Anästhesievorbereitung und perioperatives Monitoring
Herausgegeben von
Eberhard KochsKai Zacharowski
103 Abbildungen
Georg Thieme VerlagStuttgart • New York
Rüdger KoppKlaus MartinGernot MarxKai MilkeJürgen PetersChristian ReyherWalter SchaffartzikGerhard SchneiderSimon SchneiderBernd SchoenesChristian SchulzPeter Tassani-PrellChristianWeber
Unter Mitarbeit von
Aida AnetsbergerJörg Peter BeyerTobias BingoldWillehad BoemkeChristian BrüllsHeidrun FinkMichael GoerigClemens-Alexander GreimThomas HachenbergFrank HerbstreitBettina JungwirthBarbara KapferHarald Keller
ImpressumBibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek
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© 2015 Georg Thieme Verlag KGRüdigerstr. 1470469 StuttgartDeutschlandwww.thieme.de
Printed in Germany
Zeichnungen: Christiane und Dr. Michael von Solodkoff, NeckargemündUmschlaggestaltung: Thieme VerlagsgruppeUmschlagfotos: Studio Blofield; Paragrafenzeichen von © Pixelwolf – Fotolia.comRedaktion: Susanne Schimmer, AldingenSatz: L42 Media Solutions, BerlinDruck: Aprinta Druck GmbH, Wemding
ISBN 978-3-13-174031-1 1 2 3 4 5 6
Auch erhältlich als E-Book:eISBN (PDF) 978-3-13-174041-0eISBN (epub) 978-3-13-199941-2
Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwick-lungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Er-kenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe-langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähntwird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Ver-lag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissens-stand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vomVerlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehal-ten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparateund gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob diedort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontrain-dikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prü-fung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, dieneu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation er-folgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jedenBenutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.
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VorwortDie Überwachung des Patienten während der Anästhesie,der Sedierung, der Intensivbehandlung und in der Not-fallmedizin ist ein unverzichtbarer Bestandteil der Patien-tensicherheit und des erfolgreichen anästhesiologischenHandelns: ohne Überwachung keine Patientensicherheit!
Dabei ist das apparative Monitoring keine Errungen-schaft neuerer Zeit, wie M. Goerig in seinem Beitrag zurGeschichte des Monitorings hervorhebt. Bereits in derGeburtsstunde der modernen Anästhesie 1846 wurdemit der Erstanwendung von Ätherdämpfen offensichtlich,dass die Beobachtung des Patienten ein wesentlicher Fak-tor für das Gelingen anästhesiologischer Maßnahmen ist.Hierbei soll das apparative Monitoring keinesfalls die di-rekte Patientenbeobachtung ersetzen, sondern diese un-terstützen.
Mit der technischen Entwicklung wurden zunehmendinvasive und nicht invasive Überwachungsverfahren fürden routinemäßigen Einsatz verfügbar, die inzwischenein unverzichtbarer Bestandteil anästhesiologischen Han-delns geworden sind und die erfolgreiche und sichere Pa-tientenbehandlung erst ermöglichen.
So hat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologieund Intensivmedizin (DGAI) bereits vor vielen Jahren dieMindestanforderung an die apparative Ausstattung desAnästhesiearbeitsplatzes unter Berücksichtigung vonÜberwachungsgeräten, Alarmsystemen und Schutzvor-richtungen definiert, ohne die keine Narkose mehr durch-geführt werden soll. Die gesamte perioperative Überwa-chung ist Normen unterworfen, die dem jeweiligen Standdes medizinischen Wissens und der Technik entsprechenmüssen.
Die rasante technische Entwicklung der letzten Jahremacht vielfältige Überwachungsverfahren möglich, diebereits zum Standard der perioperativen anästhesiologi-schen Praxis geworden sind oder absehbar integriertwerden.
Auf die hierdurch gegebenen Entwicklung und derenKomplexität nimmt das vorliegende Werk Bezug, um vordem Hintergrund der jeweiligen Physiologie/Pathophy-siologie für alle anästhesiologischen Einsatzbereiche ei-nen Überblick über die technischen Voraussetzungen, de-ren Grundlagen und Anwendungsgebiete zu geben.
Bei jeder medizinischen Maßnahme muss der Sicher-heit des Patienten oberste Priorität zugemessen werden.Sie muss ausreichend und zweckmäßig sein. Die recht-liche Relevanz von Monitormaßnahmen wird daher indiesem Buch anhand ausgesuchter Fälle aus der medizini-schen Begutachtung gewürdigt.
Das vorliegende Werk schließt den Kreis von technischMöglichem, Erlaubtem, Notwendigem und den rechtli-chen Anforderungen, unter denen Überwachungsmaß-nahmen zu erfolgen haben. Es stellt die Möglichkeitenund Grenzen der technisch basierten Überwachungs-maßnahmen dar. Wenn hierdurch die Anwendung zielge-richtet sicherer gemacht wird und darauf aufbauend dieSicherheit des Patienten erhöht wird, hat das Werk seinZiel erreicht.
München und Frankfurt, im Herbst 2014
Eberhard KochsKai Zacharowski
5
AnschriftenHerausgeberUniv.-Prof. Dr. med., Dipl.-Phys. Eberhard KochsKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München
Univ.-Prof. Dr. Dr. Kai Zacharowski, FRCAUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt
MitarbeiterDr. med. Aida AnetsbergerKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München
Dr. med. Jörg Peter Beyer, DESAUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt
Dr. med. Tobias BingoldUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt
Prof. Dr. med. Willehad BoemkeCharité - Universitätsmedizin BerlinCampus Virchow-KlinikumKlinik für Anästhesiologie mit Schwerpunktoperative IntensivmedizinAugustenburger Platz 113353 Berlin
Dr. med. Christian BrüllsUniklinik RWTH AachenKlinik für Operative Intensivmedizinund Intermediate CarePauwelsstr. 3052074 Aachen
Priv.-Doz. Dr. med. Heidrun FinkKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München
Priv.-Doz. Dr. med. Michael GoerigUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfKlinik und Poliklinik für AnästhesiologieMartinistr. 5220251 Hamburg
Prof. Dr. med. Clemens-Alexander GreimKlinikum FuldaKlinik für Anästhesiologie, Intensiv- und NotfallmedizinPacelliallee 436043 Fulda
Prof. Dr. Dr. med. Thomas HachenbergUniversitätsklinikum MagdeburgUniversitätsklinik für Anästhesiologieund IntensivtherapieOtto-von-Guericke-UniversitätLeipziger Str. 44, Haus 6039120 Magdeburg
Dr. med. Frank HerbstreitUniversitätsklinikum EssenKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinHufelandstr. 5545147 Essen
Priv.-Doz. Dr. med. Bettina JungwirthKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München
Dr. med. Barbara KapferKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München
Harald KellerUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Thorax, Herz- und GefäßchirurgieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt
6
Dr. med. Rüdger KoppUniklinik RWTH AachenKlinik für Operative Intensivmedizinund Intermediate CarePauwelsstr. 3052074 Aachen
Priv.-Doz. Dr. med. Klaus MartinDeutsches Herzzentrum MünchenKlinik an der Technischen Universität MünchenInstitut für AnästhesiologieLazarettstr. 3680636 München
Univ.-Prof. Dr. med. GernotMarx, FRCAUniklinik RWTH AachenKlinik für Operative Intensivmedizinund Intermediate CarePauwelsstr. 3052074 Aachen
Dr. med. Kai MilkeHochtaunus-Kliniken gGmbHKlinik für Anästhesiologie und operative IntensivmedizinZeppelinstr. 2061352 Bad Homburg
Univ.-Prof. Dr. med. Jürgen PetersUniversitätsklinikum EssenKlinik für Anästhesiologie und IntensivmedizinHufelandstr. 5545147 Essen
Dr. med. Christian ReyherUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt
Prof. Dr. med. Walter SchaffartzikUnfallkrankenhaus BerlinKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieWarener Str. 712683 Berlin
Prof. Dr. med. Gerhard SchneiderHELIOS KlinikumWuppertalKlinik für AnästhesiologieUniversität Witten/HerdeckeHeusnerstr. 4042283 Wuppertal
Dr. med. Simon SchneiderKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für KardiologieIsmaninger Str. 2281675 München
Dr. med. Bernd SchoenesBürgerhospital Frankfurt am MainKlinik für AnästhesieNibelungenallee 3760318 Frankfurt
Dr. med. Christian Schulz, DESAKlinikum rechts der IsarTechnische Universität MünchenKlinik für AnaesthesiologieIsmaninger Str. 2281675 München
Prof. Dr. med. Peter Tassani-PrellDeutsches Herzzentrum MünchenKlinik an der Technischen Universität MünchenInstitut für AnästhesiologieLazarettstr. 3680636 München
Priv.-Doz Dr. med. Christian WeberUniversitätsklinikum Frankfurt am MainKlinik für Anästhesiologie, Intensivmedizinund SchmerztherapieTheodor-Stern-Kai 760596 Frankfurt
Anschriften
7
InhaltsverzeichnisAllgemeiner Teil
1 Zur Entwicklung des Monitorings in der Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
M. Goerig
1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.2 Monitoring – ein komplexer Aufgaben-bereich des Anästhesisten . . . . . . . . . . . . 16
1.2.1 Atmung und Puls. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171.2.2 Dokumentation von Vitalparametern . . . . 171.2.3 Überwachung und Dokumentation des
Blutdrucks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181.2.4 Auf dem Weg zur automatisierten
Überwachung und Dokumentation . . . . . . 191.2.5 Kontrolle des Pulses während der Narkose 211.2.6 Dokumentation bei regionalanästhesio-
logischen Eingriffen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211.2.7 Perioperative Temperaturmessung . . . . . . 221.2.8 Erfassung der elektrischen Herzaktion . . . 22
1.2.9 Perioperatives Monitoring durchStethoskope . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
1.2.10 Kapnografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241.2.11 Messung der Atemgaszusammensetzung
und Konzentration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251.2.12 Überwachung der Narkosetiefe . . . . . . . . . . 251.2.13 Neurophysiologisches Monitoring . . . . . . . 261.2.14 Neuromuskuläres Monitoring . . . . . . . . . . . 261.2.15 Präoperatives Risiko – Evaluation . . . . . . . . 261.2.16 Point-of-Care-Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . 271.2.17 Überwachung der Sauerstoffsättigung. . . . 271.2.18 Überwachung der Atmung. . . . . . . . . . . . . . 27
1.3 Resümee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2 Monitoring – Situationsbewusstsein und Fehlerquellen (CIRS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
K. Milke, C. Schulz
2.1 Fallbeispiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.2 Analyse der Zwischenfälle . . . . . . . . . . . . 31
2.3 Was lernen wir für die Praxis? . . . . . . . . 32
3 Grundlagen des Monitorings. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
K. Martin, P. Tassani-Prell
3.1 Nicht apparatives Monitoring . . . . . . . . . 33
3.2 Apparatives Monitoring . . . . . . . . . . . . . . 34
3.2.1 Allgemeine Charakteristika . . . . . . . . . . . . . 343.2.2 Alarmfunktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343.2.3 Mindestanforderung an die apparative
Ausstattung (Empfehlungen von DGAIund BDA). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.3 Basismonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.4 Erweitertes Monitoring . . . . . . . . . . . . . . 34
3.5 Spezielles Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . 36
3.6 Dokumentation und Archivierung . . . . . 36
3.6.1 Gesetz zur Verbesserung der Rechte vonPatientinnen und Patienten im Bürgerli-chen Gesetzbuch (BGB) und in der(Muster-)Berufsordnung (MBO) . . . . . . . . . 36
3.6.2 Dokumentation der Aufklärung . . . . . . . . . 373.6.3 Dokumentation der Behandlung. . . . . . . . . 373.6.4 Archivierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
8
Spezieller Teil
4 Monitoring ohne Monitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
K. Milke, K. Zacharowski
4.1 Bewusstsein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
4.1.1 Narkose und Awareness . . . . . . . . . . . . . . . . 404.1.2 Analgosedierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404.1.3 Pathologische Bewusstseinstrübung . . . . . 414.1.4 Pupillenreaktion/Anisokorie . . . . . . . . . . . . 42
4.2 Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.3 Kreislauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4 Regionalanästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.5 Anamnese („Es geht mir nicht gut“) . . . 47
4.6 Ausgesuchte Fälle aus dermedizinischen Begutachtung . . . . . . . . . 47T. Hachenberg, W. Schaffartzik
5 EKG und kardiale Risikostratifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
S. Schneider
5.1 EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.1.1 12-Kanal-EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505.1.2 Perioperatives EKG-Monitoring . . . . . . . . . 505.1.3 Überblick relevanter EKG-Diagnosen . . . . . 51
5.2 Präoperative kardiovaskuläre Risiko-stratifizierung und perioperativeskardiales Management . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.2.1 Risikostratifizierung des Patienten . . . . . . . 545.2.2 Perioperatives kardiales Management . . . . 55
5.3 Ausgesuchte Fälle aus dermedizinischen Begutachtung . . . . . . . . . 58T. Hachenberg, W. Schaffartzik
6 Nicht invasive und invasive Blutdruckmessung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
K. Martin, P. Tassani-Prell
6.1 Nicht invasive arterielle Blutdruck-messung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
6.1.1 Palpation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596.1.2 Messung nach Riva-Rocci/Auskultation . . . 596.1.3 Oszillometrische Blutdruckmessung . . . . . 60
6.2 Invasive arterielle Blutdruckmessung. . 61
6.2.1 Geeignete Zugangswege für die arterielleKatheteranlage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.3 Punktionstechniken . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
6.3.1 Direkte Punktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 626.3.2 Seldinger-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636.3.3 Komplikationsmöglichkeiten, Prävention
und Maßnahmen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 646.3.4 Die Blutdruckkurve als Indikator für
spezielle Pathologien . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
6.4 Ausgesuchte Fälle aus dermedizinischen Begutachtung . . . . . . . . . 66T. Hachenberg, W. Schaffartzik
7 ZVD-Punktionstechniken inklusive Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
K. Zacharowski, C. Reyher
7.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7.2 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7.3 Kontraindikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7.4 Punktionsorte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
7.4.1 Vena jugularis interna. . . . . . . . . . . . . . . . . . 697.4.2 Vena jugularis externa . . . . . . . . . . . . . . . . . 697.4.3 Vena subclavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697.4.4 Vena femoralis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 697.4.5 Vena basilica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Inhaltsverzeichnis
9
7.5 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.6 Material und Methoden . . . . . . . . . . . . . . 72
7.6.1 Seldinger-Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.7 Vorgehen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
7.8 Lagekontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.8.1 EKG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 767.8.2 Thoraxröntgen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.9 Komplikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7.9.1 Akute Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . 767.9.2 Spätkomplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
7.10 Dokumentation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
7.11 Ausgesuchte Fälle aus dermedizinischen Begutachtung . . . . . . . . . 78T. Hachenberg, W. Schaffartzik
8 Zentralvenöse und pulmonalvaskuläre Drücke: Pathophysiologie undklinische Interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
F. Herbstreit, J. Peters
8.1 Allgemeine messtechnische Prinzipien 81
8.2 Zentralvenöse Blutdruckmessung . . . . . 81
8.2.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 818.2.2 Technik, Zugangswege . . . . . . . . . . . . . . . . . 818.2.3 Physiologie, Pathophysiologie, klinischer
Nutzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 828.2.4 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 858.2.5 Fehlermöglichkeiten, „Pitfalls“ . . . . . . . . . . 86
8.3 Pulmonalvaskuläre Druckmessung . . . . 87
8.3.1 Indikationen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878.3.2 Zugangswege, Technik . . . . . . . . . . . . . . . . . 878.3.3 Physiologie, Pathophysiologie, klinischer
Nutzen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 878.3.4 Alternative, nicht invasive Messverfahren. 918.3.5 Komplikationen und Kontraindikationen . 91
9 Atmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
C. Brülls, R. Kopp, G. Marx
9.1 Drücke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
9.1.1 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 939.1.2 Gemessene Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . 939.1.3 Klinische Bedeutung der Kontrolle und
des Monitorings der Beatmungsdrücke . . . 94
9.2 Volumina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
9.2.1 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 959.2.2 Gemessene Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . 959.2.3 Klinische Bedeutung der Kontrolle und
des Monitorings der Volumina undGasflüsse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
9.3 Compliance und Resistance . . . . . . . . . . . 96
9.3.1 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969.3.2 Gemessene Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . 969.3.3 Klinische Bedeutung des Monitorings
von Compliance und Resistance . . . . . . . . . 97
9.4 Besondere Beatmungsformen . . . . . . . . 98
9.4.1 Nicht invasive Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . 989.4.2 Geräte zur Heimbeatmung . . . . . . . . . . . . . 999.4.3 Einlungenbeatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
9.5 Elektrische Impedanztomografie . . . . . . 99
9.5.1 Prinzip der EIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 999.5.2 Klinische Anwendung der EIT . . . . . . . . . . . 101
10 Blutgase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
W. Boemke
10.1 Probenentnahme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
10.2 Parameter des Säure-Basen-Haushalts . 103
10.2.1 Direkt gemessene Parameter zumSäure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
10.2.2 Abgeleitete Parameter zumSäure-Basen-Haushalt . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Inhaltsverzeichnis
10
11 Pulsoxymetrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
W. Boemke
11.1 Messprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
11.2 Pulsoxymetersensoren . . . . . . . . . . . . . . . 115
11.2.1 Ursachen für Unterbrechungen undStörungen in der Pulsoxymetersignal-ableitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
11.2.2 Ursachen für falsch normale oder erhöhteSpO2-Werte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
11.2.3 Sichelzellanämie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11611.2.4 Falsch niedrige SpO2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
11.3 Ausgesuchte Fälle aus dermedizinischen Begutachtung . . . . . . . . . 119T. Hachenberg, W. Schaffartzik
12 Kapnometrie, Atem- und Anästhesiegase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
W. Boemke
12.1 Sauerstoff . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
12.2 Messung von CO2, N2O undAnästhesiegasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
12.3 Spezifisches zur Messung vonAnästhesiegasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
12.4 Kapnometrie und Kapnografie . . . . . . . . 126
12.4.1 Phasen des Zeitkapnogramms. . . . . . . . . . . 126
12.4.2 Volumenkapnogramm . . . . . . . . . . . . . . . . . 12712.4.3 Arterioendexspiratorische pCO2-Differenz
(aADCO2 oder p[a-et]CO2) . . . . . . . . . . . . . . 12812.4.4 Klinische Interpretation . . . . . . . . . . . . . . . . 13012.4.5 Kapnografie beim nicht beatmeten
Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13012.4.6 Kapnografie bei kardiopulmonaler
Reanimation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13212.4.7 Kapnografie auf der Intensivstation
und für Transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
13 Relaxometrie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
H. Fink
13.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
13.2 Supramaximale Stimulation . . . . . . . . . . 134
13.3 Stimulationsort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
13.4 Neuromuskuläre Funktion anverschiedenen Muskeln . . . . . . . . . . . . . . 135
13.5 Stimulationsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
13.5.1 Einzelreize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13513.5.2 Train-of-Four (TOF) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13613.5.3 Tetanus und Posttetanic Count (PTC) . . . . . 136
13.5.4 Double-Burst-Stimulation (DBS) . . . . . . . . . 136
13.6 Messung der muskulären Reizantwort 136
13.6.1 Taktile/visuelle Erfassung . . . . . . . . . . . . . . 13613.6.2 Elektromyografie (EMG). . . . . . . . . . . . . . . . 13713.6.3 Mechanomyografie (MMG) . . . . . . . . . . . . . 13713.6.4 Akzeleromyografie (AMG) . . . . . . . . . . . . . . 13713.6.5 Kinemyografie (KMG). . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
13.7 Stimulationselektroden . . . . . . . . . . . . . . 137
13.8 Kalibrierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
14 Echokardiografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
C.-A. Greim
14.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
14.2 Grundlagen der Echokardiografie . . . . . 139
14.2.1 Anatomie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13914.2.2 Schnittebenen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
14.3 Einsatzgebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
14.3.1 Prämedikationsambulanz . . . . . . . . . . . . . . 14014.3.2 Intensivmedizin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14114.3.3 Intraoperativer Einsatz . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Inhaltsverzeichnis
11
14.4 Fragestellungen und Aussagen . . . . . . . . 142
14.4.1 Kardiogene hämodynamische Instabilität . 14214.4.2 Intrakardiale Shunts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14414.4.3 Kardiale Ursachen peripherer Embolien . . 144
14.5 Mindeststandards in Technik undAusführung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
14.5.1 Transthorakale Echokardiografie . . . . . . . . 14414.5.2 Transösophageale Echokardiografie . . . . . . 148
14.6 Zertifizierung der DGAI . . . . . . . . . . . . . . . 153
15 Neuromonitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
G. Schneider
15.1 EEG und Narkosemonitoring . . . . . . . . . . 154
15.1.1 Elektroenzephalogramm (EEG). . . . . . . . . . 15415.1.2 EEG-basierte Narkoseindizes. . . . . . . . . . . . 154
15.2 Intrakranieller Druck . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
15.2.1 Erkrankungen mit erhöhtemintrakraniellen Druck . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
15.2.2 Anatomische und physiologischeGrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
15.2.3 Direkte Messung des ICP . . . . . . . . . . . . . . . 158
15.3 Intraspinaler Druck . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
15.3.1 Erkrankungen mit erhöhtem Druck imSpinalraum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
15.3.2 Anatomische und physiologischeGrundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
15.3.3 Messung des intraspinalen Druckes (ISP)und Liquordrainage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
15.4 Evozierte Potenziale. . . . . . . . . . . . . . . . . . 161
15.4.1 Grundlagen evozierter Potenziale. . . . . . . . 16115.4.2 Ableitung evozierter Potenziale . . . . . . . . . 161
15.5 Zerebrale Sauerstoffsättigung . . . . . . . . 164
15.5.1 Nah-Infrarotspektroskopie (NIRS) . . . . . . . 16415.5.2 Direkte Messung der Hirngewebeoxy-
genierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
15.6 Zerebraler Blutfluss . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
15.6.1 Transkranielle Doppler- undDuplexsonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
15.6.2 Messung der Mikrozirkulation . . . . . . . . . . 166
15.7 Ausgesuchte Fälle aus dermedizinischen Begutachtung . . . . . . . . . 166T. Hachenberg, W. Schaffartzik
16 Temperaturmonitoring und Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
B. Schoenes, K. Zacharowski
16.1 Körpertemperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
16.1.1 Normalwerte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16816.1.2 Regulierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
16.2 Auswirkungen der Hypothermie . . . . . . 168
16.2.1 Milde Hypothermie (35,5–32 °C) . . . . . . . . 16816.2.2 Moderate Hypothermie (32–28 °C) . . . . . . 16816.2.3 Schwere Hypothermie (28–24 °C). . . . . . . . 16816.2.4 Wirtschaftliche Aspekte . . . . . . . . . . . . . . . . 168
16.3 Messverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
16.3.1 Ösophageale Messung . . . . . . . . . . . . . . . . . 16916.3.2 Rektale und vesikale Messung. . . . . . . . . . . 16916.3.3 Tympanische Temperaturmessung. . . . . . . 16916.3.4 Pulmonaliskatheter und PiCCO . . . . . . . . . . 170
16.4 Wärmehaushalt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
16.4.1 Konvektion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.4.2 Evaporation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.4.3 Konduktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.4.4 Strahlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
16.5 Perioperative Hypothermie . . . . . . . . . . . 170
16.5.1 Sollwertveränderungen . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.5.2 Umverteilung und perioperativer
Temperaturverlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17016.5.3 Alter und Vorerkrankungen. . . . . . . . . . . . . 171
Inhaltsverzeichnis
12
16.6 Wärmeerhalt und Therapie derHypothermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
16.6.1 Raumtemperatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17116.6.2 Prewarming . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17116.6.3 Warmluft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
16.6.4 Wärmematten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17116.6.5 Elektrische Heizdecke. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17216.6.6 Angewärmte Infusionen und
Spüllösungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17216.6.7 Heizstrahler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
17 PiCCO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
A. Anetsberger, B. Jungwirth
17.1 Messmethoden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
17.1.1 Transkardiopulmonale Thermodilution(diskontinuierlich). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
17.1.2 Pulskonturanalyse (kontinuierlich) . . . . . . 174
17.2 Parameter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
17.2.1 Globale Parameter der Herzleistung:Herzindex (HI), Schlagvolumenindex(SVI), Kontraktilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
17.2.2 Vorlast des Herzens: statische unddynamische Volumenparameter . . . . . . . . . 175
17.2.3 Nachlast des Herzens . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17517.2.4 Lungenödemparameter . . . . . . . . . . . . . . . . 175
17.3 Einsatzgebiete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
18 Gerinnung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
C. Weber, K. Zacharowski
18.1 Gerinnung: ein dynamischer Prozess . . 177
18.2 Konventionelle Labor-Gerinnungs-diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
18.3 Monitoring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
18.3.1 Erweitertes und patientennahesMonitoring durch Verwendungviskoelastischer und aggregometrischerVerfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
18.4 Spezialdiagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
18.5 Zusammenfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
18.6 Ausgesuchte Fälle aus dermedizinischen Begutachtung . . . . . . . . . 179T. Hachenberg, W. Schaffartzik
19 Dialyse/Hämofiltration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
B. Kapfer
19.1 Indikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
19.2 Intermittierend oder kontinuierlich? . . 181
19.3 Extrakorporaler Kreislauf . . . . . . . . . . . . . 181
19.4 Prinzipien der unterschiedlichenNierenersatzverfahren . . . . . . . . . . . . . . . 182
19.4.1 Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse(CVVHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
19.4.2 Kontinuierliche venovenöseHämofiltration (CVVH(F)) . . . . . . . . . . . . . . 182
19.4.3 Kontinuierliche venovenöseHämodiafiltration (CVVHDF). . . . . . . . . . . . 182
19.4.4 Hybridverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
19.5 Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
19.5.1 Zitrat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18319.5.2 Heparin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
19.6 Katheter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Inhaltsverzeichnis
13
20 ECMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
T. M. Bingold, H. Keller, K. Zacharowski
20.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
20.2 Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
20.3 Kanülierung und Kreisläufe . . . . . . . . . . . 186
20.3.1 Kanülierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18620.3.2 Venovenöse ECMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18620.3.3 Membranoxygenatoren . . . . . . . . . . . . . . . . 187
20.4 Definition Flow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
20.5 Antikoagulation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
20.6 Indikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
20.7 Fazit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
21 ILA und ILA-activve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
J. Beyer, H. Keller, T. Bingold, K. Zacharowski
21.1 ILA (Intermittend Lung Assist) . . . . . . . . 190
21.1.1 Einleitung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19021.1.2 Funktionsprinzip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19021.1.3 Indikation und Kontraindikation . . . . . . . . 19121.1.4 Aufbau und Anschluss der ILA. . . . . . . . . . . 19121.1.5 Blutfluss und Gasfluss . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
21.1.6 Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19221.1.7 Entwöhnung und Explantation . . . . . . . . . . 19321.1.8 Unterschiede zwischen ILA und ECMO . . . 193
21.2 ILA-activve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
22 Sonografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
C.-A. Greim
22.1 Sonografische Grundlagen. . . . . . . . . . . . 195
22.2 Sonografische Anwendungen . . . . . . . . . 196
22.3 Sonografie als technisches Hilfsmittel . 196
22.3.1 Zentral-venöse Punktionen . . . . . . . . . . . . . 19622.3.2 Periphervenöse und arterielle Punktionen 19822.3.3 Nervenblockaden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
22.4 Sonografie für die Point-of-Care-Diagnostik. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202
22.4.1 Herz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20222.4.2 Thorax und Lunge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20222.4.3 Abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
22.5 Sonstige sonografische Anwendungen 206
22.5.1 Kopf und Halsregion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20622.5.2 Harnblase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Literatur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
Inhaltsverzeichnis
14