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Weniger ist mehr - der Polypharmazie vorbeugen
Dr.med. Stefan Neuner-Jehle, MPH
Institut für Hausarztmedizin ZürichPraxis Zug
UpdatePrävention/Gesundheitsförderung im AlterBaar
November 2012
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Polypharmazie
>= 4-5 Medikamente beim gleichen Patienten
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Der Fall: 72jährige Patientin
Marcoumar 3mg nach INR * Dafalgan 1g 1-1-1 * Mefenacid 500mg in Res. (selten!)* Novalgin Tr. 20-20-20 Gliclazid 30mg 2-1-0 * Insulatard 50-60 IE abends Losartan 50mg 1-0-0 * Torasem 10mg 2-0-0 * Metolazone 5mg 1-0-0 3x/Woche * Pravastatin 40mg 0-0-1 Arimidex 1mg 1-0-0
* = metabolisiert über CYP 2C9
Zolpidem 10mg 0-0-0-1
Symbicort TH 200/6 2-0-2
Padmed 2-2-2 Iscador Amp.
2x/Woche s.c. Valverde Schlafdrg.
1-2 in Reserve
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hypertensive HK, tk VHF St. n. TVT‘s und LE‘s, dauerantikoaguliert invasiv-duktales Mamma-CA 1991
Pleurametastasierung links 1/2011 metabolisches Syndrom:
mittelschwere Dyslipidämie, BMI 26kg/m2 Diabetes mellitus Typ 2 seit 1998
HbA1c um 8% M. Bechterew, thorakale Kyphose mildes kognitives Defizit; rezid. depressive Verstimmungen mittelschwere Niereninsuffizienz, Crea-Cl um 30 ml/min subklinische Hypothyreose Lebersteatose
Der Fall: 72jährige Patientin (2)
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Multimorbitität bei Praxispatienten
0 10 20 30 40 50Prevalence of multimorbidity (%)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80+
Ag
e gr
ou
p (
year
s)
FIRE, CH
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Einschätzung der Rest-Lebenserwertung bei Polymorbiden
Co-Morbidität PunkteMyokardinfarkt 1
Herzinsuffizienz 1
Periphere arterielle Verschlusskrankheit 1
Cerebrovaskuläre Erkrankung 1
Chronische Lungenerkrankung 1
Demenz 1
Rheumatische Erkrankung 1
Peptische Ulcuserkrankung 1
Milde Lebererkrankung 1
Diabetes 1
Nierenerkrankung 2
Diabetes mit Komplikationen 2
Hemiplegie oder Paraplegie 2
Maligne Erkrankung 2
Milde bis schwere Lebererkrankung 3
Metastasierender solider Tumor 3
AIDS 6
Punktzahl 1-Jahres-Mortalität
10-Jahres-Mortalität
0 12 % 8 %
1 25 %
2 26 % 48 %
3 59 %
4 52 %
5 85 %
Charlson‘s KomorbiditätsindexCharlson ME et al. J Chronic Dis 1987;40:373-83
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Polypharmazie schadet
pro weiteres Medikament Anstieg der medikamenten-assoziierten Probleme um 8.6%
Viktil K, Blix H, Morger T, Reikvam A, Br J Clin Pharmacol 2006
DRP=drug related problems
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Welche Medikamentengruppen schaden?
13%
33%
14%11%
4%3%
10% 3%
9%
OAK
Tc-Hemmer
Insulin
orale Antidiabetica
ZNS
Antiinfektiva
Chemotherapeutica
Kardiaka
andere
Blutungen: 41% gastroint., 6% intracerebralHypoglykämienNeurologica: 42% Verwirrtheit, 15% StürzeKardiaka: 33% Elektrolyt/Vol.störungen, 18% Arrhythmien
n = 5077 case controlHosp. wegen UAW2007-09, USABudnitz D et al, NEJM 2011
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Welche Einzelsubstanzen schaden?
Budnitz D et al, NEJM 2011
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Wie Schäden durch Polypharmazie vermeiden? 1
Priorisieren und Abwägen Indikation für jedes Medikament immer wieder überprüfen
(MAI-Index, GPGP-Algorithmus), ebenso Schadenspotential - Primum nil nocere
Zeithorizont, Grenznutzen beachten Vermeidung von Verschreibungskaskaden (z.B. NSAR
Antihypertensiva)
peer reviewing durch Kollegen (Prinzip Abteilungsvisite/Stv)
Rollentausch: "Wäre ich der Patient,..."
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Berücksichtigung der geänderten Pharmakokinetik Abnahme der glomerulären Filtrationsrate: ab 70-80 Jahren beträgt
die Crea-Clearance 30-60 ml/m, also die Hälfte einer "jugendlichen" Nierenfunktion
Berücksichtigung von Interaktionen wichtige kennen (z.B. Orale Antikoagulantien) im Zweifelsfall Nachlesen im Alter: Negativliste (Beer's, STOPP); Negativliste mit
Alternativvorschlägen (PRISCUS)
Berücksichtigung von Co-Morbiditäten z.B.: mehr Stürze unter Diuretika
Wie Schäden durch Polypharmazie vermeiden? 2
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MAI1 Gibt es eine klare Indikation?
2 Ist die Wirksamkeit gegeben? Überwiegt der Nutzen das Risiko?
3 Ist die Dosierung korrekt?
4 Sind die Einnahmevorschriften korrekt?
5 Interagiert das Medikament mit anderen?
6 Interagiert das Medikament mit vorhandenen Krankheiten?
7 Gibt es für das Medikament spezielle Anwendungsvorschriften?
8 Gibt es Doppelverschreibungen (gleiche Medikamente oder Medikamente, die dem gleichen Zweck dienen)?
9 Ist die Behandlungsdauer adäquat?
10 Gibt es kostengünstigere Alternativen?
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Priscus www.priscus.net
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GPGP (Garfinkel)
"Good-Palliative-Geriatric Practice"
70 Pat., Alter 82.8y (67-102) Anzahl Medikamente pro Patient 7.7 (SD 3.7) Reduktion von 4.4 Medikamenten (SD 2.5), in
81% 88% geben gebessertes Befinden an 3 Patienten: Anstieg im MMS von 14 auf 23-30 Pt. keine adversen Ereignisse nach Absetzen, 2%
Wiedereinsatz
Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med 2010
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GPGP, Step 1+2
Ist die Indikation für das Medikament gegeben, d.h. valide und relevant bezogen auf Alter und Erkrankung dieses Patienten?
Ist der potentielle Nutzen des Medikaments im Alter und der Erkrankung des Patienten grösser als potentielle oder bereits bestehende Nebenwirkungen?
Nein: Medikament stopp
Ja
Nein: Medikament stopp
Ja
I IndikationN Nebenwirkungen
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GPGP, Step 3+4
Kann die Dosis ohne signifikantes Risiko reduziert werden?
Ja: Dosis reduzieren
Nein
Gibt es eine dem jetzigen Medikament überlegene Alternative?
Ja: Medikament wechseln
Nein
I IndikationN NebenwirkungenD DosisA Alternativen
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Quick-Verlauf bei der Patientin
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Unser Fall: Medikamentenliste neu
Marcoumar 3mg nach INR Dafalgan 1g 1-1-1 Mefenacid 500mg in Res. (selten!) Novalgin Tr. 20-20-20 Gliclazid 30mg 2-1-0 Insulatard 50-60 IE abends Losartan 50mg 1-0-0 Torasem 10mg 2-0-0 Metolazone 5mg 1-0-0 3x/Woche Pravastatin 40mg 0-0-1 Arimidex 1mg 1-0-0
Zolpidem 10mg 0-0-0-1
Symbicort TH 200/6 2-0-2
Padmed 2-2-2 Iscador Amp.
2x/Woche s.c. Valverde
Schlafdrg. 1-2 in Reserve
Fragmin 15'000 IE s.c., später Xarelto 10mg
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Danke für die Aufmerksamkeit!
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