Spotlights aus der Onkologie - Thoraxchirurgie
4. Brandenburger Krebskongress
Dr. med. O. Schega, Johanniter-Krankenhaus Treuenbrietzen, Thoraxzentrum Land Brandenburg, Lungenkrebszentrum
Umbruch in Diagnostik und Therapie beim NSCLC - Neue TNM-Klassifikation
UICC 7. Auflage 2010
- Neue Interdisziplinäre S3-Leitlinie zu Prävention, Diagnostik, - Therapie und Nachsorge beim Bronchialkarzinom, 02/2010
- Neue Interdisziplinäre Klassifikation von Adenokarzinomen der Lunge
IASLC – ATS – ERS (WHO) 2011
- „Reduced Lung-Cancer Mortality with Low-Dose Computed Tomographic Screening“ (N Engl J Med 2011; 365:395-409)
Lymphknotenklassifikation
Lymphknotenklassifikation
Entwicklung des Bronchialkarzinoms parallel zu Rauchgewohnheiten
Frauen Männer Ursache Rauchen für BC Ursache Rauchen für BC 60 - 70 % 90 % Todesursache 1930 0,2 % 0,5 % 1980 2,0 % 6,0 %
Adler fand 1912 nur 374 BC in der gesamten Weltliteratur (40.000 BRD / 160.000 USA/Jahr)
Zahlen und Fakten Bronchialkarzinom
ca. 45.000 Neuerkrankungen/Jahr – 3. häufigste Erkrankung ♂ und ♀ ca. 40.000 Todesfälle/Jahr = 26,3 % aller Krebstodesfälle
Unverändert sehr schlechte Prognose, fast konstant seit 50 Jahren, trotz Steigerung finanzieller Mittel
> 100fach
5-J-Überlebensraten Männer und Frauen europaweit 5 % - 15 %
Zahlen und Fakten Bronchialkarzinom
- Seit 1987 (24 Jahre!) keinerlei Screening (Röntgenreihenuntersuchungen eingestellt) - Seit 50 Jahren unverändert bei Erstdiagnose 80 % inoperabel - Nur für 20 % komplette operative Entfernung = beste kurativer Ansatz - 5-J-Überlebensraten aller operierter Patienten 50 % Stad. IA (T1a ≤ 2 cm N0 M0) 90 % - Inoperable Patienten nach 1 Jahr verstorben 80 %
Rezidivrate und Zweitkarzinome beim Bronchialkarzinom
30 – 70 % aller Patienten mit vollständiger Tumorresektion entwickeln lokoregionäre und/oder Fernmetastasen (in Abhängigkeit vom Primärstadium).
Patienten mit vollständiger Tumorresektion haben zusätzlich ein 2-5%iges Risiko ein Zweitkarzinom der Lunge zu entwickeln oder 5-10 % aller Langzeitüberlebender entwickeln ein zweites Lungen-karzinom.
Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg 2013
4. Brandenburger Krebskongress
Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg 2013
4. Brandenburger Krebskongress
Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg 2013
4. Brandenburger Krebskongress
Qualitätsbericht Tumorzentrum Land Brandenburg 2013
OP-Verfahren beim Bronchial-Ca - Thoraxchirurgische Klinik Treuenbrietzen, OP-Jahre 2004-2013 (n=893)
0
20
40
60
80
100
120
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
erw. Pneumonektomieeinf. Pneumonektomieerw. Lobektomie bds.erw. Lob- u. Bilobektomie eins.einf. Lob- u. BilobektomieSegmentresetkionatyp. Lungenresektion
Tumorzentrum Land Brandenburg, Stand der Auswertung 08/2014
NSCLC Operationsstatistik 01/2014 – 12/2014
Lungenkrebszentrum Treuenbrietzen n =116
R0-Resektionen Stadium IA-IIB 89/91 (97,8%) (LKZ >95%) Stadium IIIA-B 20/23 (86,9%) (LKZ >85%) davon Pneumonektomien: 8/116 (6,9%) (LKZ 5 - 25%) Manschettenresektionen 23/116 (19,8%) (LKZ >10%) davon Bronchusmanschetten 16/23 mit Bifurkation 03/16 Gefäßmanschette 04/23 Doppelmanschette 03/23
Prävention
Primär – Sekundär - Tertiär Schweizer Bundesamt für Gesundheit: „Die Primärprävention setzt möglichst früh an und will der Entstehung
von Risikoverhalten bzw. Symptomen zuvorkommen. Die Sekundärprävention zielt auf eine möglichst frühe Erfassung von
beobachteten Risiken bzw. Symptomen. Tertiärprävention bezieht sich auf die Linderung und Rehabilitation nach
erfolgter Krankheit“.
Politische Entwicklung zu Nichtraucherschutzgesetzen
1998 Vereitelung erster Ansatz Nichtraucherschutzgesetz bundesweit durch Gesundheitsminister Seehofer
2006 Scheitern 2. Versuch auf Bundesebene wegen verfassungs-
rechtlicher Bedenken
2007 Initiative der Länderministerpräsidenten 08/2007 → 07/2008 Föderaler Flickenteppich aus Nicht-
raucherschutzgesetzen Strengstes Nichtraucherschutzgesetz mit klaren Verboten - seit 01.08.2010 in Bayern nach Volksentscheid 01.09.2007 Gesetz zum Nichtraucherschutzgesetz in allen Einrichtungen des Bundes und im öffentlichen Personenverkehr
Nichtraucherschutzgesetze in Deutschland und Krankenhausaufnahmen aufgrund von Angina pectoris
und akutem Herzinfarkt
Sargent et al Clin Res Cardiol (2012) 101:227-235
Beobachtungszeitraum 2004 – 2008 vor und nach Einführung der Nichtraucherschutzgesetze 3,7 Millionen Versicherte der DAK 30 Jahre und älter Krankenhausaufnahmen Angina pectoris - 13 % Krankenhausaufnahmen Herzinfarkt - 8,6 % Krankenhausbehandlungskosten - 7,7 Millionen €
Drogen- und Suchtbericht 2011 Abnahme des Anteils der Raucher
in der Bevölkerung BRD
Raucheranteil 2003 34 % 23% 2009 Erwachsene Jugendliche 2001 27 % 13 % 2010 12 - 17 Jahre
Screening
- National Cancer Institute (NCI) - National Lung Screening Trial (NLST) - Start 2002 - Einschlussphase 20 Monate - Design: Prospektiv randomisierte Studie - Screening von Hochrisikorauchern (aktive und Ex-Raucher) ≥ 30 pack years - Low-Dose-Multislice-CT versus Standard Röntgen-Thorax je 3x in 2 Jahren
Screening NLST
53.454 Probanden - Männer und Frauen im Alter von 55 J – 74 J Nach Einschluss- und Untersuchungsphase 5 J nachbeobachtet
am 20.10.2010 CT-Arm Röntgen-Thorax-Arm 354 Todesfälle an BC 442 Todesfälle an BC
20,3 % Senkung Mortalitätsrate
(Beendigung der Studie)
Vergleich der beiden Vorsorgeuntersuchungen auf Lungenkarzinome bei Hochrisikopatienten
Röntgenuntersuchung Computertomographie Probandenzahl 26.732 26.722 Positive Befunde 6,5 % 24,2 % Davon falsch positiv 94,5 % 96,4 % Lungen Ca. / 100.000 Pat.-Jahre 572 645 Todesfälle infolge Lungen Ca./100.000 309 247 Pat.-Jahre Risikoreduktion Todesfälle infolge Lungen Ca. -20 % Gesamtmortalität -6,7 %
Inzidenz Hochrisikoraucher
USA 7 Millionen von 94 Millionen Rauchern und Ex-Rauchern (7%) BRD 1,6 Millionen (1/4 Bevölkerung USA) 140.000 Todesfälle/Jahr wegen Rauchen 40.000 BC 100.000 Emphysem / COPD / kardiovaskulär ↓ ↓ 20 % Mortalität ↓ (Screening) 7 % 8.000 Pat./Jahr 7.000 Pat./Jahr 320 Pat. untersuchen / 1 Pat. zu retten 320 CT x 80 € 25.000 €
=
Prof. Dr. A. Rolle / Coswig zur AG Bronchialkarzinom
Brandenburg 2014
Nötige Anzahl von Patienten / Probanden mit Screeninguntersuchung um ein Tumortodesfall zu
verhindern
320 Pat. / Prob. mit LDCT für ein BC (219 für alle Erkrankungen) NLST 817 Pat. / Prob. mit Kolonoskopie für ein Kolon-Ca. (Schoen RE et al. N Engl. J Med 2012; 366: 2345-57) 1339 Frauen mit Mammographie für ein Mamma-Ca. (Nelson H. et al. Systematic Evidence Review Update for the US Preventive
Services Task Force 2009)
Prof. Dr. A. Rolle / Coswig zur AG Bronchialkarzinom
Brandenburg 2014
TB CT-Screening NSLT-Studie n = 116 % % Stadium I A 32 28 51,8 I B 29 25 11,2 II A 16 14 4,1 II B 14 12 3,1 III A 20 17 9,3 III B 03 03 7,7 IV 02 02 12,8
NSCLC Operationsstatistik 01/2014 – 12/2014
Lungenkrebszentrum Treuenbrietzen n =116
Screening Leitlinien der AATS (American Association for Thoracic Surgery)
Alter 55 – 79
Low-dose
CT
Ø RH
solider RH
jährl. LDCT → Alter 79
weitere Abklärung
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 144, Number 1 (July 2012)
> für Aktive und Ex-Raucher mit = 30 pack/years und Langzeitüberlebende nach Bronchialkarzinom
Screening Leitlinien der AATS(American Association for Thoracic Surgery)
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 144, Number 1 (July 2012)
für entdeckte solide Rundherde
solider RH
≤ 4 mm
>4–6mm
>6–8mm
>8 mm
Endobronchialer RH Bronchoskopie
jährl. LDCT bis 79 J.
6-monatl. LDCT
3-monatl.LDCT
PET/CT empfohlen
oder
gering malign.-verdächtig
Operative Abklärung
ØWachs-tum
Wachs-tum
6-monatl.LDCT
ØWachs-tum
Wachs-tum
jährl. LDCT
Abklärung durch Spezialisten
hochver-dächtig
Prof. Dr. Rolle / Coswig
Krebsspezifisches Überleben im Stadium I (A/B) nach Resektionsverfahren und
Tumorgröße n = 1272
Tumorgröße Lobektomie Segment Keil ≤ 20 mm 92,4 % 96,7 % 85,7 %
21 > 30 mm 87,4 % 84,6 % 39,4 %
> 30 mm 81,3 % 62,9 % 0 %
Nur N0-Patienten, ohne Chemo-/Radiotherapie
Okada M. et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2005 Jan;129(1):87-93
Was soll getan werden? • Prävention Rauchen • Screening Hochrisikopatienten ≥ 30 pack/years ≥ 55 Jahre präzisiert durch Risikomodelle (Bach, Liverpool) Alter, Pneumonie, Tumoranamnese, Familienanamnese • Entdeckung von Frühkarzinomen (Stad. I a)
• Möglichkeit zu onkologisch sicheren limitierten Resektionen (Laser) Segment + Lymphadenektomie, anatomische VATS-Resektionen
• Verbesserung Langzeitüberleben mit guter Lebensqualität
• Chance für Resektionen bei alten Patienten, Reoperationen bei Rezidiv oder Zweittumor
Limitierte Resektionsverfahren mit der neuen Lasertechnik
Kommunikation mit neuen Möglichkeiten der Übertragung
aus dem OP bzw. mobil über TM-Konferenzen
InternHD Direktanbindung Festsaal/Konferenzraum
OP - Arzt Konsultation im Haus – IP Streaming
HD Videokonferenz aus dem OP oder mobil mit anderen Häusern/Ärztenvia Internet (H.323 oder SIP)
Intern
Extern
ExternHD Videokonferenz aus dem OP oder mobil mit anderen Häusern/Ärzten via ISDN (H.320)
Schaffung der internen VoraussetzungWeiteren Schritte1. Betriebskonzept intern2. Betriebskonzept extern3. Pilotschaltungen extern4. Livebetrieb
Neue Möglichkeiten der Zusammenarbeit bei
Tumorkonferenz Externer Konsultation Seminare/Schulungen Neue Möglichkeiten... Nutzer - Arbeitsgruppe
Moderne operative Therapie des Bronchialkarzinoms
VAMLA
Anästhesie
Ausschluss von Tubusfehllagen
• Der rechtsseitige DLT muss vor dem rechten Oberlappen platziert werden. Dislokationen sind bei diesem Tubus besonders häufig.
Atemwegsmanagement bei Bifurkationsresektion 2
• Einlage eines Jet-Katheters über den Tubus oder den OP-Situs • In Oszillationsventilation wird über den Jet-Katheter
beatmet (Af 100-200/min, PP 1-2 bar)
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit