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ThoraxschmerzenRolf Vogel
Universitätsklinik für KardiologieInselspital Bern
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„I told you I was ill“(Spike Milligan, 1918- 2002)
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XY, 62 jährig
Kunstmalero Psychiatrische Diagnoseo Whs. relevanter Alkoholkonsumo Viele Episoden mit Thorxschmerzen
o Trauma, posttraumatischer Zustando Myokardinfarkt 1989 (PCI RIVA)o Lungenembolieo oft erfolglose Abklärungen (Zechprellen
durch Simulation eines MI)o Thymuskarzinom (Thorakotomie 2005)
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Aktuello therapierefraktäre (analgetisch,
antiischämisch ) Thoraxschmerzeno Erhöhtes Troponino ST-Veränderungen V1-V4
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Thoraxschmerzen zunehmendo Intervention stop (Stentschmerzen)?o Aortendissektion ausschliessen?o Lungenembolie ausschliessen?o Perikarditis?o Anderes?
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Erneute Evaluationo Initiale Thoraxschmerzen (links) sind
verschwundeno Neue, zunehmende Thoraxschmerzen
rechtso Palpable Masse pektoral rechtso Nächste Schritt?
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Diagnoseno Akutes Koronarsyndrom kompliziert
durch Schulterluxation rechtso Habituelle Schulterluxation rechts
(posttraumatisch)o U.v.a.m
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Definition
o Thorax?
o Akut/Chronisch?
o Schmerzen?
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MuskuloskelettalTrauma (Thorakotomie)
CostochondritisXiphoidalgieRippenfraktur
(Fibro)-MyalgieÜbernutzungssyndromeSchultergürtelsyndromeRadikulitis/Diskopathie
Infektionen der BrustwandHerpes zoster
NeoplasieMonder Syndrome
Ursachen
KardiovaskulärIschämisch
Koronare HerzkrankheitKoronarspasmenMikroangiopathie
AortenstenoseLV-Hypertrophie
Nicht-ischämischAortendissektion
PerikarditisMitralklappenprolaps
LungenemboliePulmonale Hypertonie
GastrointestinalÖsophagusperf/Ruptur
ÖsophagusspasmenÖsophagitisAchalasie
Reflux/UlkuskrankheitCholezystitisCholangitis
CholedocholithiasisHepatitis/Pankreatitis
EssstörungenRoemheldsyndrom
Splenomeglie
PulmonalPleuritis
PneumothoraxNeoplasieBronchitis
PneumoniePneumonitis
AsthmaChronischer
Husten
Psychogen/VariaAffektive Störungen
Somatoforme StörungenPanikstörungenHyperventilation
Substanzabusus (Kokain)Mediastinits
MediastinaltumoreHypothyreose
MarfansyndromeThymuskarzinom
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Epidemiologie CH
TOPIC: „Thoracic Pain In Community“o 59 Hausärzte (Romandie)
o 24620 Patienten in 300 Wochen
o Thoraxschmerzen: 2.7% (1-3 Pat./Woche)
o Verlauf nach 3 und 12 Mt; Rücklauf 100% bzw. 97%
Verdon et al, Swiss Med Wkly 2008
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Tentative and correct specific diagnosis at different steps
tentative
correct
modified
refined
Diagnosis:
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
step1 step2 step3 step4 3month 1year
First visit
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40 Diagnoseno 48.7% muskuloskelettalo 16.1% kardiovaskulär (12.7% koronar)o 11.5% psychogeno 10.3% respiratorischo 8.2% GITo 1.2% „echte“ Notfälle (MI 0.6%, instabile
AP, LE 0.3%)o Häufigste Todesursache: Malignome (7
Patienten)
Verdon et al, Primary Care, 2007
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Prognose
0 1 2 3 4 5 6
5
10
0
15
20
25
Months after hospital admission
Dea
ths /
100
pts
/ m
onth
Acute MIUnstable anginaStable angina
Duke Cardiovascular Database
N = 21,761; 1985-1992Diagnosis on adm to hosp
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Cause and outcome of atypical chest pain in patients admitted to hospital Spalding et al, J R Soc Med 2003
**
*
* Normales EKG und negative Herz-Enzyme**Mortalität der Allgemeinbevölkerung (UK) 2003: 0.8%
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Anzahl und Ausbeute der Untersuchungen zur weiteren Diagnostik bei atypischen Thoraxschmerzen.
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Patienten mit definierter Ursache der atypischen Thoraxschmerzen bei Einschluss und im Verlauf.
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Outcome of Patients With a Final Diagnosis of Chest Pain of Undetermined Origin Admitted Under the Suspicion of Acute Coronary Syndrome (Prina et al, Ann Emerg Med. 2004)
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Überleben bei Thoraxschmerzen unklarer Ätiologie abhängig von Risikofaktoren.
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Risikofaktoren:o Bekannte koronare Herzkrankheito Diabetes mellituso EKG mit:
o Linksschenkelblocko Pathologische Q-Zacken (≥ 40ms, > R/4)ο ΔST Strecke > 1mm in mind. 2 Ableitungeno T-Inversion in mind. 2 Abgleitungeno Transiente ST-Hebungen > 2mmo Symmetrische T-Inversionen anterior
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Akut „harmlos“übrige
Akut lebensbedrohlichAkutes Koronarsyndrom
LungenembolieAortendissektion
SpannungspneumothoraxHerztamponadeÖsophagusruptur
„ROASTing: Rule Out All Serious Things“
PrognostischKHK und
Risikomanagement
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Klinische Zuverlässigkeit
Lokalisation und Häufigkeit nicht-kardialer ThoraxschmerzenEslick et al, Aliment Pharmacol Ther 2003
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Swap et al, JAMA 2005
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Executive Summary
from the
„Systematic review and modelling ofthe investigation of acute and chronicchest pain presenting in primary care“
Mant et al, Health Technology Assessment 2004
Data sources:MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Cochrane Library, electronic abstractsof cardiological conferences were searched for articles about the
diagnosis of chest pain between 1996 and 1999
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Einschlusskriterium:Patienten mit V.a. kardial bedingte Thoraxschmerzen, die deswegen weiteren diagnostischen Tests zugeführt wurden (590 Originalarbeiten)
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Akute Thoraxschmerzen: Symptome
o kein isoliertes klinisches Zeichen schliesst ein ACS ein oder aus
o am hilfreichsten:o pleuritischer Schmerz (LR 0.19, 95% CI 0.14-
0.25)o druckauslösbarer Schmerz (LR 0.23, 95% CI
0.08–0.30)
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Akute Thoraxschmerzen: Befunde
o Ruhe-EKG:o ST-Hebungen sind hoch spezifisch für AMI
(LR 13.1, 95% CI 8.28-20.6)o komplett normales EKG schliesst AMI
relativ gut aus (LR 0.14, 95%CI 0.11-0.20)o Troponin:
o „Vorort-Testung“ ist kosteneffizient
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Chronische Thoraxschmerzen
o Ruhe-EKG:o nicht hilfreich, Q-Zacken (LR 2.56, 95% CI
0.89-7.30)o Belastungs-EKG:
o ST-Senkung 1mm (LR 2.79, 95% CI 2.53-3.07)
o ST-Senkung 2mm (LR 3.85, 95% CI 2.49-5.98)
o Beachtung andere Ergo-Parameter führt nicht zu besserer Diagnostik
o ♀ < ♂
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Rapid Access Chest Pain Clinic (RACPC)Geringe Evidenz für ...o ... seltenere Hospitalisation wegen nicht-
kardialen Thoraxschmerzeno ... sicherere Diagnose von ACSo ... schnellere Zuweisung zu Spezialisten bei
belastungsabhängigen Thoraxschmerzeno ... frühere Diagnose von nicht-kardialen
Thoraxschmerzeno Benefit von RACPC verschwindet bei
langen Wartezeiten für weitere Diagnostik (Coro > 6 Monate)
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Algorithmen
ACC/AHA/ESC Guidelineso Stabile koronare Herzkrankheito STEMIo Instabile Angina pektoris/NSTEMI
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ACC/AHA Guidelines 2007
* #
*recent episode, not entirely atypical, now free of pain, initially normal ECG/encymes#recent episode with typical pain at rest, acceleration of previous stable AP
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Akute Thoraxschmerzen
Wer soll notfallmässig untersucht werden?o „Chest Dyscomfort“ in Ruhe >20‘o Bekannte stabile KHK mit persistierenden
Symptomen nach 3x TNT sublingualo Hämodynamische Instabilitäto Lungenödemo Synkope/Präsynkope
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Was soll notfallmässig untersucht werden?o Auskultation Herz und Lungeo Puls und Blutdrucko EKG, Rhythmusmonitoring
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Was soll notfallmässig gemacht werden?o ACS bzw. begründeter Verdacht
o Venöser Zugango ASS iv (250-500mg), Liquemine 5000IE ivo Plavix 600mg poo O2, Mô, β-Blocker, Statino STEMI ⇒ sofortiger Transfer in Herzkatheterlaboro NSTEMI ⇒ Transfer Notfall, evtl. Herzkatheterlabor
o Instabile Anginao Aspirin 100mg/d, β-Blocker, Nitrate, Statino Patienteninstruktiono Zügige invasive Abklärung
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~25% der Aufwendungen für Schadenersatz bei ärztlichen Kunstfehlern (USA) wegen nicht diagnostiziertem akutem Myokardinfarkt
(Karcz et al, Am J Emerg Med 1996)
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Stabile Angina
o Blutbild, Kreatinino Glukose und Lipidprofil nüchterno (hs CRP, Homocystein)o Ruhe-EKGo Holter-EKG bei V.a. Arrhythmieo Thorax pa/lat
o Herzinsuffizienz, path. Auskultationo V.a. Pneumopathie
ESC Guidelines 2006
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ESC Guidelines 2006
TestcharakteristikaDiagnose koronare Herzkrankheit
Sensitivität (%) Spezifität (%)
Ergometrie 68 77Exercise Echo 80-85 84-86Dobut. Stress Echo 40-100 62-100Exercise perfusion 85-90 70-75Perfusionsstudien 83-94 64-90
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XX, 40 jährigo Äusserst ambitionierte Hobby-Alpinistin
o 4000ero Zermatt-Marathono ...
o Manchmal Thoraxschmerzen unter Belastung, eher zu Beginn, eher bei kalter Witterung
o Keine Risikofaktoren: 1‰ Risiko für kardio-vaskuläres Ereignis in den nächsten 10 Jahren
o Klinisch und elektrisch negative Ergometrieo Was würden Sie tun?
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Anmerkungen
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Erhöhtes TroponinUrsache PrävalenzAMI 100% (per Definition)Post-PCI 24% (TnT) – 40% (TnI)Herzchirurgie 100%Akute Lungenembolie 32% (TnI) – 50% (TnT)Term. Nierenversagen Siehe untenPerimyokarditis 32% - 49% (TnI)Aortendissektion 24%Chronische Herzinsuffizienz 15% (TnT) – 23%(TnI)
Kardiotoxische Chemotherapie unbekannt
Akute Herzinsuffizienz 52% – 55% (TnT je nach Limite)Hochleistungssport 26%- 30%
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RF-Ablation und Defibrillation 90%Arrhythmien unbekanntHypertensive Entgleisungen unbekanntInfiltrative KMP unbekanntHerztransplantation 100% in den ersten 3 Monaten HerzkontusionCVI, subarachnoid. Blutung
12% (TnI) – 15% (TnT)
Sepsis 35% - 85% (je nach Limite)Rhadomyolyse (1. + 2. Testgen.) unbekanntFalsch-positive Messung
o Heterophile Antikörper
o Rheumafaktoren
o Fibringerinnsel
o Mikropartikelo Fehler im Testsystem
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Infarkt ohne AtheroskleroseKoronare Obstruktioneno Koronarspasmeno Arteriitis: Lues, Takayasu, Polyarteritis,
Kawasaki, Lupus, Bechterewo Koronarverletzung: Lazeration,
iatrogeno Radiotherapieo Mucopolysaccharidoseno Homozysteinurieo Amyloidoseo Kokaino Nitroglycerinentzugo Spontane Koronardissektiono Aortendissektiono Mikronangiopathie
Koronare Embolieno paradoxe Embolie (..., Plazenta, ...)o Infektiöse Endokarditiso murale Thrombeno Klappenprotheseno Myxomeo Iatrogen (Katheter)
Kongenitale Anomalieno ALCAPA: Bland-White-Garland
Syndromo Koronaraneurysmatao Fisteln: Pulmonalis, Sinus Valsalvae
Hämatologische Krankheiteno Polycythaemia verao Thrombozytoseo DICo Hyperkoagulabilitäto ITP
Ungenügendes Sauerstoffangeboto Aortenstenose, Aorteninsuffizienzo CO-Intoxikationo Thyreotoxikoseo Low Output/Hypotonie
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Schmerzen post-ACB
Bruce et al, Pain. 2003
Chronische Schmerzen* Anzahl (n=994)Keine 644Thorax 100
Angina pectoris 12AP und Thorax 30
AP und Bein 14AP, Thorax und Bein 55
Thorax und Bein 139*> 3 Monate post-ACB
111
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Fallstricke
o Junge haben keine Infarkteo Myokardinfarkte häufiger als stabile KHK
o Scharfer Schmerz oder Druckempfindlichkeit schliessen Infarkt auso 8-20% mit MI haben scharfe oder pleuritische
Schmerzeno 8-11% mit MI haben druck- bzw. lageabhängige
Schmerzen
Hedges JR, J R Soc Med 1995
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„I told you I was ill“(Spike Milligan, 1918- 2002)