7. Thüringer Pflegetag / 05.12.2009
Spezielle Regeln zum Führen derPflegedokumentation beiPflegebedürftigen mit Demenz
Angela BörnerDiplom-Pflegewirtin (FH)Wissenschaftliche Mitarbeiterin des Georg-Streiter-Instituts für Pflegewissenschaft derFachhochschule Jena
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Einschränkungen im Bereich Essenund Trinken
Nichterkennen von Ess- und Trinkbarem Unfähigkeit, Geschirr, Besteck etc. zu
nutzen Schluckstörungen Einseitige Ernährung Ablehnen von fester/flüssiger Nahrung Aufnehmen unangemessener
Nahrungsmengen
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Veränderungen im Bereich derMobilität
Unruhe und Unfähigkeit, z.B. am Tischsitzen zu bleiben
Sturzgefahr Parkinson-Syndrom als Folge der
medikamentösen Behandlung Schmerzen aus diesem Grunde
Bewegungsunruhe oderBewegungsverweigerung
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Veränderungen im Bereich derAusscheidung: Urin- und Stuhlinkontinenz
Unfähigkeit, Kleidung angemessen zu handhaben Orientierungsstörung aufgrund derer die Toilette
nicht gefunden wird Unfähigkeit, Urin- und Stuhldrang als solchen zu
erkennen und entsprechende Maßnahmendurchzuführen
Reaktion auf ein empfundenes Schamgefühl,wodurch die Hilfestellung abgelehnt wird
Unangemessene Versorgung mitInkontinenzmaterial
(Mahlberg-Breuer/Mybes 2007, S. 102f.)
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Einschränkungen imBereich derKörperpflege und desKleidens -Ausformulierung alsPflegediagnose
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Ursachen: Einschränkung derWahrnehmung oder der kognitivenLeistungsfähigkeit; Desorientiertheit . . .
Symptome: Unfähigkeit, sich an- undauszukleiden; Unfähigkeit, Kleider beiBedarf zu wechseln; Unfähigkeit, Hilfsmittelzu verwenden . . .
(Stefan/Allmer/Eberl et al. 2003, S. 308ff.)
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PFLEGEDIAGNOSEN sollen in einer Kurzform diejenigen
Probleme beschreiben, die von denPflegenden gemeinsam mit denPflegebedürftigen bearbeitet werden
fokussierte Pflege
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NANDA (NORTH AMERICAN NURSINGDIAGNOSIS ASSOCIATION) DEFINIERTPFLEGEDIAGNOSE WIE FOLGT:
„Eine Pflegediagnose ist eine klinischeBeurteilung der Reaktion vonEinzelpersonen, Familien oder sozialenGemeinschaften auf aktuelle oderpotenzielle Probleme der Gesundheit oderim Lebensprozess. Pflegediagnosen bildendie Basis zur Auswahl pflegerischerMaßnahmen, um Ergebnisse zu erreichen,für die die Pflege verantwortlich ist.“
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Strukturierter Tagesablauf Lernprozesse benötigen klare Strukturen
mit wiederkehrenden Lerninhalten Das Lernen wird sonst erschwert oder gar
unmöglich Gleichbleibende Strukturen als wichtiges
Element für die Wiedererlangung derSelbstständigkeit
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Tagesstrukturierte Pflegeplanung Kommunikation - Pflegende sollen die
Pflegebedürftigen und die Angehörigen fragen, inwelcher Reihenfolge der Betroffene sich bishergepflegt hat bzw. gepflegt wurde und diesdokumentieren
Bei Nichtverfügbarkeit dieser Informationen:Besprechung im Kollegenkreis, bei welcherVorgehensweise und bei welcher Pflegekraft derPatient die größte Selbstständigkeit undSelbstsicherheit zeigte
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Tagesstrukturierte Pflegeplanung
Wenn keine Informationen zur Orientierunggenommen werden können: Entscheidungfür eine bestimmte Abfolge der Tätigkeitenund Beibehaltung dieser
(Nydahl, 2008)
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Tagesstrukturierte Pflegeplanung Zur Planung und Durchführung der
alltäglichen Pflege Die Maßnahmen werden nicht bezogen auf
die einzelnen Lebensbereiche bzw.gestellten Pflegediagnosen geplant
DENN: es fällt Pflegenden schwer dieInformationen gedanklich wiederzusammenzutragen und in einenAblaufplan zu überführen
(vgl. Mahlberg-Breuer/Mybes, 2007)
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Tagesstrukturierte Pflegeplanung Chronologisches Aufführen der
Pflegemaßnahmen entlang der Tagesstruktur Handlungsleitende Formulierung und Ausweisung
WER, WAS, WANN, WIE OFT, WO UND WIEdurchführen soll
Die Art der Leistung ist zu beschreiben, d.h. esmuss erkennbar sein, wie groß der Hilfebedarfdes Pflegebedürftigen ist
Die Angaben müssen so ausführlich und konkretsein, dass die durchführende Pflegekraft ohnezusätzliche Informationen tätig werden kann
(vgl. Mahlberg-Breuer/Mybes, 2007)
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Tagesstrukturierte Pflegeplanung Maßnahmen, die grundsätzlich zu beachten sind,
können unter Besonderheiten dokumentiertwerden (z.B. Motivieren, Gespräche, die nichtzeitlich zugeordnet werden können)
Erstellung eines 24-Stunden-Planesentsprechend für den Früh- Spät- undNachtdienst
Die Pflegeplanung gewinnt an Handlungsleitungund die durchzuführenden Maßnahmen sindübersichtlich angeordnet
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Tagesstrukturierte Pflegeplanung Beschreibung von Pflegemaßnahmen, welche der
Pflegebedürftige nicht mehr (allein) bewältigenkann, prophylaktische Maßnahmen undMaßnahmen, die aus geäußerten Wünschen undBedürfnissen resultieren
Formulierungen zur Behandlungspflege z.B.Dekubitusbehandlung, Wundverband einerinfizierten PEG-Punktionsstelle erfolgt in Formeines kurzen Hinweises
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Tagesstrukturierte Pflegeplanung
Wöchentlich regelmäßig durchzuführendeMaßnahmen
Monatlich oder länger regelmäßigdurchzuführende Maßnahmen
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Tagesstrukturierte Pflegeplanung Bisherige Zusatzzettel über die
Durchführung entfallen So viel wie möglich in den Basiselementen
dokumentieren - Zusatzformularevermeiden (z.B. Bewegungsplan)
En-Bloc Nachweise werden möglich(Verlaufsprotokoll)
Abweichende Durchführung von derTagesstruktur - Verlaufsprotokoll
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Tagesstrukturierte Pflegeplanung
Überprüfung, ob sich jede Maßnahme aufformulierte Pflegediagnosen und Zielebezieht
Der Verweis auf Standards innerhalb derPlanung ist nicht zu empfehlen
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Verlaufsprotokoll Abzeichnung der Maßnahmen gemäß Tagesstruktur Gibt Auskunft über von der Tagesstruktur abweichende
pflegerische Maßnahmen Auskunft über Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen und
welche Hilfen in der jeweiligen Situation zum Tragen kamen undwie der Pflegebedürftige darauf reagierte
Regelmäßige Angaben zu Veränderungen und Befindlichkeiten,Reaktionen auf pflegerische Maßnahmen - Reflexion undÜberprüfung der Ergebnisqualität der Pflegemaßnahmen
Aktuelle Informationen für das Pflegeteam, für den Arzt undweiterer Therapeuten
(vgl. Hellmann/Trumpke-Oehlhorn, 2008)
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Nachweis freiheitseinschränkenderMaßnahmen
Bewohner, die regelmäßig täglich inbestimmten festgelegten Situationen inihrer Freiheit eingeschränkt werden -Dokumentation in der Tagesstruktur +Abweichung von der Planung imVerlaufsprotokoll
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Nachweis freiheitseinschränkenderMaßnahmen
Bewohner, die in unregelmäßigenAbständen und im Sinne einerBedarfsmaßnahme in ihrer Freiheiteingeschränkt werden - Dokumentationund Beschreibung von Grund,Maßnahme, Dauer und Verhalten desBewohners
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Nachweis freiheitseinschränkenderMaßnahmen
Bei Durchführung einerfreiheitseinschränkenden Maßnahme ohneentsprechende Anordnung desAmtsrichters - Dokumentation jedereinzelnen Maßnahme bis zur endgültigenEntscheidung
Gleiches gilt beim „rechtfertigendenNotstand“
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Nachweis freiheitseinschränkenderMaßnahmen
Reaktionen der Betroffenen in derFixierung werden genau beobachtet undbeschrieben und die Anwendung wird evtl.neu überdacht
(Vgl. Mahlberg-Breuer/Mybes 2007, S. 115)
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Literatur Hellmann, S., Trumpke-Oehlhorn, M.: Die tagesstrukturierte
Pflegeplanung. Ein Beitrag zur Entbürokratisierung derPflegeprozess-Dokumentation: 2. Aktualisierte Auflage,Schlütersche Verlagsgesellschaft, Hannover, 2008.
Mahlberg-Breuer, A., Mybes, U.: Pflegedokumentation stationär.Handbuch für die Pflegeleitung. Vincentz Verlag, Hannover,2007.
Nydahl, P.: „In welcher Reihenfolge pflegen Sie sich?“ In:Pflegezeitschrift 1/2008; S. 10 - 11.
Stefan, H., Allmer, F., Eberl, J.: Praxis der Pflegediagnosen. 3.,vollst. überarb. und erw. Auflage, Springer Verlag, Wien, 2003.