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UCI / Zentrum für Palliative Care
Welche Medikamente zuhause? Über off-label use und anderen Unsicherheiten
Steffen Eychmüller
Palliativzentrum
Inselspital
www.palliativzentrum.insel.ch
http://www.palliativzentrum.insel.ch/
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Wussten Sie….
- Dass man Furosemid subcutan applizieren kann?
- Dass Morphin gegen Atemnot off-label- use ist?
- Dass eine morgendliche Einmalgabe von Steroiden pro
Tag Standard sein sollte – auch bei Hirndruck?
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Themen heute
1. Die Medikamententasche der Palliative Care
2. Off- label – Use von Medikamenten in der Palliative Care
3. Spezielle Themen der medikamentösen Behandlung
(‘Drug – Specials’)
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Was geben Sie dem Patienten als Notfallmedikament mit
• Stellen Sie sich vor, eine Patientin wohnt abgelegen. Befindet
sich in einer Palliativsituation. Hat Angehörige, die ihr parenteral
bzw. subcutan Arzneimittel geben können.
• Sie können mit ihr telefonisch Kontakt aufnehmen und sie und
ihre Angehörigen beraten
• Was stellen Sie ihr als Notfall-Apotheke zusammen?
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Notfallapotheke (parenteral/ SC) für Patienten
Arzneimittel wofür Dosierung
Morphin Schmerz, Atemnot 5mg oder
10% Tagesdosis bis stündlich,
bei Atemnot alle 20 min.
Butylscopolamin
Buscopan®
Koliken, Rasselatmung,
Sekret, Übelkeit/Ileus
20 mg bis 3x/ Tag
Haloperidol
Haldol ®
Übelkeit, Delir 1 mg bis stdl. Bis 10 mg/Tag
Chlorpromazin
Chlorpromazin ®
Übelkeit, Angst/ Delir,
Schlaflosigkeit
6,25 – 12,5 mg bis 3x/Tag
Dexamethason Übelkeit, Hirndruck, Schmerz 4 mg morgens
Midazolam
Dormicum ®
Angst, Schlaflosigkeit,
Epilepsie
1 mg bis stdl., auch als
Nasenspray
Metoclopramid
Paspertin ®
Übelkeit 10 mg bis 6x/ Tag
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Notfallapotheke (parenteral/ SC) für Patienten
Arzneimittel wofür Dosierung
Morphin Schmerz, Atemnot 5mg oder
10% Tagesdosis bis stündlich,
bei Atemnot alle 20 min.
Butylscopolamin
Buscopan®
Koliken, Rasselatmung,
Sekret, Übelkeit/Ileus
20 mg bis 3x/ Tag
Haloperidol
Haldol ®
Übelkeit, Delir 1 mg bis stdl. Bis 10 mg/Tag
Chlorpromazin
Chlorpromazin ®
Übelkeit, Angst/ Delir,
Schlaflosigkeit
6,25 – 12,5 mg bis 3x/Tag
Dexamethason Übelkeit, Hirndruck, Schmerz 4 mg morgens
Midazolam
Dormicum ®
Angst, Schlaflosigkeit,
Epilepsie
1 mg bis stdl., auch als
Nasenspray
Metoclopramid
Paspertin ®
Übelkeit 10 mg bis 6x/ Tag
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Gute Quellen für Medikamente in Palliative Care
http://www.palliativedrugs.com
http://www.palliativecareguidelines.scot.nhs.uk/
https://www.palliative.ch/de/fachbereich/arbeitsgruppen-standards/best-practice
https://www.aerztekammer-
bw.de/10aerzte/20fortbildung/20praxis/88arz
neimitteltherapie/1605.pdf
https://www.palliative.ch/de/fachbereich/arbeitsgruppen-standards/best-practicehttps://www.aerztekammer-bw.de/10aerzte/20fortbildung/20praxis/88arzneimitteltherapie/1605.pdf
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2. Off-label Use: Definition
• Anwendung eines zugelassenen Fertigarzneimittels außerhalb
der von den Swissmedic genehmigten Zulassung laut
Fachinformation („Etikette“)
Quelle: Ausführungen der Schweizerischen Kantonsapothekervereinigung
und der Swissmedic betreffend des Einsatzes von Arzneimitteln im Sinne
des off label use; Basel, 24. Juli 2006
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Off-label use - konkret
Anwendung eines Arzneimittels außerhalb der zugelassenen:
• Indikation
• Dosierung (Max, Min)
• Altersgruppe
• Darreichungsform (inkl. abweichendes Lösungsmittel)
• Behandlungsdauer, Applikationsintervall
• …
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Beispiele
UCI – Zentrum für Palliative Care / Titel und Referent/in (Einfügen > Kopf- und Fusszeile) 10
https://www.dgpalliativmedizin.de/images/161212_Offlabel_online.pdf
https://www.dgpalliativmedizin.de/images/161212_Offlabel_online.pdf
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Off-label – ja oder nein?
• Anwendung außerhalb der SCHWEIZER ZulassungOff-label
• Anwendung eines (noch) nicht in der Schweiz zugelassenen AM
Unlicensed
• Anwendung nicht zugelassener, aber auch nicht zulassungsbedürftiger AM
Nicht zulassungsbedürftig
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Off-label – ja oder nein?
• Bsp: Morphin bei AtemnotOff-label
• Bsp: compassionate useUnlicensed
• Bsp. Phyto - PharmakotherapieNicht
zulassungsbedürftig
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Anforderungen an off-label use
1. Vorliegen einer lebensbedrohlichen Erkrankung
2. Fehlen von evidenz-basierten Behandlungs-alternativen
3. Nutzen-Risiko-Analyse muss positiv ausfallen
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Off-label use - Herausforderungen
• Anwendung erfolgt auf eigene Verantwortung des
behandelnden Arztes
• Sorgfaltspflicht beim Arzt bzw. Apotheker (Validierung der
Verordnung)
• Patient/in informieren
• Schadensdeckung sicherstellen
- Meldepflicht gemäß Art. 59 HMG
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Empfehlung Vorgehen bei off label use
• Dokumentation der Gründe für „off-label use“ in Patientenakte
• Ausführliche Aufklärung des Patienten bzw. dessen Angehörige
• Ggf. schriftliche Einwilligung (?!), vor allem bei möglicher
Kostenfolge (bspw. Octreotid bei Ileus)
• Ggf. anderes medizinisches Fachpersonal zur Vermeidung von
Missverständnissen informieren, z.B. Apotheker,
Krankenschwestern, Hausärzte
Cohen Eur J Anaesthesiol 1997
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Einverständniserklärung
- Immer?- Wenn schon, wann- Wenn, wie?
- Beispiel:
Palliativzentrum: - SOP zum Off- label – use als Referenzdokument, d.h. off-label-
use als best practice in Palliative Care- Separate Aufklärung mit Patient nur, wenn Kostenfolge, bspw.
Cannabinoide, Octreotid
UCI – Zentrum für Palliative Care / Titel und Referent/in (Einfügen > Kopf- und Fusszeile) 16
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BEISPIEL: Morphin bei Atemnot
• Off-label?
• Unlicensed?
• Fachinfo MST continus Tabletten retard (www.kompendium.ch)
Indikationen/Anwendungsmöglichkeiten
Mittelstarke bis starke prolongierte Schmerzen bzw. bei
ungenügender Wirksamkeit nicht-opioider Analgetika und/oder
schwacher Opioide.
Aber:
Gute wissenschaftliche Evidenz
Keine Therapiealternativen
einfach begründbar, gut vertretbar
Palliative ch: Pharmakotherapie/ off label use
http://www.kompendium.ch/
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BEISPIEL: Midazolam subcutan
• Off-label?
• Unlicensed?
• Fachinfo Dormicum Injektionslösung (www.kompendium.ch)
Galenische Form und Wirkstoffmenge pro Einheit
Ampullen (…) mit klarer steriler Injektionslösung zur i.v., i.m. und
rektalen Anwendung …
Aber:
Erfahrungen aus vielen publizierten Fallberichten/ -serien
Relativ gute Nutzen-Risiko Abwägung
begrenzt Therapiealternativen
einfach begründbar, gut vertretbar
http://www.kompendium.ch/
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SC- Applikation – sogar für Antibiotika
UCI – Zentrum für Palliative Care / Titel und Referent/in (Einfügen > Kopf- und Fusszeile) 19
Arbeitsgruppe off-label DGP 2018, Liste nicht publiziert,
beim Referenten erhältlich
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Nationale Empfehlung: palliative ch „Bigorio“
https://www.palliative.ch/de/fachbereich/arbeitsgruppen-
standards/best-practice/
https://www.palliative.ch/de/fachbereich/arbeitsgruppen-standards/best-practice/
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Zusammenfassung off-label
• Eine sehr häufige Situation in der Palliative Care
• Bewusstsein dafür und Wissen ist wichtig (Bsp. Subcutan!)
• Auch: Aufmerksamkeit für ‚Verschwinden‘ der Medikamente
wegen fehlendem Pharmainteresse
• Besser belegte Therapiealternativen ausgeschöpfen
• Umgang mit Patientenaufklärung
• Klinische Evidenz (bspw. „Palliative Care formulary,
www.palliativedrugs.com ) nutzen Empfehlungen palliative ch
http://www.palliativedrugs.com/
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3. WUSSTEN SIE SCHON – ?
Spezielle Themen der medikamentösen Behandlung
in der Palliative Care
Steroide und Midazolam:
Die Schweizermesser der Palliative Care-
Medikamente?
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„Steroide“
Geschichte
Anabole Steroide wurden in den späten 30er Jahren entwickelt
und zunächst medizinisch zur Behandlung von
"Hodenunterfunktion" eingesetzt.
Etwas später:
Wachstum der Skelettmuskulatur
Doping: "athletischer Körper“
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Glucocorticosteroide
Physiologische Produktion
ca. 20mg Cortisol (=Hydrocortison) pro Tag
Entzündungshemmende Äquivalenzdosis
Cortisol durch 4: = Prednison (5mg)
Prednison durch 5- 7: = Dexamethason (0,75-1)
Indikationen in der Palliative Care
- Hirndruck, Übelkeit/ Ileus, Schmerzen (Knochen, Leberkapsel),
Fatigue, Ödeme
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Glucocorticosteroide
Die Geschichte mit der Dosierung von Dexametason
Wirkungseintritt: 8-24 h
HWZ: 4,5 h
Wirkdauer: 36 – 54 Stunden……
Zirkadianer Rhythmus
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Glucocorticosteroid Dexamethason
Das heisst
Einmal pro Tag dosieren genügt
Dosis: morgens (single morning dose)
„Hirndruckdosis“ 4x4 eher historisch als evidenzbasiert
SC oder IC oder oral? Bioverfügbarkeit oral 50 – 60% (?), IV 80 –
90%, Subcutan wie oral
Wenig data……wichtig: symptomatische Evaluation! Wenn ohne
Effekt: Stopp nach 5 Tagen
Reduktion: Schnellstopp bei Anwendung < 7 Tage (bis 14…);
Ausschleichen: Halbierung der Dosis pro Woche, nach bspw. Dexa 1
mg oder 0,5 mg Stopp (Endokrinologie Inselspital)
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Glucocorticosteroid Dexamethason
Gibt es spezifische Dosen für verschiedene Indikationen?
Wieder: Erfahrung > Evidenz
(http://www.arthurrankhouse.nhs.uk/)
http://www.arthurrankhouse.nhs.uk/
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Midazolam (Dormicum ®)
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Angst reduzieren
Hauptindikationen von Midazolam in der Palliative Care:
- Panik (bspw. bei Atemnot)
- Muskelhartspann bei Schmerzen
- Schlafstörung
- ‘therapierefraktäre Symptome’
Simon ST et al: Cochrane Database Syst Rev. 2010
Bsp. Benzodiazepine bei Atemnot
• Keine klare Wirkung auf Intensität der Atemnot, aber
wohl auf Leiden/ Coping (Cochrane Review)
• Cave: Temesta: muss geschluckt werden (keine
sublinguale Resorption, Schmelztablette)
• Dormicum SC/ IV: 1 mg bis alle 20 min. ggf. Dauerth.
mit PallCare- Team
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Midazolam (Dormicum ®) – ein potentes Medikament
• Sehr gut wasserlöslich
• Sehr gute Bioverfügbarkeit bei subkutaner Gabe (95%), aber
sehr variabel wenn oral (30 – 70%)
• Sedierung: 3x potenter als Diazepam
• Antiepileptisch: 2x potenter als Diazepam
• Wirkungseintritt: IV: 2-3 min.// SC: 5-10 min.
• Max. Plasmakonzentraion („peak“): ca. 30 min.
• HWZ: 2- 5 h
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Midazolam (Dormicum ®)
Bitte Vorsicht
• HWZ wenn konstante Infusion: 10h!
• > 60 J: HWZ bis 3-fach verlängert!
• Ebenfalls verlängert bei Leber- und Herzinsuffizienz!
• Metabolit OH- Midazolam- glucuronid kumuliert bei schwerer
Niereninsuff. (Clearance ca. 10 ml/h)
• Anterograde Amnesie: bis zu 2 h nach Bolusgabe oder
Infusionsende!
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Midazolam (Dormicum ®) - Nasenspray
- Konfektionierte Produktion durch Apotheke Inselspital
- Vorteil: Selbstapplikation; Nachteil: zu rascher Gebrauch?
- Bestellung in jeder Apotheke gegen Rezept Lieferung durch
Inselapotheke
- Dosis: 0,5 mg Midazolam pro Sprühstoss
- Rezept:
Corrigan M et al Am J Health System Pharmacy 2015
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Oder: Applikator für Gebrauch von Ampullenpräparaten
Nasalzerstäuber MAD 300® (Opale Nr. 12420): ca. 6.50 CHF
Spritze 1- 3 ml
Mehrfachgebrauch
Fremdapplikation
(Menge), selten
Selbstapplikation
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Midazolam (Dormicum ®) – Palliative Sedation
Die Dosis und die Dosissteigerung
• IMMER Initiale Probedosis 0,5 bis 1 mg
• Intermittierende (über Stunden) und kontinuierliche Gabe: nur
stationär und gemäss Protokoll ‘Palliative Sedation’ (siehe
http://www.palliativzentrum.insel.ch/de/palliativakademie/standards-
palliative-care/ )
• Notfallsedation (Blutung): nötig? Wenn ja: Start 2,5 mg,
Wiederholung alle 10 min.?
http://www.palliativzentrum.insel.ch/de/palliativakademie/standards-palliative-care/
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Wie auch immer
….bspw. Konsiliardienst Palliativzentrum 031 632 5040
oder bald das Hintergrund- Telefon des MPD