Lungenklinik Heckeshorn
Weaning – was ist außerklinisch möglich?
Torsten Blum Kongress für Außerklinische Intensivpflege 2013 Brandenburg, 16. November 2013
Lungenklinik Heckeshorn, HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum
Weaning – was ist außerklinisch möglich?
16. November 2013
Durchführungsempfehlungen zur invasiven außerklinischen Beatmung. Randerath WJ et al. Pneumologie 2011; 65: 72-8
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !3Titel Präsentation, Thema, Verfasser, Datum 16. November 2013
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Fragen?
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Lungenklinik Heckeshorn
Weaning – was ist außerklinisch möglich?
Torsten Blum Kongress für Außerklinische Intensivpflege 2013 Brandenburg, 16. November 2013
Lungenklinik Heckeshorn, HELIOS Klinikum Emil von Behring, Berlin
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !516. November 2013
Erfolgreiches außerklinisches Weaning
to wean = abstillen
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !616. November 2013
Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. ERJ 2007; 29: 1033-56
Wie ist Weaning definiert?
Therapie des akuten respirator.
VersagensTestung der
Bereitschaft zur Entwöhnung
Aufnahme Entlassung
Annahme der Entwöhnbarkeit
Spontanatmungs- versuch
Extubation Re-Intubation
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !716. November 2013
Gruppe 1 Einfaches Weaning Patienten, die im ersten Versuch problemlos entwöhnt werden
Gruppe 2 Schwieriges Weaning Patienten, die nach einem erfolglosen Spontanatemversuch (SBT) bis zu 3 SBT und bis zu 7 Tage Weaningdauer benötigen
Gruppe 3 Prolongiertes Weaning Patienten, die mehr als 3 SBT oder mehr als 7 Tage zum erfolgreichen Weaning benötigen
Boles JM et al. Weaning from mechanical ventilation. ERJ 2007; 29: 1033-56
-3a ohne NIV -3b mit NIV -3c erfolgloses Weaning
10% der Patienten 50% der Ressourcen
Wie ist Weaning definiert?
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !816. November 2013
Barchfeld T et al. Schwierige Entwöhnung vom Respirator: Beatmung und weitere Strategien. Pneumologie 2006; 60: 616-28
Wie erfolgreich kann Weaning sein?
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !916. November 2013
Kabitz et al. Diagnostik der Atemmuskelfunktion.State of the art. Pneumologie 2007; 61:582-7
Woran kann Weaning scheitern? (wenn wir die Hauptursache des Problems nicht kennen!)
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !1016. November 2013
▪ Atmung
▪ unzureichende Einstellung von Beatmungsgerät ▪ Compliance↓:
▪ Pneumonie
▪ Lungenödem
▪ Lungenfibrose ▪ Parenchymblutung
▪ Resistance↑: ▪ tracheobronchiale Obstruktion (COPD, Asthma, Tumor) ▪ Sekretverhalt ▪ Tubus/Trachealkanüle
▪ Ödem im Larynx-/Epiglottisbereich
Woran kann Weaning noch scheitern? (wenn wir nicht an weitere Ursachen denken!)
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !1116. November 2013
▪ Herz/Kreislauf ▪ KHK
▪ Herzklappenvitien ▪ pulmonale Hypertonie
▪ Links-/Rechtsherzinsuffizienz
▪ Neuromuskulär ▪ zentral
▪ Atemantrieb↓ (Sedativa, metabolische Alkalose, Beatmung) ▪ peripher
▪ Critical Illness Neuropathie/Myopathie (CIP/CIM) ▪ Atrophie/Schädigung Atemmuskulatur, insb. Diaphragma
▪ vorbestehende neuromuskuläre Erkrankungen (u. a. ALS)
Woran kann Weaning noch scheitern? (wenn wir nicht an weitere Ursachen denken!)
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !1216. November 2013
▪ Neuropsychologisch
▪ Delir ▪ Angst ▪ Depression
▪ Demenz
▪ Metabolisch
▪ Elektrolytstörungen, Hypophosphatämie ▪ Hypo-/Hyperglykämie
▪ Hypo-/Hyperthyreose
▪ Ernährung
▪ Anorexie
▪ Adipositas
▪ Blut ▪ Anämie
Woran kann Weaning noch scheitern? (wenn wir nicht an weitere Ursachen denken!)
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !1316. November 2013
Was passiert, wenn Weaning in der Klinik nicht funktioniert?
Überleitung von beatmeten
Patienten
Außer-klinische
Beatmung
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !1416. November 2013
Überleitung: Zunehmend besser, aber lange noch nicht optimal!
Überleitung von beatmeten
Patienten
Außer-klinische
Beatmung
Probleme bei der Überleitung:
….
• fehlende Ressourcen/Kostendruck !• unzureichende Kompetenz in Kliniken !• unzureichende Kommunikation
• Arzt (Klinik)-Pflege (außerklinisch) • Arzt (Klinik)-Ärzte (außerklinisch)
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Was sollte man vor Einleitung einer außerklinischen Beatmung klären?
16. November 2013
▪ Lebensqualität steht im Zentrum
▪ Einschätzung der Lebensqualität differiert zwischen Behandler und Patient
▪ Behandler haben ethische und rechtliche Verantwortung
▪ Einbindung der Angehörige in die Entscheidungsprozesse
▪ Berücksichtigung sozialer, kultureller, religiöser Bedürfnisse
▪ frühzeitige Auseinandersetzung mit Therapieoptionen
▪ Dokumentation von Entscheidungen (Patientenverfügung)
! Am J Respir Crit Care Med. 2004 Aug 15;170(4):456-65.
Duchenne Muscular Dystrophie - ATS Consensus Statement 2004
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !16
• Integration intensivpflegebedürftiger, tracheotomierter und/oder dauerbeatmungspflichtiger Menschen in das außerklinische Umfeld
• Leben mit der Beatmung • Zustandserhaltung, ggf. Zustandsverbesserung
- Vermeidung von Sekundärerkrankungen durch entsprechende prophylaktische Maßnahmen
- Fortführung der Therapie (KG, Ergotherapie und ggf. Logopädie) - Frühzeitige Erkennung von Komplikationen
• außerklinisches Weaning?
16. November 2013
Was sind Ziele außerklinischer Beatmung?
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum16. November 2013
Durchführungsempfehlungen zur invasiven außerklinischen Beatmung. Randerath WJ et al. Pneumologie 2011; 65: 72-8
Wie könnte außerklinisches Weaning doch funktionieren?
Die Indikationsstellung, die Auswahl des Beatmungsgerätes, des Beatmungsmodus und der Beatmungsparameter sind ärztliche Aufgabe und unterliegen der ärztlichen Verantwortung
➔ ohne Arzt geht es nicht!
Für den Beatmungsbereich muss eine speziell qualifizierte examinierte Fachkraft als Fachbereichsleitung vorgehalten werden. Diese übernimmt intern die fachliche Aufsicht über und Verantwortung für die außerklinische Versorgung und die Qualifikation der Pflegekräfte. ➔ ohne (qualifizierte) Pflegekräfte
geht es ebenso wenig!
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum
Patient
Ange-
hörige
Klinik/ Weani
ng-zentru
m
ambulant
tätige Ärzte
Kranken-
kasseMDK
weitere
Profes-
sionen
Provider
ambulante/
stationäre
Pflege-einricht
ung
1:1 Versorg
ung
… es funktioniert nur im Team …
… und mit dem richtigen Konzept!16. November 2013
Wie könnte außerklinisches Weaning doch funktionieren?
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !1916. November 2013
ambulante/ stationäre
Pflege-einrichtung
1:1 Versorgung
eine wichtige Bitte: Vernetzen Sie sich! (versuchen Sie es zumindest!)
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !2016. November 2013
ambulante/ stationäre
Pflege-einrichtung
1:1 Versorgung
eine weitere Bitte ….
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum16. November 2013
• 37 Pflegedienste
• 78 Niederlassungen
• 812 Patienten
• 84% invasiv beatmet
!• 43% der Patienten an
Weaningzentrum angebunden
Dellweg D et al. Pneumologie 2011; 65:685-91
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum16. November 2013
• offizielle Anfrage bei Kostenträgern
• 200 Pat. in ambulanter Intensivpflege in Mecklenburg-Vorpommern (1,6 Mio. Einwohner)
!➔ hochgerechnet auf Deutschland: ca. 10.000 Pat
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum16. November 2013
Wie finde ich ein Weaning-/Beatmungszentrum?
Klinik/ Weaning-zentrum
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum
Patient
Ange-
hörige
Klinik/ Weani
ng-zentru
m
ambulant
tätige Ärzte
Kranken-
kasseMDK
weitere
Profes-
sionen
Provider
ambulante/
stationäre
Pflege-einricht
ung
1:1 Versorg
ung
16. November 2013
Wie finde ich einen Arzt?ambulant tätige Ärzte
• Allgemeinmediziner
• Beatmungsmediziner
• Pneumologe • Kardiologe
• Urologe
• HNO-Arzt • Neurologe
• Gastroenterologe
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !25
• Atmungstherapeut • Physiotherapeut • Logopäde • Ergotherapeut • Psychologe • Diätassistent • Sozialdienst-/Case-Management-Mitarbeiter
16. November 2013
Wer gehört noch zum Team? weitere Profes-sionen
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !26
Was zeichnet einen guten Provider aus?
16. November 2013
• Versorgung in der Klinik ➔ Patienten nehmen Gerät etc. direkt mit • Ausschließlich spezialisierte Anbieter aus dem Bereich der Medizin-
Heimbeatmungstechnik • Beatmungstechnik „aus einer Hand“ • 24-Stunden-(Notruf)-Bereitschaft in Klinik und außerklinisch • Ausgebildetes Personal !
• Fundierte Kenntnisse und Erfahrungen im Bereich der Heimbeatmung
• Zuverlässige Ansprechpartner
Provider
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum16. November 2013
Wie könnte außerklinisches Weaning doch funktionieren?
• nach ärztlicher Maßgabe
• BGA-Kontrollen!
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !2916. November 2013
Vorbeugung, Erkennen und Behandlung anderer Ursachen, die ein Weaning erschweren!
!▪ Physiotherapie
▪ Logopädie
▪ Ergotherapie
▪ Ernährungstherapie
▪ Psychotherapie
▪ Sekretmanagement ▪ … !Dies ist alles außerklinisch möglich und sollte auch erfolgen!!!
Was mindestens ebenso wichtig ist wie reine Beatmungsentwöhnung!
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum
Patient
Ange-
hörige
Klinik/ Weani
ng-zentru
m
ambulant
tätige Ärzte
Kranken-
kasseMDK
weitere
Profes-
sionen
Provider
ambulante/
stationäre
Pflege-einricht
ung
1:1 Versorg
ung
… es funktioniert nur im Team …
… und mit dem richtigen Konzept!16. November 2013
Wie könnte außerklinisches Weaning doch funktionieren?
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum
Cough Assist-Geräte !▪ Druckwerte bis –60 / + 60 mbar !▪ aktive Dehnung der Lunge
(Air stacking) +
aktive Entfernung von Sekreten !▪ kann Inspirations- und Exspirationsmuskulatur ersetzen,
aber NICHT die bulbäre Muskulatur
Sekretmanagement
16. November 2013
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum !3316. November 2013
Die Dekanülierung erfolgt in der Klinik!
Praxis der NIV-Therapie - T. Blum !34
Wie sollte eine außerklinische Beatmung kontrolliert werden?
8. November 2013
▪ regelmäßig!
▪ ambulante BGA-Kontrollen
▪ Verlaufskontrollen in der Klinik/außerklinisch? ▪Polysomnographie + transkutanes pCO2/BGA? ▪Ersteinstellung nach 3-6 Monaten
▪ im Verlauf alle 6 - 12 Monate
▪ Gerätewartung durch Provider
!➔ Erkennen von Weaningpotenzial
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum16. November 2013
Beatmungsmedizin an der Grenze des Lebens
Weaning - was ist außerklinisch möglich? T. Blum
Beatmungsmedizin an der Grenze des Lebens
16. November 2013
Sind alle Beatmungspatienten
gleichzeitig Palliativpatienten?