind familiär gehäuft bzw. auf vererbte Keimbahndefekte
zurückzuführen und treten oft in jüngeren Jahren, bilateral bzw. multizentrisch auf. Am
häufigsten ist das Nierenzellkarzinom beim von Hippel Lindau Syndrom, das auf variablen
Mutationen im VHL Tumorsupressorgen beruht. Für Entstehung und Verlauf sporadischer
Nierenkarzinome sind hingegen komplexe genomische Veränderungen verantwortlich.
Risikofaktoren sind Nikotinabusus, Adipositas und Exposition mit organischen Lösungsmitteln.
Symptomatik:
Die klassische Symptomentrias Makrohämaturie, Flankenschmerz und tastbarer Nierentumor
tritt nur bei etwa 10% der Patienten auf. In den meisten Fällen ist die Hämaturie das klinisch
führende Symptom, begleitet von paraneoplastischen Syndromen wie Polyglobulie (aufgrund
von Erythropoetinbildung durch Tumorzellen), Hyperkalzämie, Hypertonie, Cushing-Syndrom,
Eosinophilie und leukämischen Reaktionen. Gewichtsverlust, Fieber und Hyperkalzämie
weisen auf ein bereits fortgeschrittenes Tumorleiden hin.
Therapie:
Die radikale Resektion bietet praktisch die einzige kurative Chance. Bei kleinen Tumoren kann
eine organerhaltende Tumorenukleation erwogen werden. Bei metastasierten
Nierenkarzinomen gibt es wenig Therapieoptionen, da das Nierenzellkarzinom
strahlenunempfindlich ist und kaum auf eine Chemotherapie anspricht. Bei Entfernung des
Primärtumors ist teilweise eine Regression von Metastasen beobachtet worden.
Prognose:
Die 5-Jahresüberlebensrate beträgt bei Patienten ohne Metastasen 60 bis 80%, während die 5-
Jahresüberlebensrate bei Vorliegen von Fernmetastasen auf etwa 10% sinkt.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Wenig residuelles nicht neoplastisches fibrosiertes Nierenparenchym mit dichtem
gemischtem Entzündungsinfiltrat (links unten).
Multiple expansiv wachsende Tumorknoten.
Reichlich zellarmes Tumorstroma mit frischen Einblutungen, Blutungsresiduen
(Siderophagen) und dystrophen Verkalkungen.
Teils drüsige, teils solide Tumorarchitektur.
Zahlreiche dünnwandige Gefässe und schmale Bindegewebssepten.
Polygonale Tumorzellen mit reichlich klarzelligem oder granulär eosinophilem
Zytoplasma und deutlichen Zellgrenzen.
Hyperchromatische, polymorphe grosse Kerne mit prominenten Nukleolen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Radiologischer Befund.
Familiäres Nierenzellkarzinom oder Syndromzugehörigkeit.
Präparat Nr 015 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Niere / Wilms Tumor (Nephroblastom)
Einleitung
Histogenese:
Nephroblastome rekapitulieren die embryonale Nephrogenese und bestehen aus wechselnden
Anteilen aller Komponenten des metanephrogenen Blastems der embryonalen Niere. Bei 20-
40% der Nieren mit Nephroblastom lassen sich persistierende Reste metanephrogenen
Blastems nachweisen. Diesen persistierenden metanephrogenen Resten wird die Rolle einer
Präneoplasie zugeschrieben.
Morphologie:
Wilms Tumoren sind typischerweise scharf begrenzt und von einer fibrösen Pseudokapsel
umgeben. Die Schnittfläche ist markig, die Farbe variiert von grau über gelblich bis blassrosa.
Es können Einblutungen und Nekrosen vorkommen. Die Morphologie wird heutzutage von der
präoperativ durchgeführten Chemotherapie bestimmt, die sogar zur vollständigen Nekrose des
Tumors führen kann.
Die klassische Histologie umfasst drei Komponenten, von denen eine quantitativ dominieren
kann:
Tubuläre Strukturen mit Lumina und unreife Glomerula (epitheliale Komponente).
Zellreiche, kompakte, undifferenzierte faserfreie Areale aus zytoplasmaarmen
rundlichen Zellen mit hyperchromtischen Kernen (Blastemkomponente).
Weniger zellreiche Bezirke aus einem fibrösen oder myxoiden Gewebe (Stroma) mit
spindeligen Stromazellen.
Das Stroma kann quergestreifte Muskelfasern, Fettgewebe und hyalines Knorpelgewebe
enthalten. Die neoadjuvante präoperative Chemotherapie führt zu Nekrosen des Blastems und
der unreifen Tubuli, ausgedehnten Hämorrhagien, Pseudozysten, schaumzellreichen myxoiden
Arealen und Fibrosebezirken mit Ansammlungen von Siderophagen. Ein besonders gutes
Ansprechen können blastemreiche Tumoren zeigen, die dann aus vollständig nekrotischem
Tumorgewebe bestehen. Ihr Kurspräparat zeigt einen Tumor ohne Vorbehandlung, der noch
aus der Zeit vor Einsatz der heute üblichen Chemotherapie stammt.
Klinik
Vorkommen:
Das Nephroblastom (Synonym Wilmstumor) ist der häufigste Nierentumor bei Kindern und
Jugendlichen mit einer Inzidenz von 1:10.000. Er macht 6-7% aller malignen Tumoren im
Kindesalter aus. Der Häufigkeitsgipfel der Nephroblastome liegt zwischen 1. und 4.
Lebensjahr.
Symptomatik:
Hauptsymptom ist ein schmerzloser Tumor in abdomine, selten sind Schmerzen, Hämaturie
oder Hypertonie. 10 % der Kinder sind symptomlos (Diagnose über Tastbefund bei
Vorsorgeuntersuchung). Häufiger als andere solide Tumoren des Kindesalters sind
Wilmstumoren verbunden mit Begleitfehlbildungen wie Anomalien des Urogenitaltrakts, des
Bewegungsapparates, des ZNS und der Augen. Beidseitige Tumoren sind 10mal häufiger mit
zusätzlichen Anomalien verbunden. Mutationen und Deletionen des Tumorsupressorgens WT1
sind bei einzelnen Patienten assoziiert mit Wilmstumor, Aniridie und gelegentlich Anomalien
des Urogenitaltrakts, sowie mentaler Retardierung (sogenanntes WAGR-Syndrom). Das WT1
Gen kodiert einen für die normale Entwicklung des Urogenitalsystems wichtigen
Transkriptionsfaktor. Für das Beckwith-Wiedemann Syndrom (Makroglossie, Exomphalos,
viszeraler Gigantismus, Hemihypertrophie und Nephroblastom) wird ein WT2 Gen postuliert,
ist jedoch im Gegensatz zum WT1 Gen bis heute noch nicht sequenziert worden.
Diagnostik und Therapie:
In Europa wird gemäss Protokoll der "Societé Internationale d'Oncologie Pédriatique (SIOP)
die primäre Diagnose ausschliesslich radiologisch gestellt. In England kommt eine
prätherapeutische diagnostische Stanzbiopsie hinzu. Die histopathologische Beurteilung des
Ansprechens auf die Chemotherapie folgt nach einer präoperativen Chemotherapie am
Nephrektomiepräparat. Standardtherapieelemente sind Tumornephrektomie, systemische
Chemotherapie und Radiotherapie. Durch eine Kombination dieser Therapieelemente sind die
höchsten Heilraten zu erzielen. Eine präoperative Chemotherapie erhöht den Anteil der
Patienten mit einem postoperativen Tumorstadium I und verringert die Rate der intraoperativen
Tumorrupturen. Die Art und Dauer der postoperativen Therapie orientiert sich immer am
histologischen Subtyp und dem lokalen Tumorstadium. Die Behandlung sollte in Zentren
erfolgen, die eine ausreichende Erfahrung in der Therapie maligner Erkrankungen des
Kindesalters besitzen.
Prognose:
Ohne Behandlung ist die Prognose des Nephroblastoms infaust. Mit einer Therapie, wie sie im
Rahmen prospektiver Studien durchgeführt wird, ist die Prognose heute jedoch gut. Sie ist
abhängig vom Stadium der Erkrankung und dem histologischen Subtyp. Die Prognose wird
wesentlich durch das Ansprechen auf die präoperative Chemotherapie und die Resezierbarkeit
bestimmt. Im verbleibenden vitalen Tumorgewebe am chemotherapierten Operationspräparat
ist eine Dominanz tubulärer Strukturen prognostisch günstiger zu werten als eine Dominanz der
Blastemkomponente. Drei bis sieben Prozent der Wilmstumoren zeigen eine Anaplasie, die bei
diffusem Vorhandensein mit einer wesentlich schlechteren Prognose assoziiert ist. Die
Identifikation molekularer prognostischer Marker ist Gegenstand aktueller Forschung. Es ist zu
erwarten, dass die umfassende Diagnostik der Nephroblastome den Routine-Einsatz
molekularer Techniken insbesondere in der Pathologie erfordert. Unter Berücksichtigung der
Prognosefaktoren werden 90 % der Patienten geheilt. Die meisten Rezidive treten innerhalb der
ersten beiden Jahre nach Therapieende auf. Während dieser Zeit sind engmaschige bildgebende
Untersuchungen notwendig.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Scharf begrenzter triphasischer Tumor mit dunklen und hellen Komponenten.
Helle Stromakomponente: mesenchymale Spindelzellen, teils mit
Skelettmuskeldifferenzierung (Zellen mit kompaktem eosinophilem Zytoplasma mit
Querstreifung).
Dunkle Blastemkomponente: Scharf begrenzte Knoten und Bänder aus dichtgepackten,
scharf begrenzten dunklen zytoplasmaarmen Zellen. Zahlreiche Mitosen. Zentrale
Tumornekrosen.
Epitheliale Differenzierung: Innerhalb des Blastems epitheliale Komponente in Form
von Tubuli.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Radiologische Befunde.
Vorbehandlung.
Präparat Nr 016 aus Kasten S 008
Topographie / Diagnose
Harnblase / Invasives Urothelkarzinom
Einleitung
Lokalisation:
Urothelkarzinome entstehen zu über 90% in der Harnblase, können aber auch von
Nierenbecken, Ureter oder Urethra ausgehen. Nicht selten sind multizentrische Tumoren
(Feldeffekt der einwirkenden Noxen, Implantationsmetastasen). Bei Urothelkarzinomen der
oberen Harnwege wird in einem Drittel bis zur Hälfte der Patienten später ein Blasenkarzinom
gefunden.
Histogenese:
Mehr als 90% der epithelialen Tumoren des Urogenitaltrakts entfallen auf Urothelkarzinome,
der Rest auf Plattenepithelkarzinome, Adenokarzinome ausgehend von Urachusresten und
kleinzellige Karzinome.
Morphologie:
Bei den invasiven Urothelkarzinomen der Harnblase unterscheidet man nach dem
Wachstumsmuster papilläre und solide Karzinome. Invasive Urothelkarzinome weisen oft
deutlichen Zellatypien auf (geringer Differenzierungsgrad). Zumindest herdförmige
plattenepitheliale oder adenomatöse Differenzierungen (Metaplasien) kommen oft vor und
haben keine prognostische Bedeutung. Eine Ausnahme bilden kleinzellige Karzinomanteile, die
die Prognose deutlich verschlechtern. Ausserhalb des invasiven Karzinoms zeigt das Urothel
gehäuft ein Carcinoma in situ. .
Drei histologische Varianten des Urothelkarzinoms (plasmazytoid, nested und mikropapillär)
weisen eine besonders schlechte Prognose auf. Mikropapilläre Karzinome kommen auch in
anderen Organen vor (z.B. Mamma, Lunge) und zeichnen sich durch eine sehr hohe
lymphogene Metastasierungsrate aus.
Genetik:
Invasive und high grade Urothelkarzinome (pTa G3, pT1-4, Carcinoma in situ) sind genetisch
instabile Tumoren mit zahlreichen chromosomalen Veränderungen, Genamplifikationen sowie
Mutationen und Deletionen von p53. Das Progressionsrisiko ist im Vergleich zu den low grade
Urotheltumoren deutlich erhöht.
update 7. September 2011
Klinik
Vorkommen:
20-30% der Urothelneoplasien sind invasiv wachsende Urothelkarzinome. Es sind überwiegend
alte Patienten betroffen. Urothelkarzinome sind beim Mann viermal häfiger als bei der Frau.
Risikofaktoren:
Als Risikofaktoren gelten Nikotinabusus (wichtigster Risikofaktor in den industrialisierten
Ländern mit 50% aller Tumoren), chemische Karzinogene, chronische Urozystitis und
Phenazetinabusus.
Symptomatik:
Die Patienten bemerken eine Hämaturie und/oder Dysurie. Gewichtsverlust, Fieber, Leuko- und
Thrombozytose deuten auf ein fortgeschrittenes Stadium hin. Vielfach sind der Entdeckung des
invasiven Karzinoms zahlreiche transurethrale Resektionen von nicht invasiven papillären
Urotheltumoren vorausgegangen.
Diagnostik:
Patienten mit Hämaturie nach dem 40. Lebensjahr müssen mit einer Zystoskopie mit Biopsie
und kompletter Abtragung suspekter Befunde sowie mittels Urinzytologie abgeklärt werden.
Da der Tumor makroskopisch oft schlecht sichtbar ist, werden systematisch von verschiedenen
Stellen Biopsien entnommen (sogenanntes Mapping). Die Urinzytologie erfasst auch die
selteneren extravesikalen Tumoren, die der Zystoskopie nicht zugänglich sind. Falls
zystoskopisch ein möglicherweise invasiver Tumor vorliegt, ist zusätzlich eine
Computertomographie notwendig. Aufgrund der grossen Häufigkeit von
Chromosomenveränderungen können invasiv wachsende Urotheltumoren mit molekular-
zytogenetischen Hilfsuntersuchungen (Fluoreszenz in situ Hybridisierung; FISH) von Zellen im
Urin fast immer diagnostiziert werden. Die FISH Untersuchung ist dabei sensitiver und
spezifischer als eine alleinige zytologische Untersuchung des Urins.
Sensitivität und Spezifität von Urin-Streifentests und -Zytologie sind für ein
bevölkerungsweites Screening ungenügend. Zusammen mit der vergleichsweise tiefen Inzidenz
würden ein zu hoher Abklärungsaufwand und zu hohe Kosten resultieren.
Therapie:
Wenn keine Metastasen vorliegen, kann ein Patient durch radikale operative Eingriffe
(Zystektomie mit pelviner Lymphknotendissektion, Nephrektomie) geheilt werden. Bei
inoperablen Patienten sollten eine potentiell kurative Bestrahlung oder Chemo-/Radiotherapie
erhalten. Bei den primär metastasierten Urothelkarzinomen versprechen Chemotherapien einen
guten palliativen Effekt.
Prognose:
Insgesamt ist die Prognose invasiver Karzinome schlecht. Nur 30% dieser Patienten überleben
3 Jahre. Falls eine Zystektomie durchgeführt werden kann, ist die Prognose besser (50% 5-
Jahres Überleben).
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Multiple Fragmente einer transurethralen Resektion.
In der Mitte rechts ist ein Harnblasenfragment mit tumorfreien Anteilen der
Harnblasenmuskulatur erkennbar. Dieses Fragment ist bedeckt von einem aus wenigen
Zellagen bestehenden Urothel mit stark vergrösserten und hyperchromatischen Kernen
(Carcinoma in situ des tumorfernen Urothels).
Fragmente eines papillär aufgebauten Karzinoms.
Tumorzellkerne mit ausgeprägter Pleomorphie und Hyperchromasie sowie prominenten
Nukleolen. Fehlende polare Ausrichtung der Tumorzellen. Zahlreiche Mitosen und
Apoptosen.
Kleinherdige Tumornekrosen.
Invasion der Lamina propria (Tumorfragmente links): Kleine Tumorzellgruppen oder
Einzelzellen haben die Basalmembran an wenigen Stellen durchbrochen und liegen in
der Lamina propria.
Begleitendes dichtes gemischtes Entzündungsinfiltrat.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Genaue Lokalisation des Tumors.
Urotheltumoren in der Vorgeschichte.
Präparat Nr 001 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Knochen, Rippe / Sekundäre Frakturheilung
Einleitung
Aetiologie:
Knochenbrüche infolge einer plötzlichen äußeren Gewalteinwirkung werden als traumatische
Frakturen bezeichnet. Bei chronischen oder wiederholten Mikrotraumen können
Ermüdungsfrakturen auch ohne äußere Gewalteinwirkung auftreten. Von pathologischen
Frakturen spricht man bei spontanen Knochenbrüchen, die in einem primär pathologisch
veränderten Knochen bei inadäquatem Trauma entstehen, z.B. bei Osteoporose,
Knochenzysten, primären Knochentumoren oder Knochenmetastasen.
Vorkommen:
Die primäre Knochenheilung findet ohne Kallusbildung statt, meist bei sehr kleinen
Knochendefekten bzw. schmalen Frakturspalten. Bei bestehendem Frakturspalt oder
ungenügender Fixation der Frakturenden kommt es zur sekundären Frakturheilung.
Verlauf:
eim Frakturvorgang reissen periostale, intrakortikale und endostale Blutgefässe ein. Es bildet
sich ein Frakturhämatom. Innert 7-14 Tagen wird das Hämatom durch einsprossendes
Granulationsgewebe organisiert. Je nach Stabilität der Frakturenden kommt es zur desmalen
Verknöcherung des Bindegewebes bzw. zur metaplastischen Knorpelbildung, die sekundär in
Knochen umgewandelt wird. Nach 4-6 Wochen ist der Kallus vollständig knöchern
umgewandelt. Anschliessend wird das überschüssige Kallusgewebe resorbiert und der Kallus in
lamelläres Knochengewebe umgewandelt. Eine Wiederherstellung der normalen
Kortikalisdichte setzt nach 6 Wochen ein.
Klinik
Diagnostik:
Klinische Befunde bei einer Fraktur sind Achsenfehlstellungen, Hämatom, Druckschmerz,
Stauuchungsschmerz, Bewegungsschmerz oder hörbare Krepitation. Arterieller und venöser
Gefässstatus, neurologische Ausfälle und Weichteilverletzungen sollten bei jeder Fraktur
beachtet werden.
Therapie:
Mit der operativen Frakturversorgung (Osteosynthese) wird die primäre Knochenheilung
angestrebt. Hierbei werden mittels Metallplatten und Schrauben (Druckplattenosteosynthese)
oder intramedullärer Nägel die Frakturteile unter Druck exakt adaptiert und optimal stabilisiert.
Komplikationen:
Die Frakturheilung ist mit zahlreichen möglichen Komplikationen behaftet. Knochennekrosen
im Anschluß an eine Fraktur entstehen aufgrund traumatischer Gefäßzerstörungen. Sie können
zu erheblichen Störungen der primären oder sekundären Frakturheilung führen. Atrophie und
Demineralisierung der Knochen nach Frakturen entstehen meist bei verlängerter
Immobilisierung oder als Folge gesteigerter resorptiver Vorgänge (Sudeck-Atrophie). Die
sekundäre Osteomyelitis stellt die Hauptkomplikation nach offenen oder operativ versorgten
Frakturen dar. Eine ungenügende Kallusbildung beispielsweise unter Kortikosteroidtherapie
führt zur verzögerten Stabilisierung. Bei einer überschiessenden Kallusbildung mit
Knochenbildung in den angrenzenden Weichteilen wird ein statisch minderwertiger Kallus
gebildet. Bei ungenügender knöcherner Überbrückung des Frakturspaltes und vorzeitiger
Belastung bildet sich im Frakturbereich ein Gelenk an falscher Stelle aus (Pseudarthrose).
Frakturen, die die Wachstumsfuge betreffen, haben eine Reduktion des Längenwachstums zur
Folge. Achsenfehlstellungen werden im Kindesalter im Verlauf des nachfolgenden
Längenwachstums ausgeglichen. Beim Erwachsenen müssen Fehlstellungen unter Umständen
mit einer Osteotomie korrigiert werden. Frakturen im Bereich der Gelenkflächen ziehen als
Spätkomplikation eine sekundäre Arthrose nach sich. Besonders bei älteren Patienten ist eine
Verzögerung der Mobilisierung mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden
(Pneumonie, Venenthrombosen und Lungenembolien, Muskelatrophie, Inaktivitätsatrophie der
Knochen, Dekubitus, Harnwegsinfekte). Eine möglichst rasche Mobilisierung ist deshalb
anzustreben.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Verschiebung der Bruchstücke gegeneinander.
Über dem Frakturspalt senkrecht auf die Frakturlinie ausgerichtete
Faserknochenbälkchen mit Osteoblastensaum und ausgedehnte Bezirke von
neugebildetem Knorpel.
Devitalisierter ortsständiger Knochen mit leeren Osteozytenhöhlen angrenzend an den
Frakturspalt.
Knochenmark zu beiden Seiten der Frakturlinie mit Markfibrose.
Fibrinablagerung und Knorpelneubildung im Frakturspalt.
Enchondrale Ossifiktation des neugebildeten Knorpels.
Auch entfernt von der Bruchlinie Neubildung von Knochenbälkchen im Markraum.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Datum und Therapie der Fraktur.
Präparat Nr 002 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Knochen, Tibia / Morbus Paget des Knochens
Einleitung
Aetiologie:
Der Morbus Paget (=Osteitis deformans) des Knochens ist eine chronische Erkrankung des
Skelettes mit fokalen Arealen von gesteigertem Knochenumbau und Ersatz der normalen
Knochenmatrix durch weichen und vermehrten Knochen. Sehr wahrscheinlich handelt es sich
um eine "slow virus" Erkrankung. Gelegentlich tritt die Krankheit familiär auf.
Lokalisation:
Monostotische Formen befallen vor allem Becken, Femur und Tibia. Bei polyostotischer Form
sind besonders Schädel, Wirbelsäule, Becken, Femur und Tibia betroffen.
Morphologie:
An den betroffenen Stellen ist sowohl der Knochenabbau als auch der Knochenanbau
gesteigert. Die Osteoklasten sind auffallend gross und enthalten sehr viele Kerne . Die
aktivierten Osteoblasten produzieren verdickte und grob geflochtene Spongiosabälkchen. Der
neugebildete Knochen ist strukturell und morphologisch abnorm und schlecht mineralisiert. Der
Knochen wird dadurch weich und anfällig auf Frakturen oder Deformation unter Belastung
(nach vorne gebogene Säbelscheidentibia). Das Knochenmark wird ersetzt durch
fibrovaskuläres lockeres Stroma, welches an Granulationsgewebe erinnert. Mikroskopisch
werden eine osteolytische Initialphase, eine Umbauphase mit verstärkter Knochenneubildung
und eine sklerosierende Stabilisationsphase mit strukturellem Umbau und Spongiosierung der
Kortikalis (verbreiterte spongiosaartige Kortikalis) unterschieden.
Klinik
Vorkommen:
Die Prävalenz bei Personen über 40 Jahre beträgt etwa 3%. Männer überwiegen in einem
Verhältnis von 3:2. Die Erkrankung ist selten bei Patienten unter 55 Jahren und wird im Alter
zunehmend häufig. Am häufigsten ist der Morbus Paget in Ost- und Westeuropa, England,
Australien und Neuseeland.
Symptomatik:
Meist verläuft die Erkrankung asymptomatisch. Einige Patienten klagen über Schmerzen,
Steifigkeit, Ermüdbarkeit, Knochendeformitäten (der Hut ist zu klein), Kofpschmerzen oder
Hörstörungen. Schmerzen können im befallenen Knochen selbst entstehen, durch Kompression
eines Nerven oder eine begleitende Arthrose.
Komplikationen:
Ein Wirbelbefall kann Paresen oder eine Paraplegie durch Kompression des Rückenmarks
verursachen. Die gesteigerte metabolische Aktivität in den betroffenen Knochen kann eine
Herzinsuffizienz zur Folge haben. Weniger als 1% der Patienten entwickeln ein sekundäres
Osteosarkom oder noch seltener andere Tumoren.
Diagnostik:
Oft wird die Diagnose als Zufallsbefund in einem Röntgenbild gestellt. Das Röntgenbild
zeigt eine erhöhte Knochendichte, eine Verdickung der Corticalis, eine Knochendeformität und
eventuell Mikrofrakturen. Die alkalische Phosphatase im Serum ist erhöht, während Kalzium
und Phosphatspiegel im Normbereich liegen. Im Urin und im Serum lassen sich erhöhte
Hydroxyprolinspiegel nachweisen (Kollagenabbau). Eine Knochenszintigraphie kann als
Screeninguntersuchung zur Lokalisierung von Paget Herden verwendet werden.
Therapie:
Die lokalisierte asymptomatische Erkrankung erfordert keine Therapie. NSAR können zur
Schmerzlinderung verabreicht werden. Einigen Patienten kann mit einem orthopädischen
Eingriff geholfen werden. Als medikamentöse Therapie können zur Reduktion des
Knochenumbaus Bisphosphonate oder Calcitonin eingesetzt werden.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Die Spongiosabälkchen sind auffallend verdickt, vermehrt und unregelmässig geformt.
Prominente Zementlinien sind mosaikartig angeordnet.
Riesenosteoklasten mit über 20 Kernen sind an der Knochenoberfläche erkennbar.
Vermehrte kubische aktive Osteoblasten bauen Knochen an.
Lockere Markfibrose.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Radiologischer Befund.
Präparat Nr 003 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Knochen, Wirbelsäule / Osteoporose, normaler Knochen
Einleitung
Definition:
Als Osteoporose wird ein Knochensubstanzverlust bezeichnet, welcher das alterungsbedingte
physiologische Ausmass (ca. 1% Verlust pro Jahr ab dem 35. Lebensjahr) übertrifft, mit
Störungen der Mikroarchitektur einhergeht und zu einer erhöhten Frakturneigung führt. Im
fortgeschrittenen Stadium können vor allem im Bereich der Wirbelsäule Frakturen spontan,
ohne adäquates Trauma auftreten. Häufig sind auch Schenkelhalsfrakturen und
Radiusfrakturen.
Aetiologie:
Man unterscheidet folgende Formen der Osteoporose: postmenopausale Osteoporose, senile
Osteoporose, juvenile Osteoporose und sekundäre Osteoporose (bei Frauen bis zu 30%, bei
Männern bis zu 50%!). Die häufigsten Gründe für eine sekundäre Osteoporose sind
Hypogonadismus, Langzeit-Kortisontherapie, Neoplasien, Alkoholabusus, entzündlich-
rheumatische Erkrankungen, chronische entzündliche Darmerkrankungen oder eine
Hyperthyreose.
Morphologie:
Makroskopisch fällt eine Rarefizierung der Spongiosa und eine erhöhte Maschenweite des
Bälkchengerüstes auf (Röntgenbild: Verminderung der Knochendichte erst ab ~30%
Knochenmasseverlust sichtbar!). Die Spongiosa ist vermehrt eindrückbar. Oft finden sich
multiple Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper mit Fischwirbelbildung. Histologisch sind
eine Verschmälerung der Kompakta und verminderte Vernetzung der verdünnten
Spongiosabälkchen sowie Mikrokallusbildungen nachweisbar.
Klinik
Vorkommen:
Etwa jede 3. Frau und jeder 7. Mann erleidet im Laufe des Lebens eine osteoporotische Fraktur.
Risikofaktoren:
Die wichtigsten Risikofaktoren assoziiert mit einem gehäuften Auftreten von osteoporotischen
Frakturen sind niedrige Knochendichte, bereits aufgetretene Fraktur, osteoporotische Fraktur
bei Verwandten ersten Grades, niedriges Körpergewicht (BMI<19kg/m2) und Nikotinabusus.
Therapie:
Osteoporoseprophylaxe: kalziumreiche Ernährung, köperliche Aktivität, Meiden von Nikotin
und Alkohol, ev. postmenopausale Hormonsubstitution (für die Behandlung einer bestehenden
Osteoporose meist ungenügend). Als antiresorptive Medikamente eignen sich Bisphosphonate.
Bei etablierter Osteoporose sollte das Sturzrisiko verringert werden.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Oberer Wirbelkörper mit Osteoporose, unten ein normaler Wirbelkörper zum Vergleich.
Deutliche Rarefizierung und Atrophie vor allem der horizontalen Spongiosabälkchen.
Hochgradige Reduktion der intertrabekulären Vernetzung.
Reaktiv hyperplastisches blutbildendes Mark.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Gründe für die Osteoporose.
Störung des Kalzium-Phosphathaushaltes.
Präparat Nr 004 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Knochen, Becken / Fibroosteoklasie
Einleitung
Definition:
Von einer Fibroosteoklasie spricht man,wenn es im Rahmen eines Hyperparathyreoidismus
(primär, sekundär oder tertiär) zu einer intensiven Knochenresorption und Bindegewebsbildung
an der Knochenoberfläche und in den Resorptionslakunen kommt.
Aetiologie:
Am häufigsten tritt die Fibroosteoklasie im Rahmen einer renalen Osteopathie bei
Dialysepatienten auf und ist dann meist kombiniert mit osteomalazischen (Vitamin D Mangel)
und osteoporotischen Veränderungen. Seltener tritt die Fibroosteoklasie im Rahmen eines
primären Hyperparathyreoidismus auf (Adenom>Hyperplasie>Karzinom der
Nebenschilddrüse).
Morphologie:
Histologisch findet sich beim Hyperparathyreoidismus eine gesteigerte Osteoklastentätigkeit
mit Tunnellierung der Knochenbälkchen und gleichzeitig eine gesteigerte Knochenneubildung
mit Fibrose der peritrabekulären Markräume. Die Maximalvariante eines sogenannten
„Braunen Tumors“ -Osteodystrophia fibrosa generalisata cystica von Recklinghausen- kommt
heute in Mitteleuropa praktisch nicht mehr vor. Die braune Farbe dieses Tumors wird durch
sekundäre Einblutungen und Siderinablagerungen verursacht.
Klinik
Symptomatik:
Urolithiasis, Muskelschwäche, Müdigkeit, gastrointestinale Beschwerden und Polyurie. Ein
Viertel der Patienten klagen über Knochenschmerzen. Pathologische Frakturen können
vorkommen. Die Diagnose stellt oftmals einen Zufallsbefund (Hyperkalzämie) dar.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Dünne Spongiosabälkchen mit herdförmiger peritrabekulärer Fibrose.
Vermehrte Osteoklastentätigkeit: Spongiosabälkchen mit tiefen Resorptionslakunen,
welche die Bälkchen z.T. tunnelartig aushöhlen.
Die Resorptionslakune ist aufgefüllt mit lockerem Bindegewebe gebildet von
Fibroblasten.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Erkrankung der Nebenschilddrüsen.
Frage nach Knochenstoffwechselstörung (erfordert spezielle Gewebsverarbeitung).
Kalzium-, Phosphat-, Vitamin D- und Parathormonspiegel.
Radiologischer Befund.
Präparat Nr 005 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Knochen / Renale Osteopathie
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 007 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Synovialis / Synovialitis bei rheumatoider Arthritis
Einleitung
Morphologie:
In Abhängigkeit von der Entzündungsdauer werden unterschiedliche morphologische Befunde
beschrieben. Die proliferative Phase ist charakterisiert durch Vermehrung des synovialen
Gewebes, Fibrinexsudate und Gelenksergüsse. In der destruktiven Phase kommt es zur
Destruktion von Gelenkknorpel und gelenknahem Knochen durch ein intraartikuläres
Pannusgewebe . Die ausgebrannte Phase ist gekennzeichnet durch eine synoviale Fibrose.
Typische histologische Veränderungen sind eine Vermehrung synovialer Zotten, Verbreiterung
der Deckzellschicht unter Einschluss mehrkerniger Riesenzellen, Fibrinexsudate und synoviale
Ulzerationen, Infiltrate von Lymphozyten, Plasmazellen, neutrophilen Granulozyten,
Makrophagen und Siderophagen, Lymphfollikelbildung sowie Einschlüsse von Knorpel- und
Knochenfragmenten (Detritussynovialitis). Histologische Befunde der Synovialis korrelieren
oft nicht mit den klinischen Angaben. Trotz fortgeschrittener Gelenkdestruktion mit
ausgeprägter klinischer Symptomatik können Synovialektomiepräparate nur sehr geringe
pathologische Veränderungen zeigen. Oft ist auch nicht zu eruieren, welche Läsionen Folge der
Grundkrankheit und welche Folge diverser intraartikulärer Therapien oder begleitender
Infektionen sind.
Synovialitisscore nach Krenn:
Bei einem größeren Teil der Gelenkerkrankungen ist die histopathologische Diagnostik
dadurch eingeschränkt, dass nur uncharakteristische Befunde zu erheben sind. Um die
Synovialitisdiagnostik zu standardisieren, wurde ein Gradierungssystem, der so genannte
Synovialitis-Score, erstellt. Gradiert werden die Dicke der Deckzellschicht, die Zelldichte des
synovialen Stromas und das chronische Entzündungsinfiltrat. (0-1 Punkt: keine Synovialitis; 2-
4 Punkte: niedriggradige Synovialitis; 5-9 Punkte: hochgradige Synovialitis). Der Befund einer
hochgradigen Synovialitis als diagnostisches Kriterium für eine rheumatische Erkrankung
besitzt eine Sensitivität von 60.5% und eine Spezifität von 95.5%.
Klinik
Klinik Vorkommen:
Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine progressive, entzündliche Autoimmunerkrankung mit
einer Prävalenz von 1% in der Schweiz. Diagnostik:
Zur Diagnose der RA können die Klassifikationskriterien des American College of
Rheumatology herangezogen werden, welche sich auf klinische, radiologische und serologische
Befunde stützen. Allerdings werden die ACR-Kriterien in Frühstadien der Erkrankung oft nicht
erfüllt. Der Rheumafaktor ist der einzige serologische Krankheitsmarker, der als ACR-
Kriterium berücksichtigt wird. Er hat eine Sensitivität für die RA von 60-80%, ist aber nicht
sehr spezifisch. Eine deutlich höhere Spezifität (94-99%) bei vergleichbarer Sensitivität hat der
Antikörper gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (anti-CCP). Der anti-CCP2 Test kann Jahre
vor der Manifestation einer RA positiv sein und fällt bei 1/3 aller Rheumafaktor negativen RA
Patienten positiv aus. Innerhalb der hochgradigen Synovialitiden (histologischer
Synovialitisscore >4) ist eine sichere Unterscheidung zwischen Psoriasisarthritis, reaktiver
Arthritis und rheumatoider Arthritis nicht möglich, es sei denn, es liegen Rheumagranulome
vor. Entscheidend für die Diagnose einer rheumatoiden Arthritis sind klinische und
serologische Befunde. Typische histologische Befunde können aber die klinische Diagnose
unterstützen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Synovialis mit verplumpten Zotten.
Stark proliferierte mehrreihige synoviale Deckzellschicht.
Herdförmig geringe Fibrinauflagerungen durchsetzt von neutrophilen Granulozyten.
Leicht hyperzelluläres Stroma mit lymphoplasmazellulärem Entzündungsinfiltrat,
kleinen Lymphfollikeln und Siderophagen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Anamnese, Laborbefunde und endoskopische Aspekte. Im Idealfall sollte die
Entnahmestelle des Biopsates genau dokumentiert und beschrieben werden.
Präparat Nr 009 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Knochen, Femur / Osteosarkom
Einleitung
Definition:
Das Osteosarkom ist ein maligner Tumor bestehend aus neoplastischen mesenchymalen Zellen,
welche Osteoid oder unreifen Knochen produzieren.
Lokalisation:
Aufgrund ihrer Lokalisation im Knochen unterscheidet man intramedulläre (häufigste
Lokalisation) von subperiostalen, parossalen oder juxtacortikalen Osteosarkomen. Bei jungen
Erwachsenen befällt das Osteosarkom vor allem die Metaphyse von distalem Femur ,
proximaler Tibia und proximalem Humerus. Die nicht verschlossene Epiphysenfuge stellt eine
Barriere gegen das Vorwachsen in die Epiphyse dar. Bei älteren Patienten liegen die Tumoren
eher im axialen Skelett oder den flachen Knochen.
Morphologie:
Bei Diagnosestellung sind Osteosarkome in der Regel grösser als 2cm.
Das histologische Bild kann sehr unterschiedlich aussehen. Der Tumor kann beispielsweise nur
sehr wenig Osteoid produzieren und aussehen wie ein malignes fibröses Histiozytom, kann
massenhaft malignes Knorpelgewebe oder Riesenzellen enthalten. Der Nachweis von
malignem Osteoid ist entscheidend in der Abgrenzung von anderen Sarkomtypen. Die
Mineralisierung unterscheidet Osteoid von Kollagenablagerungen. Es werden niedriggradige
und hochgradige Osteosarkome unterschieden, wobei die konventionellen high grade
Osteosarkome rund 90% ausmachen.
Klinik
Vorkommen:
Osteosarkome stellen die häufigsten primären Knochensarkome dar. Das Osteosarkom tritt am
häufigsten in der zweiten Dekade auf, in der Phase des stärksten Knochenwachstums. Bei
älteren Patienten treten Osteosarkome oftmals sekundär nach Bestrahlung oder bei
vorbestehenden Knochenerkrankungen wie einem Morbus Paget oder einem Knocheninfarkt
auf.
Symptomatik:
Die Patienten klagen über langdauernde lokalisierte Schmerzen und Weichteilschwellung.
Oftmals bestehen bei Diagnosestellung bereits Lungenmetastasen.
Prognose:
Die Heilungsrate liegt heute bei 70-80%, wenn bei Diagnosestellung keine Metastasen
vorliegen und der Tumor vollständig reseziert werden kann. Eine Tumornekrose von mehr als
95% nach neoadjuvanter Chemotherapie scheint der wichtigste Indikator für eine gute Prognose
zu sein.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Tibiametaphyse mit angrenzendem Weichteilgewebe.
Das Sarkom infiltriert diffus den spongiösen Knochen der Diaphyse und hat
präexistente Knochenbälkchen verdrängt.
Der Tumor hat die Korticalis destruiert und infiltriert die angrenzende
Skelettmuskulatur.
Der Tumor besteht aus neugebildetem bereits verkalktem Knochen oder einem
Netzwerk von primitiven Osteoidtrabekeln. Entlang oder innerhalb der Osteoidtrabekel
lokalisierte polymorphe Tumorzellen mit ausgeprägten Kernatypien und zahlreichen
Mitosen. Leicht verwaschene Kernstrukturen als Folge der Gewebsentkalkung.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Genaue Lokalisation.
Radiologischer Befund.
Vorausgegangene Therapie.
Hinweise auf sekundäres Osteosarkom.
Praxis-Tipp:
Markierung der Resektionsränder (ev. Skizze zur Orientierung).
Präparat Nr 009 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Knochen, Femurkopf / Coxarthrose
Einleitung
Aetiologie:
Bei der Arthrose handelt es sich um eine degenerative Gelenkerkrankung mit Zerstörung des
Gelenkknorpels aufgrund übermässiger Belastung eines gesunden Gelenkes oder aufgrund
eines vorgeschädigten Gelenkes (sekundäre Arthrose).
Lokalisation:
Die primäre Arthrose ist vor allem in den distalen und proximalen Interphalangealgelenken und
im Daumengrundgelenk lokalisiert, ausserdem im Hüftgelenk, im Kniegelenk, im ersten
Metatarsophalangealgelenk und in den unteren Abschnitten der Lendenwirbelsäule sowie der
Halswirbelsäule.
Morphologie:
Der progrediente Knorpelverlust führt zum Freiliegen der knöchernen Deckplatte. Der
subchondrale Knochen antwortet mit einer elfenbeinartigen Sklerose in Arealen vermehrter
Belastung (=Eburnisation). Der traumatisierte subchondrale Knochen kann als Folge einer
Knochennekrose pseudozystisch degenerieren (Geröllzystenbildung). Am Rand des Knochens,
ausserhalb der Belastungszonen bilden sich irreguläre Knochenneubildungen
(Randosteophytenbildung ev. mit Verdoppelung des Gelenkknorpels). Fragmentierungen dieser
Osteophyten oder des Gelenkknorpels führen zu intraartikulären freien Körpern
(=Gelenkmäuse) und einer Detritussynovialitis .
Klinik
Vorkommen:
Die Prävalenz beträgt bei 20 jährigen 9%, bei 34 jährigen bis 17% und steigt bei über 65
jährigen bis auf über 90% an. Bei Patienten unter 45 Jahren ist die Arthrose bei Männern
häufiger, ab 55 Jahren bei Frauen. 3% der 45- bis 54 jährigen und 15% der 65- bis 74 jährigen
haben klinische Beschwerden als Folge einer Arthrose.
Risikofaktoren:
Für die Entwicklung einer Arthrose sind folgende Risikofaktoren von Bedeutung: weibliches
Geschlecht, Alter, genetische Störungen, berufliche Überbelastung, Kontaktsportarten mit
häufigen Gelenkverletzungen, Übergewicht (fördert vor allem die Progression),
Gelenkfehlstellungen, entzündliche Gelenkerkrankungen und Kristallarthropathien.
Symptomatik:
Erstes Symptom ist der Schmerz, welcher häufig erstmals nach verstärkter oder ungewohnter
Belastung auftritt. Typisch für die beginnende Arthrose ist der kurze Anlaufschmerz. Im
späteren Verlauf treten belastungsabhängige Dauerschmerzen auf, die bei Exazerbation mit
nächtlichen Beschwerden verbunden sind. Charakteristisch ist ein Wechsel von schmerzhaften
und schmerzarmen Perioden. Schmerzhafte Muskelverkürzungen und funktionelles Defizit
werden vom Patienten oft erst spät wahrgenommen. Hinzu kommen ein Gefühl der
Kraftlosigkeit und eine stärkere Ermüdbarkeit.
Diagnostik:
Bei einer aktivierten Arthrose können eine Überwärmung und ein Gelenkserguss palpiert
werden. Sehnenansätze und Schleimbeutel können druckschmerzhaft sein. Bei der
Funktionsprüfung finden sich Muskelverkürzungen und bei Provokation ein
Endphasenschmerz. Bei der Durchbewegung des Gelenkes lassen sich Reiben, Knarren und
Knacken provozieren. Blockadenartige Phänomene werden hervorgerufen durch freie
Gelenkkörper, Inkongruenzen der Gelenkfläche und Lockerung des Kapselbandapparates.
Heberden Knoten, welche palpable Osteophyten der distalen Interphalangealgelenke darstellen,
sind typischerweise bei Frauen nachweisbar. Im Frühstadium der Arthrose lassen sich
radiologisch oft keine abnormen Befunde dokumentieren, da der Gelenkknorpel nicht direkt
dargestellt wird. Im fortgeschrittenen Stadium lassen sich die Verschmälerung des
Gelenkspaltes, die Bildung von Osteophyten, subchondrale Knochensklerose, Zysten und
Knochenschwund darstellen.
Therapie:
Eine kausale Therapie der Arthrose gibt es nicht. Der Wirksamkeitsnachweis für die häufig
verordneten Chondroprotektiva, die die Zerstörung des Gelenkknorpels aufhalten und ihn
wieder aufbauen sollen, steht noch aus. Die Patienten sollten instruiert werden, exzessive
Belastungen der betroffenen Gelenke zu vermeiden und Übergewicht abzubauen. Zur Erhaltung
der Gelenkbeweglichkeit kann Physiotherapie (Bewegungsübungen ohne Belastung) hilfreich
sein. Bei Bewegungsschmerzen sollten die betroffenen Gelenke durch Bandagen oder
Schienenverbände gestützt werden. In allen Stadien ist bedarfsorientiert eine medikamentöse
Schmerztherapie sinnvoll.Gelenkspülungen und das Einspritzen von Glukokortikoiden und
Hyaluronsäure können Beschwerden lindern. Bei fortgeschrittener Arthrose des Hüft- oder
Kniegelenks ist das Einsetzen eines Kunstgelenks die einzige Möglichkeit, die Lebensqualität
entscheidend zu verbessern. Die Lebensdauer der Prothesen beträgt durchschnittlich 15 Jahre.
Die Lebensdauer einer zweiten Prothese ist in der Regel kürzer. Deshalb wird versucht, das
natürliche Gelenk so lange wie möglich zu erhalten.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Deformierte Gelenkfläche.
Weitgehendes Fehlen des hyalinen Gelenkknorpels.
Sekundäre Sklerose der freiliegenden Spongiosa mit Anbau von breiten Faser- und
Lamellenknochensäumen an die alten Bälkchen.
Leichte Osteoporose in der craniolateralen Entlastungszone.
Herde von metaplastischem Faserknorpel in der Gelenkfläche.
Randosteophyt, welcher über Resten des dort noch vorhandenen Gelenkknorpels
entstanden ist (Verdoppelung des Knorpels).
Nekrosebezirk in der Spongiosa (Geröllzyste) umgeben von einem
Granulationsgewebssaum und Narbengewebe.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Ätiologie der Arthrose (z.B. alte Femurkopfnekrose).
Tumorverdacht (pathologische Fraktur).
Präparat Nr 010 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Knochen, Rippe / Chondrosarkom
Einleitung
Definition:
Das Chondrosarkom ist ein maligner Tumor, welcher Knorpel, aber kein Osteoid produziert.
Aetiologie:
Chondrosarkome können primär oder sekundär auftreten (nach Radiotherapie, Morbus Paget,
maligne Transformation eines Osteochondroms, einer fibrösen Dysplasie oder eines
Enchondroms).
Lokalisation:
Im Gegensatz zu gutartigen kartilaginären Läsionen sind Chondrosarkome bevorzugt am
Stamm lokalisiert (Os ileum, Rippen, Scapula, Femur und Humerus ). Zentrale Tumoren der
Röhrenknochen sind diaphysär oder metaphysär lokalisiert und breiten sich intramedullär aus.
Periphere Tumoren bilden eine Tumormasse, welche der Corticalis aufsitzt.
Morphologie:
Hochdifferenzierte Chondrosarkome haben makroskopisch das Aussehen von hyalinem
Knorpel. Meist sind die Tumoren lobulär gebaut. Oft sind gelbe Kalkablagerungen,
Zystenbildungen oder fokale gelatinöse Areale nachweisbar, bei wenig differenzierten
Tumoren zusätzlich Nekrosen. Die Aggressivität eines Chondrosarkoms kann vorausgesagt
werden aufgrund des histologischen Grades. Das Grading basiert auf drei Komponenten:
Zellularität, Kernatypien und mitotische Aktivität. Grad 1 Chondrosarkome verhalten sich in
der Regel lokal aggressiv, metastasieren aber kaum. Grad 3 Tumoren metastasieren in die
Lungen, die Haut und in die Weichteile. Rezidivtumoren können eine Malignitätssteigerung
zeigen (höherer Grad als der initiale Tumor).
Klinik
Vorkommen:
Nach den Osteosarkomen bilden die Chondrosarkome die zweitgrösste Gruppe der primär
malignen Knochentumoren. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Im Gegensatz
zu den meisten anderen primären Knochentumoren treten Chondrosarkome vor allem bei
älteren Patienten auf (30-50 Jahre) und sind extrem selten bei Kindern. Die meisten malignen
chondroiden Tumoren bei Kindern sind nicht Chondrosarkome sondern chondroblastische
Osteosarkome.
Symptomatik:
Die Patienten klagen über Schmerzen und eventuell eine Schwellung über längere Zeit im
Bereich des Tumors.
Therapie:
Wegen oft langsamen Wachstums und schlechtem Ansprechen auf Strahlen- und
Chemotherapie stehen lokaloperative Maßnahmen im Vordergrund. Ist die vollständige
Resektion nicht möglich, besteht Indikation zur Strahlentherapie. Bei Metastasierung erfolgt
die Therapieplanung nach Wachstumsverhalten, Zahl und Lokalisation der Metastasen. Eine
Chemotherapie wird nur im Einzelfall durchgeführt.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Von Periost bedeckter kortikaler Knochen.
Zellarmer lobulierter Knorpeltumor.
Destruktive Tumorinfiltration des spongiösen und kortikalen Knochens.
Der maligne Knorpel mit reichlich heller chondroider Matrix gleicht nicht
neoplastischem hyalinem Knorpelgewebe.
Im Vergleich zu normalem Knorpel leicht erhöhte Zellularität.
In Höhlen liegende Tumorzellen mit hyperchromatischen, leicht vergrösserten Kernen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Genaue Lokalisation.
Wachstumsverhalten.
Radiologischer Befund.
Vollständige oder Teilresektion.
Erstbefund oder Rezidiv.
Praxis-Tipp:
Markierung der Resektionsränder (ev. Skizze zur Orientierung).
Präparat Nr 011 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Weichteile Bein / Ewing-Sarkom
Einleitung
Histogenese:
Das Ewing Sarkom und der primitive neuroektodermale Tumor (PNET) sind Tumoren
neuroektodermalen Ursprungs. 90-95% dieser Tumoren zeigen die Translokation
t(11;22)(q24;q12) als gemeinsame zytogenetische Abnormalität. Die beiden Tumoren
exprimieren ausserdem ein vergleichbares Muster von Protoonkogenen, Enzymen und
Glykolipiden und färben sich zu 90% mit dem monoklonalen Antikörper CD99 an.
Lokalisation:
Meist entstehen Ewing Sarkome primär im Knochen und PNET in Weichteilen. Es gibt aber
auch extraskelettale Ewing Sarkome und PNET ausgehend vom Knochen. Ewing Sarkome
können in allen Skelettabschnitten lokalisiert sein. Bevorzugt befallen sind
Extremitätenknochen (diaphysär), Stammskelett, Schädel, Rippen und Beckengürtel.
Extraskelettale Ewing Sarkome liegen am häufigsten paravertebral oder in der Brustwand,
seltener in anderen Weichteilen. PNET sind bevorzugt in den Extremitäten lokalisiert.
Morphologie:
Die Tumoren sind makroskopisch grauweiss, wachsen destruktiv und infiltrativ. Nekrosen und
Einblutungen sind möglich. Histologisch sind diese Tumoren gekennzeichnet durch solide
Massen monomorpher kleiner runder Tumorzellen mit dichtem Chromatin und wenig
Zytoplasma, PAS positive Glykogeneinlagerungen im Zytoplasma (vor allem Ewing Sarkom)
und Rosettenbildung (vor allem PNET). Das Ewing Sarkom stellt die am wenigsten
differenzierte Form dieser Tumoren dar, während der PNET höher differenziert ist und
immunhistologisch neurogene Marker wie Chromogranin und Synaptophysin exprimiert.
Metastasen treten vor allem in der Lunge und in anderen Skelettabschnitten auf. Die
Differentialdiagnose kleiner rundzelliger Tumoren im Kindesalter ist breit. Kleinzellige
Osteosarkome, Neuroblastome, Lymphome und mesenchymale Chondrosarkome können ein
histologisch vergleichbares Bild zeigen und müssen mit Hilfe von Zusatzuntersuchungen und
unter Einbezug klinischer und radiologischer Befunde voneinander abgegrenzt werden.
Klinik
Vorkommen:
Das Durchnittsalter der Patienten mit Ewing Sarkom liegt bei 13 Jahren. 90% der häufiger
männlichen Patienten sind unter 30 Jahre alt. Das Durchnittsalter der Patienten mit PNET liegt
etwas höher, da häufiger auch Patienten über dem 30. Lebensjahr betroffen sind.
Symptomatik:
Klinisch stehen lokalisierte Schmerzen und eine Schwellung der betroffenen Region im
Vordergrund. Pathologische Frakturen sind selten (5%). Wegen zusätzlichen systemischen
Symptomen wie Fieber, Anämie, Leukozytose und erhöhter Blutsenkungsgeschwindigkeit
werden diese Tumoren nicht selten primär als Osteomyelitis verkannt. Die radiologischen
Veränderungen sind vielfältig und können eine chronische Osteomyelitis, ein Lymphom,
Metastasen, eine Langerhanszell Histiozytose oder ein Osteosarkom imitieren.
Therapie:
Die Patienten werden neoadjuvant chemotherapiert und anschliessend operiert und/oder lokal
bestrahlt. Die 5 Jahres- Überlebensrate liegt etwa bei 55%, bzw. bei 30% der metastasierten
Tumoren. Die Resektion pulmonaler Metastasen kann in ausgewählten Fällen das Überleben
signifikant verbessern.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Durch Bindegewebssepten abgegrenzte Knoten (lobuläre Architektur).
Blauer, klein- und rundzelliger Tumor.
Uniforme Zellen mit schmalem, kaum abgrenzbarem Zytoplasmasaum und unscharfen
Zellgrenzen. Rundliche oder ovale Zellkerne mit leicht vergröbertem Chromatin und
punktförmigen kleinen Nukleolen.
Quetschartefakte (gequetschte Zellen sind dunkler und haben verkleinerte abgeflachte
Zellkerne).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Genaue Lokalisation.
Radiologischer Befund.
Präparat Nr 014 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Haut, obere Extremität / Benignes kutanes fibröses Histiozytom
Einleitung
Histogenese:
Das kutane fibröse Histiozytom (Synonym: Dermatofibrom) ist ein häufiger gutartiger dermaler
mesenchymaler Tumor, der zu den fibrohistiozytären Tumoren gerechnet wird. Als
Ursprungszelle wird eine zur Phagozytose und zur Antigenpräsentation fähige dermale
dendritische Zelle angenommen, die aus dem Knochenmark stammt.
Mikroskopische Befunde:
Die Epidermis über dem dermal lokalisierten Tumor zeigt eine Hyperplasie oftmals mit
basaler Hyperpigmentierung . Histologisch besteht das Histiozytom aus einem Spektrum von
Zelltypen mit Merkmalen von dermal dendritischen Zellen, (Myo)fibroblasten und Histiozyten.
Zusätzlich können Entzündungszellen, fettspeichernde Makrophagen mit schaumigem
Zytoplasma (=Schaumzellen), hämosiderinhaltige Makrophagen oder mehrkernige
Riesenzellen vorhanden sein. Charakteristisch ist eine wirblige/sternförmige Anordnung von
Spindelzellen und Kollagenfasern (storiformes Wachstumsmuster). Kollagengehalt und
Zellgehalt sind von Tumor zu Tumor sehr unterschiedlich. Frühe Läsionen sind zell- und
gefässreich, spätere zeigen eine vermehrte Fibrosierung und als Folge von Einblutungen
Ansammlungen von Siderophagen und Schaumzellen. Histiozytome können sehr zellreich
oder sehr zellarm sein. Sehr charakteristisch ist die unscharfe Begrenzung des Tumors zum
dermalen Bindegewebe mit Einschluss kompakter Kollagenfasern innerhalb des Tumors und
Ausbreitung von einzelnen Tumorzellen zwischen die tumorangrenzenden Kollagenfasern.
Histologische Varianten:
Es existieren sehr zahlreiche klinische und histologische Varianten. Die grosse Variabilität der
Histopathologischen Befunde kann zu erheblichen Abgrenzungschwierigkeiten gegenüber
verschiedensten benignen und malignen Tumoren führen.
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Meist treten Histiozytome bei jüngeren Erwachsenen auf. In einem Drittel der Fälle treten
multiple Tumoren nacheinander auf. Bei immunsupprimierten Patienten können multiple
Läsionen auch gleichzeitig vorkommen. Als mögliche Auslöser der Tumorbildung werden
anamnestisch gelegentlich lokale Traumata wie Insektenstiche oder eine Follikulitis angegeben.
Symptome und Diagnose:
Histiozytome können überall vorkommen. Am häufigsten sind sie aber in der Haut im Bereich
der Extremitäten oder am Rumpf lokalisiert und bilden dort hautfarbene, bräunliche, rötliche
oder blauschwarze (Hämosiderinablagerungen), eingesenkte, erhabene oder gestielte Knoten
gewöhnlich von maximal 1cm Grösse. Meist sind Histiozytome asymptomatisch, können
gelegentlich aber schmerzen oder Juckreiz verursachen.
Typisches diagnostisches Zeichen: wenn man von beiden Seiten ein Histiozytom
zusammendrückt, wird es in die Tiefe verdrängt und zieht gleichzeitig die Epidermis nach
unten (Eindellung).
Therapie und Prognose:
Eine Therapie ist bei asymptomatischen Histiozytomen nicht unbedingt notwendig. Spontane
Rückbildungen kommen vor. Nach lokaler Exzision rezidivieren 5% der Histiozytome. Einige
seltene Subtypen des fibrösen Histiozytoms (atypische, zellreiche und noch seltenere
aneurysmatische Variante) zeigen eine erhöhte Lokalrezidivrate (20-30%) und sollten deshalb
mit einem Sicherheitsabstand im Gesunden entfernt werden.
update 30. August 2012
Repetitorium
Epidermishyperplasie (Akanthose) und Hyperpigmentierung der basalen Keratinozyten
über dem Tumor.
Unscharf begrenzter dermaler Tumor ohne direkten Kontakt zur Epidermis.
Im Tumor eingeschlossene kompakte Kollagenfasern und am Rand des Tumors
Ausbreitung von Tumorzellen zwischen den dermalen Kollagenfasern.
Erythrozytenextravasate und blutgefüllte Hohlräume.
Tumor bestehend aus spindeligen fibrohistiozytären Zellen mit länglichen Kernen in
unregelmässiger Anordnung (Zellen mit unterschiedlicher Ausrichtung zueinander), mit
storiformer (sternförmig/wirbelförmig) oder faszikulärer (parallel ausgerichtete
Zellbündel) Architektur.
Unterschiedliche Zelltypen: fettspeichernde Histiozyten (=Schaumzellen),
hämosiderinspeichernden Histiozyten (=Siderophagen), mehrkernigen Riesenzellen
vom Touton Typ, Lymphozyten, spindelzellige (Myo-)fibroblasten und dermal
dendritische Zellen (im Lichtmikroskop nicht unterscheidbar).
An der Tumorbasis (zweitunterstes Fragment) Übergang des Histiozytoms in eine
Narbe: parallel zur Epidermis ausgerichtetes zellarmes kollagenes Bindegewebe mit
Kapillaren.
Praxis-Tipp:
Die charakteristischen Veränderungen der Epidermis helfen bei der manchmal
schwierigen Abgrenzung des fibrösen Histiozytoms von anderen dermalen
Hauttumoren. Deshalb sollte nach Möglichkeit die Epidermis mitexzidiert werden.
update 30. August 2012
Präparat Nr 016 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Muskel, untere Extremität / Myxoides Liposarkom
Einleitung
Aetiologie:
Myxoide und rundzellige Liposarkome weisen fast alle die Translokation t(12;16) auf. Aus
dieser Translokation resultiert ein chimäres Gen respektive Protein, dem wahrscheinlich eine
direkte Rolle bei der Onkogenese dieser Sarkomsubtypen zukommt.
Lokalisation:
Im Gegensatz zu den häufigen benignen Lipomen sind Liposarkome meist nicht in
oberflächlichen, sondern in tiefen Weichteilgeweben lokalisiert. Prädiletionsstellen sind untere
Extremitäten, Retroperitoneum und Schulter. Liposarkome metastasieren bevorzugt in Lungen
und Leber. Die seltenen oberflächlichen Liposarkome haben eine ausgezeichnete Prognose.
Morphologie:
Der makroskopische Aspekt ist variabel. Meist erscheinen die Tumoren durch dünne fibröse
Septen lobuliert und scharf begrenzt. Nekrosen und Einblutungen sind nicht selten.
Hochdifferenzierte Sarkome ähneln makroskopisch und mikroskopisch reifem Fettgewebe.
Histologisch, biologisch und molekularbiologisch lassen sich Subtypen mit unterschiedlicher
Prognose unterscheiden (hoch differenziert, myxoid, rundzellig und pleomorph).
Histologisch sind die myxoiden Liposarkome charakterisiert durch Lipoblasten, ein Netzwerk
feiner plexiformer Kapillaren und eine myxoide Matrix reich an sauren Mucopolysacchariden.
Die Zellularität ist von Bedeutung für das biologische Verhalten des myxoiden Liposarkoms.
Hoch differenzierte Tumoren sind hypozellulär. Am anderen Ende des Spektrums steht das
zelldichte rundzellige Liposarkom. Letzteres verhält sich aggressiv und metastasiert oft.
Pleomorphe Liposarkome haben ebenfalls eine schlechte Prognose. Hochdifferenzierte
Liposarkome können sich wie andere Sarkome auch im Verlauf der Zeit in weniger
differenzierte Neoplasien (z.B. in ein rundzelliges Liposarkom) umwandeln oder
dedifferenzieren (Areale von hoch differenziertem Liposarkom liegen neben Anteilen eines
wenig differenzierten Sarkomtyps z.B. Fibrosarkom). Zur histopathologischen Beurteilung des
Rezidivs gehört deshalb der Vergleich mit den Vorbefunden.
Klinik
Vorkommen:
Die Inzidenz liegt bei etwa 2.5 pro Million Einwohner pro Jahr. Das Liposarkom macht 10-
16% aller Weichteilsarkome aus und 5% der Weichteilsarkome bei Kindern. Liposarkome sind
also primär Tumoren des Erwachsenen. Das mittlere Alter bei Diagnosestellung liegt bei 50
Jahren. Männer sind doppelt so oft betroffen.
Symptomatik:
Meist bemerken die Patienten eine langsam wachsende, recht gut umschriebene, über Monate
langsam an Grösse zunehmende Tumormasse. Einzelne Tumoren können auch schnell wachsen
oder Schmerzen verursachen.
Diagnostik:
Neben den bildgebenden Verfahren stellt die offene Biopsie einen Hauptpfeiler der Diagnostik
dar. Für oberflächliche Tumoren stellt die Exzisionsbiopsie das Vorgehen der Wahl dar. Bei
mehr als 3cm grossen und tiefer gelegenen Tumoren wird eine offene Biopsie durchgeführt.
Beim Biopsieren muss so vorgegangen werden, dass die ursprüngliche Biopsiestelle bei der
nachfolgenden Operation vollständig miterfasst wird. Tumorhistologie und anatomische
Verhältnisse bestimmen das weitere chirurgische Vorgehen.
Therapie:
Die Tumoren dürfen trotz scharfer Begrenzung nicht durch Enukleation entfernt werden, da bei
dieser Prozedur Tumorgewebe zurückbleibt und ein Rezidiv vorprogrammiert ist. Die
Rezidivrate von Liposarkomen ist auch bei adäquater Chirurgie hoch und liegt bei gut
differenzierten Tumoren der Extremitäten bei 43%. Bei retroperitonealen Läsionen liegt sie
sogar bei 90%. Aus diesem Grund sollten die Patienten an einem Zentrumspital mit
entsprechender Erfahrung in der Behandlung dieser seltenen Tumoren therapiert werden. Bei
wenig differenzierten Tumoren besteht die Indikation zur Nachbestrahlung. Die Rolle der
Chemotherapie bei Liposarkomen ist noch nicht klar etabliert.
Prognose:
Die Prognose hängt ab vom histologischen Subtyp, von der Lokalisation und von der Art und
Qualität der angewandten Therapie. Die 5 Jahres Überlebensrate schwankt zwischen 15-80%.
Die Patienten überleben im Mittel 7.4 Jahre.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Am rechten Rand des Präparates komprimierte Skelettmuskulatur.
Links daran angrenzender scharf begrenzter Tumor mit reichlich myxoidem Stroma.
Zahlreiche, überwiegend univakuoläre Lipoblasten. Zellkern durch die Lipidvakuole
komprimiert und zur Seite verdrängt.
Zahlreiche krähenfussartig verzweigte Kapillaren.
Die rundzelligen Anteile erscheinen in der Übersicht aufgrund des Zellreichtums
dunkler. Sie bestehen aus dicht gelagerten zytoplasmaarmen Tumorzellen mit
vesikulären runden Kernen und einem prominenten Nukleolus.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Genaue Lokalisation.
Radiologischer Befund.
Vollständige oder Teilresektion.
Erstbefund oder Rezidiv.
Praxis-Tipp:
Markierung der Resektionsränder (ev. Skizze zur Orientierung).
Präparat Nr 019 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Uterus / Uterines Leiomyosarkom
Einleitung
Histogenese:
Leiomyosarkome können selten aus gutartigen Leiomyomen entstehen und leiten sich wie diese
ab von glatten Muskelzellen.
Morphologie:
Leiomyosarkome sind typischerweise solitär, sind aber oft assoziiert mit Leiomyomen. In
solchen Fällen findet man das Sarkom meist im grössten Knoten. Die durchschnittliche Grösse
beträgt 10cm. Im Gegensatz zu den Leiomyomen sind die Sarkome weniger scharf begrenzt,
die Schnittfläche ist weich, fleischig und fokal nekrotisch oder hämorrhagisch. Die wirblige
Struktur des Leiomyoms fehlt. Myxoide Leimyosarkome sind gelatinös und oft scharf begrenzt.
Typische mikroskopische Merkmale sind eine Hyperzellularität, Kernatypien, eine hohe
Mitoserate (10 oder mehr pro 10 hochauflösendes Gesichtsfeld) und Tumorzellnekrosen. Für
die Diagnose eines Sarkoms sollten mindestens zwei dieser histologischen Merkmale erfüllt
sein. Für extrauterine und die sehr seltenen myxoiden und epitheloiden Leiomyosarkome gelten
andere Diagnosekriterien. Nekrosen vom Infarkttyp können auch in gutartigen Leiomyomen
unter oraler Kontrazeption, bei Schwangeren, post partum und unter Therapie mit GnRH
Analoga vorkommen und müssen von echten Tumornekrosen abgegrenzt werden.
Verlauf:
Das Leiomyosarkom kann umliegende Organe (Harnblase, Rektum) infiltrieren. Die
Metastasierung erfolgt vorwiegend hämatogen in die Lungen.
Klinik
Vorkommen:
Am häufigsten sind Frauen im 6. Lebensjahrzehnt betroffen.
Symptomatik:
Leiomyosarkome führen zu vaginalen Blutungen, Schmerzen und einem vergrösserten Uterus.
Bei Diagnosestellung liegt in einem Sechstel bis der Hälfte der Fälle eine extrauterine
Ausbreitung vor.
Therapie:
Angesichts des relativ schlechten Ansprechens auf Strahlen- und Chemotherapie stellt die
Operation die Therapie der Wahl bei Uterussarkomen dar. Meist wird eine Hysterektomie und
Adnexektomie durchgeführt. In ausgewählten Fällen (längeres krankheitsfreies Intervall, guter
Allgemeinzustand) ist auch bei Vorliegen von Metastasen eine operative Intervention zu
überdenken (Resektion isolierter Lungenmetastasen).
Prognose:
Die 5 Jahres-Überlebensrate liegt zwischen 15 bis 30%. In der Regel führen Fernmetastasen
zum Tod.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Tumordurchmesser meist mehr als 10cm.
Stellenweise unscharfe Begrenzung des Sarkoms zum nicht neoplastischen
Myometrium (Fragment oben rechts).
Die spindeligen Tumorzellen mit längsovalen Kernen und reichlich kräftig
eosinophilem Zytoplasma bilden Faszikel ähnlich wie nicht neoplastische glatte
Muskulatur.
Alle drei histologischen Malignitätskriterien sind erfüllt:
Tumornekrosen.
Bereits in der Übersicht (10x) erkennbare diffuse signifikante Zellatypien.
Vermehrt Mitosen: mehr als 10 Mitosen / 10 HPF (40x).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Alter der Patientin (meist postmenopausal)
Rasches Wachstum.
Tumorbedingte Symptomatik: Schmerzen, Dysmenorrhoe, Probleme beim Wasserlösen
oder veränderte Stuhlgewohnheiten.
Präparat Nr 020 aus Kasten S 009
Topographie / Diagnose
Weichteile Kopf / Embryonales Rhabdomyosarkom
Einleitung
Histogenese:
Trotz Skelettmuskeldifferenzierung treten Rhabdomyosarkome auch in Geweben auf, wo
normalerweise keine Skelettmuskulatur vorhanden ist (Ductus choledochus, Harnblase).
Wahrscheinlich stammen die Tumorzellen von primitiven Mesenchymzellen ab, welche die
Fähigkeit zur Ausdifferenzierung in Skelettmuskulatur haben. Immunhistochemisch zeigen die
Tumorzellen positive Reaktionen mit Antikörpern gegen Proteine, die für differenzierte
Muskelzellen typisch sind. Dazu gehören beispielsweise Desmin, Myoglobin, Aktin und
Myogenin.
Lokalisation:
Rhabdomyosarkome können überall im Körper entstehen ausser im Knochen. Am häufigsten
sind sie im Kopf-Hals Bereich, den Extremitäten und im Urogenitaltrakt. Etwas seltener sind
sie am Stamm, in der Orbita oder retroperitoneal lokalisiert. Metastasen finden sich meist in
den Lungen, im Knochen, in Lymphknoten, in der Mamma und im Hirn.
Morphologie:
Das Makroskopische Bild ist uncharakteristisch und hängt ab von der Lokalisation. Fokale
Nekrosen und zystische Degeneration sind häufig. Es existieren verschiedene histologische
Subtypen, welche charakteristische zytogenetische Aberrationen zeigen und von prognostischer
Bedeutung sind. Die beste Prognose haben botryoide und spindelzellige Rhabdomyosarkome,
embryonale Rhabdomyosarkome haben eine intermediäre Prognose und alveoläre bzw.
undifferenzierte Rhabdomyosarkome haben die schlechteste Prognose. Therapieantwort und
Prognose hängen neben der Histologie auch von der Lokalisation ab. Embryonale
Rhabdomyosarkome zeigen ein weites Spektrum. Dieses reicht von wenig differenzierten
Tumoren, die nur mittels Immunhistochemie und Elektronenmikroskopie diagnostizierbar sind
zu gut differenzierten Tumoren, die fetaler Muskulatur ähneln. Oft findet siche eine Mischung
von wenig differenzierten kleinen runden oder spindeligen Zellen und eine variable Anzahl
differenzierter Rhabdomyoblasten mit reichlich eosinophilem Zytoplasma. Die
Rhabdomyoblasten können rund, spindelig, kaulquappenförmig oder spinnwebenförmig sein.
Besser differenzierte Zellen enthalten reichlich Zytoplasma mit Querstreifung, welche
allerdings teilweise nur elektronenmikroskopisch nachweisbar ist.
Klinik
Vorkommen:
Das Rhabdomyosarkom ist das häufigste Sarkom bei Kindern unter 15 Jahren. Die Inzidenz
beträgt 6 Fälle pro 1 Million Kinder unter 15 Jahren pro Jahr. Das Verhältnis von männlichen
zu weiblichen Patienten beträgt 1.2-1.4:1 und variiert mit der Tumorlokalisation. 87% der
Patienten sind jünger als 15 Jahre. Erwachsene sind nur selten betroffen.
Symptomatik:
Die Patienten bemerken eine Schwellung oder eine wachsende Tumormasse, die in der Hälfte
der Fälle Schmerzen verursacht.
Diagnostik:
Eine offene Biopsie erlaubt die Entnahme einer adäquaten und repräsentativen Gewebsprobe
für Histologie und molekulargenetische oder elektronenmikroskopische Untersuchungen. Zu
diesem Zweck sollte das Material frisch eingesandt werden. Für die Planung des operativen
Eingriffes und der Strahlentherapie wird zusätzlich eine Computertomographie oder eine
Magnetresonanztomographie angefertigt. Zur Staginguntersuchung gehört die Suche nach
Metastasen.
Therapie:
Die Patienten werden meist mit einer Kombination von Chirurgie, Chemotherapie und
Radiotherapie behandelt. Auch beim Vorliegen von Metastasen wird der Primärtumor meist
chirurgisch exzidiert und/oder bestrahlt. Die multimodale Therapie sollte in einem
Zentrumsspital vorgenommen werden.
Prognose:
Bei Patienten mit limitierter Erkrankung haben sich die Überlebensraten mit der kombinierten
Anwendung von Chirurgie, Ratiotherapie und Chemotherapie verbessert. Das 5-Jahres
Überleben aller Tumoren liegt bei 70%. Für Patienten mit Metastasen hat sich die Prognose
jedoch kaum verbessert. Die rezidivfreie 5-Jahres Überlebensrate dieser Patienten liegt bei
weniger als 30%.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Konjunktivalschleimhautfragment. Fibrinauflagerungen anstelle der langstreckig
abgeschilferten konjunktivalen Zylinderepithelbedeckung (unten).
Chronisches lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat im subepithelialen Stroma
mit unscharfer Begrenzung zu einem zellreichen soliden Tumor.
Dieser besteht aus mesenchymalen Zellen mit unterschiedlicher Ausdifferenzierung.
Die am wenigsten ausdifferenzierten Zellen zeigen wenig amphophiles Zytoplasma und
ovale Kerne.
Dominierend sind in diesem Tumor teils mehrkernige Rhabdomyoblasten mit reichlich
eosinophilem Zytoplasma und exzentrischem Zellkern. Die Querstreifung des
Zytoplasmas ist in der HE Färbung nur andeutungsweise erkennbar.
"Spinnwebenzellen" mit peripheren Zytoplasmavakuolen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Genaue Lokalisation.
Radiologischer Befund.
Erstbefund oder Rezidiv.
Vollständige oder Teilresektion.
Praxis-Tipp:
Markierung der Resektionsränder (ev. Skizze zur Orientierung).
Präparat Nr 003 aus Kasten S 010
Topographie / Diagnose
Schilddrüse / Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto
Einleitung
Aetiologie:
Die chronische lymphozytäre Thyreoiditis Hashimoto ist Teil eines Spektrums von
Autoimmun-Erkrankungen der Schilddrüse. Die Follikelepithelien werden zerstört durch eine
Hypersensitivitätsreaktion Typ 2 (zytotoxische Reaktion).
Morphologie:
Die Schilddrüse ist bei der Hashimoto-Thyreoiditis meist symmetrisch vergrößert und zeigt
eine grau-gelblich und leicht knotige Schnittfläche. Mikroskopisch zeigt das Parenchym eine
diffuse Infiltration durch Lymphozyten und Plasmazellen, mit oder ohne Keimzentren. Die
Schilddrüsenfollikel sind klein, das Kolloid ist reduziert und das Follikelepithel atrophiert.
Charakteristisch ist eine fokal ausgebildete oxyphile Epithelmetaplasie Gelegentlich sind
intrafollikuläre Makrophagen mit Riesenzellbildung und eine geringe Fibrosierung sichtbar.
Bei einer ausgedehnten keloidähnlichen Fibrosierung handelt es sich um die fibröse Variante
einer Hashimoto-Thyreoiditis, die in etwa 10% aller chronischen lymphozytären Thyreoiditiden
vorkommt. Ein dominanter oder rasch wachsender Knoten und/oder eine rasche
Grössenzunahme der Schilddrüse sollten zum Ausschluss eines Schilddrüsenkarzinoms bzw.
malignen Lymphoms mittels Feinnadelaspirationszytologie abgeklärt werden.
Klinik
Vorkommen:
In Gegenden mit adäquater Jodaufnahme stellt die Hashimoto-Thyreoiditis die häufigste
Ursache einer Hypothyreose dar. Die Inzidenz beträgt 30-150 Fälle pro 1000 Einwohner pro
Jahr. Die Prävalenz liegt bei 0.8%. Die Patienten sind zwischen 30 bis 50 Jahre alt, wobei die
Krankheit bei Männern 10 bis 15 Jahre später auftritt. Frauen sind 10 bis 15 mal häufiger
betroffen.
Symptomatik:
Die Symptome der Hypothyreose beginnen meist unmerklich und sind über Monate bis Jahre
progredient. Symptome einer transienten Hyperthyreose durch Ausschüttung von T4 und T3
aus zerstörten Follikelepithelien sind selten zu erheben. Die Symptome der Hypothyreose sind
oftmals subklinisch oder diskret. Am häufigsten wird über Müdigkeit, Obstipation, trockene
Haut, Gewichtszunahme oder depressive Verstimmungen geklagt. Da eine Hypothyreose mit
Hormonsubstitution therapierbar ist, sollte bei Vorliegen eines dieser Symptome immer auch an
die Möglichkeit einer bei älteren Patienten nicht seltenen Hypothyreose gedacht werden.
Zahlreiche andere Autoimmunkrankheiten können mit einer Hashimoto Thyreoiditis assoziiert
sein wie ein Morbus Basedow , ein Morbus Addison, eine perniziöse Anämie, eine primäre
biliäre Zirrhose, ein Diabetes mellitus Typ I u.a. Die Inzidenz von Marginalzonenlymphomen
(=MALT Lymphom) und von Schilddrüsenkarzinomen, insbesondere diejenige von papillären
Karzinomen, ist bei Hashimoto-Thyreoiditis deutlich erhöht.
Diagnostik:
Ein erhöhtes TSH und ein tiefes freies T4 bestätigen die Diagnose eines primären
Hypothyreoidismus. Am häufigsten sind Antikörper gegen Schilddrüsen-Peroxidase (anti-TPO,
70-90%) und gegen Thyreoglobulin (anti-Tg, 40-70%) nachweisbar. Seltener sind Antikörper,
welche den TSH Rezeptor blockieren. 10 bis 15% der Patienten haben keine Antikörper! Für
die endgültige histologische Diagnose sollte der klinische Antikörperstatus bekannt sein (auf
dem Biopsieanmeldezettel vermerken). Die Diagnose wird histologisch gestellt.
Therapie:
Eine kausale Therapie ist nicht möglich. Therapie der Wahl ist eine meist lebenslängliche
Substitution mit Schilddrüsenhormon. Eine Thyreoidektomie ist indiziert bei einer grossen
Struma, die Drucksymptome hervorruft oder kosmetisch stört und bei Schilddrüsenkarzinomen.
Schilddrüsenlymphome sprechen gut auf eine Radiotherapie an.
Repetitorium
Morphologische Befunde:
Leicht fibrosiertes, knotiges mikrofollikuläres Schilddrüsenparenchym.
Dichtes lymphoplasmazelluläres Entzündungsinfiltrat mit Sekundärfollikeln.
Herdförmige entzündliche Zerstörung des Follikelepithels.
Follikelepithel mit reichlich feingranulärem Zytoplasma (onkozytäre
Epitheltransformation) und reaktiven Kernatypien (einzelne vergrösserte
hyperchromatische Kerne).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Schilddrüsenfunktion.
Autoantikörper.
Vorbehandlung.
Dauer der Erkrankung.
Präparat Nr 004 aus Kasten S 010
Topographie / Diagnose
Schilddrüse / Subakute Thyeroiditis de Quervain
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 005 aus Kasten S 010
Topographie / Diagnose
Schilddrüse / Morbus Basedow
Einleitung
Aetiologie:
Bem Morbus Basedow besteht eine diffuse Hyperplasie der Schilddrüse auf dem Boden einer
organspezifischen Autoimmunerkrankung mit nachweisbaren Autoantikörpern gegen den TSH-
Rezeptor (TSH-R-Ak; bis 99% positiv), Thyreoglobulin (TG-Ak) und die
Schilddrüsenperoxidase (TPO-Ak; 75% positiv). Der Morbus Basedow und die Hashimoto-
Thyreoiditis gehören in die Kategorie der Immunthyreopathien. Beide Erkrankungen können
im Verlauf der Zeit ineinander übergehen.
Morphologie:
Makroskopisch ist die Schilddrüse symmetrisch vergrößert, hyperämisch und von einer zarten
Kapsel umgeben. Das Gewicht der Schilddrüse beträgt zwischen 50 und 150 g. Die
Schnittfläche ist grob lobuliert und dunkelrot-fleischig. Das histologische Bild ist maßgeblich
abhängig vom Therapiezustand. Bei nicht vorbehandelten Basedow-Strumen (derartige
Präparate wird der Pathologe heute kaum mehr zur Untersuchung erhalten) erkennt man eine
Parenchymhyperplasie und -hypertrophie. Mikroskopisch ist der Erhalt der lobulären Struktur
der Schilddrüse typisch. Die endokrine Überfunktion ist erkennbar an kleinen Follikeln, die von
einem hochprismatischen Epithel ausgekleidet werden, makropapillären Proliferaten und der
Ausbildung von Sanderson'schen Polstern . Papilläre Epithelprotrusionen in das
Follikellumen mit fibrovaskulärem Stroma können an ein papilläres Karzinom erinnern.
Zwischen den Follikeln finden sich herdförmige lymphoplasmazelluläre Entzündungsinfiltrate.
Die anti-TSH Rezeptor Antikörper werden von Plasmazellen in der Schilddrüse gebildet. Die
Follikel enthalten wenig blasses oder kein Kolloid. Im Randbereich der Follikel sind typische
Resorptionsvakuolen (Fixierungsartefakt!) nachweisbar. Präoperativ verabreichtes Jod führt zu
einer Abflachung des Follikelepithels, einer fokal vermehrten Kolloideinlagerung sowie einer
deutlich verstärkten Vaskularisierung der Schilddrüse. Eine Radiojodtherapie ist mit leichten
bis deutlich ausgeprägten Kernveränderungen (Hyperchromasie, Pleomorphie) als auch
beträchtlicher Follikeldestruktion, Fibrose und oxyphiler Epithelmetaplasie assoziiert.
Thyreostatika mit Einfluss auf die Hormonsynthese (z. B. Thioharnstoffderivate) fördern über
einen negativen Feedback-Mechanismus durch andauernde TSH-Stimulation die Hyperplasie
der Schilddrüse. Behandlung mit beta-adrenergen verursachen keine morphologischen
Veränderungen.
Differentialdiagnose:
Differenzialdiagnostisch bereitet die Unterscheidung von papillären Karzinomen Probleme.
Psammomkörperchen können auch ohne das Vorliegen eines papillären Karzinoms in
Basedow-Strumen gefunden werden. Die ausgeprägte Hyperplasie des Schilddrüsengewebes
bei der Basedow-Krankheit kann auch das angrenzende Muskelgewebe miteinbeziehen und ein
organüberschreitend infiltrierendes papilläres Karzinom vortäuschen. Das Fehlen der typischen
zytologischen Charakteristika des papillären Karzinoms sollte jedoch den Ausschluss eines
Karzinoms erlauben. Einiges weist allerdings darauf hin, dass bei der Basedow-Krankheit eine
erhöhte Inzidenz an (papillären) Schilddrüsenkarzinomen besteht
Klinik
Vorkommen:
In Gebieten mit guter Jodversorgung ist die immunogene Hyperthyreose mit 70–90% der
Hyperthyreosefälle deren häufigste Ursache. Der Morbus Basedow betrifft bis zu 2% aller
Frauen und ist bei Frauen zehnmal häufiger als bei Männern. Die Erkrankung beginnt selten
vor der Adoleszenz, typischerweise zwischen dem 20. und 50. Altersjahr.
Symptomatik:
Zeichen und Symptome eines Morbus Basedow sind bei 70-90% der Patienten eine diffus
vergrösserte Schilddrüse und Symptome einer Hyperthyreose (erhöhte Herzfrequenz, eventuell
Exophthalmus, Tremor, Schwitzen, Palpitationen, weiche feuchte Haut, Diarrhoe,
Schlaflosigkeit, Aufmerksamkeitsstörungen, Nervosität und Gewichtsverlust). Die
Bezeichnung Basedow-Krankheit impliziert streng genommen die Kombination der
Hyperthyreose mit einer Struma, Tachykardie und endokriner Orbitopathie (Merseburger
Trias). In der überwiegenden Zahl der Fälle entwickelt sich eine synchron auftretende
endokrine Orbitopathie.
Diagnostik:
Die Diagnose erfodert den Nachweis eines supprimierten TSH Spiegels und erhöhte Werte von
freiem Thyroxin FT4 und/oder Trijodthyroxin T3. Die schwerste Manifestation ist die
potentiell lebensbedrohliche thyreotoxische Krise mit einer Mortalität von fast 100% ohne
Behandlung. Die Mortalität sinkt unter adäquater Behandlung auf 20%. Die Patienten müssen
über die Gefahr einer thyreotoxischen Krise nach Jodadministration (Kontrastmittel!)
aufgeklärt werden. Der Nachweis einer Hyperthyreose ohne Struma diffusa muss an die
Möglichkeit einer exogenen Hormonzufuhr denken lassen (z.B. Medikamentennebenwirkung).
Therapie:
Keine der bekannten Therapien ist voll zufriedenstellend, weil keine die eigentliche Ursache
der Erkrankung anzugehen vermag. In erster Linie werden Thyreostatika verabreicht. Bei
Struma mit Lokalsymptomen oder Rezidiv nach Thyreostatika kann eine subtotale
Thyreoidektomie durchgeführt werden. Bei fehlender Struma, Inoperabilität oder Rezidiv nach
Operation bleibt als letzte Möglichkeit die Radiojodablation.
Repetitorium
Morphologische Befunde:
Lobuliertes Parenchym ohne Knoten.
Lymphfollikel mit Keimzentren.
Interstitielle plasmazelluläre Infiltrate.
Zahlreiche Schilddrüsenfollikel mit Zeichen der gesteigerten hormonellen Aktivität:
hochprismatisches Epithel, helles oder fehlendes Kolloid, grosse Zellkerne.
Herdförmig ist das Epithel mehrschichtig (hyperplastisch) und bildet papillenähnliche
Strukturen (Sanderson'sche Polster).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Schilddrüsenfunktion.
Autoantikörper.
Vorbehandlung (Thyreostatika, Radiojodtherapie).
Präparat Nr 006 aus Kasten S 010
Topographie / Diagnose
Schilddrüse / Follikuläres Schilddrüsenkarzinom
Einleitung
Histogenese:
Beim follikulären Karzinom handelt es sich um einen malignen Schilddrüsentumor mit
Follikelzelldifferenzierung ohne die morphologischen Merkmale des papillären Karzinoms.
Einteilung:
Die Subtypisierung der follikulären Karzinome erfolgt gemäss den Richtlinien der WHO nach
dem Ausmass der Invasivität in gekapselte, minimal invasive und grob invasive Karzinome
(sehr selten).
Diagnostik:
Entscheidend für die Diagnose eines minimal invasiven follikulären Karzinoms ist der
Durchbruch der Tumorkapsel oder ein Einbruch in Gefässe innerhalb oder jenseits
der Tumorkapsel. Zytologische Atypien kommen auch bei gutartigen follikulären Adenomen
vor. Grob-invasive Karzinome stellen sich bereits makroskopisch als grau-weiße
Tumoren mit unscharfer Begrenzung dar oder weisen mikroskopisch sehr ausgedehnte
Kapseldurchbrüche und Gefässeinbrüche auf. Unter diagnostischen und therapeutischen
Aspekten ebenfalls wichtig ist der Tumorzelltyp, da sowohl oxyphile wie auch hellzellige
Karzinome beziehungsweise deren gleichartig differenzierte Metastasen keine oder nur eine
deutlich reduzierte Radiojodspeicherung aufweisen. Die Diagnose "follikuläres
Schilddrüsenkarzinom" ist eine Ausschlussdiagnose (DD: follikuläres Adenom, papilläres
Karzinom vom follikulären Subtyp). Die prognostische Relevanz eines Gradings differenzierter
Schilddrüsenkarzinome ist nach wie vor umstritten und gehört zur Zeit nicht zum Standard
einer histopathologischen Beurteilung. Eine verläßliche pN0-Diagnose erfordert die
histologische Untersuchung von mindestens 6 regionären Lymphknoten.
Verlauf:
Im Gegensatz zur lymphogenen Metastasierung des papillären Karzinoms metastasieren
follikuläre Karzinome ganz überwiegend hämatogen in die Lungen, das Skelettsystem und
das Gehirn. Fernmetastasen treten bei rund 10% der minimal-invasiven und 80% der grob-
invasiven Karzinome auf. Lymphknotenmetastasen sind seltener.
Klinik
Vorkommen:
Schilddrüsenkarzinome sind mit einer jährlichen Neuerkrankungsrate von 4,1/100.000 bei
Frauen und 1,5/100.000 Einwohner bei Männern ein seltener Tumor. Obwohl die Inzidenz des
Schilddrüsenkarzinoms mit dem Alter steigt, ist Schilddrüsenkrebs ein relativ häufiger Tumor
bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Die Karzinome der Schilddrüse nehmen ihren
Ursprung mit beträchtlichen geographischen Unterschieden entweder von den Follikelzellen
(88–99% aller Schilddrüsenkarzinome; follikuläres, papilläres, gering differenziertes und
undifferenziertes Karzinom) oder von den kalzitoninproduzierenden C-Zellen (1–12%;
medulläres Karzinom). Rund 17 bis 20% aller Schilddrüsenkarzinome sind follikuläre
Karzinome. In Gegenden mit endemischer Struma wegen Jodmangel ist der Anteil follikulärer
Karzinome erhöht. Das follikuläre Karzinom kommt in allen Altersgruppen vor. Das
Durchschnittsalter beträgt 49 Jahre bei einer Altersverteilung von 15 bis 84 Jahre.
Diagnostik:
Ultrasonographisch diagnostizierte Schilddrüsenknoten werden in einem ersten Schritt mittels
sonographisch gesteuerter Feinnadelpunktion abgeklärt. Zytologisch können makrofollikuläre
Strumaknoten, mikrofollikuläre Neoplasien (follikuläres Adenom oder follikuläres Karzinom),
papilläre Karzinome und undifferenzierte Karzinome unterschieden werden. Die präoperative
zytologische Diagnose eines papillären Karzinoms hilft, Eingriffe zu vermeiden. Ein negativer
Befund schließt allerdings ein Karzinom nicht aus. Dies gilt insbesondere für follikuläre
Neoplasien, deren Dignität zytologisch nicht bestimmbar ist. Aus diesem Grund beschränkt
sich die zytologische Diagnostik hierbei auf die Feststellung einer "follikulären Neoplasie", ein
Befund, der in aller Regel die weitere operative Abklärung zur Konsequenz hat.
Standardtherapie ist die (totale) Thyreoidektomie mit zentraler Lymphknotendissektion und
Erhaltung mindestens einer Nebenschilddrüse. Die Unterscheidung follikuläres Adenom versus
follikuläres Karzinom setzt den definitiven Nachweis eines Kapseldurchbruchs und/oder einer
Gefäßinvasion voraus. Da dieser Nachweis häufig erst nach kompletter Aufarbeitung der
follikulären Tumoren im Paraffinschnitt gelingt, muß die endgültige Dignitätsbestimmung
follikulärer Tumoren auch im intraoperativen Schnellschnitt häufig offenbleiben.
Therapie:
Ziel der Radiojodtherapie nach totaler Thyreoidektomie ist neben der Ablation von eventuell
noch vorhandenem restlichem Schilddrüsengewebe (z.B. Lobus pyramidalis) der Nachweis
bzw. Ausschluß von speichernden Lymphknoten- und Fernmetastasen. Eine perkutane
Strahlentherapie ist indiziert nach Thyreoidektomie eines auf die Schilddrüse beschränkten
wenig differenzierten oder undifferenzierten Schilddrüsenkarzinoms oder nach Verbleiben
eines mikroskopischen oder makroskopischen Tumorrests (R1- oder R2-Resektion) eines
differenzierten Schilddrüsenkarzinoms, wenn die operative Entfernung (Reoperation) und/oder
eine Ausschaltung mit Radioiod nicht möglich sind. Beim papillären und follikulären Karzinom
erfolgt die Substitution von Levothyroxin in TSH-suppressiver Dosierung lebenslang.
Prognose:
10 Jahre nach Diagnosestellung eines follikulären Schilddrüsenkarzinoms leben noch 60% der
Patienten. Prognostisch ungünstig sind Fernmetastasen, Alter über 50 Jahre,
Tumordurchmesser mehr als 4cm und ausgedehnte Gefässeinbrüche.
Repetitorium
Morphologische Befunde:
Teils mikro- teils makrofollikuläre bekapselte Knoten.
Tumorzellen ohne Kernatypien.
Wenig Kolloid.
Die beiden Malignitätskriterien (Kapseldurchbruch und Gefässinvasion) für ein
follikuläres Karzinom sind hier erfüllt.
Kapseldurchbrüche: Die breite bindegewebige Kapsel wird an mehreren Stellen
pilzförmig vorgewölbt und an einigen Orten vollständig durchbrochen.
Gefässeinbruch: In einem dilatierten dünnwandigen Gefäss der Tumorkapsel (links
unten) finden sich einige von Endothel überkleidete neoplastische Follikel.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Sonographischer und szintigraphischer Befund.
Zytologischer Vorbefund.
Schilddrüsenfunktion.
Praxis-Tipp:
Bei Hemithyreoidektomie den Resektionsrand mit Faden markieren.
Die intraoperative Schnellschnittuntersuchung ist nur von limitiertem Nutzen bei
follikulären oder onkozytären Neoplasien (zytologischer Vorbefund). Weil der Beweis
der Malignität meist eine ausgedehnte Untersuchung der Kapsel erfordert, kann der
Malignitätsnachweis nur selten intraoperativ erfolgen. Da die meisten follikulären
Neoplasien sich als benigne herausstellen, ist eine Zweitoperation auch nach
unterlassener Schnellschnittuntersuchung meist nicht erforderlich.
Zweiteingriffe zur Restthyreoidektomie sollten aus operationstechnischen Gründen in
der Regel nach spätestens 72 h erfolgen. Chirurgische Eingriffe an der Schilddrüse
deshalb möglichst am Wochenanfang und nicht am letzten Tag vor dem Wochenende
oder an Feiertagen ansetzen.
Präparat Nr 007 aus Kasten S 010
Topographie / Diagnose
Schilddrüse / Papilläres Schilddrüsenkarzinom
Einleitung
Histogenese:
Das papilläre Schilddrüsenkarzinom ist ein von den Follikelzellen ausgehender maligner
Tumor mit papillären und/oder follikulären Strukturen sowie charakteristischen
Kernveränderungen. (Milchglaskerne, dachziegelartiges Überlappen der Kerne,
Kerneinkerbungen).
Morphologie:
Die papillären Karzinome messen bei Diagnosestellung durchschnittlich 2.3cm und sind in bis
zu drei Vierteln der Fälle multifokal. Makroskopisch sind die Tumoren blass, derb und unscharf
begrenzt. Eine Kapsel liegt nur in 10% der Fälle vor. Bekapselte Tumoren haben eine bessere
Prognose. Papilläre Schilddrüsenkarzinome sind nicht selten multifokal. Papilläre
Mikrokarzinome messen definitionsgemäss weniger als 1cm im Durchmesser. Makroskopisch
präsentieren sich Mikrokarzinome oft als grauweisse Narben.
Histologisch finden sich verzweigte Papillen mit einem zentralen fibrovaskulären Stiel
und/oder Follikel, welche von Zellen mit Milchglaskernen und gekerbten Zellkernen
ausgekleidet sind. In der Hälfte der Fälle können Psammomkörperchen nachgewiesen werden.
Bei der follikulären Variante des papillären Karzinoms liegt architektonisch ein follikuläres
Wachstum vor. Die neoplastischen Follikel sind aber von Zellen mit der typischen Morphologie
des papillären Karzinoms (gekerbte Kerne mit aufgelockertem Chromatin und intranukleäre
Vakuolen ) ausgekleidet. Daneben existieren verschiedene weitere histologische Subtypen
des papillären Karzinoms: kolumnärzellige Variante (columnar cell), großzellige Variante (tall
cell), diffuse sklerosierende Variante, onkozytäre Variante, und solide Variante.
Kombinationen dieser Subtypen kommen vor. Die diffuse sklerosierende Variante (2% der
Fälle), welche bei jüngeren Patienten auftritt, kann eine Struma ohne palpable Knoten
ausbilden und klinisch mit einer Autoimmunthyreoiditis verwechselt werden.
Verlauf:
Papilläre Karzinome metastasieren vor allem lymphogen (in die Lymphknoten, 46-90%).
Gefässeinbrüche und Fernmetastasen in Lungen und Knochen sind selten. .
Anmerkung:
Entscheidend für die Diagnose des klassichen papillären Karzinoms ist die typische
Kernmorphologie.
Klinik
Vorkommen:
Die papillären Schilddrüsenkarzinome machen rund 80% der Schilddrüsenkarzinome aus.
Mikroskopisch kleine papilläre Karzinome lassen sich autoptisch in etwa 10% ! aller
Schilddrüsen nachweisen. Die betroffenen Patienten sind meist zwischen 20-50 Jahre alt. Bei
den klinisch manifesten Karzinomen überwiegen die Frauen in einem Verhältnis von 3:1. Bei
Kindern und autoptisch diagnostizierten Karzinomen ist das Geschlechtsverhältnis
ausgeglichen.
Symptomatik:
Am häufigsten präsentiert sich das Karzinom als schmerzloser palpabler Knoten. Palpable
Schilddrüsenknoten sind allerdings bei 7% aller Frauen vorhanden. Nur 5-12% dieser Knoten
sind maligne, bei multiplen Knoten sogar lediglich 3%. Gelegentlich führt eine zervikale
Lymphadenopathie wegen einer bereits erfolgten Metastasierung des Karzinoms zur Diagnose.
Diagnostik:
Die Feinnadelaspirationszytologie erlaubt in über 90% der papillären Karzinome eine korrekte
präoperative Diagnosestellung. Der Serum-Thyreoglobulinwert kann als postoperativer
Tumormarker eingesetzt werden. Patienten mit papillären Karzinomen können basierend auf
prognostischen Faktoren in Risikokategorien eingeteilt werden. Diese Faktoren beinhalten
Alter, Fernmetastasen, Invasion des extrathyroidalen Weichteilgewebes, Grösse des
Primärtumors und Ausmass von soliden Anteilen.
Therapie:
Bei Mikrokarzinomen wird bisweilen nur eine Hemithyreoidektomie durchgeführt, sonst wird -
mindestens in Basel - bei papillären Schilddrüsenkarzinomen total thyreoidektomiert. Nach
dieser Therapie ist das Rezidivrisiko geringer und die Überlebensrate höher als bei subtotaler
Thyreoidektomie.
Prognose:
Rund 30% der Patienten erleiden ein Tumorrezidiv. Die Prognose ist insgesamt besser bei
Frauen. Die durchschnittliche 10-Jahres-Überlebensrate des papillären Karzinoms liegt bei 80–
90%, wobei (unifokale) papilläre Mikrokarzinome (1 cm) und vollständig gekapselte
Karzinome eine praktisch 100%-ige Langzeitüberlebensrate zeigen. Die kolumnärzellige, die
großzellige und die diffus sklerosierende Variante haben eine schlechtere Prognose.
Repetitorium
Morphologische Befunde:
Scharf begrenzter Tumor mit schmaler Kapsel.
Links im Bild sind Reste von nicht neoplastischem Schilddrüsenparenchym sichtbar.
Der Tumor besteht aus Papillen mit einem fibrovaskulären Stromastiel und
neoplastischen Follikeln.
Dicht gelagerte, einander überlappende Tumorzellen mit der typischen
Zytomorphologie des papillären Karzinoms:
Zentrale Aufhellung des Chromatins (Milchglaskerne).
Kernkerben (Grooves).
Feiner Nukleolus.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Sonographischer und szintigraphischer Befund.
Zytologischer Vorbefund.
Schilddrüsenfunktion.
Praxis-Tipp:
Falls zytologisch ein papilläres Karzinom diagnostiziert wurde, ist wegen hoher
Sensitivität und Spezifität dieser zytologischen Diagnose eine intraoperative
Schnellschnittuntersuchung in der Regel nicht indiziert.
Falls zytologisch lediglich ein Verdacht auf papilläres Karzinom geäussert wurde, kann
als Alternative zur Schnellschnittuntersuchung eine intraoperative Schnellzytologie
durchgeführt werden. Präparat frisch einsenden.
Der intraoperative Gefrierschnitt anlässlich einer Schilddrüsenoperation kann
ausserdem bei folgenden Indikationsstellungen durchgeführt werden:
Solitärer (szintigraphisch hypofunktioneller) Knoten.
Makroskopischer Malignitätsverdacht.
Auch ohne einen die Schilddrüse betreffenden Malignitätsverdacht sollte jeder
vergrößerte oder anders auffällige Lymphknoten prinzipiell intraoperativ
untersucht werden.
Präparat Nr 009 aus Kasten S 010
Topographie / Diagnose
Schilddrüse / Medulläres Schilddrüsenkarzinom
Einleitung
Histogenese:
Das medulläre Schilddrüsenkarzinom leitet sich ab von den neuroektodermalen parafollikulären
C-Zellen der Schilddrüse, welche Calcitonin produzieren.
Genetik:
Genetisch determiniert sind 20–50% der medullären Schilddrüsenkarzinome. Sie treten
autosomal-dominant vererbt als isoliertes familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom oder im
Rahmen eines MEN-2A- oder -2B-Syndroms auf. Patienten mit hereditärem Karzinom weisen
je nach Syndrom unterschiedlich lokalisierte Keimbahnmutationen am Ret-Protoonkogen
(rearranged during transfection) auf, welches eine Membran-assoziierte Tyrosinkinase kodiert.
Morphologie:
Makroskopisch imponieren sporadische Tumoren als solitäre, scharf begrenzte, manchmal
gekapselte grauweisse Knoten mit rauher Oberfläche. Bei familiären Karzinomen finden sich
häufig bilaterale multiple grauweisse unscharf begrenzte Herde. Fernmetastasen in Lungen,
Leber oder Knochen sind selten. Histologisch sind die Tumoren meist solide und bestehen aus
monomorphen polygonalen und spindeligen Zellen . Das Stroma enthält in ca. 50% der Fälle
Amyloid. Bei familiären Tumoren findet sich zusätzlich eine neoplastische C-Zell-Hyperplasie.
Diagnostik:
Das breite morphologische Erscheinungsbild mit glandulären, papillären und oxyphilen
Varianten macht den Einsatz immunhistochemischer Methoden obligat bei
Schilddrüsentumoren mit ungewöhnlicher Morphologie (medulläre Karzinome sind positiv für
Calcitonin, Chromogranin A und CEA, negativ für Thyreoglobulin). Das histologische
Erscheinungsbild hat keinen Einfluss auf die Prognose.
Klinik
Vorkommen:
Die medullären Karzinome machen weniger als 10% aller Schilddrüsenkarzinome aus. Die
nicht hereditären sporadischen Karzinome finden sich überwiegend bei über 45-jährigen
Patienten, während das familiäre Karzinom bereits bei wenigen Jahre alten Kindern,
hauptsächlich aber zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auftritt.
Symptomatik:
Die Patienten bemerken einen Knoten am Hals, welcher Schluckstörungen und in
fortgeschrittenen Fällen Heiserkeit, Dysphagie und Atembeschwerden verursachen kann. Hohe
Plasma Calcitonin Werte können Diarrhoen verursachen.
Diagnostik:
Der Anstieg von Calcitonin im Serum nach Pentagastrinstimulation spricht für das Vorliegen
eines medullären Karzinoms. Zunehmend kommt auch der molekularbiologische Nachweis der
Mutation des Ret-Gens zum Einsatz. Bei Patienten mit hereditären Tumoren sollte bei den
Familienangehörigen nach Missense Mutationen im Ret-Protoonkogen in Leukozyten
gefahndet werden. Die Diagnose kann mit einer Feinnadelaspirationszytologie gestellt werden.
Therapie:
Chirurgisch ist bei allen medullären Karzinomen eine primär-radikale Operation mit zentraler
und lateraler Lymphadenektomie anzustreben. Anhand der nachgewiesen Mutationen bei
hereditären Tumoren werden die betroffenen Kinder bereits vor dem zu erwartenden Entstehen
eines Karzinoms vollständig thyreoidektomiert (z. B. bei Mutationen am Codon 918 vor dem 6.
Lebensmonat). Die postoperative Bestimmung des Calcitoninspiegels dient zur Erfassung eines
Rezidives oder von Metastasen.
Verlauf und Prognose:
Regionäre Lymphknotenmetastasen sind möglich, hämatogene Metastasen selten. Patienten
mit einem MEN Syndrom zeigen einen eher aggressiveren Verlauf. Nach 10 Jahren leben noch
83% der Patienten, nach 20 Jahren 80%.
Repetitorium
Morphologische Befunde:
Zwei unbekapselte Tumorknoten in ansonsten unauffälligem Schilddrüsenparenchym.
Der untere Knoten ist scharf, der obere unscharf begrenzt.
Der untere Tumorknoten besteht aus soliden Zellballen polygonaler Tumorzellen,
welche von schmalen fibrovaskulären Stromasepten begrenzt werden.
Der obere Tumorknoten besteht überwiegend aus spindeligen Tumorzellen, welche in
soliden Nestern, glandulären oder kribriformen Verbänden angeordnet sind. Die
einzelnen Tumorzellverbände werden von breiten fibrovaskulären Stromasepten
voneinander abgegrenzt. Dystrophe Verkalkungen im Stroma.
Reichlich granuläres eosinophiles Zytoplasma.
Überwiegend monomorphe Tumorzellkerne mit feinkörnigem Pfeffer und Salz
Chromatin (Merkmal endokriner Zellen). Nukleolen sind nicht prominent.
Einzelne Tumorzellkerne sind deutlich vergrössert und hyperchromatisch.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
MEN Syndrom.
Serumkalzitonin und Kalzium.
Mutation des RET-Protoonkogens.
Präparat Nr 011 aus Kasten S 010
Topographie / Diagnose
Nebenniere / Phäochromozytom
Einleitung
Histogenese:
Das Phäochromozytom ist ein Katecholamin produzierendes Paragangliom des
Nebennierenmarks. Funktionelle Paragangliome entstehen auch in extraadrenalen Paraganglien.
Die Paragangliome der sympathischen (retroperitonealen) Paraganglien können Katecholamine,
meist Noradrenalin und Dopamin sezernieren, die Tumoren der parasympathischen
(mediastinalen) Paraganglien sind meist endokrin inaktiv.
Genetik:
Phäochromozytome und Paragangliome sind in 90% der Fälle sporadisch und in etwa 10%
hereditär bei multipler endokriner Neoplasie (Typ 2a oder 2b) oder beim Von-Hippel-Lindau-
Syndrom (VHL-Syndrom). Der Nachweis der Heredität wird heute genetisch geführt (Mutation
im Ret-Protoonkogen bei der MEN 2, Mutation im VHL-Gen bei Von-Hippel-Lindau-
Syndrom).
Lokalisation:
Typische Lokalisationen von Paragangliomen sind entlang der Gefäßstämme von Arteria
carotis, Aorta thoracalis und abdominalis, der Abgang der A. mesenterica inferior
(Zuckerkandl'sches Organ), die Aortenbifurkation, die Aa. Iliacae und die Harnblase.
Hereditäre Phäochromozytome sind häufig bilateral (synchron oder metachron). Sie entstehen
typischerweise auf dem Boden einer erst diffusen, dann nodulären
Nebennierenmarkhyperplasie.
Diagnostik:
Etwa 10% der Phäochromozytome und 20-25% der Paragangliome sind maligne. Der
kombinierte Einsatz histologischer und immunhistologischer erlaubt lediglich die Zuordnung
eines individuellen Phäochromozytoms zu einer Risikogruppe (benigne vs. suspekt), nicht
jedoch die sichere Erfassung von Malignität. Malignität ist ausschliesslich durch den Nachweis
von Metastasen definiert. Folgende Merkmale finden sich häufiger bei malignen
Phäochromozytomen: Grosse Tumoren mit Nekrosen, erhöhte proliferative Aktivität oder
atypische Mitosen, Kapselinvasion oder extrakapsuläre Gefässinvasion, Zellreichtum und
ausgeprägte zelluläre Atypien.
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Die jährliche Inzidenz von Phäochromozytomen und funktionellen Paragangliomen liegt bei
knapp 1/100'000. Patienten mit Hypertonie haben etwa in 0.1-1% der Fälle ein
Phäochromozytom.
Symptomatik:
Die Symptome von Phäochromozytomen oder funktionellen Paragangliomen werden als 6 P
zusammengefasst:
Pressure (arterielle Hypertonie bei ca. 90%)
Pain (Kopf, Brust, Abdomen)
Perspiration (Schwitzen)
Palpitation (Tachyarrhythmien)
Pallor (Blässe)
Paroxysms (anfallsweise auftretende arterielle Hypertonie bie 40-50%)
Diagnostik:
Aufgrund der geringen Inzidenz wird in der Literatur eine Vorselektion der Patienten
empfohlen, bevor weitergehende Abklärungen (biochemische Diagnostik und Bildgebung)
veranlasst werden. In folgenden Situationen wird die Suche nach einem
katecholaminproduzierenden Tumor durchgeführt:
Verdächtige Symptomatik (6 P)
Arterielle Hypertonie mit Therapieresistenz (mehr als drei Antihypertensiva), Alter
unter 30 Jahre und/oder paradoxer Blutdruckanstieg unter Betablocker oder
Metoclopramid
Bluthochdruckkrisen, auch nach schweren Belastungen wie z. B. Operationen,
Anästhesie, TRH-Applikation
Genetische Prädisposition oder positive Familienanamnese für Phäochromozytom oder
andere endokrine Tumoren
Zufällig in der Bildgebung entdeckter adrenaler Tumor (Inzidentalom)
Selbst mit dieser Vorselektion lässt sich nur bei ca. 1:300 Abklärungen ein Phäochromozytom
oder ein funktionelles Paragangliom nachweisen, da die ersten drei Kriterien eine geringe
Vortestwahrscheinlichkeit aufweisen. Eine mässig bis hohe Vortestwahrscheinlichkeit besteht
bei genetischer Prädisposition/positiver Familienanamnese oder bei Kombination typischer
Symptome mit verdächtiger Bildgebung. Therapie:
Die Operationsindikation ist mit dem Tumornachweis generell gegeben. Jede Operation eines
hyperkatecholaminämischen Tumors erfordert eine spezielle medikamentöse Vorbehandlung.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Befunde:
Unscharf begrenzter, gefässreicher Tumor ausgehend vom Nebennierenmark.
Zungenförmige Infiltration der angrenzenden Nebennierenrinde. Die Zellen der
Nebennierenrinde haben reichlich eosinophiles Zytoplasma und kleinere Kerne als die
Tumorzellen.
„Zellballen“ umgeben von schmalen Bindegewebssepten mit kapillären Gefässen.
Polygonale Tumorzellen mit reichlich granuliertem basophilem Zytoplasma und
rundovalen Kernen mit uniform feinkörnigem Pfeffer und Salz Chromatin sowie
prominentem Nukleolus.
Herdförmig Tumorzellen mit sehr grossen polymorphen Zellkernen (links oben).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
MEN Syndrom.
Mutation im RET-Protoonkogen oder im VHL-Gen.
Resultat der Hormondiagnostik.
Präparat Nr 012 aus Kasten S 010
Topographie / Diagnose
Leber / Lebermetastase: Neuroendokrines Karzinom
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
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Präparat Nr 013 aus Kasten S 010
Topographie / Diagnose
Hypophyse, Vorderlappen / Prolaktinom
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
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Präparat Nr 002 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Zervix / Cis und Plattenepithelkarzinom der Zervix
Einleitung
Aetiologie:
Die grosse Mehrzahl der Zervixdysplasien ist ätiologisch mit einer Papillomavirus (HPV)
Infektion verknüpft. In Karzinomen liegt die Nachweisrate von HPV mit PCR bei fast 100%.
Persistierende Infektionen mit den Papillomvirustypen 16, 18 und etwas weniger 31, 33 und 35
sind mit einem erhöhten Progressionsrisiko der leichten zur schweren Dysplasie und zum
Karzinom verbunden.
Lokalisation:
Dysplasien und davon abgeleitete Karzinome treten gleich wie die kondylomatösen Läsionen
vorwiegend in der Transformationszone im Bereich des metaplastischen Plattenepithels auf.
Seltener findet sich auch eine Präkanzerose des endozervikalen glandulären Epithels (Dysplasie
oder Adenocarcinoma in situ). Mehr als 90% der invasiven Karzinome entstehen in der
Transformationszone, die übrigen im Plattenepithel der Ektozervix.
Morphologie:
Die HPV Infektion kann gelegentlich aufgrund zytopathischer Effekte in den infizierten
oberflächlichen Plattenepithelzellen erkannt werden. Die zytopathisch veränderten Zellen nennt
man Koilozyten. Koilozyten weisen einen hellen perinukleären Hof und einen verdickten
peripheren Zytoplasmasaum auf . Sie enthalten einen oder mehrere hyperchromatische
dunkle Zellkerne. Ein flaches Areal mit zytopathisch veränderten Plattenepithelzellen wird als
flache kondylomatöse Läsion bezeichnet . Die Dysplasie des Plattenepithels wird eingeteilt
in leichte (=CIN I), mässige (=CIN II) und schwere Dysplasie (=Carcinoma in situ; CIN
III) . Invasive Karzinome unterscheiden sich von einem Carcinoma in situ durch
zungenförmige Tumorausläufer, welche die Basalmembran durchbrochen haben oder die
Anwesenheit von kleinen Zellnestern ohne Basalmembran in desmoplastischem Stroma. Das
invasive Karzinom verursacht meist eine Stromareaktion in Form eines Ödems, einer
desmoplastischen Fibrose, chronischer Entzündung oder einer granulomatösen Entzündung.
Makroskopisch können die invasiven Tumoren exophytisch polypoid, papillär, oder
endophytisch wachsen. Bei den invasiven Karzinomen unterscheidet man verhornende und
nicht verhornende Karzinome, wobei der Verhornungsgrad keine prognostische Relevanz
besitzt.
Klinik
Vorkommen:
Im Gegensatz zur Zunahme der Inzidenz von dysplastischen Veränderungen hat die Inzidenz
und die assoziierte Mortalität der Zervixkarzinome in den letzten 30 Jahren dank zytologischen
Screeninguntersuchungen drastisch abgenommen. Die Anzahl der Neuerkrankungen beläuft
sich auf 11 pro 100'000 Frauen pro Jahr in der Schweiz. Die Dysplasien der Cervix uteri sind
etwa 30mal häufiger als invasive Karzinome. Im zytologischen Screening beträgt die
Dysplasiefrequenz 0.5-3% aller Abstriche. HPV Infektion und leichte Dysplasien entwickeln
sich mit Aufnahme der sexuellen Aktivität im Adoleszentenalter. Schwere Dysplasien sind am
häufigsten bei Frauen im Alter von 25 bis 29 Jahren. Mikroinvasive Karzinome mit einer
maximalen Invasionstiefe von 5mm und einer Oberflächenausdehnung von maximal 7mm
treten etwa im Alter von 45 Jahren auf und somit durchschnittlich 10 Jahre früher als die
invasiven Zervixkarzinome insgesamt.
Diagnostik:
Die einzelnen HPV-Typen können am Paraffinschnitt mittels Immunhistochemie (wenig
sensitiv) in-situ-Hybridisierung nachgewiesen werden. Bei wiederholten zytologischen
Abstrichen mit leichter Dysplasie oder unklarer Zytologie kann die HPV Bestimmung das
weitere Procedere beeinflussen. Bei positivem Nachweis wird eine Kolposkopie und allenfalls
eine Biopsie durchgeführt. Bei negativem Befund kann die Zytologie nach 3-6 Monaten
wiederholt werden.
Symptomatik:
Kleine Tumoren sind oft asymptomatisch. Selten werden intermittierende, oft postkoitale
vaginale Blutungen beobachtet. Fortgeschrittene Karzinome verursachen blutigen Ausfluss,
Schmerzen oder Symptome im Zusammenhang mit der Infiltration von Harnblase, Rektum
oder Lymphknoten. Die Karzinomdiagnose wird meist bioptisch gesichert.
Verlauf:
62% der leichten Dysplasien bilden sich innert 3-4 Jahren spontan zurück, 22% persistieren und
16% sind progredient. Von den mässigen Dysplasien heilen 50% innert 4-6 Jahren ab, 15%
persistieren und 30% sind progredient.
Therapie:
Abwartendes Verhalten ist wegen der hohen spontanen Rückbildungstendenz in der Mehrzahl
der leichten Dysplasien gerechtfertigt. Zervixkarzinome der Stadien I und II werden operativ
therapiert (abdominale Hysterektomie nach Wertheim und paraaortale Lymphadenektomie). In
fortgeschrittenen Stadien wird eine alleinige oder zusätzliche Strahlentherapie durchgeführt.
Prognose:
Im Stadium I beträgt die 5-Jahresüberlebensrate 90-95% (Tumor begrenzt auf die Zervix).
Diese sinkt auf 20% im Stadium IV (Infiltration von Harnblase, Rektum oder distalen
Organen).
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Morphologische Merkmale:
Portio mit vorderer Muttermundslippe, Anteile der hinteren Muttermundslippe
und Zervikalkanal.
Carcinoma in situ der ektozervikalen Schleimhaut und des metaplastischen
Plattenepithels im Bereich der Transitionalzone.
Einwachsen des Carcinoma in situ in vorbestehende endozervikale
Drüsenschläuche.
Invasive solide Tumorzellstränge in desmoplastischem Stroma mit dichtem
lymphoplasmazellulärem Entzündungsinfiltrat.
Zellen des Plattenepithelkarzinoms mit vergrösserten, pleomorphen und
hyperchromatischen Zellkernen, reichlich eosinophilem Zytoplasma und
deutlichen Zellgrenzen.
Zylinderepithel der endozervikalen Drüsen ohne Dysplasie.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Vorbefunde (Dysplasie der Zervixschleimhaut).
Vorausgegangene Eingriffe (z.B. Konisation oder Kurettage).
Praxis-Tip:
Konisat an der vorderen Muttermundslippe bei 12 Uhr mit Faden markieren.
Konisate möglichst intakt lassen und nicht inzidieren.
Fragmentierte Konisate in separaten Gefässen mit genauer Bezeichnung
einsenden.
Präparat Nr 003 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Endometrium / Hyperplasie des Endometriums
Einleitung
Aetiologie:
Meist liegen der Hyperplasie langfristige Follikelpersistenzen, wiederholte
anovulatorische Zyklen oder eine exogene Östrogenzufuhr ohne Zusatz von Gestagenen
zugrunde. Allen Ursachen gemeinsam ist der kontinuierlich hohe Östrogenspiegel, der
durch keine Progesteronsekretion ausgeglichen wird.
Morphologie:
Einteilung der Endometriumhyperplasie nach WHO:
einfache (glandulär-zystische) Hyperplasie
komplexe Hyperplasie
einfache Hyperplasie mit Atypie
komplexe (adenomatöse Hyperplasie mit Atypie)
Die hyperplastische Mukosa ist verdickt (2-3cm statt normal 0.2-1.2cm), homogen-
weisslich glasig und weich. Bei der einfachen Hyperplasie beträgt das Drüsen-Stroma
Verhältnis 1:1. Die Drüsen sind verstärkt verzweigt, zystisch transformiert und
ausgekleidet von mehrreihigem Epithel. Die klassische einfache (=glanduläre zystische)
Hyperplasie mit “Schweizer-Käse” Muster und abgeflachtem Epithel ist ein Endstadium
der einfachen Hyperplasie. Bei einer komplexen Hyperplasie zeigen die Drüsen
stärkere Verzweigungen und pseudopapilläre Epithelaussprossungen. Das Drüsen-
Stroma Verhältnis ist zugunsten der Drüsen verschoben. Atypien treten vor allem
in komplexen Hyperplasien auf. Die Kerne sind vergrössert, abgerundet, polymorph und
hyperchromatisch. Es finden sich grosse Nukleolen und eventuell atypische Mitosen. In
Einzelfällen kann die Abgrenzung einer atypischen komplexen Hyperplasie von einem
Karzinom am Kurettagematerial sehr schwierig sein. Beim invasiven Karzinom sind die
Drüsenarchitekturstörungen noch ausgeprägter und zwischen den Karzinomdrüsen fehlt
das Stroma stellenweise vollständig.
Verlauf:
Weniger als 3% der Hyperplasien ohne Atypien gehen über in ein endometrioides
Adenokarzinom, jedoch bis zu ein Viertel der atypischen Hyperplasien. Entscheidend
für die Prognose ist also das Vorhandensein von Atypien.
Klinik
Vorkommen:
Die Altersgipfel liegen zur Zeit der ovariellen Übergangsphasen in der Pubertät und
insbesondere im Klimakterium.
Diagnostik und Therapie:
Die Diagnose erfolgt am Abrasionsmaterial.
Zur Behandlung der einfachen Hyperplasie kann bei Verdacht auf eine
Follikelpersistenz Medroxyprogesteronacetat (oder ein Äquivalent) vom 12. - 25.
Zyklustag verordnet werden. Bei rezidivierender, dysfunktioneller Blutung sollte die
Kürettage wiederholt und ein hormonbildender Ovarialtumor ausgeschlossen werden.
Bei einer komplexen Hyperplasie muss das Gestagen höher dosiert werden. Nach drei
Monaten wird eine Kontrollkürettage durchgeführt und bei Persistenz der Hyperplasie
die Gestagentherapie wiederholt (prämenopausal mit Kinderwunsch) bzw.
hysterektomiert (peri- und postmenopausal). Bei einer komplexen Hyperplasie mit
Atypie wird eine Hysterektomie mit oder ohne Adnexektomie durchgeführt und bei
Frauen mit Kinderwunsch eine Hysteroskopie durchgeführt und behandelt wie bei
komplexer Hyperplasie ohne Atypie.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Hoch aufgebaute Mukosa.
Das Verhältnis von Stroma und Drüsen ist zugunsten der Drüsen verschoben.
Die architektonische Komplexität der Drüsen ist in den meisten Fragmenten
gering. Viele Drüsen sind zystisch dilatiert oder verzweigt. Keine kribriformen
Strukturen.
Proliferierendes ein- oder mehrreihiges Epithel mit länglichen hellen Kernen
und Mitosen.
Einige Drüsen werden von metaplastischem tubarem Epithel oder
Flimmerepithel ausgekleidet.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Hyperöstrogenismus.
Medikamentöse Therapie (z.B. Tamoxifen).
Menopausenstatus.
Sonographische oder hysteroskopische Befunde.
Präparat Nr 005 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Uterus / Fibroleiomyom des Uterus
Einleitung
Histogenese:
Es handelt sich um gutartige glattmuskuläre Tumoren mit unterschiedlichem
Fasergehalt.
Lokalisation:
Myome können submukös, intramural oder subserös lokalisiert sein. 2% liegen
intrazervikal.
Morphologie:
Myome sind typischerweise rund, scharf begrenzt und nicht bekapselt. Die
Schnittfläche ist weiss mit wirbliger Struktur. Spindelige Zellen mit eosinophilem
Zytoplasma und abgerundeten länglichen Kernen bilden Faszikel. Zell- und Fasergehalt
sind sehr variabel. Degenerative Veränderungen wie Verkalkungen , hyaline
Nekrosen, Einblutungen, Homogenisierung des Kollagens, Ödem oder myxoide
Degeneration und Zystenbildung kommen häufig vor.
Anmerkung:
Gutartige Leiomyome können ein einzelnes Malignitätskriterium aufweisen (vermehrte
Mitosen, signifikante Zellatypien oder Infarktnekrose). Falls mehr als eines dieser
Kriterien vorhanden ist, handelt es sich jedoch um einen leiomyomatösen Tumor mit
unsicherem Malignitätspotential oder um ein Leiomyosarkom.
Klinik
Vorkommen:
Leiomyome sind die häufigsten uterinen Tumoren. Sie sind in bis zu 75% der
Hysterektomiepräparate nachweisbar. Nach dem 30. Lebensjahr sind Myome bei etwa
bei 20-30 % aller Frauen nachweisbar. Bei Kindern finden sich keine Myome.
Symptomatik:
Hauptsymptome sind Blutungsstörungen aller Art (Menorrhagien, Hypermenorrhoe,
Metrorrhagien) bei intramuralen Myomen infolge Kontraktionsschwäche des Uterus
bzw. bei submukösen Myomen infolge gestörter Schleimhautregeneration. Ausserdem
können Schmerzen auftreten als Folge der Kapselspannung oder Kreuzschmerzen bzw.
Nervenschmerzen in den Beinen durch Druck auf die präsakralen Nervenaustritte.
Grosse Tumoren können zu Druck-, Schwere- bzw. Fremdkörpergefühl im Unterbauch
führen und Pollakisurie, Inkontinenz oder Obstipation verursachen. Besonders gestielte
Myome können hämorrhagisch infarzieren . 50% der Myome sind asymptomatisch.
Therapie:
Als medikamentöse Therapie können Gn-RH Analoga, gestagenbetonte
Ovulationshemmer oder in der Postmenopause gestagenbetonte Östrogen-Gestagen
Gemische verabreicht werden. Einzige dauerhaft effektive Behandlung ist die
Hysterektomie bei symptomatischen Patientinnen.
Verlauf:
Myome wachsen unter dem Einfluss von Östrogenen. Nach der Menopause kommt es
meist zum Wachstumsstillstand und zur Schrumpfung der vorhandenen Tumoren. Eine
Entartung zum Leiomyosarkom ist mit 0.5% der Fälle selten.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Zwei scharf begrenzte Knoten im Myometrium bestehend aus Bündeln glatter
Muskulatur.
Variabler Anteil Fibrose (Kollagenfasern).
Glatte Muskelzelle: eosinophiles Zytoplasma, längliche Kerne mit abgerundeten
Enden (zigarrenförmig).
Keine signifikanten Zellatypien. (signifikant=bereits in der
Übersichtsvergrösserung erkennbar).
Keine Mitosen.
Keine Tumornekrosen.
Das Endometrium über dem Leiomyom ist druckatroph, das übrige
Endometrium zeigt Proliferationszeichen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Durchgeführte Hormontherapie
Orale Kontrazeptiva
Schwangerschaft
Präparat Nr 006 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Uterus / Endometrioides Adenokarzinom des Uteruscorpus
Einleitung
Histogenese:
Karzinome im Bereich des Corpus uteri sind bis auf wenige Ausnahmen
Adenokarzinome ausgehend von Endometriumdrüsen. Die Mehrzahl der
Endometriumkarzinome (80%) sind endometrioide Adenokarzinome
(Histokurspräparat), die überwiegend östrogenabhängig sind (Typ I). Prototypen des
nicht hormonabhängigen Typ-II-Karzinoms sind das seröse und das klarzellige
Karzinom. Weitere Tumortypen sind das muzinöse Adenokarzinom, das primäre
Plattenepithelkarzinom sowie das undifferenzierte Karzinom. Die Präkanzerose der
Typ-I-Karzinome ist die atypische Hyperplasie. Nach der WHO-Klassifikation wird
zwischen der einfachen Hyperplasie mit einem Karzinomrisiko von < 1%, der
komplexen Hyperplasie (Karzinomrisiko zwischen 5% und 10%) und der atypischen
Hyperplasie (Karzinomrisiko etwa 30%) unterschieden. Basierend auf einer
Kombination molekularer, histologischer und klinischer Verlaufsdaten wurde 1990
zusätzlich die endometriale intraepitheliale Neoplasie (EIN) als Präkanzerose des
endometrioiden Adenokarzinoms definiert. Als Vorstufe der serösen Tumoren gilt das
seröse intraepitheliale Karzinom (=EIC/seröses Carcinoma in situ).
Morphologie:
Endometriumkarzinome bilden sessile oder polypoide hellbrauen oder weisse Massen,
welche das Cavum uteri ausfüllen. Wenig differenzierte Tumoren weisen oft
Einblutungen oder Nekrosen auf. Endometrioide Karzinome bestehen aus tubulären
Drüsen, welche von einem mehrreihigen Epithel ausgekleidet werden. Schleim ist nicht
oder nur apikal in den Zellen vorhanden. Die Ausdehnung der soliden Areale und die
zytologischen Atypien bestimmen den Differenzierungsgrad. Die am Curettagematerial
oder im intraoperativen Schnellschnitt vorgenommene Bestimmung von
Differenzierungsgrad, histologischem Subtyp und Infiltrationstiefe ist wichtig für die
Entscheidung zur Lymphadenektomie bei wenig fortgeschrittenen Karzinomen.
Prognostisch ungünstig sind seröse, klarzellige, undifferenzierte und adenosquamöse
Karzinome. Metaplastisches Plattenepithel findet sich häufig in endometrioiden
Karzinomen und hilft bei der Abgrenzung von anderen Subtypen. Das endometrioide
Karzinom kann sich innerhalb von Adenomyoseherden im Myometrium entwickeln .
In diesen Fällen kann die Bestimmung der Infiltrationstiefe erschwert sein.
Anmerkung:
Endometrioide Adenokarzinome können auch von der Zervix, vom Ovar oder von der
Tube ausgehen. Wenn ein endometrioides Karzinom gleichzeitig im Uterus und im
Ovar vorliegt, kann deshalb nicht immer mit Sicherheit gesagt werden, ob es sich um
zwei unabhängige Primärtumoren oder um ein metastasierendes Karzinom handelt.
Klinik
Klinik Vorkommen:
Die Endometriumkarzinome sind in der Schweiz mindestens doppelt so häufig wie die
Zervixkarzinome. Die Inzidenz in der Schweiz liegt bei 24:100'000 Frauen pro Jahr. Die
meisten Frauen erkranken zwischen 65 und 70 Jahren, nur 4 % vor dem 40. Lebensjahr.
Risikofaktoren:
Als Risikofaktor für das Typ I Karzinom gilt eine alleinige Östrogenstimulation, wie sie
bei chronischer Anovulation, Adipositas, östrogensezernierenden Ovarialtumoren,
exogener Hormonzufuhr oder Langzeit- Tamoxifentherapie auftreten kann. Diesen
Tumoren geht in 20-40% der Fälle eine Hyperplasie des Endometriums voraus.
Karzinome mit assoziierter Hyperplasie sind meist hoch differenziert und haben deshalb
eine bessere Prognose als Karzinome, die Östrogen-unabhängig sind und mit einer
Atrophie des Endometriums einhergehen.
Symptomatik:
Wichtigstes Symptom des Endometriumkarzinoms ist die uterine Blutung bei
postmenopausalen Frauen. Der Blutung geht oft ein Fluor voraus. Eine Zunahme der
Intensität und Frequenz der Blutung bei perimenopausalen Frauen ist ebenfalls
verdächtig.
Diagnostik:
Auch ohne Früherkennungsmaßnahmen werden bei Abklärung abnormer vaginaler
Blutungen 72.7 % aller Tumoren im Stadium I erfasst (Tumor auf Uteruscavum
beschränkt). Eine transvaginale Sonographie hat bei einer Blutung in der
Postmenopause nur eine ungenügende Spezifität und kann die Abrasio nicht ersetzen.
Bei einer postmenopausalen Blutung ist eine fraktionierte Abrasio mit getrennter
Curettage von Zervikalkanal und Uteruscavum absolut indiziert. In ca. 20% dieser Fälle
wird histologisch ein Karzinom nachgewiesen. Besteht sonographisch der Verdacht auf
ein Endometriumkarzinom, empfiehlt es sich, der Abrasio eine Hysteroskopie
voranzustellen. Auch bei Blutungen und fraktionierter Abrasio mit negativer Histologie
muß die Hysteroskopie eine Klärung herbeiführen. Ein Ovarial- oder Tubenkarzinom
muss ausgeschlossen werden, wenn die Abrasio keinen krankhaften Befund ergibt.
Derzeit werden weder bei Risiko-, noch bei Nicht-Risikogruppen zytologische,
histologische oder vaginalsonographische Untersuchungen zum Screening des
Endometriumkarzinoms empfohlen. Selbst die sonographische Kontrolle des Uterus bei
Mammakarzinompatientinnen unter Tamoxifen wird zwiespältig beurteilt.
Therapie:
Die operative Behandlung des Endometriumkarzinoms ist in den Stadien I - III Methode
der Wahl. Bei Befall der Vagina und Invasion von Harnblase oder Kolonmukosa ist die
Operation allein meist nicht kurativ. Operative Maßnahmen müsssen mit Radiotherapie
kombiniert werden. Typ II Karzinome sollten aufgrund ihres aggressiven Verhaltens in
Analogie zum serösen Ovarialkarzinom behandelt werden.
Bei Diagnose einer komplexen Hyperplasie mit Atypie (WHO Klassifikation) bzw.
einer endometrialen intraepithelialen Neoplasie (EIN) in der Uteruskurettage ist bei
prämenopausalen Frauen mit abgeschlossener Familienplanung und bei
postmenopausalen Frauen aufgrund des Karzinomrisikos von bis zu 40% eine
Hysterektomie zu empfehlen. Da die endgültige Untersuchung des
Hysterektomiepräparates in ca. 20-40% ein invasives Karzinom zeigt, ist bei
postmenopausalen Frauen eine gleichzeitige Adnexektomie anzustreben. Bei Frauen mit
Kinderwunsch und bei Patientinnen mit einem erhöhten Operationsrisiko ist ein
konservatives Vorgehen mit hochdosierter Gestagentherapie möglich.
Prognose:
Da das Endometriumkarzinom aufgrund von Blutungsanomalien meist in einem
Frühstadium diagnostiziert wird, beträgt die kumulative Überlebensrate aller Tumoren
über 85%.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Endomyometranes Gewebsfragment.
Die untere Hälfte des Uteruskavums wird ausgekleidet von flachem atrophem
Endometrium. Im Cavum liegt ein Blutkoagel mit nekrotischem Detritus nach
vorausgegangener diagnostischer Utersukurettage.
Anstelle des Endometriums findet sich in der oberen Hälfte des Uteruskavums
ein Adenokarzinom bestehend aus architektonisch komplexen Drüsen. Die
Drüsen liegen teils dos à dos ohne erkennbares Stroma zwischen zwei
Drüsenschläuchen.
Tumorzellverbände infiltrieren die glatte Muskulatur des Myometriums.
Tumordrüsen ausgekleidet von mehrreihig angeordneten Tumorzellen mit
hyperchromatischen polymorphen längsovalen Tumorzellkernen mit zahlreichen
Mitosen. Die Morphologie der Tumordrüsen erinnert an proliferatives
Endometrium.
Anmerkung: Typischerweise ist das endometrioide Karzinom des Uterus als
Folge des ursächlichen Hyperöstrogenismus assoziiert mit einem hypertrophen
Endometrium. In diesem Fall erscheint das Endometrium nach
vorausgegangener Kurettage atroph. Atrophes Endometrium findet sich sonst
charakteristischerweise neben serösen Endometriumkarzinomen
postmenopausaler Patientinnen.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Menopausenstatus.
Hormonelle Therapie.
Präparat Nr 007 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Ovar / Benignes reifes Teratom des Ovars
Einleitung
Histogenese:
Reife zystische Teratome (=Dermoidzysten) gehören zu den Keimzelltumoren.
Teratome bestehen aus reifen Geweben aller drei Keimblätter, die manchmal organoid
angeordnet sind.
Morphologie:
Makroskopisch sind reife Teratome leicht erkennbar. Ein zystischer Hohlraum ist
gefüllt mit gelbem talgartigem Material durchmischt mit Haaren. Die
Zystenauskleidung gleicht Haut. Eine oder mehrere polypoide Formationen bestehend
aus Fettgewebe ragen in das Zystenlumen (sogenannter Kopfhöcker). Zähne, Knochen,
Knorpel, Schilddrüsengewebe oder Hirngewebe können in manchen Fällen
makroskopisch beobachtet werden.
Histologisch dominiert in fast allen Fällen ektodermales Gewebe einschliesslich
verhornte Epidermis, Talg- und Schweissdrüsen, Haarfollikel und neuroektodermale
Elemente. Mesodermale Anteile umfassen glatte Muskulatur, Knochen, Zähne, Knorpel
und Fettgewebe. Vom Endoderm abgeleitet sind respiratorisches und gastrointestinales
Gewebe, Schilddrüse, Speicheldrüse und selten Retina, Pankreas, Thymus, Nebenniere,
Hypophyse, Niere, Lunge, Mamma und Prostata. In der Zystenwand lässt sich oft eine
lipogranulomatöse Entzündung als Reaktion auf Zysteninhalt nachweisen. Eine maligne
Entartung einzelner Gewebsbestandteile kommt nur in 2% aller Dermoidzysten vor. Am
häufigsten sind Plattenepithelkarzinome oder Adenokarzinome. Monodermale Teratome
enthalten praktisch ausschliesslich einen Gewebstyp. Dazu gehören die Struma ovarii,
Karzinoide , neuroektodermale Tumoren und Talgdrüsentumoren.
Epidermoidzysten sind ausschliesslich von Plattenepithel ausgekleidet und haben keine
Hautanhangsgebilde. Sie leiten sich wahrscheinlich vom Oberflächenepithel ab.
Lediglich 3% der Teratome bei Frauen sind unreife Teratome mit potentiell malignem
Verlauf. Unreife Teratome sind solide oder solid-zystisch , haben eine weiche
fleischige Schnittfläche mit Einblutungen und Nekrosen. Histologisch lässt sich
embryonales, meist neuroektodermales Gewebe nachweisen. In der Regel ist auch
unreifes Gewebe vom fetalen Typ und reifes Gewebe vom adulten Typ aus allen drei
Keimblättern beigemischt.
Sehr selten sind fetiforme Teratome bestehend aus einer Zyste, welche Strukturen
ähnlich einem missgebildeten Fetus (Homunculus) enthält.
Klinik
Vorkommen:
Teratome machen 58% der benignen Ovarialtumoren aus. 15% der Tumoren sind
bilateral. Mehr als 80% der reifen Teratome treten während der reproduktiven Phase
auf. Selten sind sie bei Kindern oder nach der Menopause.
Symptomatik:
Die Patientinnen sind oft asymptomatisch. Gelegentlich bemerken die Betroffenen eine
Zunahme des Bauchumfanges oder klagen über Bauchschmerzen.
Diagnostik und Therapie:
Wenn Zähne vorhanden sind, lässt sich die Diagnose radiologisch leicht stellen.
Dermoidzysten werden operativ entfernt. Unreife Teratome werden zusätzlich
chemotherapeutisch behandelt.
Komplikationen:
Mögliche Komplikationen sind die Torsion mit Infarkt, Perforation, Hämoperitoneum
und Autoamputation des Tumors. Eine plötzliche Ruptur kann zum akuten Abdomen
führen. Eine Entleerung von Zysteninhalt kann ausserdem eine granulomatöse
Peritonitis verursachen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Ovar mit ödematösem Stroma.
Zyste ausgekleidet von stark verhornendem Plattenepithel mit Hornlamellen im
Zystenlumen. Hautadnexstrukturen umgeben die Zyste (Haare, Talgdrüsen,
Schweissdrüsen).
Zweite Zyste oben rechts ausgekleidet von Flimmerepithel.
Die mehrreihige Zyste unten im Bild entspricht einer Follikelzyste. Diese gehört
nicht zum Tumor.
Präparat Nr 008 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Ovar / Seröses Adenokarzinom des Ovars
Einleitung
Histogenese:
Benigne und maligne Ovarialtumoren teilt man in epitheliale Tumoren (65-70%),
Keimstrang-Stromatumoren (5-10%) und Keimzelltumoren (15-20%) ein. Das seröse
Adenokarzinom gehört zur erstgenannten Kategorie und ist der häufigste histologische
Subtyp der malignen Ovarialtumoren. Das high-grade seröse Karzinome entsteht nach
neusten Erkenntnissen am Fimbrienende des Eileiters (tubares intraepitheliales
Karzinom) oder aus drüsigen Epitheleinschlüssen, die ebenfalls vom Eileiter stammen.
Das Fimbrienende der Tube ist auch der Ausgangspunkt der serösen
Peritonealkarzinome. Entsprechend sind die serösen Ovarialkarzinome in der Mehrheit
eigentlich Tubenkarzinome. Diese Erkenntnis ist aber noch nicht in die TNM-
Klassifikation der Tuben- respektive Ovarialkarzinome eingeflossen. Alle in der Tube
und im Ovar auftretenden serösen Tumoren können seltener auch im Endometrium
vorkommen . Seltenere Subformen der epithelialen Ovarialkarzinome wie das
endometrioide und das klarzellige Karzinom entstehen aus einer Endometriose des
Ovars. Die TNM Klassifikation und die FIGO Stadieneinteilung gelten für
Ovarialtumoren des Epithels und des Stromas sowie für Borderlinetumoren des Ovars.
Molekulare Pathogenese:
Man unterscheidet low- und high-grade Karzinome des Ovars. Low grade Neoplasien
(Typ I Tumoren) entstehen aus sogenannten papillären Hyperplasien der
Tubenschleimhaut und entwickeln sich über klar definierte Vorstufen und wenigen, für
den histologischen Typ charakteristischen genetischen Veränderungen. High-grade
seröse Karzinome (Typ II Tumoren) sind schnell progredient und werden meist erst im
fortgeschrittenen Stadium entdeckt. Diese Tumoren zeigen eine ausgeprägte genetische
Instabilität mit häufigen Mutationen des Tumorsupressorgens TP53 (80%) sowie sehr
zahlreiche chromosomale Anomalien.
Low grade seröse Karzinome sind in 3/4 der Fälle assoziiert mit einer nichtinvasiven
Tumorkomponente (atypisch proliferierender seröser Tumor und nicht invasives seröses
low-grade Karzinom (auch Borderlinetumoren genannt)). Diese Vorstufen zeigen eine
enge morphologische und molekulare Verwandtschaft mit den low-grade serösen
Karzinomen. K-RAS, BRAF oder ERBB2 zeigen aktivierende Mutationen in etwa zwei
Dritteln aller serösen Borderlinetumoren und low-grade Karzinome.
Morphologie:
Makroskopisch können seröse Karzinome überwiegend zystisch-papillär,
ausschliesslich solid oder exophytisch imponieren. In zwei Drittel der Fälle sind beide
Ovarien betroffen. Im Gegensatz zum Borderlinetumor zeigt das invasive seröse
Karzinom eine destruktive Stromainvasion . Lamellär geschichtete Verkalkungen
(Psammomkörperchen ) lassen sich in variabler Anzahl in serös papillären Tumoren
nachweisen.
Histologisch sind high grade seröse Karzinome charakterisiert durch solide
Tumorareale, komplexe, verzweigte Papillen und Drüsen, welche enge schlitzförmige
Lumina bilden. Die Zellkerne der high grade Karzinome sind pleomorph, deutlich
vergrössert und hyperchromatisch.
Grading von serösen Karzinomen:
High grade seröse Karzinome sind charakterisiert durch deutliche
Kerngrössenschwankungen (>3:1), ausgeprägte Kernatypien und zahlreiche Mitosen
(>12/10 HPF).
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
Die Inzidenz der Ovarialkarzinome insgesamt beträgt in der Schweiz 16:100'000 pro
Jahr. Die serösen Tumoren machen etwa 30% aller Ovarialtumoren aus, wobei 60%
dieser Tumoren gutartig , 10% vom Borderline Typ und 30% maligne sind.
Benigne seröse Tumoren treten in jedem Alter auf. Seröse Borderlinetumoren und
Karzinome sind selten vor dem 20. Altersjahr. Das Durchschnittsalter für
Borderlinetumoren beträgt 46 Jahre, für seröse Karzinome 56 Jahre.
Diagnostik:
Die Dignität von jedem palpatorisch festgestellten Ovarialtumor sollte in jedem
Lebensalter möglichst bald abgeklärt werden.
Therapie:
Die Basis der Behandlung stellt die Operation dar. Nach Eröffnung der Bauchhöhle
werden für das Staging Aszites bzw. Abdomenspülflüssigkeit für die zytologische
Untersuchung entnommen. Bei zweifelhafter Dignität kann eine intraoperative
Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden. Handelt es sich um ein Karzinom,
wird eine Hysterektomie und Exstirpation der kontralateralen Adnexe durchgeführt.
Zusätzlich werden das grosse Netz, die Appendix vermiformis, pelvine und paraaortale
Lymphknoten entfernt. Für ein korrektes Staging werden multiple peritoneale Biopsien
entnommen. Bei verbleibendem Tumor bzw. adjuvant ab Stadium FIGO IC, bei allen
wenig differenzierten Tumoren und bei allen klarzelligen Karzinomen wird eine
adjuvante Polychemotherapie mit einer Cis-Platin-Taxol-Kombination angeschlossen.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Rechts unten sind Restanteile der Ovarialrinde mit mehreren Corpora albicantia
erkennbar.
Überwiegend solider und teils zystischer Tumor.
Mischung von papillärem, glandulärem und solidem Wachstumsmuster.
Grosse und komplexe Tumorpapillen. Mehrreihiges Epithel kleidet die Papillen
aus und bildet charakteristische schlitzförmige Spalträume.
Heterogene neoplastische Zellen mit starken Kerngrössenschwankungen, hoher
Kern-Plasmarelation, Hyperchromasie der Zellkerne und prominenten
Nukleolen. Einzelne bizarre, stark vergrösserte und hyperchromatische
Tumorzellkerne.
Zahlreiche Mitosen.
Kleine Nekroseareale.
Konzentrische Verkalkungen (Psammomkörperchen) sind in diesem Präparat
nicht erkennbar. Zahlreiche Psammomkörperchen finden Sie im ersten virtuellen
Präparat eines serösen low grade Karzinoms (vSlide 777, rechts oben).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Intraoperativer Befund.
Tumorbedingter Kapseldurchbruch oder operationsbedingte Kapseleinrisse.
Praxis-Tipp:
Ovarialtumoren unfixiert einsenden. (Zystenflüssigkeit kann zytologisch
untersucht werden).
update 30. August 2012
Präparat Nr 010 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Ovar / Granulosazelltumor des Ovars
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 012 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Plazenta / Blasenmole
Einleitung
Aetiologie:
Die komplette Blasenmole gehört zu den gutartigen neoplastischen gestationsbedingten
Trophoblasterkrankungen in der Folge einer Befruchtungsstörung. Die gängige
Hypothese besagt, dass eine leere Oozyte, welche den mütterlichen Chromosomenanteil
verloren hat, von einem Spermatozyten mit väterlichem haploidem Chromosomensatz
(23 X) befruchtet wird. Der väterliche Chromosomensatz wird verdoppelt. Das Genom
in der Zygote ist zwar diploid, aber homozygot und ausschliesslich väterlichen
Ursprungs (46XX), was als Diandrie bezeichnet wird. Selten wird eine leere Oozyte von
zwei Spermatozyten befruchtet (diploid, heterozygot, 46XX oder XY). Neuere
Hypothesen beziehen neue Erkenntnisse über Imprinting mit ein und haben biparentale
komplette Blasenmolen nachweisen können, bei welchen zwar eine normale
Vereinigung von normalem haploidem Spermium und normaler haploider Eizelle
stattfindet. Es wird aber postuliert, dass pathologische Imprinting-Mechanismen zur
Entwicklung einer kompletten Blasenmole führen, trotz "normalem" dizygotem
biparentalem Chromosomensatz.
Morphologie:
Makroskopisch ist die Plazenta deutlich grösser als erwartet für das
Schwangerschaftsalter. Sie ist diffus von bis 2cm grossen Zottenblasen durchsetzt,
welche nach Kollaps jedoch der makroskopischen Entdeckung entgehen können. Beim
Aufschwemmen in Flüssigkeit entfalten sich die Blasen wieder. Mikroskopisch sind die
Zotten aufgrund einer grobblasigen pseudozystischen Hohlraumbildung im
Zottenstroma überwiegend grosskalibrig. Im Zottenstroma sind nur ganz vereinzelt
Kapillaren nachweisbar. Im Gegensatz zu hydropisch geschwollenen Zotten im Sinne
eines Regressionsphänomens zeigen die Zotten bei Blasenmole zusätzlich eine
zirkumferentielle Hyperplasie von Synzytio- und Zytotrophoblast mit fakultativer
Zellatypie. Bei herdförmiger Mole sind diese Veränderungen nur in einem Teil der
Plazentarzotten ausgeprägt.
Klinik
Vorkommen:
Die Häufigkeit liegt in Europa bei 1:2000 bis 1:3000 Schwangerschaften. In asiatischen
Ländern ist sie häufiger. Das Krankheitsbild manifestiert sich zwischen 11. Und 25.
SSW mit einem Maximum in der 16. bis 18. SSW.
Symptomatik:
Bei zwei Dritteln der Patientinnen ist der Uterus grösser als dem Gestationsalter
entsprechend. Die Patientinnen können uterine Blutungen und selten Abgang von
Bläschen beobachten. Das beta HCG ist stark erhöht (serologisch 500000 bis 1 Mio. IE
und mehr).
Diagnostik:
Diagnostisch wegweisend ist die Kombination von grossem Uterus, Schneegestöber im
Ultraschall bei fehlendem Embryo und sehr hohem beta HCG-Titer im mütterlichen
Serum oder Urin (seltener auch im Normbereich oder tiefer). Gehäuft tritt eine
Präeklampsie bereits in der 1. Schwangerschaftshälfte auf. Trophoblastembolien mit
plötzlich auftretender Dyspnoe sind möglich. Mit zunehmend sensitiverer
Ultraschalldiagnostik gelangen immer früher abortive Schwangerschaften ohne
nachweisbaren Embryo zur Abortkürettage. In den ersten Schwangerschaftswochen sind
die morphologischen Charakteristika der kompletten Blasenmole noch nicht voll
ausgebildet, so dass deren affirmative Diagnose Zusatzuntersuchungen wie
Flowzytometrie oder Immunhistochemie (p57) erfordert.
Therapie:
Nach Diagnosestellung wird eine Kürettage durchgeführt. Bei Frauen über 35 Jahre
oder als Notfallmassnahme kann als primäre Therapie eine Hysterektomie erfolgen. In
manchen Zentren wird eine Chemotherapie mit Methotrexat durchgeführt.
Verlauf:
Nach einer Molenschwangerschaft besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung
einer persistierenden oder metastasierenden Trophoblasterkrankung. In 15% der Fälle
wird ein Übergang in eine invasive Mole und in 2.5% der Fälle die Entwicklung eines
Chorionkarzinoms beobachtet. Das HCG sollte initial wöchentlich, nach mehreren
negativen Kontrollen noch monatlich über 6 Monate kontrolliert werden. Für die
folgenden Schwangerschaften besteht ein zehnfach erhöhtes Risiko einer
Molenschwangerschaft.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Auffallend grosse Plazentarzotten.
Hydropisch umgewandeltes Zottenstroma ohne Gefässe mit Ausbildung von
pseudozystischen Hohlräumen (Blasen).
Überschiessend proliferiertes Trophoblastepithel in der gesamten Zirkumferenz
der Zotten mit Kernatypien.
Kein Embryo.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Schwangerschaftsdauer.
Vorausgegangene Aborte und Geburten.
Verdacht auf Molenschwangerschaft (beta-HCG Wert).
Präparat Nr 014 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Tuba uterina / Tubargravidität
Einleitung
-
Klinik
-
Repetitorium
-
Präparat Nr 015 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Mamma / Fibrös zystische Mastopathie mit Mikroverkalkungen
Einleitung
Aetiologie:
Die fibrös-zystische Mastopathie umfasst ein ganzes Spektrum von hormonell
induzierten gutartigen Veränderungen des Mammaparenchyms.
Morphologie:
Makroskopisch bildet das mastopathisch veränderte Parenchym weisse kompakte
fibröse Areale mit Einschluss von Zysten, welche oftmals eingedicktes Sekret enthalten.
Neben einer Stromafibrose und zystisch ausgeweiteten Gängen mit Sekretretention
findet sich oft eine unterschiedlich ausgeprägte intraduktale Proliferation von luminalen
und basalen Epithelzellen. Nicht selten liegen als Begleitbefund kleine Fibroadenome,
eine sklerosierende Adenose oder Gänge mit apokriner Metaplasie vor. Oftmals finden
sich auch intraduktale Mikroverkalkungen. Die duktale Hyperplasie ist im Gegensatz
zur atypischen Hyperplasie und zum Carcinoma in situ charakterisiert durch eine bunte,
ungeordnete Proliferation ungleich grosser polygonaler bis spindeliger Zellen mit
Ausbildung von schlitzförmigen Hohlräumen oder dünnen epithelialen Brücken. Die
euchromatischen Kerne variieren in Grösse, Form und Lagerung. Bei paralleler
Lagerung der Kerne entsteht der Eindruck eines Strömens und Fliessens der Zellen. Das
duktale Carcinoma in situ ist von gutartigen intraduktalen Epithelproliferationen
abzugrenzen aufgrund seiner Monomorphie , Hyperchromasie der Zellkerne und
starrer geometrischer Muster (runde scharf begrenzte wie ausgestanzte Lumina ,
breite Brücken und Bögen, Mikropapillen). Eine intraduktale Epithelproliferation mit
Atypie wird dann diagnostiziert, wenn nur ein Teil der Gänge oder Läppchen die
typischen Veränderungen eines Carcinoma in situ zeigt. Die Abgrenzung der atypischen
Hyperplasie von der Hyperplasie ohne Atypie erfolgt aufgrund qualitativer Merkmale
und die Abgrenzung der Hyperplasie mit Atypie vom Carcinoma in situ aufgrund
quantitativer Merkmale.
Klinik
Vorkommen:
Die Häufigkeit liegt in Autopsiestudien bei 58%. Die Mastopathie tritt zwischen dem
30. und 50. Lebensjahr auf und entwickelt sich langsam über Monate oder Jahre.
Symptomatik:
In etwa 50% klagen die Frauen über eine prämenstruelle Mastodynie und in 5-10% liegt
eine pathologische Sekretion vor.
Diagnostik:
Klinisch fallen diffuse, oft harte oder noduläre Indurationen auf. Das Auftreten von
Mikroverkalkungen in der Mammgraphie kann Zeichen von Epithelproliferationen oder
Atypien sein. Zu unterscheiden sind lobuläre und duktale Verkalkungen. Lobuläre
Verkalkungen sind nahezu ausnahmslos benigne, sind uniform, homogen, dicht, scharf
begrenzt und rundlich. Kalkmilchzysten zeigen typischerweise Spiegelbildungen.
Duktale Verkalkungen sind granulär oder linienförmig, differieren in Dichte, Form,
Grösse und Homogenität und sind als Hinweis auf das Vorliegen von Atypien oder
Karzinomen zu werten. Bei grüppchenförmiger Anordnung von mehr als 5-7
Verkalkungen ist eine bioptische Abklärung angezeigt. Mikroverkalkungen entziehen
sich aufgrund ihrer geringen Grösse dem sonographischen Nachweis.
Verlauf:
Epidemiologische Untersuchungen haben gezeigt, dass etwa 4% der Frauen mit einer
floriden, die Gänge ausfüllenden intraduktalen Epithelproliferation in einem Zeitraum
von 15 Jahren ein invasives Karzinom entwickeln. Das entspricht einem zweifachen
Karzinomrisiko. Die duktale Hyperplasie stellt somit eine Indikatorläsion für ein
erhöhtes Karzinomrisiko dar und erfordert regelmässige klinische Nachkontrollen. Die
atypische duktale Hyperplasie stellt ebenfalls eine Indikatorläsion mit bis zu achtfachem
Karzinomrisiko dar.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Ausgeprägte Fibrose und zystisch erweiterte Gangstrukturen in organoider
Anordnung.
In der Mitte rechts einige Gänge mit gewöhnlicher intraduktaler
Epithelhyperplasie ohne Atypie: Polymorphe, sich überlagernde spindelige
Zellen. Fliessende Anordnung der Zellen. Schlitzförmige und irregulär geformte
Lumina.
Herdförmig apokrine Metaplasie des Drüsenepithels: hochprismatische Zellen
mit sehr reichlichem feingranulärem eosinophilem Zytoplasma und runden
Kernen.
Rundlicher blauvioletter Mikrokalk in den Azini benigner Drüsenläppchen.
Kolumnarzellveränderung: erweiterte Drüsen ausgekleidet von
hochprismatischem Epithel mit apikalen Nasen (snouts) gefüllt mit Sekret und
teilweise assoziiert mit Mikrokalk.
Im Zentrum des Präparates stark erweiterte Gänge mit intraduktalen peripheren
Papillomen.
Alle Drüsen zeigen eine erhaltene äussere abgeflachte Myoepithelschicht mit
hellem Zytoplasma.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Karzinomverdacht.
Radiologischer Befund.
Praxis-Tipp:
Bei Mikroverkalkungen Röntgenbilder mitschicken.
Bei Probeexzisionen wegen Mikrokalk und bei nicht palpablen Mammaläsionen
sollte keine Schnellschnittuntersuchung verlangt werden. Von Tumoren, die
kleiner sind als 1x0.5cm sollte ebenfalls kein Schnellschnitt gemacht werden.
Präparat Nr 016 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Mamma / Fibroadenom der Mamma
Einleitung
Histogenese:
Fibroadenome leiten sich ab vom Epithel und vom intralobulären Stroma der terminalen
duktulolobulären Einheit.
Pathogenese:
Das Fibroadenom entsteht aufgrund einer durch hormonelle Dysregulation induzierten
Hyperplasie des lobulären Stromas. Diese führt zu einer Verformung und Kompression
der duktulo-lobulären Gangsegmente.
Morphologie:
Makroskopisch haben die runden knolligen weissen Tumoren eine mittlere Grösse von
1-2cm. In 15% der Fälle finden sich multiple Fibroadenome. Auf Schnitt sind die
komprimierten Gänge als spaltförmige Zeichnung erkennbar.
Das Stroma ist myxoid, fibrös-zellulär oder sklerotisch. Das zweireihige Epithel,
welches die Spalten auskleidet, kann dieselben Veränderungen zeigen wie das normale
Drüsenepithel (Epithelhyperplasie, Epithelmetaplasie, sklerosierende Adenose,
Zystenbildung). In 0.2% aller Fibroadenome entwickelt sich ein in situ Karzinom (95%)
oder ein invasives Karzinom (5%). Das juvenile Fibroadenom ist charakterisiert durch
zellreiches Stroma, Epithelhyperplasie, rasches Wachstum und beträchtliche Grösse.
Klinik
Vorkommen:
Am häufigsten erkranken Frauen zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Weniger als
5% der Patientinnen sind älter als 50 jährig oder postmenopausal. Juvenile
Fibroadenome treten meist vor dem 20. Lebensjahr auf. Das Fibroadenom ist der
häufigste Mammatumor bei Frauen unter 30 Jahren.Gehäuft treten Fibroadenome nach
exogener Östrogenersatztherapie auf während die Einnahme von oralen Kontrazeptiva
mit einer geringeren Inzidenz assoziiert ist.
Diagnostik:
Fibroadenome und Zysten sind palpatorisch und mammographisch zuweilen nicht
unterscheidbar. Palpable Tumoren bei Frauen unter 30 Jahren sollten mittels Ultraschall
abgeklärt werden. Sonographisch ist es oft möglich Fibroadenome von Zysten und
Karzinomen zu unterscheiden. Bei Unklarheit kann die Läsion sonographisch gesteuert
biopsiert werden.
Therapie:
Eine Exzisionsbiopsie ist therapeutisch ausreichend.
Verlauf:
Im Alter kann es zur spontanen Regression von Fibroadenomen kommen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Zwei scharf begrenzte Tumorknoten.
Biphasischer organoid aufgebauter Tumor bestehend aus kompaktem zellarmem
fibroblastärem Stroma, das in konzentrischen Lamellen um verzweigte,
miteinander anastomosierende Drüsenschläuche angeordnet ist.
Die Drüsenschläuche werden durch das Stroma komprimiert.
Das Stroma erscheint herdförmig bläulich und aufgelockert durch
Muzineinlagerungen.
Stellenweise gewöhnliche intraduktale Epithelproliferation ohne Atypie.
Die Drüsen werden ausgekleidet von einer inneren kubischen bis
hochprismatischen Zellschicht und einer äusseren abgeflachten
Myoepithelschicht mit klarem Zytoplasma.
Präparat Nr 017 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Mamma / Invasives duktales Mammakarzinom
Einleitung
Morphologie:
Makroskopisch bilden invasiv duktale Karzinome knotige weissgelbe Tumoren von
harter Konsistenz mit sternförmigen Ausläufern. Das Fettgewebe in der
Tumorperipherie ist meist auf einer Breite von 1-3mm orange verfärbt.
Mammakarzinome können multifokal (mehrere Herde innerhalb eines Quadranten mit
Abstand von weniger als 4cm) oder multizentrisch (Tumorherde in verschiedenen
Quadranten mit mehr als 4cm Abstand) wachsen.
Histologisch bildet das Karzinom in Abhängigkeit vom Differenzierungsgrad drüsige
und solide Tumorzellverbände. Etwa zwei Drittel der invasiven Karzinome weisen in
ihrer Peripherie eine intraduktale Komponente auf . Das duktale in situ Karzinom
breitet sich kontinuierlich oder diskontinuierlich in den Milchgängen aus und kann
sekundär in die Läppchen vorwachsen. Im Gegensatz zum invasiven Karzinom ist das
in situ Karzinom von Myofibroblasten und einer Basalmembran umgeben. Invasiv
duktale Karzinome stellen mit 70 % den häufigsten histologischen Subtyp des
Mammakarzinoms dar. Da seltenere Subtypen wie lobuläre , tubuläre , muzinöse
und medulläre Karzinome eine bessere Prognose haben, ist die genaue
histologische Tumorklassifizierung wichtig.
Der Pathologe beurteilt mehrere Parameter, die für Prognose und Therapie von
entscheidender Bedeutung sind:
Tumorgrösse
Tumorbefall axillärer Lymphknoten
Differenzierungsgrad (B.R.E. Grading: Tubulusbildung, zytologische Atypien,
Mitoserate)
Expression von Östrogen- und Progesteronrezeptoren (Immunhistochemie)
Amplifikation des HER2 Onkogens (Fluoreszenz in situ Hybridisierung)
Klinik
Vorkommen:
Das Mammakarzinom stellt bei der Frau nach dem Bronchuskarzinom die häufigste
Krebstodesursache dar. Die Inzidenz des Mammakarzinoms nimmt mit dem Alter zu.
Über 65% der Frauen mit Mammakarzinom sind älter als 60. Lediglich 0.8-2.5% der
Mammakarzinome treten bei Männern auf. Jährlich werden in der Schweiz 5000 neue
Fälle diagnostiziert und 1350 Frauen sterben am Tumorleiden.
Risikofaktoren:
Ein substantiell bedeutsames Risiko stellen höheres Alter, sowie eine positive
Familienanamnese dar, die in etwa 5% aller Mammakarzinome vorliegt. Vererbbare
Faktoren spielen aber bei bis zu 27% der Tumoren eine Rolle, wobei Mutationen von
BRCA1 und BRCA2 nur in 30-40% der familiären Karzinome nachweisbar sind.
Unumstritten ist die Rolle der Östrogene als Wachstumsfaktoren für das
Mammakarzinom.
Diagnostik:
Durch klinische Untersuchung werden 5-10 % der Mammakarzinome entdeckt, die
mammographisch dem Nachweis entgehen. Der Anteil der nur klinisch aufgedeckten
Frühkarzinome ist aber sehr klein. Eine erste Basis-Mammographie kann ab dem 35.
Lebensjahr durchgeführt werden. Ab 40 Jahren sind Mammographien in 2-3 jährigen
Abständen zu wiederholen, ab dem 50. Lebensjahr dann alle 1-2 Jahre. Mit 100.000
Screening-Mammographien werden 600 bis 1.000 Karzinome entdeckt (meist
Frühkarzinome) und die Mortalität wird dank Früherkennung um 17-25% gesenkt.
Tumorverdichtungen können bis zu einer Größe von 2-3 mm, Mikroverkalkungen bis
zu einer Größe von 0.1 mm dargestellt werden. Jede Mammographie muss mit einer
klinischen Untersuchung (Palpation und Inspektion) gekoppelt sein und bildet
gemeinsam mit der Anamnese (Risikoerhebung) die Basis der Diagnostik.
Mammographisch suspekte Befunde können durch radiologisch gesteuerte
Feinnadelpunktion (Zytologie) oder Feinnadelbiopsie (Histologie) weiter abgeklärt
werden. Der Hauptwert des Ultraschalls liegt in der Unterscheidung zwischen soliden
und zystischen Prozessen. Bei Vorliegen einer Zyste kann in vielen Fällen eine Biopsie
vermieden werden (nur Punktion).
Therapie:
Das duktale in situ Karzinom und das invasive Karzinom werden nach Möglichkeit
brusterhaltend operiert. Die neoadjuvante Chemotherapie erhöht die Rate brusterhaltend
operabler Tumoren. Sehr wichtig ist eine standardisierte Markierung der
Operationspräparate durch den Operateur, damit der Pathologe den minimalen
Abstand der Läsionen vom Resektionsrand festlegen und die genaue Tumorgrösse
bestimmen kann. Zunehmend wird bei invasiven Karzinomen anstelle einer
Axilladissektion eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung des
Sentinellymphknotens durchgeführt. Bei tumorfreiem Sentinel Lymphknoten kann eine
vollständige Entfernung der axillären Lymphknoten vermieden werden. Nach
brusterhaltender Therapie und bei erhöhtem Risiko für ein Lokalrezidiv ist eine
Nachbestrahlung indiziert. Bei Hormonrezeptor-positiven Tumoren ist eine endokrine
Therapie indiziert (Aromatasehemmer, Tamoxifen). In Abhängigkeit von
Hormonrezeptorstatus, Alter der Patientin und Risikofaktoren für ein Tumorrezidiv
wird zustätzlich eine Chemotherapie durchgeführt. Ein monoklonaler Antikörper
(Trastuzumab) gegen den HER2 Rezeptor bzw. der Tyrosinkinaseinhibitor Lapatinib
bei Tumoren mit Amplifikation des HER2 Gens wird erfolgreich adjuvant und bei
metastasiertem Tumorleiden eingesetzt. Wichtig für eine optimale Patientenbetreuung
ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen, Gynäkologen oder Chirurgen und
Pathologen.
Verlauf:
Das Mammakarzinom wird meist schon bald nach seinem Entstehen zu einer
systemischen (metastasierenden) Erkrankung. Eine Vielzahl der palpablen Tumoren
befinden sich aufgrund ihrer Größe bereits in diesem Stadium . Eine wirkliche
Heilung kann vielfach nur dann erreicht werden, wenn die Tumoren in einem nicht
palpablen Frühstadium diagnostiziert und behandelt werden.
Prognose:
Der Status der axillären Lymphknoten ist der wichtigste prognostische Faktor. Bei ca.
50 % der Patientinnen bestehen bei der Primärdiagnose axilläre
Lymphknotenmetastasen. Prognostisch relevant bei nodal negativen Tumoren sind
Tumorgrösse, histologisches Grading (schlechter bei geringer Differenzierung),
Hormonrezeptorstatus (besser bei erhaltener Expression), HER2 Status (schlechter bei
Amplifikation) und Alter prognostisch relevant.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Umschriebener Tumorknoten bestehend aus tubulären und kribriformen
Karzinomdrüsen, sowie schmalen soliden Trabekeln.
Die Karzinomdrüsen sind eingebettet in teils muzinhaltiges desmoplastisches
Tumorstroma.
Karzinomdrüsen mit fehlender Myoepithelschicht.
Karzinomdrüsen infiltrieren das Fettgewebe.
Herdförmige Tumornekrosen.
Mässig zahlreiche Mitosefiguren und Apoptosen.
Lymphgefässinvasion in der Peripherie des invasiven Karzinoms.
Die Tumorzellkerne sind deutlich pleomorph, hyperchromatisch und weisen eine
irreguläre Kernmembran auf.
Intra- und peritumorales duktales Carcinoma in situ, teils vom mikropapillären,
teils vom kribriformen Typ ohne Comedonekrosen (Achtung: eine zentral
verkalkte Comedonekrose ist im zweiten Präparatlink der Mammastanzbiopsie
erkennbar). Erhaltene Myoepithelschicht im Bereich des in situ Karzinoms.
Übriges Mammaparenchym mit Kolumnarzellveränderungen mit intraduktalem
Mikrokalk und flacher epithelialer Atypie.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Radiologischer Befund.
Ergebnis vorausgegangener Untersuchungen (Zytologie, Stanzbiopsie).
Praxis-Tipp:
Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen!
Probeexzisate in drei Dimensionen (mammillennah, mammillenfern und lateral
oder medial) mit unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren.
Mastektomiepräparate kranial und lateral bzw. medial markieren.
Präparat Nr 018 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Mamma / Invasives lobuläres Mammakarzinom
Einleitung
Morphologie:
Invasiv lobuläre Karzinome sind in bis zu 80% mit einem lobulären in situ Karzinom
und in 36% der Fälle mit einem duktalen Karzinom (in situ oder invasiv) assoziiert. Ein
Viertel der Tumoren wächst multizentrisch. Das klassische invasive lobuläre Karzinom
besteht aus kleinzelligen monomorphen Infiltraten, welche anstelle von Drüsen
einreihige Tumorzellstränge bilden. Diese wachsen zirkulär um vorbestehende
Drüsenläppchen und durchsetzen den Drüsenkörper diffus. Oft lassen sich
intrazelluläre muzinhaltige Zytoplasmavakuolen nachweisen, die wie Siegelringzellen
imponieren. Die Tumorzellen induzieren eine ausgeprägte desmoplastische
Bindegewebsvermehrung.
Klinik
Vorkommen:
Invasiv lobuläre Karzinome bilden mit 10-20% aller Mammakarzinome den
zweithäufigsten histologischen Subtyp.Das mittlere Alter von Patientinnen mit invasiv
lobulärem Karzinom liegt bei 55 Jahren. Sie sind damit durchschnittlich 10 Jahre älter
als Patientinnen mit lobulärem in situ Karzinom. Das Risiko von Patientinnen mit
lobulärem Carcinoma in situ , ein invasives Karzinom zu entwickeln, ist 10 bis 11
mal größer als in einer altersentsprechenden Vergleichspopulation. Das Karzinomrisiko
ist für beide Mammae erhöht. Das Intervall bis zur Entwicklung eines invasiven
Karzinoms (duktal oder lobulär) kann sich von wenigen Jahren bis zu mehr als 20
Jahren erstrecken.
Diagnostik:
Invasive lobuläre Karzinome sind Tumoren ohne scharfe Demarkierung und
palpatorisch an der indurierenden Wirkung der Desmoplasie (=tumorinduzierte
Bindegewebsbildung) erkennbar. 8-16% dieser Karzinome sind mammographisch nicht
diagnostizierbar. Aufgrund des häufigen multizentrischen Wachstums und der klinisch
oft nicht eindeutig bestimmbaren Tumorausdehnung ist eine brusterhaltende Therapie in
fortgeschrittenen Stadien kontraindiziert.
Prognose:
Die Tumoren sind langsam progredient. Die 5 Jahresüberlebensrate beträgt 75%, nach
10 Jahren leben noch 53% der Patientinnen. Der klassische Typ des invasiv lobulären
Karzinoms verhält sich im Vergleich zum invasiv duktalen Karzinom günstiger.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Multifokale Infiltrate eines invasiv lobulären Mammakarzinoms: Kleine
monomorphe, zytoplasmaarme Tumorzellen bilden einreihige Ketten
(gänsemarschartig = Indian files) oder sind konzentrisch um nicht neoplastische
Drüsen angeordnet.
Das Karzinom bildet keine Drüsen.
Zytologisch blande Tumorzellen mit kleinen runden hellen Kernen.
Reichlich dichtes desmoplastisches Tumorstroma.
Lobuläre Neoplasie (=nicht invasiver intralobulärer Karzinomanteil): Neben den
zystisch erweiterten Drüsen finden sich Mammaläppchen, deren Azini teilweise
leicht vergrössert sind durch Ansammlungen von atypischen Zellen mit
vergrösserten Kernen und prominenten Nukleolen. Die Basalmembran der
tumorbefallen Azini ist erhalten.
Nich neoplastisches Mammaparenchym mit Fibrose, erweiterten Gängen
ausgekleidet von metaplastischem apokrinem Epithel.
Praxis-Tipp:
Anzahl und Lokalisation von Tumorherden in einer Skizze einzeichnen!
Probeexzisate mamillennah, mamillenfern und lateral oder medial mit
unterschiedlichen Fäden (kurz-lang) markieren.
Mastektomiepräparate kranial und lateral oder medial markieren.
Präparat Nr 020 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Hoden / Seminom des Hodens
Einleitung
Einteilung:
95% der Hodentumoren sind Keimzelltumoren. Bei den übrigen 5% handelt es sich um
Keimstrang- und Stromatumoren, neuroendokrine Tumoren, hämatologische
Neoplasien oder Metastasen. Bei den Keimzelltumoren des Hodens unterscheidet man
Seminome (40%), embryonale Karzinome (25%), Teratokarzinome (25%), Teratome
(5%) und Chorionkarzinome (1%). Die Unterscheidung von Seminomen und nicht
seminomatösen Keimzelltumoren (darunter fallen auch Seminome mit nicht
seminomatösen Anteilen) ist entscheidend für Therapie und Prognose.
Morphologie:
Makroskopisch imponieren Seminome als gut begrenzte weiche crèmefarbene Knoten
oder diffuses Intiltrat. Mikroskopisch findet sich eine uniforme Population grosser
Zellen mit prominentem zentralem Nukleolus, welche durch schmale
Bindegewebssepten voneinander getrennte Nester bilden. Ein leukozytäres
Entzündungsinfiltrat, synzytiotrophoblastäre Riesenzellen und Mikroverkalkungen
können zusätzlich vorhanden sein. Gelegentlich induziert der Tumor eine ausgeprägte
granulomatöse Entzündung. Dies kann zur Fehldiganose einer granulomatösen Orchitis
führen.
Die intratubuläre Keimzellneoplasie (atypische Keimzellen in Hodentubuli) ist
Vorläufer fast aller Keimzelltumoren beim Erwachsenen und kann fast immer in der
Nachbarschaft eines invasiven Tumors nachgewiesen werden.
Verlauf:
Seminome entstehen aus einer intratubulären Keimzellneoplasie mit sekundärer
Invasion des Stromas . Bei 75% der Patienten ist das Seminom bei Diagnosestellung
lokalisiert. 15% haben aber bereits Metastasen in regionären retroperitonealen
Lymphknoten oder viszerale Metastasen. In Einzelfällen ist der Primärtumor im Hoden
trotz ausgedehnter Metastasierung nicht palpabel. Histologisch findet sich wenig oder
gar kein Tumorgewebe und eine fibröse Narbe (sogenannter “ausgebrannter
Hodentumor”) .
Klinik
Vorkommen:
In der Schweiz erkranken jedes Jahr etwa 300 Männer an Hodenkrebs. Die Patienten
sind typischerweise zwischen 25-45 Jahre alt. Nach dem 50. Lebensjahr findet man fast
nur noch Seminome.
Risikofaktoren:
Patienten mit einem Kryptorchismus in der Anamnese haben ein 10 bis 40 faches
Risiko für die Entwicklung eines Hodentumors. 10% der Patienten mit Hodentumoren
hatten einen Kryptorchismus. Weitere Risikofaktoren sind Down oder Klienefelter
Syndrom, HIV Infektion, Atrophie, Infertilität, gonadale Dysgenesie, chemische
Karzinogene, Orchitis, Keimzelltumor oder intratubuläre Keimzellneoplasie im
kontralateralen Hoden und positive persönliche oder Familienanamnese für
Hodentumor.
Symptomatik:
Die Patienten suchen den Arzt wegen eines schmerzlosen Knotens im Hoden auf. Selten
klagen die Patienten über Schmerzen im Bereich des Hodentumors oder im Rücken bei
Lymphknotenmetastasen. Seltener liegt eine Hydrozele, Varikozele, Spermatozele oder
ein Hämatom vor. Verzögerungen in der Diagnose sind häufig, weil der Patient den
Knoten nicht bemerkt oder den Arzt nicht darauf hinweist bzw. wegen Fehldiagnose als
Epididymoorchitis oder Trauma.
Diagnostik:
Sonographisch können Hodenläsionen ab 1 bis 2mm Durchmesser erfasst werden. Ein
erhöhtes AFP im Serum (sezerniert von Dottersacktumoren) schliesst ein reines
Seminom aus, auch wenn im Hoden ausschliesslich Seminomanteile nachweisbar sind.
Bei 5-10% der Patienten mit einem Seminom ist das beta HCG erhöht, welches von
syncytiotrophoblastären Zellen im Tumor sezerniert wird. Die Bestimmung der
Tumormarker ist wichtig für Diagnose, Prognose, Therapieüberwachung und
Nachsorge.
Therapie:
Nach der hohen inguinalen Semikastration folgt in weniger fortgeschrittenen Stadien
eine externe Bestrahlung der retroperitonealen Lymphabflussgebiete. Bei Patienten mit
ausgedehnten Metastasen wird anstelle der Radiotherapie eine Chemotherapie und
anschliessende Extirpation des Residualtumors durchgeführt. Sowohl Seminome als
auch nichtseminomatöse Tumoren sind hochgradig chemotherapiesensibel. Auch in
fortgeschrittensten Tumorstadien besteht prinzipiell die Chance auf Heilung. Nur 50%
der Patienten haben präoperativ eine Spermaqualität, die eine Kryokonservierung
sinnvoll erscheinen läßt. Rezidive treten in über einem Drittel mehr als drei Jahre nach
Ende der Ersttherapie auf. Die Nachsorge muss entsprechend lange erfolgen.
Prognose:
Bei Seminomen kann bei stadiengerechter konsequenter Behandlung im Stadium I eine
nahezu 100%ige Heilungrate, bei Fernmetastasierung eine Heilung bei bis zu 85% der
Patienten erreicht werden.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Scharf begrenzter Tumorknoten mit eosinophilen Nekrosearealen.
Unterschiedlich breite solide Tumorzellstränge aus monomorphen Zellen mit
grossen hyperchromatischen Kernen und einem solitären zentralen prominenten
Nukleolus. Reichlich helles Zytoplasma mit scharfen Zellgrenzen.
Schmale bindegewebige Septen mit Kapillaren und lymphoplasmazellulärem
Entzündungsinfiltrat.
Tubuläre Atrophie des angrenzenden Hodenparenchyms. Einige Hodentubuli
enthalten stark atypische pleomorphe Keimzellen (testikuläre intraepitheliale
Neoplasie).
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Serumwerte von beta HCG und alpha Fetoprotein.
Neoadjuvante Therapie.
Praxis-Tipp:
Tumor nicht einschneiden (Beurteilung wird erschwert).
Gewebe möglichst rasch und vorzugsweise frisch einsenden.
Präparat Nr 021 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Hoden / Embryonales Karzinom des Hodens
Einleitung
Histogenese:
Primäre Keimzelltumoren des Hodens, welche aus der malignen Transformation von
primordialen Keimzellen entstehen, machen 95% aller Hodentumoren aus. Zu den nicht
seminomatösen Hodentumoren gehören embryonale Karzinome, Teratome,
Chorionkarzinome und Dottersacktumoren. Diese Subtypen können allein oder in
Kombination auftreten und werden dann als gemischter Keimzelltumor bezeichnet mit
Angabe des Prozentanteiles der einzelnen Formen. Gemischte Keimzelltumoren mit
Seminomanteilen werden zu den nicht seminomatösen Hodentumoren gerechnet, da
sie sich therapeutisch und prognostisch wie diese verhalten.
Morphologie:
Makroskopisch bilden die embryonalen Karzinome unscharf begrenzte, weiche,
graubraune Tumorknoten mit Einblutungen und Nekrosen.
Histologisch bilden die Tumorzellen solide Zellplatten, Drüsen oder papilläre
Strukturen mit Einblutungen und Nekrosen. Die Tumorzellen sind polygonal, kubisch
oder zylindrisch, haben reichlich Zytoplasma und unscharfe Zellgrenzen. Die grossen
Kerne haben grob verklumptes Chromatin und enthalten oft mehrere sehr grosse
unregelmässige Nukleolen. Gefässeinbrüche und eine testikuläre intratubuläre
Neoplasie sind in der Tumorumgebung häufig nachweisbar
Verlauf:
Nichtseminomatöse Hodentumoren metastasieren früh in retroperitoneale Lymphknoten
und die Lunge.
Klinik
Vorkommen:
Jährlich versterben in der Schweiz 30 Männer an einem Hodentumor. Die Mortalität
erscheint zwar insgesamt niedrig, gehört aber im Ländervergleich zu den höchsten in
Europa. Embryonale Karzinome treten am häufigsten bei 15 bis 35 jährigen Patienten
auf.
Symptomatik:
Fast alle Hodentumoren lassen sich durch die Palpation erfassen und führen den
Patienten zum Arzt. Selten sind Symptome bedingt durch Metastasen oder eine
Gynäkomastie. Bei 40% der Patienten ist der Tumor bei Diagnosestellung auf den
Hoden beschränkt (Stadium I), bei 40% bestehen retroperitoneale
Lymphknotenmetastasen (Stadium II) und bei 20% supradiaphragmatische
Lymphknotenmetastasen oder Metastasen in viszeralen Organen (Stadium III).
Diagnostik:
Bei Verdacht auf Hodentumoren sind perkutane Biopsien nicht indiziert; die Diagnose
wird im Zweifelsfall nach Hodenfreilegung im Schnellschnitt oder am
Orchiektomiepräparat gestellt. Eine Erhöhung des beta hCG findet sich bei etwa 60%
der Patienten. Das hCG wird von syncytiotrophoblastären Zellen im Tumor gebildet.
Ein erhöhtes AFP deutet auf eine zusätzliche Komponente eines Dottersacktumors hin.
AFP und hCG eignen sich als Tumormarker, die das Ansprechen auf Therapie und oder
ein Tumorrezidiv anzeigen können.
Therapie:
Die testikulären Keimzelltumoren gliedern sich therapeutisch in die Gruppe der reinen
Seminome und die Gruppe der Nichtseminome (hierzu gehören u. a. Tumoren, die
neben Seminomanteilen auch nichtseminomatöse Areale aufweisen). Für alle Stadien ist
die operative Primärbehandlung gleich. Nach der Ablatio testis erfolgt die
Zusatztherapie stadiengerecht und beinhaltet eine operative Entfernung der
retroperitonealen Lymphknoten und/oder eine Chemotherapie. Eine nach
Chemotherapie verbliebene Tumormasse muss reseziert werden, da sie oft reife
Teratomanteile enthält, die nicht auf Chemotherapie ansprechen.
Prognose:
Bei nichtseminomatösen Keimzelltumoren kann im Stadium I mit einer
Fünfjahresüberlensrate von 100% gerechnet werden. Die Fünfjahresüberlebensrate bei
Fernmetastasen beträgt zwischen 50 und 90%. Der histologische Nachweis von Blut-
oder Lymphgefässinvasion und Anteile eines embryonalen Karzinoms in einem nicht
seminomatösen Keimzelltumor sind die wichtigsten Risikofaktoren für ein Rezidiv. Die
Nachkontrollen zur Erfassung eines Rezidivs müssen über mehrere Jahre regelmässig
erfolgen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Kein residuelles nicht neoplastisches Hodengewebe.
Polymorphe Tumorzellen bilden miteinander anastomosierende Stränge, solide
Zellplatten, glanduläre und kribriforme Strukturen.
Sehr grosse, pleomorphe und hyperchromatische Zellkerne mit prominenten
Nukleolen.
Tumornekrosen.
Mitosen und Apoptosen.
Reichlich ödematöses Stroma mit einzelnen synzytiotrophoblastären
Riesenzellen.
Gefässeinbrüche in peritumoralen Gefässen.
Tumorinfiltration des peritestikulären Fettgewebes.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Serumwerte von beta HCG und alpha Fetoprotein.
Neoadjuvante Therapie.
Praxis-Tipp:
Tumor nicht einschneiden (Beurteilung wird erschwert).
Gewebe möglichst rasch und vorzugsweise frisch einsenden.
Präparat Nr 022 aus Kasten S 011
Topographie / Diagnose
Prostata / Myoglanduläre Prostatahyperplasie
Einleitung
Aetiologie:
Androgene, Östrogene, Stroma-Epithel Interaktionen, Wachstumsfaktoren und
Neurotransmitter spielen möglicherweise eine Rolle bei der gestörten Zellproliferation.
Lokalisation:
Im Gegensatz zum Prostatakarzinom, welches in der Aussendrüse lokalisiert ist, finden
sich die hyperplastischen Knoten vor allem in der Innendrüse. Makroskopisch ist die
Prostata meist vergrössert und weist zentral weisse Knoten auf. Die myoglanduläre
Prostatahyperplasie ist pathomorphologisch charakterisiert durch eine Proliferation von
stromaler und epithelialer Komponente der Prostata im periurethralen Bereich. Die
histologische Untersuchung von transurethral reseziertem Gewebe dient dem
Ausschluss eines klinisch okkulten Karzinoms.
Klinik
Vorkommen:
Die Prostata beginnt sich etwa ab dem 40. Altersjahr zu vergrössern. Normal ist ein
Gewicht von 25 bis 30 Gramm . Klinisch wird eine Prostatahyperplasie bei rund 70%
aller Männer zwischen 60 und 70 Jahren diagnostiziert. Ungefähr 20 Prozent müssen
sich wegen tatsächlicher Beschwerden auch einer Therapie unterziehen. Die klinischen
Symptome entstehen wahrscheinlich aus der Kombination von erhöhtem urethralem
Widerstand sowie Obstruktions- und altersbedingter Detrusordysfunktion. Die
wichtigsten klinischen Zeichen sind der abnehmende Harnstrahl und das Gefühl der
unvollständigen Blasenentleerung. Weitere Zeichen sind Startschwierigkeiten, ein
(mehrfach) unterbrochener Strahl, Nachtröpfeln und Nykturie.
Komplikationen:
Als Folge der Restharnbildung können chronische Harnwegsinfekte enstehen, welche
mit einer lästigen Pollakisurie verbunden sind. Jederzeit im Verlauf kann es zum akuten
Harnverhalt kommen.
Diagnostik:
Ursprünglich wurde die Hyperplasie aufgrund der Grösse der Prostata diagnostiziert,
obwohl Grösse und Symptomatik nur schlecht korrelieren. Später wurden auch
urodynamische Messresultate einbezogen, welche einen erhöhten Entleerungsdruck
oder einen verminderten Fluss anzeigten. Bei entsprechender Symptomatik sollte
mittels Urinuntersuchung ein Harnwegsinfekt ausgeschlossen werden. Nach
Blasensteinen, Harnretention und obstruktiver Nephropathie sollte bei Vorliegen einer
Prostatahyperplasie gesucht werden. Die digitale rektale Untersuchung dient dem
Nachweis karzinomverdächtiger Herde in der Prostata (hart) bzw. des Rektums.
Therapie:
Bei einer unkomplizierten Prostatahyperplasie und mäßigen Beschwerden ist keine
unmittelbare Therapie erforderlich. Verbreitet, aber wissenschaftlich wenig geprüft,
sind prostatotrope Phytopharmaka. Als Standardtherapieverfahren ist die transurethrale
Prostataresektion anzusehen. Die Therapieindikation richtet sich nach der Symptomatik.
Eine Operation ist insbesondere dann angezeigt, wenn Restharn oder bereits eine
Niereninsuffizienz als Folge der Prostatahyperplasie vorliegen.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Knotiges Parenchym.
Organoid angeordnete, teils dilatierte grosse Drüsen eingebettet in ebenfalls
vermehrtes fibroleiomyomatöses Stroma.
Drüsen ausgekleidet von hochprismatischen sekretorischen Zellen (innen) mit
unscheinbaren Nukleolen und durchgehender flacher Basalzellschicht (aussen).
Konzentrisch geschichtetes hypereosinophiles Sekret in einigen Drüsenlumina
(Corpora amylacea).
Herdförmig geringes chronisches Entzündungsinfiltrat.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Karzinomverdacht (PSA).
Präparat Nr 002 aus Kasten S 012
Topographie / Diagnose
Haut, Rumpf / Naevuszellnaevus
Einleitung
Histogenese:
Melanozytäre Naevi entstehen durch Proliferation von Melanozyten, welche teilweise
intrazytoplasmatisches Pigment enthalten und in Nestern zusammenliegen.
Melanozytäre Naevi sind gutartige angeborene oder erworbene Neoplasien.
Lokalisation:
Naevi treten bevorzugt an sonnenexponierten Stellen auf.
Verlauf:
Am Anfang der Entwicklung steht die Lentigo simplex , welche durch Vermehrung
einzeln liegender Melanozyten im Bereich der basalen Epidermis zustande kommt und
makroskopisch als scharf begrenzte braune Makula imponiert. Daraus entwickeln sich
junktionale Naevi mit Nestern von fünf oder mehr Naevuszellen an der
dermoepidermalen Grenze . Bei Compound Naevi (= dermoepidermaler
Naevuszellnaevus) finden sich zusätzlich intradermal gelegene Naevuszellnester .
Compound Naevi zeigen ein sehr variables makroskopisches Bild von gering erhabenen
bis zu polypoiden, gestielten oder verrukösen Läsionen. Die Farbe variiert von braun
über grau bis zu fleischfarben. Diese Naevi bleiben über Jahre weitgehend unverändert
und entwickeln sich schliesslich weiter zu dermalen (=corialen) Naevi mit
ausschliesslich intradermal gelegenen, oftmals unpigmenierten Naevuszellenestern, um
schliesslich vollständig zu verschwinden.
Morphologie:
Kennzeichnend für einen gutartigen Naevuszellnaevus ist die Ausreifung der
intradermalen Naevuszellen von oberflächlich gelegenen grossen, runden, pigmentierten
Zellen, zu tiefer gelegenen kleineren, runden, nicht pigmentierten Zellen und in älteren
Läsionen zu spindeligen Zellen von neuralem Phänotyp mit Verlust der melanozytären
Differenzierung (sogenannter Neuronaevus). Es existieren verschiedene Varianten
erworbener Naevi, welche klinisch oder histologisch Melanome imitieren können. Zu
diesen Varianten gehören Halo Naevi, Spitz Naevi, blaue Naevi, kongenitale Naevi und
dysplastische Naevi.
Klinik
Vorkommen:
Naevi treten in der frühen Kindheit auf und erreichen ihre maximale Anzahl im frühen
Erwachsenenalter. Mit zunehmendem Alter nehmen sie an Zahl wieder ab.
Diagnostik:
Das Dermatoskop dient als Hilfsmittel in der Diagnostik von Hautläsionen. Es handelt
sich dabei um ein dem Otoskop ähnliches Gerät, dessen Aufsatz eine achromatische
Linse besitzt. Diese vergrößert oberflächliche Hautstrukturen und ermöglicht die
genauere Untersuchung von pigmentierten Hautveränderungen. Ein retikuläres
Pigmentmuster, Pigmentstreifen, Pigmentpunkte oder Pigmentschollen, weisen auf eine
melanozytäre Veränderung hin. Die Dignität melanozytärer Pigmentherde wird analog
zur klinischen ABCDE-Regel beurteilt. Auch in der Dermatoskopie steht A für
Asymmetrie, B für Begrenzung in der Peripherie und C (Color) für unterschiedliche
Farbtöne. D steht für Differentialstruktur, wobei homogene Areale, Punkte, Schollen,
Streifen und ein Pigmentnetz unterschieden werden. Die einzelnen Merkmale können
semiquantitativ erfaßt werden. Das Ergebnis der Untersuchung kann dementsprechend
als Punktwert angegeben werden. Besonders geeignet für die dermatoskopische
Differentialdiagnostik melanozytärer Hautveränderungen sind flache Pigmentherde wie
atypische Nävi, in situ und superfiziell spreitende maligne Melanome. Manche benigne
melanozytäre Naevi haben ein charakteristisches dermatoskopisches Bild.
Naevi und Melanomrisiko:
Die Gesamtzahl der Naevi gilt als Indikator für ein erhöhtes Melanomrisiko. Das
Melanomrisiko ist bei Personen mit über 100 Naevi verglichen mit Personen mit
weniger als 10 Naevi 7.6 mal höher. Ob diese Naevi Vorläufer von Melanomen
darstellen oder lediglich ein erhöhtes Melanomrisiko anzeigen, wird kontrovers
diskutiert, da Melanome nur zu etwa 22% mit einem Naevus assoziiert sind. Die
übrigen Melanome scheinen de Novo zu entstehen. Da die Exzision eines Naevus in der
Regel für den Patienten keine grosse Belastung darstellt, ist die Entfernung
melanomverdächtiger oder atypischer Läsionen empfehlenswert. Klinisch gutartige
Naevi bedürfen keiner Therapie.
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Symmetrischer leicht exophytischer Tumor.
Die Tumorzellen bilden Nester in der Epidermis und in der Dermis
(=dermoepidermaler compound Naevus).
Oberflächliche Tumorzellen enthalten teilweise körniges braunes
Melaninpigment.
Angrenzend an die pigmentierten Zellnester sind Melanophagen erkennbar,
deren Zytplasma mit Melaningranula angefüllt sind.
Die oberflächlichen Naevuszellen zeigen reichlich helles, teils pigmentiertes
Zytoplasma und helle ovale Kerne mit kleinen Nukleolen. Zur Tiefe hin werden
die Naevuszellen kleiner, haben weniger Zytoplasma und dunkle kleine Kerne
ohne erkennbaren Nucleolus. Die Zellnester werden zur Tiefe hin ebenfalls
kleiner (=Ausreifung).
Keine Mitosen, keine Zellatypien.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Genaue Tumorlokalisation (lokalisationsspezifische morphologische
Eigenheiten von Naevi).
Kongenitaler oder erworbener Naevus.
Melanompatient.
Melanomverdacht (ABDCE Regel).
Kürzlich vorausgegangene UV Bestrahlung oder mechanische Irritation (kann
melanomartige Veränderungen verursachen).
Rezidiv (kann ein Melanom imitieren).
Präparat Nr 004 aus Kasten S 012
Topographie / Diagnose
Haut, untere Extremität / Malignes Melanom vom superfiziell spreitenden Typ
Einleitung
Aetiologie:
Hauptrisikofaktor für die Melanomentwicklung stellt die UV-Bestrahlung dar. Ungefähr
10% der Fälle haben einen familiären Hintergrund. Zwei Genodermatosen, das
Xeroderma pigmentosum und das familiäre dysplastische Nävussyndrom sind mit
einem stark erhöhten Risiko der Melanomentwicklung verbunden.
Lokalisation:
Über 90% der Melanome entwickeln sich in der Haut. Darüber hinaus gibt es auch
Melanome der Schleimhaut und in Organen, die entwicklungsgeschichtlich mit dem
Neuroektoderm in Verbindung stehen. Dazu gehören die Uvea des Auges, das Innenohr,
das Zerebrum und die Leptomeningen.
Histologische Subtypen:
Klinisch und histologisch lassen sich vier Haupttypen unterscheiden: das superfiziell
spreitende Melanom , das noduläre Melanom , das Lentigo maligna Melanom
hervorgegangen aus einer Lentigo maligna (=Melanoma in situ in chronisch
sonnengeschädigter Haut ) und das akral lokalisierte akrolentiginöse Melanom .
Molekulare Klassifikation des Melanoms:
Die molekularen Veränderungen hängen zusammen mit der Ätiopathogenese und der
Lokalisation der Tumoren. Der Nachweis bestimmter molekularer Veränderungen ist
relevant für den Einsatz gezielter Therapien bei fortgeschrittenen Melanomen (zB
Einsatz eines BRAF Inhibitors nur bei Nachweis einer BRAF Mutation). Auf
molekularer Ebene lassen sich maligne Melanome grob in 5 Gruppen mit ähnlichen
genetischen Veränderungen einteilen:
Melanome in intermittierend UV exponierter Haut (Sonnenbrände in der
Anamnese): BRAF Mutation (ca. 50%), seltener NRAS Mutation. Starke
Inzidenzzunahme. Histologisch oft superfiziell spreitendes Melanom. Gezielte
Therapie von BRAF mutierten metastasierenden Tumoren mit BRAF
Inhibitoren möglich.
Melanome in chronisch UV exponierter Haut: Kit Mutation. BRAF Mutation
selten. Mässige Inzidenzzunahme. Histologisch oft Melanoma in situ (Lentigo
maligna) über schwerer solarer Elastose. Sehr langsam wachsend.
Akrales Melanom: Früh im Tumorverlauf genomische Instabilität mit
Genamplifikationen. Histologisch oft akrolentiginöses Melanom.
Mukosamelanom: Früh im Tumorverlauf genomische Instabilität mit
Genamplifikationen. Histologisch oft lentiginöses Wachstumsmuster mit
Einzelzellen entlang der basalen Epidermis.
Uveamelanom und Melanom ex blauer Naevus: Mutationen in GNAQ, GNA11.
Morphologie:
Makroskopisch verdächtig sind asymmetrische, unregelmässig begrenzte,
unregelmässig pigmentierte, erhabene Hauttumoren mit einem Durchmesser von über
6mm, welche sich anamnestisch verändert haben (ABCDE Regel).
Es gibt zahlreiche histologische Kriterien, die für das Vorliegen eines Melanoms
sprechen: asymmetrischer Aufbau, unscharfe seitliche Begrenzung , pagetoide
Ausbreitung atypischer Melanozyten in der Epidermis (Melanozyten durchsetzen die
gesamte Breite der Epidermis ), unterschiedlich grosse melanozytäre Nester ,
Melanozyten durchsetzen Adnexstrukturen, unregelmässige Melaninverteilung ,
flächenhafte Melanozytenverbände im Korium , Polymorphie und Atypie ,
Mitosen , fehlende Abnahme der Zell- und Kerngrösse zur Basis des Tumors (=
fehlende Ausreifung) u.s.w.
Im einzelnen Tumor sind nie alle möglichen Malignitätskriterien nachweisbar und
keines der Kriterien ist für sich allein genommen pathognomonisch für ein Melanom.
Naevuszellnaevi, die einzelne Malignitätsmerkmale zeigen, werden als
Melanomsimulatoren bezeichnet (zB Spitz Naevus, dysplastischer Naevus, Naevi in
speziellen Lokalisationen). Umgekehrt können maligne Melanome benigne
Naevuszellnaevi imitieren (zB naevoides Melanom). Bei etwa 2% aller melanozytären
Tumoren lässt sich die Dignität aufgrund überlappender morphologischer Kriterien
deshalb nicht mit letzter Sicherheit bestimmen. Der Nachweis typischer genetischer
Aberrationen mittels Fluoreszenz in situ Hybridisierung (FISH Untersuchung) kann in
solchen Fällen gelegentlich die Melanomdiagnostik unterstützen. Melanome werden im
Gegensatz zu den meisten anderen Tumoren nicht gradiert. Entsprechend entfällt die G
Kategorie in der TNM Klassifikation.
update 30. August 2012
Klinik
Vorkommen:
In der Schweiz erkranken jährlich ca. 1200 Personen am malignen Melanom der Haut.
Etwa 20% versterben am Tumorleiden. Die Schweizer Melanominzidenz von 14/100
000 pro Jahr gehört zu den höchsten Europas. Das mittlere Alter bei Diagnose des
malignen Melanoms beträgt 53 Jahre. Bei Frauen zwischen 25-29 Jahren ist das
Melanom der häufigste maligne Tumor.
Symptomatik:
Farbveränderungen, Grössen- oder Dickenzunahme und unregelmässige Begrenzung
eines pigmentierten Hauttumors führen die Patienten zum Arzt. Seltener sind
Blutungen, Juckreiz, Ulzeration oder Schmerzen ausgehend von einem pigmentierten
Tumor.
Therapie:
Die Therapie ist primär chirurgisch. Melanomverdächtige Läsionen sollten primär
vollständig exzidiert werden (Exzisionsbiopsie und anschliessende Nachresektion in
Abhängigkeit von der histologisch bestimmten Tumordicke). Die empfohlenen
Sicherheitsabstände betragen beim Melanoma in situ 5mm, beim Melanom bis 1mm
Dicke 1cm, beim Melanom von 1-4mm Dicke 2cm und ab 4mm Dicke 2-3cm. Wenn
histologisch eine perineurale Infiltration nachgewiesen wird, sollte der
Sicherheitsabstand auf 3-5cm erhöht werden. Bei Melanomen ab einer Dicke von 1mm
wird eine Exzision des Sentinel Lymphknotens durchgeführt. Durch intradermale
Injektion einer radioaktiven Markersubstanz im Tumorbereich kann der
Sentinellymphknoten präoperativ identifiziert werden. Bei Tumorbefall des Sentinel
Lymphknotens wird eine regionäre Lymphknotendissektion angeschlossen. Für
fortgeschrittene Tumoren existieren verschiedene adjuvante und palliative
Therapieprotokolle, welche auch molekulare und immunologische Eigenheiten des
Tumors berücksichtigen.
Im Rahmen der Tumornachsorge werden Patienten mit Melanomen nachkontrolliert,
um frühzeitig ein Rezidiv zu identifizieren oder weitere maligne Hauttumoren
rechtzeitig zu entdecken. Das Zweitmelanomrisiko beträgt bei Melanompatienten etwa
5-8%. Zudem ist die Häufigkeit von anderen Hauttumoren erhöht.
Prognose:
Entscheidend für die Prognose sind Tumordicke nach Breslow (Dickenmessung am
histologischen Schnitt vom Stratum granulosum bis zur tiefsten Infiltration in der
Dermis), Ulzeration, mitotische Aktivität, und Lymphknotenbefall. Die 5 Jahres
Überlebensrate bei weniger als 1mm dicken Melanomen beträgt bis zu 95%. Das
Überleben sinkt auf 67% bei mehr als 4mm dicken Tumoren ohne Ulzeration und 45%
mit Ulzeration. Das Überleben von Patienten mit Fernmetastasen hat sich Dank Einsatz
gezielter Therapien leicht verbessert. Je nach Lokalisation der Metastasen leben nach 5
Jahren noch 7-19% der Patienten.
update 30. August 2012
Repetitorium
Morphologische Merkmale:
Stark asymmetrische unregelmässig pigmentierte Läsion.
Die epidermale Melanomkomponente besteht aus in der Epidermis
aufsteigenden atypischen Melanozyten (=pagetoide Ausbreitung), zahlreichen
entlang der Epidermis aufgereihten Einzelzellen und unterschiedlich grossen,
unregelmässig verteilten Zellnestern.
Epidermis mit unregelmässiger Akanthose neben atrophen Abschnitten. Keine
Ulzeration der Epidermis.
Verschieden grosse Tumorzellnester in der Dermis mit unterschiedlicher
Morphologie: Grosse Nester von sehr kleinen Zellen mit hyperchromatischen
Kernen, grosse Zellen mit reichtlich Zytoplasma und polymorphen Zellkernen
mit grossen Nukleolen.
Tumorinfiltration der retikulären Dermis.
Fehlende Ausreifung zur Tiefe hin (keine Abnahme der Zellgrösse, der Grösse
der Zellnester oder der Pigmentierung).
Fokale Ansammlungen von stark pigmentierten Melanophagen in der dermalen
Tumorkomponente.
Über sehr grossen Tumornestern im Zentrum der Läsion ist die Epidermis stark
verdünnt an andern Stellen ist sie verdickt.
Dermale Mitosen.
Am rechten Rand der invasiven Komponente sind Reste eines vorbestehenden
Naevuszellnaevus mit kleinen dermalen Naevuszellnestern erkennbar.
Solare Elastose.
Das sollte der Kliniker dem Pathologen mitteilen:
Melanompatient.
Klinischer Melanomverdacht (ABDCE Regel).
Genaue Tumorlokalisation.
Vorbestehende, neu entstandene oder sich verändernde Läsion.
Metastase oder Primärtumor.
Positive Familienanamnese bezüglich Melanom.
Praxis-Tipp:
Bei melanomverdächtigen Läsionen wird primär die vollständige
Exzisionsbiopsie empfohlen. Die Inzisionsbiopsie bleibt grossen Läsionen an
kritischen Lokalisationen (Gesicht, akral) vorbehalten.
Seitenmarkierung am besten mit Skizze für die genaue Orientierung der
Resektionsränder.
update 30. August 2012