Vertragsarztrecht
Referent: RA Dr. Herbert Schiller, JustitiarDatum: 23.11.2015
Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller 1
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Was ist Vertragarztrecht?
Begriffe aus dem Vertragsarztrecht sind täglich in der Presse zu finden
Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller 3
Was ist Vertragarztrecht?
PresseschauBegriffe aus dem Vertragsarztrecht sind
täglich in der Presse zu finden
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Pressevorschau (S. 2 und 3)
Vertragsarztrecht (S. 4 bis 9)
Was ist die verfassungsrechtliche Grundlage für die gesetzliche Regelung des Krankenversicherungsrechts und damit auch das Vertragsarztrecht ? (S. 10)
Welche Rechtsgrundlagen gibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit ? (S. 11 bis 17)
Was regelt das Vertragsarztrecht aus dem Bereich des Arztrechts nicht ? (S. 18 bis 19, Negativabgrenzung)
Welche Gerichtsbarkeit ist für die Streitigkeiten aus dem Bereich des Vertragsarztrechts zuständig? (S. 20)
Wer verwaltet das Vertragsarztrecht ? (S. 21)
Wie ist die Verwaltung der vertragsärztlichen Versorgung organisiert ? (S. 22)
Welche Aufgaben haben die KVen? (S. 23)
Wie viele Ärzte sind in Bayern Vertragsärzte ? (S. 24)
Die Rechtsabteilung – Welche Aufgaben erledigen wir? (S. 25 bis 30)
VertragsarztrechtA. Einführung: Klärungsbedürftige Fragen zur inhaltlichen Beschreibung und systematischen
Einordnung des Vertragsarztrechts:
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Teilbereich des im SGB V geregelten Rechts der gesetzlichen Krankenversicherung
Im Wesentlichen:
Viertes Kapitel: „Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern“ - §§ 69 ff SGB V
Was ist Vertragsarztrecht ?
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SGB V - Inhaltsübersicht Erstes Kapitel: Allgemeine Vorschriften
Zweites Kapitel: Versicherter Personenkreis
Drittes Kapitel: Leistungen der Krankenversicherung
Viertes Kapitel: Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern Fünftes Kapitel: Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen
Sechstes Kapitel: Organisation der Krankenkassen
Siebtes Kapitel: Verbände der Krankenkassen
Achtes Kapitel: Finanzierung
Neuntes Kapitel: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
Zehntes Kapitel: Versicherungs- und Leistungsdaten, Datenschutz, Datentransparenz
Elftes Kapitel: Straf- und Bußgeldvorschriften
Zwölftes Kapitel: Überleitungsregelungen aus Anlass der Herstellung der Einheit Deutschlands
Dreizehntes Kapitel: Weitere Übergangsvorschriften
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Erster Abschnitt (§§ 69-71 SGB V): Allgemeine Grundsätze
Zweiter Abschnitt (§§ 72-106a SGB V): Beziehungen zu Ärzten, Zahnärzten und Psychotherapeuten
Erster Titel (§§ 72-76 SGB V): Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung
Zweiter Titel (§§ 77-81a SGB V): Kassenärztliche und Kassenzahnärztliche Vereinigungen Dritter Titel (§§ 82-87d SGB V): Verträge auf Bundes- und Landesebene Vierter Titel (§ 88 SGB V): Zahntechnische Leistungen Fünfter Titel (§ 89 SGB V): Schiedswesen Sechster Titel (§§ 90-94 SGB V): Landesausschüsse und Gemeinsamer Bundesausschuss Siebter Titel (§§ 95-98 SGB V): Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und
Zahnärzten an der Versorgung Achter Titel (§§ 99-105 SGB V): Bedarfsplanung, Unterversorgung, Überversorgung Neunter Titel (§§ 106-106a SGB V): Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung
Viertes Kapitel:Beziehungen der Krankenkassen zu den Leistungserbringern
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Dritter Abschnitt (§§ 107-114 SGB V): Beziehungen zu Krankenhäusern und anderen Einrichtungen
Vierter Abschnitt (§§ 115-123 SGB V): Beziehungen zu Krankenhäusern und Vertragsärzten
Fünfter Abschnitt (§§ 124, 125 SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern von Heilmitteln
Sechster Abschnitt (§§ 126-128 SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern von Hilfsmitteln
Siebter Abschnitt (§§ 129-131 SGB V): Beziehungen zu Apotheken und pharmazeutischen Unternehmern
Achter Abschnitt (§§ 132-134a SGB V): Beziehungen zu sonstigen Leistungserbringern
Neunter Abschnitt (§§ 135-139c SGB V): Sicherung der Qualität der Leistungserbringung
Zehnter Abschnitt (§ 140 SGB V): Eigenrichtung der Krankenkassen
Elfter Abschnitt (§§ 140a-140d SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern in der integrierten Versorgung
Zwölfter Abschnitt (§ 140e SGB V): Beziehungen zu Leistungserbringern in Staaten, in denen die Verordnung (EWR) Nr. 1408/71 anzuwenden sind
Dreizehnter Abschnitt (§§ 140f-140h SGB V): Beteiligung von Patientinnen und Patienten, Beauftragte oder Beauftragter der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen und Patienten
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Was regelt das Vertragsarztrecht ?
die Rechtsbeziehungen der gesetzlichen Krankenkassen zu Ärzten, Zahnärzten, Psychotherapeuten und sonstigen Leistungserbringern sowie teilweise zu den Krankenhäusern
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Was ist die verfassungsrechtlicheGrundlage für die gesetzliche
Regelung des Krankenversicherungsrechts und damit auch des Vertragsarztrechts ?
Art. 74 I Nr. 12 GG:
Danach steht dem Bund die konkurrierende Gesetzgebung u.a. für die
„Sozialversicherung“ zu Sozialversicherung rechnet zu den Kernkompetenzen des Bundes im
Rahmen der konkurrierenden Gesetzgebungskompetenz Die Auslegung des Kompetenztitels „Sozialversicherung“ im Sinne von
Art. 74 I Nr. 12 GG ist sehr weit
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SGB V mit den „Basisregelungen“ des Vertragsarztrechts
Verordnungen, zu denen das Gesetz den BMG ermächtigt: Schiedsamtsverordnung (§ 89 VI) Zulassungsverordnung (§ 98 I)
Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) (§ 92 I)
Welche Rechtsgrundlagengibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit?
(I)
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Bundesmantelverträge (BMV-Ä) - werden geschlossen von der KBV und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (§ 82 I)
Richtlinien des GBA sind Bestandteil des BMV-Ä (§ 92 VIII) Qualifikationsanforderungen (§ 135 II) Regelungen betreffend Abrechnungsunterlagen und
Vordrucke (§ 295 III)
Welche Rechtsgrundlagengibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit?
(II)
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Richtlinien der KBV (§ 75 VII)
Durchführung der von ihr geschlossenen Verträge
überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich („Fremdkassenzahlungsausgleich“)
Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsprüfung der KVen
Welche Rechtsgrundlagengibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit?
(III)
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Gesamtverträge der KVen und Landesverbände der KKen (§ 83)
Vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen
Welche Rechtsgrundlagengibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit?
(IV)
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Satzungen der KVen
Hat das Organ Vertreterversammlung zu beschließen (§ 79 III Nr. 1)
Zwingender Inhalt: § 81
- „Verfassung der Körperschaft“
- vertragsärztliche Pflichten zur Ausfüllung des Sicherstellungsauftrags (§ 81 I Nr. 10)
- Fortbildung (§ 81 IV)
- Disziplinarmaßnahmen (§ 81 V)
Welche Rechtsgrundlagengibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit?
(V)
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Satzungen der KVen Zwingender Inhalt
- Bestimmungen, nach denen für die Mitglieder verbindlich sind („Transformation“)
• die von der KBV abgeschlossenen Verträge (z.B. BMV-Ä) und die dazu gefassten Beschlüsse
• Bestimmungen über die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung
• KBV-Richtlinien nach § 75 VII
Welche Rechtsgrundlagengibt es für die vertragsärztliche Tätigkeit?
(VI)
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Die Hierarchie der gesetzlichen Regelungenund untergesetzlichen Normen im Vertragsarztrecht
Gesetz – SGB V
§ 98 Abs 1 SGB V§ 89 Abs 6 SGB V
Bundesminister für Gesundheit
§ 92 Abs 1 SGB VG-BA
§§ 82 Abs 1 iVm 87 Abs 1 SGB V
KBV – GKV-Spitzenverband
§ 75 Abs 7 SGB VKBV
§ 83 SGB VKV – Landesverbände KKn
§ 81 SGB Vder KBVder KVen
Verordnungen:- Ärzte-ZV- Schiedsamtverordnung
Richtlinien
BMV-Ä
Richtlinien KBV
Gesamtvertrag
Satzung§ 210 SGB V
Landesverbände KKn
Bundesgesetz (Kompetenztitel Art 74 I Nr 2 GG)
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Berufsrecht (Weiterbildungs- und Berufsordnung) Kompetenz der Länder Zuständigkeit der Ärztekammern
Versorgung der privat Versicherten Verhältnis Versicherter – PKV
- Versicherungsvertrag- Musterbedingungen
Verhältnis Versicherter – Arzt- Zivilrechtlicher Behandlungsvertrag- Vergütung nach GOÄ
Was regelt das Vertragsarztrecht aus dem Bereich des Arztrechts nicht ?
(Negativabgrenzung)(I)
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Abschluss des Behandlungsvertrages sowie daraus resultierende Leistungsstörungen (Arzthaftungsrecht)
Zivilrecht
Körperverletzung, Rechtfertigung, Einwilligung, Aufklärung Strafrecht
Was regelt das Vertragsarztrecht aus dem Bereich des Arztrechts nicht ?
(Negativabgrenzung)(II)
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Sozialgerichte (SG, LSG, BSG)§ 51 I Nr. 2 SGG
dort eigene Kammern und Senate im Gegensatz zu sonstigen Streitigkeiten aus GKV
ehrenamtliche RichterSpruchkörper: 1 + 2
Berechnung der gerichtlichen und außergerichtlichen Kosten nach Streitwert (keine Rahmengebühr), § 52 I GKG, § 2 I RVG
Welche Gerichtsbarkeit ist für Streitigkeiten aus dem Bereich des
Vertragsarztrechts zuständig und welche Besonderheiten bestehen ?
Vertragsarztrecht Dr. H. Schiller 21
zum Teil als eigenständige Selbtverwaltungs-Körperschaften
zum Teil in der Form der gemeinsamen Selbstverwaltung Gemeinsamer Bundesausschuss (GBA), Bewertungsausschuss,Zulassungsausschuss, BerufungsausschussPrüfungsstelle, Beschwerdeausschuss
Wer verwaltet das Vertragsarztrecht ?
im wesentlichen zwei KdöR:KKen und KVen
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17 KVen der Länder
1 Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) als Körperschaft der Körperschaften mit eigenen – gesetzlich definierten – Aufgaben
(anders die Organisation der landesgesetzlich geregelten Landesärztekammern in der Arbeitsgemeinschaft Bundesärztekammer)
Wie ist die Verwaltung dervertragsärztlichen Selbstverwaltung organisiert ?
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einerseits:
Wahrnehmung der Rechte und Interessen der Vertragsärzte gegenüber KKen und Öffentlichkeit (§ 75 II SGB V)
andererseits:
Übertragene Staatsaufgaben Sicherstellungsauftrag (§ 75 I) Gewährleistungsauftrag (§ 75 I S. 1 2 HS) Überwachungsauftrag und Disziplinarbefugnis (§ 75 II)
Janusköpfigkeit
Welche Aufgaben haben die KVen ?
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von insgesamt ca. 79.856 (berufstätig 59.574) Ärztinnen und Ärzten
ca. 24.000 Vertragsärztefür die die KKen eine Gesamtvergütung von ca. 5,3 Mrd. € im Jahr bezahlen
Wie viele Ärzte sind in Bayern Vertragsärzte ?
Tandem I
Gesamtver-gütung
Honorarver-teillung
Selbstverwal-tung
Tandem II
Prüf- und Ver-ordnungswesen
sowieAmtshaftung
Tandem III
Sicherstellung
undQualitäts-sicherung
Tandem IV
Abrechnung, EBM und
Verwaltungs-kosten
Tandem V
Neue Versorgungs-formen und Notfallver-sorgung
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Die RechtsabteilungWie erledigen wir die Aufgaben? Wie ist unsere interne Organisation?
Die Rechtsabteilung Welche Aufgaben erledigen wir?
Tandem I – „Selbstverwaltung, Honorarverteilung und Gesamtvergütung“
Selbstverwaltung Honorarverteilung Gesamtvergütunginsb.
Satzungsrecht KVB (Satzung, GO, Wahlordnung etc.)
Vorbereitung/Koordination Sitzungen KVB-VV (aus rechtlicher Sicht)
Rechtl. Begleitung Satzungsausschuss
Satzungsrecht KBV (Satzung, GO KBV-VV)
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (ZI)
insb. Vorgaben Bundesebene
(KBV) RLV (insb. Antragsverfahren) Ambulante Behandlung im
Krankenhaus FKZ
insb. Beschlüsse
Bundesebene (BewA) Gesamtvergütungsverei
n-barungen Schiedsamt
Dazu jeweils: Gesetzgebungsvorhaben, Rechtsstreite/Gerichtstermine
Allgemeines: Sonstige Gesetzentwürfe und Gesetzesvorhaben, soweit nicht andere Kollegen in der RAB zuständig sind
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Die Rechtsabteilung Welche Aufgaben erledigen wir?
Tandem II – „Prüf- und Verordnungswesen, Amtshaftungsverfahren, Straf-und Disziplinarrecht“
Arzneimittel, z.B. Management off-label-use
Heil- und Hilfsmittel
Betäubungsmittel-VO
Impfungen
Wirtschaftlichkeitsprüfung Honorar Verordnungsweise
Labor
Plausibilitätsprüfung/nachgehende sachlich-rechnerische Richtigstellung
Strafrecht
Verknüpfung zur Stelle nach § 81a SGB V
Disziplinar-angelegenheiten
Amtshaftung
West-Ost-Ausgleich
Schnittstelle zum: Datenschutz
Haftung von Mitarbeitern und Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung
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Die Rechtsabteilung Welche Aufgaben erledigen wir?
Tandem III – „Sicherstellung und Qualitätssicherung“
Sicherstellung Bedarfsplanung Zulassungswesen Anstellung Ermächtigung Assistenten Vertretung Belegarztwesen Zweigpraxen Fördermaßnahmen Strukturfonds Praxisaufkauf
MVZ Qualitätssicherung
Genehmigungen Stichprobenprüfungen Sektorübergreifende QS Ärztliche Stelle QM / QZ
ASV (§116b SGB V) Job-Sharing PT-Versorgung
Berufsrecht Weiterbildungs-
ordnung Berufsordnung
Schnittstelle zum: Gesellschaftsrecht
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Die RechtsabteilungWelche Aufgaben erledigen wir?
Tandem IV - „Abrechnung, EBM und Verwaltungskosten“
EBM / B€GO Abrechnung Privatliquidation
Kostenerstattung IGeL
Verwaltungskosten Beiträge Gebühren
Patientenrechte DMP Schlichtungsstelle /
Mediation
EDV-Projekte eGK / VSDM KV-Safenet / KV-Ident
plus elektronische
Verwaltungs-verfahren
Verfahrensrecht SGB X SGG
Kosten der Rechtsstreite Gerichtskosten RA-Gebühren
Prävention / Vorsorge
Palliativmedizin
Schnittstelle zum: Steuerrecht GOÄ
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Die RechtsabteilungWelche Aufgaben erledigen wir?
Tandem V - „Neue Versorgungsformen und Vertragsrecht“
Selektivverträge HzV § 73b
Besondere Versorgung §140a
Vergaberecht/Ausschreibung
KVB als Dienstleister gesetzliche Aufgaben Zugel. Aufgaben, §
75 Abs. 6 § 77a DL-Gesellschaft
Bereitschaftsdienst
Rettungsdienst / Notarztdienst
Persönl. Leistungserbringung inkl. Telemedizin
QM in Praxen
QM in der RAB
CoC Mammographie
Mammographiescreening
Fortbildung KV-Mitglieder
Sponsoring
Prüfung von Verträgen, die nicht in andere Zuständigkeiten fallen
Europarecht
Schnittstelle zum: Arbeitsrecht Insolvenzrecht Zwangsvoll-
streckungsrecht Wettbewerbsrecht
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