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Präklinische Versorgung von Patienten mit schwerem Schädel-Hirn Trauma
Helmut TrimmelAbteilung für Anästhesie, Notfall- und Allgemeine Intensivmedizin
Landesklinikum Wiener NeustadtKarl Landsteiner Institut für Notfallmedizin
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Das schwere SHT in Österreich
▪ n ~ 2.000 pro Jahr (25/100.000 EW)▪ mittleres Alter: 48,1 a▪ 70 % männlich, ISS 2717, GCS 5,6 2,9
▪ 10 % mit Rückenmarksverletzung
▪ 38 % sonstiges schweres Trauma- 44 % Verkehrsunfall
• Auto 45 %, Fußgänger 20 %• Motorrad 19 %, Fahrrad 16 %
- 30 % Sturz < 3m- 11 % Sturz > 3 m- 5 % Sportunfall
Rosso A, Brazinova A, Janciak I, Wilbacher I, Rusnak M, Mauritz W. Wi Kli Wo (2007)
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Präklinische Versorgung !
% †
Untersuchung zur Effizienz notärztlicher Therapie bei Patienten mit Schädel-Hirn- bzw. Polytrauma.
J.Schüttler et al. Anaesthesist 1995; 44, 850-8
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Maßstab der Qualität des Rettungsdienstes
Schlechtriemen Th et al. Notfall & Rettungsmedizin 2003
„Tracerdiagnose“ SHT
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Notfallmedizin: eine Herausforderung
Gries A. et al. Einsatzrealität im NotarztdienstNotfall + Rettungsmedizin (2005) 8:391–398
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Frequenz notärztlicher Maßnahmen
Prause G., Wildner G, Kainz J, Bößner T et al. Optimierung notärztlicher Kompetenz in der Flugrettung Der Anästhesist (2007) 56:461–465
4433
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Präklinische Versorgung ?
Stiell I et al. CMAJ 2008;178:1141-52
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Hypoxie
Hyperkapnie
Schock, Hypoventilation
Intracerebrales Volumen
SHT – ein „circulus vitiosus“
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RisikofaktorenRisikofaktoren
Azidose (BE > -4)
Hypoxie PaO2/FIO2 < 200
HypokapniePaCO2< 30mmHg
HyperkapniePaCO2< 45mmHg
Hypothermie< 35° C
Koagulopathie (INR >2)
Hyperglykämie> 200 mg/dl
KrämpfeGen.ton-/klonisch
Hypotension (MAP<70 mmHg)
IntrakranielleHypertensionICP > 20 mmHGCPP < 70 mmHg
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Neurologie am NFO und Outcome
Signifikant schlechteres Outcome bei+ niedrigem GCS+ auffälliger Pupillenreaktion
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Verletzungsausmaß und Outcome
ISS (Anzahl verletzter Regionen) mit Mortalität korreliert
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Vitalfunktionen am NFO und Outcome
Kreislaufprobleme und Hypoxie erhöhen die Mortalität !
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Präklinische Therapie und Outcome
„„treat and runtreat and run …“ …“
Je länger es dauert, um so schlechter die Prognose …
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Transportmittel und Outcome
Die „Golden hour“ sollte eingehalten werden ….
Eintreffen 1. Rettungsmittel am Unfallort => KHNAW: 49,9 29,9NAH: 50,7 36,6
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Transportmittel und Outcome
In der Regel sind die therapeutischen Maßnahmen am NAH trotz kürzerer Prähospitalzeit deutlich umfangreicher, was den Trend zu geringerer Mortalität erklären könnte !
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Stiell I et al. CMAJ 2008;178:1141-52
Präklinisches Airway Desaster ?
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Präklinisches Airway Desaster ?
Mortalität
Davis DP et al., J Trauma 2004
RSI Controls OR
SpO2<70% 44% 17%
3.9
Desat >120sec 50% 28%
2.6
Post RSI SpO2 < 90% 56% 25%
3.9
PETCO2 < 20mmHg 47% 20%
3.6
Overall mortality 41% 22%
2.5
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Präklinische Beatmung
Die Qualität der Beatmung hat entscheidenden Einfluss auf die Prognose !
Die Intubation stellt ein Verfahren mit hohem Risikopotential dar !V.a. bei prolongierten Versuchen kommt es zu- Hypoxie- Hyperkapnie- Hypotension oder Hypertension durch inadäquate Sedierung.
Normoventilation !Normoventilation ! Kapnographie !Ausbildung & Alternativen ERC Empfehlungen
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Aufgaben des Notarztes
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• Vitalfunktionen
• Lokalisation und Art der Verletzung: offen/geschlossen
• erhöhtes Risiko für ICB´s !
GCS Risiko Andere Faktoren Risiko
13-15 1:3.615
keine Schädelfrakturposttraumat. AmnesieSchädelfrakturSchädelfraktur und Amnesie
1:31.3001:6.7001:811:7
9-12 1:51 keine SchädelfrakturSchädelfraktur
1:1801:5
3-8 1:7 keine SchädelfrakturSchädelfraktur
1:271:4
Ersteinschätzung
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Glasgow Coma Scale (GCS) Augenöffnung, verbale Reaktion, motorische
Pupillenweite und Lichtreaktion
Neuro-Status Zeichen der Einklemmung (Streckkrämpfe, Seitendifferenz der Pupillen oder der motorischen Reaktion), Halbseitenzeichen oder Hinweise für eine Querschnittsläsion
Anamnese Unfallzeitpunkt und Unfallhergang, frühere Erkrankungen, Medikamente
Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik
Reaktion
(Antikoagulantien), Allergien – „AMPLE“
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Empfehlungen zur Erstversorgung: Diagnostik
SpO2 – Hypoxie !!!
RR – 120syst !!!
EKG – akkust. Signal !
Kapnographie – etCO2 35-40 mm Hg
Butzucker – cave Hypoglykämiee
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Eine einzelne Episode mit systolischen Blutdruck-
werten unter 90 mmHg erhöht die Morbidität und
verdoppelt die Mortalität von SHT-Patienten.
Brain Trauma Foundation, Trauma-Coma-database 2002
Schockbehandlung ist essentiell: Schockbehandlung ist essentiell:
Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf
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Cerebrale AutoregulationCerebrale Autoregulation
Neurosurgical Anesthesia (2000) Drummond JC, Patel PM
Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf
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Empfehlungen zur Erstversorgung: Kreislauf
Balancierte Elektrolyt- oder Kolloidlösungen
Bei instabilen Patienten: Hyperhes®-Bolus(gilt auch für Patienten mit Einklemmungszeichen)
Keine Evidenz: Albumin, Mannit
Kontraindiziert: Glukose, Ringerlaktat, Corticoide (A)
Vasopressoren: Phenylephrin, (Nor-)Adrenalin
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Blutstillung – Kompression !
Immobilisierung – Stifneneckck, VakuVakuum !!!
Zugang – periphervenös, intraossär !!!
Empfehlungen zur Erstversorgung: weitere Maßnahmen
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Empfehlungen zur Erstversorgung: Sicherung der Atemwege
Vermeidung von Hypoxie = oberste Prämisse (B)
- Lagerung (cave HWS !)
- O2 über Maske / Sonde
- ggf. Guedel oder Wendl-Tuben
Ziel = SpO2 > 95%, AF > 10
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Empfehlungen zur Erstversorgung: Analgosedierung
Schmerzreduktion vor SedierungErhalten der neurologischen Beurteilbarkeit bei GCS > 8
Anästhesie dient primär der AtemwegssicherungPräoxygenierung !Intubation und Beatmung ohne Abwehrreflexe (cave ICP )HWS Stabilisierung – Stifneck oder MILS
Kreislaufstabilität: Midazolam + Ketamin Etomidate + Opioid (Fentanyl) Muskelrelaxantien
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Empfehlungen zur Erstversorgung: Atemwegssicherung
Atmung – Sicherung des Atemwegs bei GCS <9 ! bzw. (drohender) Ateminsuffizienz
Beatmung – AZV = 6 ml/kg KG, AFAF = 12/min= 12/min
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Transportziel – Definitivversorgung, VVorinformationorinformation !
Transportmittel – Zeitbedarf, schonenderder TransportTransport Horizontalbeschleunigungigung
Dokumentation – MIND A Standard, § 52 ÖÄG§ 52 ÖÄG
Empfehlungen zur Erstversorgung: Transport / Übergabe
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Empfehlungen zur Erstversorgung: Übergabe
Geeignete Modalität: Schockraum, Übergaberaum
Notarztprotokoll, Fotodokumentation
Checkliste ?
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Vielen Dank !