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Troponine et SCA
Dominique Savary (SAU- SAMU 74)
Déclaration de Relations Professionnelles
• Subvention / soutien à la recherche • Frais de consultant / Honoraires
• Thermofischer • Lilly • Daïchi Sankyo • Astrazeneca
Affiliation/Relation Société
J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale :
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• 15 millions de patients par an admis aux urgences en Europe et aux USA pour douleurs ou symptômes évocateurs d’un SCA
• 1/4 à 1/3 des patients ne présentent pas de modification significative de l’ECG
• Seulement 15% de SCA vrai, dont IDM (prévalence des ST+ faible aux urgences grâce au SAMU)
• Le biomarqueur utilisable en pratique : cTn, cardiosélectif, mais pas synonyme de thrombose coronaire
• le dosage actuel des cTn ne permet pas d’exclure rapidement un SCA et nécessite un dosage répété à H6 et H9
La douleur thoracique aux urgences
Diagnostic
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Hamms. ESC Guidelines 2011
Diagnostic et stratifications des risques
Bassand JP. Eur Heart J 2011
Suspicion clinique de SCA: évaluation initiale
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Les Scores pronostiques
Antman et al. JAMA 2000;284:835-842
Cinétique des marqueurs après IDM
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C Tn /TnT haute sensibilité
Melanson et al. Am J Cardiol 2007
Augmentation de la précision au faible concentration
8h post-pain onset
Timing of sampling using hs-Tn assays
Reichlin et al. NEJM (2009) 361: 858
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Interprétation du dosage TnT HS
Reichlin et al. NEJM (2009) 361: 858
Apport diagnostique des TnT hs et cTn dans le diagnostic de SCA
Januzzi JL. Circulation 2010;121:1227-34
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Interprétation du dosage TnT hs Quels seuils (pg/L)?
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Niveau de TnT hs
Que signifie une augmentation de troponine?
Saiki et al.Circ J(2007) 71: 1458-62
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IDM non coronaire
Thygesen K et al. Eur Heart J 2012
Algorithme diagnostique
Pollack CV et al. Ann Emerg 2008;51:591-606
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Hamm CW et al. ESC Guidelines (2011)
Algorithme diagnostique
.Evaluation précoce/ test fonctionnel ou morphologique
ou hospitalisation UHCD /cardio
Troponine
Troponine de haute sensibilité h3 ou CTn h6
SCA non ST + + - +
- -
-
Douleur FRCV
.Douleur atypique
. FRCV <2
.Douleur typique
.Douleur atypique + coronarien
.FRCV >1
AAS 250mg si non prétraité
Evaluation ambulatoire rapide
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• La suspicion clinique doit toujours primer sur les résultats des tests++++
• Une TnT négative peut correspondre
• à une absence de lésions myocardiques
• à un prélèvement réalisé trop tôt par rapport au début réel de la nécrose
Troponines négative et forte suspicion clinique d’IDM.
Quelle attitude adopter ?
Le dosage de la troponine en ville
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Mills et al. JAMA (2011) 305: 1210-1216
La survie des patients en fonction du niveau connu de TnT hs
Enquête Troponine CNCH 2012
• 190 cardiologues et 120 Urgentistes interrogés • 45% disposent d’une troponine conventionnelle, 51%
une troponine de haute sensibilité 96% 93 % 98%
77% 75% 80% 46% * 46% 46% 68% 71% 63%
* Torbicki A et al. Eur Heart J. 2008 ; 29: 2276-315.
Marcaggi X, Belle L, Blanc Gonnet C, Savary D
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Enquête Troponine CNCH 2012
47% int diff 30% 30% recom 54% 31% int diff 45% 26% int diff 66% 70% 54% recom 10% 89%
Enquête Troponine CNCH 2012 • 18% ne connaissent pas la troponine de haute
sensibilité qu’ils utilisent
• 37% considèrent que le dosage de troponine doit être associé à un autre biomarqueur (CKMB 56%)
• 44% considèrent que la valeur diagnostique de la troponine est complémentaire des autres biomarqueurs ( supérieure pour 52%)
• Il n’y a pas de protocole de limitation des prescriptions de troponine dans les établissements (86%)
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• Plus de consultation de cardio et plus d’investigations cardiaques : augmentation du coût // diminution morbi-mortalite ́ ?
• Exclusion de l’IDM à H3 avec un 2ème dosage de TnT hs mais valeur absolue ou modification relative ?
• TnT hs et TnT us identiques? Etudes avec TnT hs extrapolables aux autres TnT de haute sensibilité ́ ?
• Quid de l’apport supplémentaire des autres biomarqeurs ?
Les interrogations
• La cTn reste la référence pour le diagnostic et la stratification du risque
• Exclusion de l’IDM à H3 avec un 2ème dosage de TnT hs
• TnT HS/US sont moins spécifiques de thrombose coronaire avec un risque de « Troponinite »
• Nécessité d’une collaboration: Biologistes + Cardiologues + Urgentistes
Conclusion