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VersorgungsstrukturenderaußerklinischenBeatmungArbeitsgruppe„WGIntensiv“derDIGAB
-StephanPatke-
ZentrumfürBeatmungundIntensivpflege
Berlin
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27.10.2016 9.MAIKKongressStephanPatke 2
AnnahmenDiePflege insgesamt stellt mit über 1MillionBeschäftigten und€30Mrd.Umsatz einen wichtigen Teil derGesundheitswirtschaft inDeutschlanddar,derzudem jährlich um8-10%wächst.
PflegeundinsbesonderedieAKIwächstrasanteralserwartet.DieseEntwicklungbringt dietypischen Probleme eines noch nichtregulierten undausdifferenzierten Versorgungssystems mit sich.
Dieser ist im Unterschied zur Gesamtwirtschaft vonKonjunkturschwankungen undvondenRisiken derGlobalisierung undderinternationalen Finanzwirtschaft weitgehend unbeeinflusst.
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Zitat:Prof.KarlLauterbach
"Wirhabendamalsnichtbedacht,dassessoeinenstarkenSogaufdiePatientenausübenwürde.JetztbeobachtenwirinkurzerZeiteineenormeZunahmederKostendurchdieambulanteVersorgunginBeatmungs-WGsbeigleichzeitigerVerschlechterungderBetreuungsqualität.Dasmüssenwirdringendändern.„Quelle:www.wdr.de/daserste/monitor/extras/patientenverfuegung Stand:08.9.2016
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Eigenschafter derStrukturEinsolcher Wachstumsbereich ist kennzeichnet voneinem breitenAnbieterspektrummit deutlichen Unterschieden inStruktur undQualität derpflegerischen undmedizinischen Versorgung .
Zugang zu unddieQualität derVersorgung sind sehr verschieden.
Es finden sich Unterscheide inderVersorgungslandschaft zw.Stadt undLand,bei derärztlichen Versorgung,derAnbindung anBeatmungs- undWeaningzentren,spezialisierten Therapieangeboten unddertatsächlichenVerfügbarkeit eines qualifizierten Pflegeanbieters.
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Ausdifferenzierung
I. FormulierungvonZielenII. Entwicklung
zielgruppenspezifischerVersorgungsbausteine fürdiesePatienten
III. Versorgungskonzepte aufBasisdefinierterStrukturen undQualitätsstandards (LeitlinienundQualitätsindikatorenf.Pflege)
IV. Evaluation derWirksamkeit(Versorgungsforschung)
V. Analyse/Adaptation
Variation
Selektion
Stabilisierung
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EntwicklungderaußerklinischenIntensivpflegeEin ganz wesentlicher Faktor undRisiko ist derFachkräftemangel,inzwischen teilweise schon imMangel vonArbeitskräften überhaupt.
DiePflege vonPatienten mit außerklinischer Beatmung,deren Versorgungdurch Pflege- undKrankenkassen ist im Vergleich zu allgemeinenHauskrankenpflege oder derstationären Versorgung im Pflegeheim sehr vielauskömmlicher finanziert.Diesbietet ein ganz neues Anreizsystem.
Diessteht indirekter Beziehung zu denwirtschaftlichen Realitäten derPflegeunternehmen undderFinanzierung derallgemeinen Pflege.
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Comparison of clinical and non-clinical settings
Specialized community care
Non
-clinica
l
360- 6301
IntensivcareUnit2 Regularcare
Hospita
l
Vs.
300- 500800– 1.2001.300– 1.500ventilated nonventilated
1basierendauf15– 26€/h2basierendaufRuffer S.etal2009,Martin,Billing Aetal.2004
reguliert
unreguliert
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Auswirkung
411 496 552 597 641 715
11091363
1731 17261988 2236
15201859
2283 23232629
2951
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
2011 2012 2013 2014 2015 2016
EntwicklungAußerklinischeIntensivpflege(ambulant)inMio €E
Paed Adult Amount
• AußerklinischeIntensivpflegeambulantca.3Mrd.Euro• Volumenambulantundstationär>3Mrd.Euro• 3%derpflegebedürftigenVersichertenE
NeueVersorgungsbausteinemusstensichfüreinewachsendePatientengruppeentwickeln.
E:Estimate
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Auswirkungen
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Versorgungslandschaft
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Versorgungslandschaft
KeinedetaillierteDatenlageVerteilungderPatienten/KlientenimambulantenSetting.
KeineDatenbspw.zumAnteilderVersicherteninambulantenWohngemeinschaften.Esistjedochplausibel,dassderAnteilderinWohnformenversorgtenPersonenzugenommenhat.
DerGesetzgeberhatmitUnterstützungs- undFördermaßnahmen,mitdenzuletztinKraftgetretenPNGundPSG1/2,diePositiondiesesAngebotesgestärkt.
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Versorgungslandschaft
2006 2008 2013 2015 2016 2017
FöderalismusreformBeauftragungderLänderkammern
Verabschiedungder16Heimgesetze
Pflegeneuausrichtungsgesetz(PNG)mitStärkungambulanterWohngruppenundLeistungsansprüchenderVersicherten
Pflegeweiterentwicklung-gesetz
PSG1:Pflegstärkungsgesetz
PSG2:Pflegestärkungsgesetz
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27.10.2016 9.MAIKKongressStephanPatke 14
Versorgungsstrukturen• Kann unterschieden werden zwischen einer Versorgungbei dersich derBetroffene inallen Belangen derPflege undBetreuung vollständig autonom versorgt.Er erfährt dabei keine Unterstützung vonDritten.• Eineandere Formstellt dieVersorgung durchpflegende Angehörige undFreunde dar,welche ineinem vergleichbaren autonomen Settingstattfindet.• Diese erbringen regelhaft komplexeintensivpflegerische Tätigkeiten,wie endotrachealesAbsaugen,…..• Fokus prof.Pflege aufderQualifizierung/AnleitungundEvaluation
• AutonomeVersorgung
• 1:1VersorgungdurchambulantenPflegedienst
• Assistive Versorgung(persönlicheAssistenz)
• WohngruppenversorgungdurchambulantenPflegedienst
• BetreutesWohnen/Apartmentwohnen
• VollstationäreFachpflegeinrichtungen
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Versorgungsstrukturen• LeistungserbringungvonprofessionellenPflegediensten undPflegefachkräften• 5,0bis 5,7Pflegefachkräfte proVersorgung• Leistungserbringung im Zweischicht- oderDreischichtmodell bei 24hVersorgung• Versorgungsumfang täglich/wöchentlich/monatlich laut Verordnung• Erforderliche Qualifikation derPFKgem.Empfehlung S2Leitlinie oder einzelvertraglich
• AutonomeVersorgung
• 1:1VersorgungdurchambulantenPflegedienst
• Assistive Versorgung(persönlicheAssistenz)
• WohngruppenversorgungdurchambulantenPflegedienst
• BetreutesWohnen/Apartmentwohnen
• VollstationäreFachpflegeinrichtungen
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Versorgungsstrukturen• Beim Assistenzmodell geht es inAbgrenzungzur autonomen Betreuung darum,dass derbetroffene Patientebenfalls im häuslichenSettingverbleibt unddabei selbstbestimmtüber denEinsatz von„persönlichenAssistenten“ entscheiden kann.• Unterschieden werden kannArbeitergeberstatus und Auftraggeberstatus
• AutonomeVersorgung
• 1:1VersorgungdurchambulantenPflegedienst
• Assistive Versorgung(persönlicheAssistenz)
• WohngruppenversorgungdurchambulantenPflegedienst
• BetreutesWohnen/Apartmentwohnen
• VollstationäreFachpflegeinrichtungen
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Versorgungsstrukturen• Wesentlich ist dieBereitstellung einer eigenenbarrierefreien undbedarfsgerechtenWohnung/Apartment.• Ziel undsoselbstständig wie möglichbewältigen können.Im Bedarfsfall jedochjederzeit dieMöglichkeit haben,dievorhandenen professionellen Pflegeangebotezu nutzen.
• AutonomeVersorgung
• 1:1VersorgungdurchambulantenPflegedienst
• Assistive Versorgung(persönlicheAssistenz)
• WohngruppenversorgungdurchambulantenPflegedienst
• BetreutesWohnen/Apartmentwohnen
• VollstationäreFachpflegeinrichtungen
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Versorgungsstrukturen• UnterscheidungAlten- undPflegeeinrichtung…..
• AnforderungenhinsichtlichderVersorgungvonMenschenmitaußerklinischerBeatmungfindennichtkonsequentBerücksichtigung.Weiterhinmussdavonausgegangenwerden,dassdiesePatienteninAlten- undPflegeheimeneingestreutwerdenundesaufdenWohnbereichenkeineSpezialisierunggibt.EineVersorgungderBewohnerentlangderEmpfehlungenderFachgesellschaftistsonurschwerrealisierbar.EinevergleichbarequalitativeVersorgung,wiesieineinerspezialisiertenFachpflegeeinrichtungerfolgenkann,istnominellsehrschwerabzubilden.
• …..Spez.Fachpflegeeinrichtung
• AutonomeVersorgung
• 1:1VersorgungdurchambulantenPflegedienst
• Assistive Versorgung(persönlicheAssistenz)
• WohngruppenversorgungdurchambulantenPflegedienst
• BetreutesWohnen/Apartmentwohnen
• VollstationäreFachpflegeeinrichtungen
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Versorgungsstrukturen• 16DefinitionenindenLändergesetzen• Unterscheidung/Abgrenzung erfolgt:• Organisationsform• NachquantitativenKriterien„Größe“• Leistungsauswahl• Vertragsgestaltung• PersonelleAnforderungen• Anzeigepflichten• BaulicheAnforderungen
• AutonomeVersorgung
• 1:1VersorgungdurchambulantenPflegedienst
• Assistive Versorgung(persönlicheAssistenz)
• WohngruppenversorgungdurchambulantenPflegedienst
• BetreutesWohnen/Apartmentwohnen
• VollstationäreFachpflegeinrichtungen
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Struktur
• AutonomeVersorgung
• 1:1VersorgungdurchambulantenPflegedienst
• Assistive Versorgung(persönlicheAssistenz)
• WohngruppenversorgungdurchambulantenPflegedienst
• BetreutesWohnen/Apartmentwohnen
• VollstationäreFachpflegeinrichtungen
Versorgungsangebote SäulenderBetreuung
1. ÄrztlicheVersorgungdurchHaus- undFachärzte
2. AußerklinischesPflegeteam
3. TechnischeVersorgung4. Therapeutische
Versorgung
Bottleneck
• Zugangzuhaus- undfachärztlicherVersorgung
• AnbindunganmedizinischeZentren(z.B.Weaningzentrum)
• ZugangzuadäquatentherapeutischenAngeboten
• FachpflegerischeVersorgungentlangvalidierterGuidelines
Risiken
• Defizite bei derOrganisation einermedizinischen und
therapeutischenVersorgung.
• Hohe Diversität beiStruktur und Qualität derPflegeeinrichtung
• Struktur- undProzess derPflege
• Versorgungsbrüche/Behandlungspfade werdenunterbrochen
• Hohe Kosten/BelastungderVolkswirtschaft
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„Wohngemeinschaften“
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27.10.2016 9.MAIKKongressStephanPatke 22
Wohngemeinschaften
• DieEinordnung ist ineinzelnen Bundesländern zum Teil sehrunterschiedlich.
• Wohngemeinschaften sind heute festerBestandteil derpflegerischenVersorgungslandschaft inDeutschland.
• DieVorstellungen darüber,waseine Wohngemeinschaft eigentlichdefiniert,sozial- undordnungsrechtlich zu verorten sind ist immernoch diffus.
• Es existiert eine gewisse Unsicherheit bezüglich diesesVersorgungsbausteins.
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27.10.2016 9.MAIKKongressStephanPatke 23
Wohngemeinschaften• Auszug § 2Abs.6SächsBeWoG -Anwendungsbereich-
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27.10.2016 9.MAIKKongressStephanPatke 24
Wohngemeinschaften
Bei derDarstellung desVersorgungsmodells derWohngemeinschaftkönnen heute vier Kategorien unterschieden werden.
• derintegrierte stationäre Typ,• derausgegliederte stationäre Typ,• derambulante Typmit zentraler Bezugsperson (Präsenzkraft)und• derfür dieaußerklinische Beatmung häufig anzutreffende ambulanteTyp mit ausschließlicher Versorgung durch Pflegedienste.
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27.10.2016 9.MAIKKongressStephanPatke 25
WohngemeinschaftenDieGründefürdieÜbertragungdesModellsderambulantbetreutenWohngemeinschaftfürdenBereichderaußerklinischenBeatmungspflege:
• IntegrationineinganznormalesWohnumfeld• AusstattungundTagesabläufewieinjedemanderenPrivathaushalt - beiBedarfmitentsprechenderWohnraumanpassung• MöglichkeitderBeteiligungvonpflegebereitenund-fähigenAngehörigen• BeteiligungderKrankenkassenalsKostenträgerbehandlungspflegerischerMaßnahmen,dasozialrechtlich„eigenerHaushalt“• SchaffungvonNormalitätangesichtseinerschwerwiegendenErkrankung
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27.10.2016 9.MAIKKongressStephanPatke 26
WohngemeinschaftenWeiterer Faktor für diezunehmende Verlagerung derPflege vonderEinzelversorgung hin zu alternativen Wohnformen :
• diesich weiter verschärfende SituationamArbeitsmarkt,
• Probleme bei derOrganisation einermedizinischen und
therapeutische Versorgung inderHäuslichkeit
• Ökonomische Aspekte für Leistungsträger undderVersicherten
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Wohngemeinschaften„objektiv“eingeordnetSelbstverantwortete abWG (§ 24Abs.2GEPANRW)Unabhängigkeit derWohnraumüberlassung vonderInanspruchnahmeentgeltlicher Betreuungsleistungen.DieBewohner müssen dieBetreuungs- undPflegedienste sowie ArtundUmfang derBetreuungs-undPflegeleistungen frei wählen können.
Anbieterverantwortete abWG (24Abs.3GEPANRW)Dierechtliche Unabhängigkeit im Sinne des§ 24Absatzes 2Nr.1GEPAist nicht gewährleistet.Diefreie Wählbarkeit derPflege- undBetreuungsleistungen ist nicht gegeben oder ist eingeschränkt.Dieambulanten Pflegedienste haben aufdiezu treffendenEntscheidungen bestimmenden Einfluss.
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ABEREinesolcheKonstellationerfordertweitereQualitätsindikatoren,dieüberordnungsrechtlicheFragestellunghinausgehen.
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S2LeitlinieundVersorgungslandschaftKap.6OrganisationderaußerklinischenBeatmung
• InderS2Leitlinievon2009findesichkeineHinweiseauf dieVielfältigkeitderVersorgungslandschaft.• EsfindensichkeineEmpfehlungenzumVersorgungsumfeld.• EinzigAnforderungenandasPflegeteam unddasmedizintechnischeSettingderVersorgungwurdenbeschrieben.
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S2LeitlinieundVersorgungslandschaftKap.6OrganisationderaußerklinischenBeatmung
„DieaußerklinischeWohn- undVersorgungsformhängtprimärvomWunschdesBeatmetenunddenfamiliärenRessourcenab.“(Kap6.1)
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S2LeitlinieundVersorgungslandschaftKap.6OrganisationderaußerklinischenBeatmung
„DieBetreuungeinesbeatmetenPatientenaußerhalbderKlinikbestehtausdenvierSäulen:1. ÄrztlicheWeiterbetreuung2. AußerklinischesPflegeteam3. TechnischeVersorgung(Hilfsmittelprovider)4. TherapeutischesTeam“
Kap6.3
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Schlussbemerkungen
• Esgibt„heute“nochkeinevollständigeBezugnahmederS2LeitlinieaufdiegenanntenVersorgungsstrukturen.• MitBlickaufdieLänderheimgesetzgebungundalleindieVariationenimBereichWohngruppenwärediessicherhilfreich.• EmpfehlungenindenKategorienmedizinischeVersorgung,therapeutischeVersorgung,fachpflegerischeVersorgungsowieQualitätssicherungwärenvorstellbar.
(SofindetsichdasdurchschnittlicheBetreuungsverhältnisvon1:3inWG´s inderkürzlichgeschlossenenErgänzungzumVertraggem.§ 132aAbs.2SGBVinBB.)
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VielenDank.