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Werner Sellmer, Norderstedt 1
Werner SellmerFachapotheker für klinische Pharmazie
Wundzentrum Hamburg e.V.www.werner-sellmer.de
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Aspekte der Wirtschaftlichkeit und Finanzierung der
modernen Wundversorgung
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Nach diversen Schätzungen profitieren nur ca. 1/3 aller
deutschen Wundpatienten von der modernen Wundversorgung…
CAVE!!!
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Davon werden aber nur wenige Wundpatienten in Deutschland
„normal“ versorgt. Viele erleben eine Unter-,Über-
oder Fehlversorgung
CAVE!!!
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Achtung: „Wundburger“
In jede Wunde Hydrogel
Immer Alginat
Proteasenfänger kann nicht schaden
Aktivkohle – bevor es riecht!
Silber ist modern!
Superabsorber drauf – fertig!!
Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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„Wundburger“
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3 verschiedene Schäume
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Foto B. Temme
Silbergitter + Silberalginat + Silberschaum
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Oder Wundauflagen werden „vernichtet“…
CAVE!!!
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Fotos B. Temme
Hydrokolloid/ Sorbact Schaumburger
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Silberschaum falsch herum, angewickelt mit Sorbact
Fotos: K. Frank
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Fettgaze und Saugkompresse unter PU-Schaum
Fotos: K. Frank
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Superabsorber verkehrt herum Schaum auf Saugkompresse
Fotos: K. Frank
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Silbergitter auf Fettgaze…
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Mull unter Hydrokolloid Sorbactgitter und Silicongitter
Fotos: K. Frank
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Silikongitter mit belassener Deckfolie + Schaum + Folie
Foto: K. Frank
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Deluxe-Burger – Kreationen der ambulanten Pflege
Fotos: K. Frank
Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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… Geld wird Ärzten gegenüber oft als Droh-/Druckmittel eingesetzt
Regress
„Draco“-Werbung
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Welcher GKV-Dienstleister verdient etwas durch
seriöse Wundversorgung??
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Wundversorgung bringt…
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keine relevante Erlösverbesserung!Wundversorgung wird ohne
operative Prozedur prinzipiell nicht bezahlt!!
In der Klinik…
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In der Klinik…
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Wundversorgung bringt…
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In der Arztpraxis…
keine Erlösverbesserung über die normale
Quartalspauschale hinaus
Verbandwechsel werden nicht extra, Hausbesuche schlecht bezahlt!!
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Wundversorgung bringt…
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bei durchschnittlich 10 Minuten Zeit pro Wundversorgung einen Rohertrag von 11,00€
Andere Leistungen, wie Kompression werden meist nicht extra bezahlt!!
In der ambulanten Pflege…
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In der ambulanten Pflege…
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Wundversorgung bringt…
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keine Steigerung des Pflegesatzes und wird damit
nicht bezahlt
Die Verordnung der Materialien erfolgt durch Vertragsärzte (s.o.)
In der stationären Altenpflege…
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Wundauflagen sind ambulant unverändert teuer… Auf meiner Homepage verfügbar
Die Kosten moderner Wundauflagen*:
Produktgruppe Größe Durchschnitts-Preis
Spanne
Alginatkompresse 10X10 8,26€ 5,76 – 10,34€
Hydrokolloidverband 10X10 8,97€ 5,46 - 15,79€
PU-Schaum NH 10X10 9,90€ 7,22 - 10,97€
Hydrogel 15g 10,01€ 6,84 - 14,58€
PU-Schaum haftend 12,5X12,5 11,13€ 9,15 - 13,77€
Alginattamponade 2g/ 40 16,62€ 8,34 – 20,64€
Silberwundauflagen 10X10 19,29€ 6,69 – 69,60€
* Apothekenverkaufspreise, AOK Hamburg-Rheinland, 2015
Cave:
Preise sagen nichts über Qualität aus!
Preise in Sanitätshäusern weichen möglicherweise von Apothekenpreisen ab
Leistungen wie Beratung, schnelle Beschaffung, Lagerhaltung, Auslieferung, Kostenvoranschläge sind im Warenpreis enthalten
Dienstleister an der Wunde rechnen sich häufig NUR über das Material (Systemfehler!)
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Die „Geldtöpfe“ des GKV-Vertragsarztes
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Ärztliche Budgets
Arzneimittel- und Verbandbudget
Hilfsmittel
Heilmittel
Sprechstundenbedarf
Kostenverteilung GKV 2014
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33%
17%
3,5%
2,5%3%
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Arznei- und Verbandmittel
Alle Arzneimittel (Herz, Kreislauf, Schmerz, Gicht, Antibiotika, Asthma)
Verbandstoffe und Verbände
Kompressionsbinden
Trink- und Sondennahrung
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Hilfsmittel
–Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen
–Körperersatzstücke
–Orthopädische und andere Hilfsmittel
–Sehhilfen, Hörhilfen, Kompressionsstrümpfe, Anziehhilfen
–Sächliche Mittel oder technische Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z. B. Spritzen, Inhalationsgeräte und ähnliche Applikationshilfen)
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Foto K. Protz
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Streitpunkt: Hautschutz als Hilfsmittel
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Heilmittel
Krankengymnastik
Massage
Bewegungstherapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
Lymphdrainage
Podologische Komplexbehandlung
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Sprechstundenbedarf
NUR Sofort- und Notfallversorgung
NICHT zur Individualversorgung
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Budget-Anomalie:
Warum ist ein Stomaberater bei Ärzten oft lieber gesehen als ein Wundberater?
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Was zahlt die GKV 03.2016?
Wundauflagen? Ja, alle
Arzneimittel? Nur verschreibungspflichtige
Wundspüllösung? Nur Ausnahmen
Antiseptika? Nein! (Ausnahmen)
Maden? Nein! (keine Auslieferung mehr)
Unterdrucktherapie? Nein, Einzelfallentscheidung
Duschfilter? Nein, aber Rückerstattung!
Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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Wo stecken die Probleme?
Häufige Wundversorgung frisst viel Budget!
Wundauflagenpreise sind oft intransparent
Wundversorgung ist nicht automatisch Praxisbesonderheit
Es fehlt „Evidenz“ in der Lokaltherapie (S3-LL)
Das unverzichtbare „Beratungssystem“ lebt vom Umsatz
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Woraus ergibt sich das Budgetproblem?
Kassenärzte haben ein „festes“ Budget pro Patient (Fachspezifisch/V/R oder Altersgruppe)
Das gilt für ALLE Arznei- und Verbandmittel
Das Budget ist übertragbar
Überschreitungen ab 25% führen zu Beratungen oder Überprüfungen
Differenzen können zu einem Regress (Zahlung aus privaten Mitteln) führen
Richtgrößenprüfungen sind aufwändig und nervig
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Reaktion auf Regressdrohung?
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Quartalsrichtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 in EURO
Nr. Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe
Versicherter Rentner
80520 Allgemeinmediziner / praktische Ärzte/
43,27 141,44
16070 Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten
25,23 26,32
07040 Chirurgie 12,31 20,86
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Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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Quartalsrichtgrößenwerte im Bundesmittel 2013 (2016 BW) in EURO
Nr. Bezeichnung für Richtgrößenarztgruppe
Versicherter Rentner
80520 Allgemeinmediziner / praktische Ärzte/ Hausarzt
43,2730,95
141,44148,05
16070 Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten
25,2324,46
26,3218,11
07040 Chirurgie 12,316,60
20,8613,68
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Rechenbeispiel:
Ein Chirurg versorgt in St. Leon Roth die Wunde eines Rentners alle 3 Tage mit einem Schaumverband
Budgetrelevante Kosten = 10 VW X 3 Monate X 9,77€ = 283,20
Weitere Materialkosten (Arzneimittel, Kompression…) nicht mitgerechnet
Soll: ca. 300 €, ist ca. 15 €
Kopierrechte Werner Sellmer, Norderstedt
Der §12 des SGB V verlangtvon Vertragsärzten
eine wirtschaftlicheVerordnung und
Patientenversorgung
Vorgabe
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
§ 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot
ausreichend : Alle Leistungen müssen dem Einzelfall und allgemeinem Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen und den medizinischen Fortschritt
berücksichtigen. (Quelle : http://www.mdk.de/913.htm)
zweckmäßig: Entscheidend ist, dass die Leistung für das Behandlungsziel dienlich ist. (Quelle : http://www.mdk.de/913.htm)
notwendig : Die Leistung muss objektiv erforderlich sein, um im Einzelfall ausreichend und zweckmäßig zu sein. (Quelle :
http://www.mdk.de/913.htm)
Wirtschaftlichkeitsgrundsätze (Interpretation durch MDK)
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 60
Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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Und bei Palliativpatienten?
Werner Sellmer, Norderstedt 62
Kosten für Patienten der SAPV sind nicht mehr Teil des
Richtgrößenvolumens nach §84 SGB V
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 63
Patientenansprüche
Welche Ansprüche hat denn eigentlich der Patient?
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 64
Patientenansprüche
§ 31 SGB V
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit
apothekenpflichtigen Arzneimitteln,soweit die Arzneimittel nicht nach § 34
ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit
Verbandmitteln, Harn- und Blutstreifen.
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 65
Patientenansprüche
§ 31 SGB V
(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit
apothekenpflichtigen Arzneimitteln,soweit die Arzneimittel nicht nach § 34
ausgeschlossen sind, und auf Versorgung mit
Verbandmitteln, Harn- und Blutstreifen.
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 66
Regressprophylaxe
Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 67
Praxisbesonderheit (§106 SGB V, viele Wundpatienten…)
Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen
Werner Sellmer, Norderstedt 68
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 69
Praxisbesonderheiten
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 70
Gute Dokumentation des Einzelfalls
Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 71
Wunddokumentation als Regressprophylaxe
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 72
Behandlung nachweisbar entsprechend dem Stand des medizinischen Wissens (Richt-, Leitlinien, Standards…)
Anzuerkennende Gründe für Budgetüberschreitungen
Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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Aktuelle Literatur
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Aktuelle Patientenbroschüren
Werner Sellmer, Norderstedt 75
Die „Standardgruppe“
Arzt
Arzt
Arzt Ärztin
Pflege Pflege Pflege
PflegePodologin Apotheker
Pflege
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Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 79
… drohen Individual-Regresse??
16. März 2016Werner Sellmer, Hamburg 80
Nach KV-Aussagen:
Richtgrößenprüfung und Regress ausgelöst durch
Verbandmittelverordnungen sind vorstellbar
Werner Sellmer, Norderstedt 81
Und nun die guten Aussichten…
Bisher wurde jeder Regress für moderne
Wundversorgungsprodukteabgewehrt!
16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 82
Zusammenfassung:
16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 83
Moderne Wundtherapie…
Besteht nicht nur aus modernen Wundauflagen und Produkten…
Bedeutet Diagnostik und Kausaltherapie
Leidet unter einer kaum überschaubaren Materialflut
Hat viel mit Kosten, Erlösen und Ängsten zu tun
Erlebt aktuell politisch keine Anerkennung
16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 84
Die Finanzierung moderner Wundtherapie…
leidet unter intransparenten Kosten
Wird durch die getrennten Sektoren belastet
hakt oft an unverständlich kleinen Budgets
Führt zur Verschiebung der Verantwortungauf den GKV-Arzt
Wird oft als Schutzbehauptung dramatisiert
Hat bisher nicht* zu Individualregressen bei Ärzten geführt
* Ausnahme WoundEL
Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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16. März 2016 Werner Sellmer, Hamburg 85
Die Finanzierung moderner Wundtherapie…
Ist für Patienten in der SAPV (leider nicht AAPV)bestens geregelt
Ist machbar!!
Danke fürs Zuhören
Werner Sellmer, Norderstedt 88
Werner Sellmer, Norderstedt Rezertifizierung St. Leon Rot 16.03.2016 Wirtschaftlichkeit
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