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1
Aus Unfällen lernen
Verschiedene Ansätze
Detaillierte Unfalluntersuchungen- Beispiel Gerüstkampagne- Beispiel Turmdrehkrane
Task Force Unfalluntersuchung Unfalluntersuchung durch den Betrieb Unfälle mit TEG Internetauftritt Beispiele
2
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Verschiedene Ansätze
Detaillierte Unfalluntersuchungen- Beispiel Gerüstkampagne- Beispiel Turmdrehkrane
Task Force Unfalluntersuchung Unfalluntersuchung durch den Betrieb Unfälle mit TEG Internetauftritt Beispiele
3
Kampagne „Sichere Arbeitsgerüste“
-
5
58%
17%
12%
5%
3%6%
58% Fassadengerüste
17% Bockgerüst
12% Rollgerüste
5% Flächengerüst / Podest
3% Betoniergerüst
6% Übrige
Unfälle vom 01.01. bis 20.05.2007 - Ausgewertet nach Gerüstart
6
129
25
21
24
14
9
0 20 40 60 80 100 120 140
Verhalten
Gerüst-Zugang
Gerüstgang +Seitenschutz
Gerüstmaterial
Dachrand +Spenglergang
Gerüststabilität /Statik
Unfälle vom 01.01. bis 20.05.2007 - Ausgewertet nach Gerüstmängel
-
7
3
8
8
11
10
12
12
14
17
35
49
0 10 20 30 40 50 60
11C Stahlbauer / Metallbauer
60F D0 Architekt / Bauführer /-leiter / Ingenieur
41A B0 Zimmermann
45G Spengler / Sanitär
44E Dachdecker
45G E0 Installateure (Elektriker, HLK etc)
44E Fassadenbauer, Schreiner , Fensterbauer
Übrige
44D Gipser / Isoleur / Maler
41A A4G Gerüstbauer
41A Bauarbeiter / Eisenleger / Schaler
Unfälle vom 01.01. bis 20.05.2007 - Ausgewertet nach Berufe der Verunfallten
8
0 20 40 60 80 100 120 140
Übrige
Mängel beim Gerüstmaterial
Mängel am Gerüst
Gerüst abgeändert
Fehlverhalten Dritte /Drittf irmen
Verunfallte w ar ungenügendinstruiert / ausgerüstet
Fehlverhalten desVerunfallten
Umw elteinflüsse (Eis,Nässe, Tiere etc)
Mangelhafte Ordnung,fehlender Gerüstunterhalt
Unfälle vom 01.01. bis 20.05.2007 - Ausgewertet nach Unfallursachen
-
Turmdrehkrane
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Fact 3b: Bei Kranbedienung mit Funkfernsteuerung ereignen sich 56% der Kranunfälle
Kranunfall beim Kranbedienen mit Funkfernstuerung
Kranbedienung ohne Funkfernsteuerung
Fazit: Der Kranführer gefährdet sich zusätzlich, wenn er in einer Doppelfunktion als Lastanschläger und Kranführer gleichzeitig wirkt.
zu Berücksichtigen in Ausbildung Hilfsperson beiziehen
Dabei waren 30%der Verunfallten die Kranführer
selbst
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Verschiedene Ansätze
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Task Force Unfalluntersuchung Unfalluntersuchung durch den Betrieb Unfälle mit TEG Internetauftritt Beispiele
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Ziele
Keine Abklärung von schweren und komplexen Unfälle vor Ort durch den Sachbearbeiter alleine
Entlastung / Unterstützung des Sachbearbeiters bei der Nacharbeit
Prozessdokumente sind abgesprochen Aus Unfällen lernen Qualität vor Quantität
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Verantwortlichkeit…
…Sachbearbeiter- ist und bleibt für den Prozess verantwortlich- Organisation Unfallabklärung vor Ort- Federführung vor Ort- unterschreibt alle Prozessdokumente (Unfallrapport,
Care für Regress, Bestätigung, usw.)- UVG-Vollzug- STEG-Vollzug- Info nach Innen (z.B. Forum Vollzug)
13
Verantwortlichkeit…
…Team Unfallabklärung- unterstützt Sachbearbeiter vor Ort- trifft in Absprache mit SB vertiefende Abklärungen- erstellt auf Wunsch SB die Prozessdokumentation- macht fallübergreifende Auswertung- Informationen nach Aussen (z.B. Benefit)
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Einsatz
Aufgebot zwingend bei tödlichen Unfällen und solchen mit schwersten, bleibenden Verletzungen
zusammen mit Branchenbetreuer Aufgebot freiwillig bei übrigen Unfällen Telefonische Unterstützung
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Verschiedene Ansätze
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Verschiedene Ansätze
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Verschiedene Ansätze
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Verschiedene Ansätze
Detaillierte Unfalluntersuchungen- Beispiel Gerüstkampagne- Beispiel Turmdrehkrane
Task Force Unfalluntersuchung Unfalluntersuchung durch den Betrieb Unfälle mit TEG Internetauftritt Beispiele
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Aus Unfällen lernen:Fallbeispiel Produktsicherheit
Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai) 24
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Inhalt Gesetzliche Grundlagen CH-EU Rolle der Suva bei Unfällen Unfallbeispiel - Hergang Die Unfallursachen Massnahmen Arbeitgeber Massnahmen Produkt Fazit Links
Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai) 25
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Inhalt Gesetzliche Grundlagen CH-EU Rolle der Suva bei Unfällen Unfallbeispiel - Hergang Die Unfallursachen Massnahmen Arbeitgeber Massnahmen Produkt Fazit Links
Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai) 26
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Gesetzliche Grundlagen CH-EU Das CH-Produktsicherheitsgesetz (PrSG) soll die
Sicherheit von Produkten gewährleistet und den grenzüberschreitenden freien Warenverkehr erleichtern.
Das PrSG regelt die Sicherheit von Produkten beim gewerblichen oder beruflichen Inverkehrbringen und
dient dem Abbau von technischen Handels-hemmnissen durch eine Angleichung der CH-Rechtsvorschriften an die Regeln der Europäischen Union (EU). Das PrSG setzt die Richtlinie 2001/95/EG über die allgemeine Produktsicherheit in das schweizerische Recht um.
27Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Inhalt Gesetzliche Grundlagen CH-EU Rolle der Suva bei Unfällen Unfallbeispiel - Hergang Die Unfallursachen Massnahmen Arbeitgeber Massnahmen Produkt Fazit Links
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Rolle der Suva bei Unfällen SuvaRisk: Als Versicherer schützt sie die
Versicherten vor den wirtschaftlichen Folgen von Berufsunfällen, Berufskrankheiten und Unfällen in der Freizeit.
SuvaPro: Als Durchführungsorgan überprüft sie unter anderem nach Unfällen, ob in den Betrieben die Bestimmungen über die Arbeitssicherheit eingehalten werden und eingesetzte Produkte sicher sind; die Unfallabklärung führt zu erforderlichen Massnahmen im Betrieb und an Produkten.
29Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Inhalt Gesetzliche Grundlagen CH-EU Rolle der Suva bei Unfällen Unfallbeispiel - Hergang Die Unfallursachen Massnahmen Arbeitgeber Massnahmen Produkt Fazit Links
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Unfallbeispiel - Hergang (1) Instandhaltungsarbeiten an einem Mischkessel
einer elektrisch betriebenen Druckluft- Misch- und Förderanlage für Estrich-, Mörtel- und Betonmischungen (Sonderbetrieb)
31Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
Mischkessel
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Unfallbeispiel - Hergang (2) An der Mischwelle sollen die Mischschaufeln ersetzt
werden
32Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Unfallbeispiel - Hergang (3) Die Arbeiten werden auf der Baustelle durch einen
Servicemechaniker des schweizerischen Inverkehrbringers der Maschine ausgeführt
33Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Unfallbeispiel - Hergang (4) Für das Auswechseln der Mischschaufeln wird der
Keilriemen für die Energieübertragung vom E-Motor auf das Mischwellengetriebe gelockert (Riemenscheibe dreht durch)
34Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Unfallbeispiel - Hergang (5) Die Energieversorgung der Druckluft- Misch- und
Förderanlage (Maschine) wird nicht getrennt Als Werkzeug dient dem Instandhalter ein
pneumatisch angetriebener Schlagschrauber;dieser wird am Druckluftkompressor der Maschineangeschlossen
Nach Beendigung der Arbeit stellt der Servicemechaniker den einsatzbereiten Zustand der Maschine wieder her
35Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Unfallbeispiel - Hergang (6) Beim Probelauf stellt der Auftraggeber (Vorarbeiter)
fest, dass die Mischschaufeln nicht optimal arbeiten und er weist den Service-Mechaniker an diese zu korrigieren
Der Servicemechaniker startet die Maschine um Druckluft für den Schlagschrauber zur Verfügung zu haben
Dabei vergisst er, dass er den Keilriemen wieder montiert hat
Er öffnet den Mischkessel und greift mit beiden Armen und dem pneumatischen Schlagschrauber in den Mischkessel
36Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Unfallbeispiel - Hergang (7) Mit dem Starten des pneumatischen
Schlagschraubers werden der Kompressor und die Mischwelle nach 6 Sekunden aktiviert (Normalfunktion der Maschine bei Druckluftverbrauch)
In der Folge werden dem Verunfallten ein Unterarm abgetrennt und Muskeln am anderen Arm durchtrennt
Nach der Remplantation des Unterarms folgt die Rehabilitation; die Tätigkeit als Mechaniker kann der Verunfallte nicht mehr ausüben, es ist eine Umschulung erforderlich
37Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Unfallbeispiel - Hergang (8)Einige Rahmenbedingungen: Die Herstellerdokumentation ist vorhanden und
ausführlich; gerade die Instandhaltung ist gut beschrieben;
Der Arbeitgeber kann die Schulung der Arbeitnehmenden nachweisen;
Bei Pannen verlangt der Markt nach umgehender Instandsetzung auf Platz; der Tausch gegen eine Ersatzmaschine wird kaum toleriert, eine geordnete Instandsetzung in der Werkstatt ist so in der Regel bei Pannen nicht möglich (Fehlerquelle Improvisation)
38Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Die Unfallursachen Die Instandsetzung erfolgte nicht nach den
Angaben des Herstellers; der Antrieb der Maschine wurde nicht abgeschaltet
Die Massnahme "Keilriemen lösen" ist grundsätzlich nicht fachmännisch (unsicher) und wurde vor dem Korrektureingriff vergessen
Zur Versorgung des eingesetzten pneumatischen Schlagschraubers wurde der interne Druckluftkompressor der Maschine verwendet
Das Servicefahrzeug war nicht mit Druckluftkompressoren zum Betrieb der pneumatischen Schlagschrauber ausgerüstet
40Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Massnahmen ArbeitgeberDer Arbeitgeber rüstet seine Servicefahrzeuge mit
leistungsstarken Kompressoren aus schult und instruiert seine Arbeitnehmer erneut
unter spezieller Berücksichtigung der Lehren aus dem Unfall
beabsichtigt nach Möglichkeiten seine Service-Dienstleistung in der Werkstatt und nicht auf der Baustelle durchzuführen (wirbt beim Kunden dafür und lehnt umfangreiche Arbeiten auf der Baustelle ab)
42Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Inhalt Gesetzliche Grundlagen CH-EU Rolle der Suva bei Unfällen Unfallbeispiel - Hergang Die Unfallursachen Massnahmen Arbeitgeber Massnahmen Produkt Fazit Links
Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai) 43
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Massnahmen Produkt (1) Während der Unfalluntersuchung wird ein Mangel
an der Maschine festgestellt welcher den Normalbetrieb betrifft: Der Überwachungsschalter für das Schutzgitter am Mischkessel entspricht nicht dem Stand der Technik, da dieser leicht überbrückbar ist.Alte Modellreihenmit fehlenden Sicherheitsein-richtungen.
44Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Massnahmen Produkt (2)Der Inverkehrbringer der Maschine wird darauf verpflichtet werden
neue Maschinen mit modifizierten Überwachungsschaltern auszuliefern; dies wird beispielsweise durch codierte Überwachungsschalter erreicht;
Eigentümer alter Maschinen zu benachrichtigen und die Nachrüstung anzubieten.
45Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Inhalt Gesetzliche Grundlagen CH-EU Rolle der Suva bei Unfällen Unfallbeispiel - Hergang Die Unfallursachen Massnahmen Arbeitgeber Massnahmen Produkt Fazit Links
Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai) 46
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Fazit Sichere Instandhaltungsarbeiten erfordern
einen hohen Anteil an organisatorischen Massnahmen; das Studium der Herstellerangaben ist von zentraler Bedeutung
Eine sachgerechte Ausrüstung von Instandhaltungsfachleuten verhindert (gefährliche) Improvisation
Unfallabklärungen sind wertvoll für die Feststellung von Mängeln an Produkten und für die Weiterentwicklung der Produktsicherheit
47Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Inhalt Gesetzliche Grundlagen CH-EU Rolle der Suva bei Unfällen Unfallbeispiel - Hergang Die Unfallursachen Massnahmen Arbeitgeber Massnahmen Produkt Fazit Links
Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai) 48
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Aus Unfällen lernen: Fallbeispiel Produktsicherheit
Links Schweizerische Eidgenossenschaft, Staatssekretariat für
Wirtschaft SECO: Produktsicherheit - Übersicht Zertifizierung: www.suva.ch/certification www.suva.ch/certification > Wichtige Links SuvaPro: Instandhaltung SuvaPro: Aus Unfällen lernen SuvaPro: Ansprechpartner > Baumaschinen
49Alpines Kolloquium 2010, Christian Weber (web/aai)
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Lernen aus Unfällen
Schalungseinsturz
Fall 1: 06.12.2007 Strengelbach 2 Tote
-
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Lernen aus Unfällen
Schalungseinsturz
Fall 2: 21.05.2008 Stalden (VS) 1 Leichtverletzter
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Lernen aus Unfällen
Deckenschalungseinstürze
Strengelbach:nach Einsturz neu aufgebaut
Stalden (VS) :vor Einsturz
Schalung mit Zwischenboden
Fall 1 Fall 2
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Unfallhergang
Beim Betonieren einer Einstellhallendecke wurden Verformungen in der Schalung festgestellt.
Vier Mann wollten die Decke von unten mit einer Stockwinde unter Last nach oben drücken.
Decke stürzte ein
2 Tote, 2 Verletzte
Fall 1 Fall 2 Beim Betonieren einer
Werkstattdecke stürzte die Decke mit der Zwischen-bodenkonstruktion plötzlich ein.
7 Mann stürzten ca. 5m in die Tiefe
1 Verletzter
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Aktivitäten der Suva im Fall 1Untersuchung / Abklärungen: 1h nach Ereignis war Suva vor Ort
die dabei gewonnenen Erkenntnisse hätten zu einem späteren Zeitpunkt unmöglich ermittelt werden können
Enge Zusammenarbeit mit KaPo & Untersuchungsrichter Enge Zusammenarbeit mit Expertisenbüros
Prävention: Ausarbeitung von „Lerneinheiten“ für Ausbildungsstätten des
SBV mit Einbezug der Betroffenen Themenspezifische Erweiterung der ALB-„Factsheets“ ist in
Arbeit (www.suva.ch/sicherheitsbauteile)
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