Universitätschirurgie Innsbruck
Nierentransplantation
Matthias Zitt
Universitätsklinik für Visceral-, Transplantations- und Thoraxchirurgie
Department Operative Medizin
Medizinische Universität Innsbruck
DONKO - Jahreskongress, Wien, 29.11.2013
Therapie des Rektumkarzinoms
„State of the Art“
Universitätschirurgie Innsbruck
Rektumkarzinom Therapie
• Bereitschaft zur Interdisziplinarität
• Chirurgisch-onkologische Radikalität
• Minimierung der operativen Morbidität
• Maximierung der Lebensqualität
... vom Stadium I bis zum Stadium IV
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Rektumkarzinom Chirurgische Therapie
Radikalität
Morbidität
Lebensqualität
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Rektumkarzinom Interdisziplinarität
Internistische
Onkologie
Patient
Pathologie
Humangenetik
Chirurgische
Onkologie
Gastroenterologie
Radio-
Onkologie
Radiologie
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Rektumkarzinom Diagnostik
• Diagnostik essentiell für Therapieplanung
Klinische Untersuchung; Colonoskopie / Rektoskopie + Biopsie
Magnetresonanztomographie / Endorektale Sonographie
Computertomographie Körperstamm
• Lokalisations- und stadiengerechte Therapie
oberes Rektumdrittel primäre Operation
mittleres / unteres Rektumdrittel stadiengerechte Therapie
primäre Operation cT1, cT2
neoadjuvante Therapie cT3, cT4, cNpositiv (bildgebende Verifizierung?)
besondere Situationen: synchrone Metastasierung; Lokalrezidiv
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Rektumkarzinom Chirurgische Therapie
• Rektum-Frühkarzinom (c/pT1)
Polypektomie / Endoskopische Mucosaresektion (EMR) / (ESD)
Lokale Exzision = Vollwandexzision
„Low-risk“-Kriterien: max. 3x3cm, T1(m oder sm1), L0, V0, G1/2, R0
• Rektumkarzinom (ab cT1 sm2)
Partielle Mesorektale Exzision (PME) oberes Drittel
Anteriore Sigmarektumresektion
Totale Mesorektale Exzision (TME) mittleres / unteres Drittel
Anteriore tiefe (Sigma)Rektumresektion mit Anastomose + protektives Ileostoma
Simultan Abdomino-perineale Rektumexstirpation + permanentes Deszendostoma
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Kolorektales „Früh-Karzinom“ (c/pT1)
„Low-risk“ Früh-Karzinom – möglicher Algorithmus
• Polypektomie (gestielt) / EMR (sessil, flach)
pT1
Sm1a und Sm1b
G1/2
V0, L0
R0
• Lokale Exzision / Segmentresektion
pT1
Sm1b - Sm2
G1/2
V0, L0
R0
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Kolorektales „Früh-Karzinom“ (c/pT1)
„High-risk“ Früh-Karzinom c/pT1
G3/4
Sm2 - Sm3
V1, L1
R1
Siegel-Ring-Karzinom
... Radikale onkologische Resektion ohne Kompromiss !
Lymphknoten-Metastasen pT1 5.7 - 25%
Sm1 1 - 3%
Sm2 8%
Sm3 23%
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Rektumkarzinom Lokal fortgeschritten
„Problem“ - Lokoregionäres Rezidiv
Tumor-assoziierte Faktoren
Limitierte Resektionsgrenzen / Anatomie des knöchernen Beckens
Chirurgische Technik („Prognosefaktor Chirurg“; Porter Ann Surg 1998)
Resektionsränder longitudinal / zirkumferentiell
(Nagtegaal Am J Surg Pathol 2002, Nagtegaal JCO 2002, Quirke 1997)
... LR-Rate ohne TME von bis zu 40% in der Literatur
„Problemlösung“ - Multimodale Therapiekonzepte + TME
vorwiegend Karzinome im mittleren / unteren Rektumdrittel
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Rektumkarzinom Lokal fortgeschritten
Neoadjuvante Therapie
Kurzzeit-Radiatio – Langzeit-Radiochemotherapie
Chirurgische Therapie
Totale Mesorektale Exzision
Adjuvante Therapie
Radiochemotherapie – Chemotherapie
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Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie
Neoadjuvante Radiatio ohne Chemotherapie • 15 randomisierte Studien für resektable LARC
8 Studien mit über 500 Patienten
in nahezu allen Studien Senkung der Lokoregionären Rezidive (LR)
• „Swedish Rectal Cancer Trial“ (NEJM 1997)
Kurzzeit-Radiatio + Op vs Op
LR 11% vs 27%
Überleben (5-y-OS) 58% vs 48%
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Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie
Neoadjuvante Radiatio ohne Chemotherapie
• Camma (JAMA 2000)
• Colorectal Cancer Collaborative Group (Lancet 2001)
Metaanalysen (Präoperative Radiatio vs Op)
Senkung der LR
Verbesserung des Überlebens
• „Dutch Trial“ (Kapiteijn, NEJM 2001; Peeters, Ann Surg 2007; van Gijn W, Lancet Oncol 2011)
Kurzzeit-Radiatio + TME vs TME
LR 10-y: 5% vs 11% (P<0.0001)
kein Unterschied im Überleben
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Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie
Neoadjuvante Radiatio ohne vs mit Chemotherapie
• „Polish Trial“ (Bujko, Br J Surg 2006)
Kurzzeit-Radiatio + TME vs Radiochemotherapie + TME
keine Unterschiede in Bezug auf LR und Überleben
• „EORTC ´06 Trial“ (Bosset, NEJM 2006)
Konventionelle Radiatio mit vs ohne 5-FU/LV + TME
mit vs ohne 5-FU/LV adjuvant
Senkung der LR durch 5-FU/LV (präop / postop / präop + postop)
kein Unterschied beim Überleben (5-y-OS)
• „FFCD ´06 Trial“ (Gerard, J Clin Oncol 2006)
Konventionelle Radiatio mit vs ohne 5-FU/LV ( + adjuvante Chemotherapie)
LR 8% vs 16.5% (P<0.05)
kein Unterschied beim Überleben (5-y-OS)
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Rektumkarzinom Neoadjuvante Therapie
Neoadjuvante vs adjuvante Therapie
• „Uppsala trial“ (Frykholm, Dis Colon Rectum 1990)
Präoperative Kurzzeit-Radiatio vs postoperative Radiatio
LR 13% vs 22%
kein Unterschied beim Überleben
• „German trial“ (CAO/ARO/AIO94) (Sauer, NEJM 2004; Sauer, JCO 2012)
Neoadjuvante RCTH vs Adjuvante RCTH
LR 6% vs 13% (P<0.006)
kein Unterschied beim Überleben
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Rektumkarzinom Lokal fortgeschritten
„Altes Problem“ - Lokoregionäres Rezidiv
durch neoadjuvante Therapiekonzepte + TME zwischen 5% und 10%
„Neues Problem“ - Metastasierung
trotz neoadjuvanter Therapiekonzepte > 30%
synchrone Metastasierung
... neue Entwicklungen?
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Rektumkarzinom Entwicklungen
„Intensivierte neoadjuvante kombinierte RCTH“
• zur Steigerung der pCR als Korrelat für langfristiges DFS
• Oxaliplatin zu 5-FU (Aschele, JCO 2009) oder Capecitabine (Gerard, JCO 2009)
signifikant toxischer als Monotherapie
keine signifikante Verbesserung der pCR Rate
Langzeitdaten fehlen noch
in beiden Studien war adjuvante CTX nicht vorgegeben bzw. nur 5-FU basiert
• Cetuximab als Teil der neoadjuvanten Therapie
bzgl. Tumorregresssion enttäuschend
eventuell sogar antagonistischer Effekt
• Bevacizumab als Teil der neoadjuvanten Therapie
gute pCR Raten, Langzeitdaten fehlen
chirurgische Komplikationen? Toxizitäten?
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Rektumkarzinom Entwicklungen
„Veränderung der Therapiesequenz“
• Chemotherapie vor RCTH, dann Op (anstatt adjuvanter CTX)
... dosis- und zeitgerechte CTX
Chau (Br J Cancer 2003) keine Langzeitergebnisse
Chau (J Clin Oncol 2006) keine Langzeitergebnisse
Fernandez-Martos (J Clin Oncol 2010) keine Langzeitergebnisse
• Chemotherapie zwischen kombinierter RCTH und Chirurgie
wenig Daten
• neoadjuvante Chemotherapie ohne Radiotherapie
ASCO GI 2010: neoadj. FOLFOX/Bev.ohne RCTH beim RCTH (Schrag et al)
(hohe Ansprechraten!)
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Rektumkarzinom Zusammenfassung
• Optimale Therapie beginnt bei der optimalen Diagnostik
(Cave: „Frühkarzinom“)
• Neoadjuvante Radiochemotherapie gilt als Standard beim lokal
fortgeschrittenen Rektumkarzinom des unteren/mittleren Drittels
• Nutzen der „intensivierten (erweiterten) Radiochemotherapie“ noch
nicht vollständig geklärt
• Problem des lokoregionären Rezidivs entscheidend verbessert
• Fernmetastasierung ist limitierender Faktor
• Individualisierung durch prädiktive Faktoren notwendig
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Protektives Ileostoma
Metaanalyse basierend auf Prospektiven Beobachtungsstudien „protektives Stoma nach tiefer vorderer Rektumresektion beim Rektumkarzinom“
AI-Rate basierend auf 21 Studien (n=4407 mit Stoma / n=5750 ohne Stoma)
mit Stoma 9.3% / ohne Stoma 13.9% (p<0.001)
Re-Op basierend auf 15 Studien (n=3542 mit Stoma / n=4151 ohne Stoma)
mit Stoma 2.9% / ohne Stoma 10.7% (p<0.001)
Mortalität basierend auf 19 Studien (n=4084 mit Stoma / n=4979 ohne Stoma)
mit Stoma 0.7% / ohne Stoma 2% (p<0.001)
Brit J Surgery, 2009
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Laparoskopische Operation
Radikalität
• Keine limitierte Resektion, nur minimal-invasiver Zugang
• Technik erfüllt sämtliche Radikalitätsprinzipien der konventionellen OP-Technik
• Onkologisches Outcome ident zu konventioneller OP-Technik, inzwischen auch beim Rektumkarzinom
(Buunen M et al., Lancet Oncol, 2009; „Long-term outcome of a RCT“; n>1.200
Wütrich P et al., Annals of Surgery, 2009; n=471)
Lebensqualität
• Vorteile der Laparoskopie in Bezug auf Lebensqualität (v.a. kurzfristig)
Morbidität
• Rate an Anastomoseninsuffizienzen ident
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Kolorektales „Früh-Karzinom“ (c/pT1)
... im Falle einer endoskopischen oder limitiert-chirurgischen Therapie
• Kikuchi
Ausmaß / Tiefe der Submukosa-Invasion innerhalb eines sessilen Polypen durch ein Karzinom (Sm1(a-c) - Sm2 - Sm3)
• Haggitt
Ausmaß / Tiefe Submukosa-Invasion innerhalb eines gestielten Polypen durch ein Karzinom (Level 1-4)
... zusätzlich zu TNM; Differenzierungsgrad; L, V;