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1
Zöliakie„Eine Krankheit, die unsere
Lebensgewohnheiten verändert“
Carl Oneta
Spezialarzt für Innere Medizin undSpezialarzt für Innere Medizin und Gastroenterologie
Winterthur
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2
Zöliakie
Aufbau des Vortrags
1) Einleitung2) Fallbeschreibungen3) Historisches4) Pathogenese5) Epidemiologie6) Klinisches Bild6) Klinisches Bild7) Diagnostik8) Formen der Zöliakie9) Assoz. Erkrankungen10) Risikogruppen11) Management12) Glutenfreie Ernährung) g13) Prognose und Komplikationen14) Prävention15) take-home-messages
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3
Zöliakie
Fall 1: „klassische Zöliakie“5 j Knabe im5 j. Knabe, im Wachstum retardiert
muss wegen
„glücklich“, dassDiagnose rasch gestellt
worden ist
Blähbauch
Schwäche ge-stützt werden
Beinoedeme b i P t i
wässriger, stinkender
Durchfall
bei Protein-mangel
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4
Zöliakie
Fall 2: 44-j. Bäuerin
• 44-jährige, bisher gesunde Bäuerin mit starken wässrigen,nicht-blutigen Durchfällen seit >1 Monat (10 – 20x, nachts weni-ger), Blähungen und Bauchschmerzen, Gewichtsverlust von 4 -5kg, starke Müdikeit und Erschöpfung
St hlk lt ti k i E t ü d i h l i ht• Stuhlkulturen negativ, keine Entzündungszeichen, leichterEisenmangel
• Persistenz trotz probatorischer antibiotischer Therapie, kaumAnsprechen auf Loperamid
Zuweisung zur gastroenterol. AbklärungZuweisung zur gastroenterol. Abklärung
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5
Zöliakie
Fall 2 ff.
• Fast vollst. Rückgang der Diarrhoe unter 24-h-Fastentest
• Labor: alle Zöliakie-spez. Antikörper sind deutlich erhöht
• Gastroskopie mit Duodenalbiopsien:
– Makro.: flache SH
– Mikro.: Marsh Typ IIIb
• Rasche Besserung auf glutenfreieErnährungg
Klassische Zöliakie beim Erwachsenen
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6
Zöliakie
Fall 3: 37-j. Hausfrau
• 37-jährige Frau in gutem AZ, bisher gesund: plötzliches Auftreten
von stärksten Oberbauchschmerzen beim Einkaufen, die sie
zwingen, sich auf den Boden zu legen
• Meldet sich direkt beim Gastroenterologen:g
– Klinischer Befund bland. Stuhlanamnese o.B.
– Labor: Anämie von 9,5 g/dl; Ferritin <10 mg/dl
– Gastroskopie wg. Vd. a. Ulkus: bland
– Duodenalbiopsien: Marsh Typ IIIa
– anti-Gliadin IgA neg; anti-EM IgA pos; anti-tTG-IgA pos
Atypische Form einer Zöliakie
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7
Zöliakie
Fall 4: 40-jähriger Neanderthaler…
~ 160‘000 bis 24‘000 v. Chr.
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8
Zöliakie
Geschichtlicher Rückblickvon S. Guandalini, 2008
8‘000 v.Chr. 100 n.Chr. 1888 1950 1997
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9
Zöliakie
Pathogenese
Immunsystem
Lebensweise„Lifestyle“
Z
GlutenGene
HLA DQ2/8
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10
L
SH-Läsionbei
Zonulin-kti ität↑
Zöliakie
Pathogenese
Lumen
Dünndarmschleimhaut
Gliadin
aktivität↑
T-Helfer-
HLA-DQ2Zytokine
Andere Lymphozyten (T Zellen NKZ B Zellen)
GTgGTg
T HelferLymphozyten
AG-präsentierende
Zellen
Antikörper (anti-Gliadin, anti-
Endomysium, anti-GTg)
Plasmazellen
(T-Zellen, NKZ, B-Zellen)
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11
Zöliakie
Epidemiologie
Gesamt-bevölkerung
Genetische Prädisposition
HLA DQ2/8
25 30% Zöliakie-Betroffene:
~ 1%
~25-30%
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12
Zöliakie
Natürlicher Verlauf der Zöliakie
Symptomekeine oder wenige Symptome
Monate JahrzehnteJahre
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13
Zöliakie
Symptome?• Häufige, typische Symptome
D hf ll ( h i h
• Atypische SymptomeObstipation– Durchfall (chronisch,
episodisch, nächtlich)
– Unspezifische Bauch-beschwerden, Blähungen
– Laktoseintoleranz
Uebelkeitsgefühl
– Obstipation– Aphthen– Dermatitis herpetiformis– Rez. Bauchschmerzen– Steatorrhoe– Folsäure/Vitamin B12-Mangel
– Uebelkeitsgefühl
– Gewichtsabnahme
– Anämie
– Keine ! (silente Form)
– Osteoporose– Vitamin K-Mangel– Hepatopathie– Erhöhte Pankreasenzyme– Kleine Milz (Hypo-/Asplenie)– Arthritiden– Neurologische Störungen– Psychiatrische Störungen– Haarausfall– Fertilitätsstörungen, Aborte
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14
Zöliakie
Veränderung der klin. Präsentation
vor 1993 nach 1993
Dig Dis Sci 2003;48:395-98.
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15
Zöliakie
Krankheitsbild
Uneinheitlich in Bezug auf:
– Symptome
(typisch – atypisch, intestinal – extraintestinal)
– Schweregrad der duodenalen Histologie
– Antikörper
⇒ Zöliakie ist eine individuelle Erkrankung !
⇒ Lange Latenzzeit bis zur Diagnosestellung !
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16
Zöliakie
Zeitdauer bis Diagnosestellung
• Anfang 80iger Jahre (England): 11 + 10.6 Jahre Gregory C et al. Digestion 1983;28:201-4.
• Mitte 90iger Jahre (Irland): > 6 Jahre Dickey W et al. J Clin Gastroenterol 1996;23:21-23.
• 2007 (Kanada): 11,7 Jahre ( ) ,Cranney A et al. Dig Dis Sci 2007 (Febr).
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17
Zöliakie
Fall 5: 83-Jährige aus Pflegeheim
83 j h D it h d b ttlä i F• 83-j., wegen schwerer Demenz weitgehend bettlägerige Fraumit „nicht-beherrschbaren“ , wässrig-breiigen Stühlen seit 2Jahren (Behandlung mit Imodium und Opium-Tröpfchen)
• Wegen Verschlimmerung der Symptomatik und zunehmendenpflegerischen Problemen Zuweisung zur Koloskopie zum Auspflegerischen Problemen Zuweisung zur Koloskopie zum Aus-schluss eines Kolonkarzinoms (Clostridium diff. negativ!).
• Koloskopie ist unauffällig, deshalb unmittelbar Durchführungeiner Gastroskopie, v.a. auch bei positiver FA für Zöliakie (2Töchter ernähren sich glutenfrei!)Töchter ernähren sich glutenfrei!)
• Gastroskopie: flache Duodenalschleimhaut
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18
Zöliakie
Fall 5 ff.
• Duodenalhistologie: lymphozytäre• Duodenalhistologie: lymphozytäreEnteritis Marsh Typ IIIa
• Labor: Zöliakie-AK alle positiv
• Kolonhistologie: lymphozytäre Kolitis
• Deutliche Besserung auf Einführungeiner glutenfreien Ernährung (initialSchwierigkeiten mit Küche desPflegeheims)
Klassische Zöliakie in hohem Alter (!)
normal
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19
Zöliakie
Diagnose
1 Kli ik d A d d k “1. Klinik und Anamnese, „dran denken“
2. Blutentnahme: Positive Antikörper für• anti-Endomysium-IgA• anti-Gewebstransglutaminase-IgA• (anti Gliadin IgA und IgG)• (anti-Gliadin-IgA und -IgG)• deaminierte anti-Gliadin-IgA und -IgG• Cave: selektiver IgA-Mangel
3. Gastroskopie:• Duodenalbiopsien (mindestens Marsh Typ III) (???)• Duodenalbiopsien (mindestens Marsh Typ III) (???)
4. Klinisches, serologisches und (histologisches) Ansprechen auf glutenfreie Ernährung
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20
Zöliakie
Serologie (spez. Antikörper)
Sensitivität und Spezifität der IgA-Antikörper gegen Gewebs-Transglutaminase (t-TG) und Endomysium (EMA)
(A.Bürgin-Wolff, Basel)
Age group N Sensitivity Specificity Efficiency(years)
% % %Total (EMA) 365 97 100 98Total (tTG) 365 96 99 97< 2 101 93 100 96< 2y 101 93 100 962y bis 16y 118 97 99 98>16y 146 98 98 98
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21
Zöliakie
Histologisches Grading
Klassifikation der lymphozytären Enteritis nach Marsh
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22
Zöliakie
Formen der Zöliakie
ö• Klassische Zöliakie– AK pos, DDS pathologisch, typische Symptome
• Atypische Zöliakie– AK pos, DDS pathologisch, atypische Symptome
• Silente (stille) Zöliakie– AK pos, DDS pathologisch, keine oder nur minimale
Symptome, i.d.R. im Rahmen eines Screenings gefunden
• Latente Zöliakie– AK pos, DDS normal, keine Symptome
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23
Zöliakie
Sinnvolle Zusatzuntersuchungen
• Labor:
– Blutbild (Anämie, Thrombozytose)
– Ferritin, Folsäure,
• Bildgebung:
– Osteodensitometrie– (Ileokoloskopie)
– (Selektive Dünndarmpassage)(Vitamin B12)
– Blutgerinnung
– Calcium
– Leberwerte
– IgA
– (Kapselendoskopie)
– (Computertomogramm)
– (MRI)
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24
Zöliakie
Assoziierte Krankheiten
• Definitive Assoziation– Dermatitis herpetiformis– IgA-Mangel-Syndrom– Diabetes mellitus Typ 1– Autoimmune Krankheiten
S hildd ü
• Mögliche Assoziation– GERD– Angeb. Herzkrankheiten– Rez. Perikarditiden– Sarkoidose
Z ti h Fib• Schilddrüse• Sjögren Syndrom• Mikroskopische Kolitis• Rheumatoide Arthritis
– Down Syndrom– IgA-Nephropathie
– Zystische Fibrose– IBD (MC, CU)– AIH, PBC, PSC– Schizophrenie– SLE
g p p
an Zöliakie denken !
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25
Zöliakie
Fall 6: 38-j. Lehrerin
38 jäh i L h i l id t it d Alt 15 J h i t• 38-jährige Lehrerin, leidet seit dem Alter von 15 Jahren an inter-mittierenden wässrig-breiigen Stühlen und Bauchschmerzen
• Bisher symptomatische Therapie mit Buscopan, Spasmo-Cibalgin und Imodium, jedoch nie lang anhaltende Besserung
• Positiver Laktose-Intoleranztest, jedoch keine wesentliche Besserung nach Weglassen von Milchprodukten
• Zusätzliche Behandlung mittels eines Antidepressivums bei Di i th i f ktä “ C l i it bilDiagnose eines „therapie-refraktären“ Colon irritabile
Zuweisung zur gastroenterologische Abklärung
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26
Zöliakie
Fall 6 ff.
• Status: magere Frau (BMI von 19.5 kg/m2), blasses Haut-kolorit; schütteres Haar; leichte, diffuse DD im Abdomen,diskrete US-Oedeme; Tiefensensibilität an beiden US auf 4/8vermindert
• Labor: Hb von 11.0 g/l; Ferritin < 10 mg/dl; Albumin bei 30g ; g ;mg/dl; Vitamin B12 < 150 pg/ml, anti-Gliadin IgA pos; anti-EMIgA pos; anti-tTG-IgA pos
• Gastroskopie: unauffällig mit Ausnahme einer flachen Duo-denalschleimhaut
• Duodenumhistologie: totale Zottenatrophie und ausge-prägtes lymphozytäres Infiltrat (Marsh Typ IIIc)
Atypische Form einer Zöliakie (DD: Colon irritabile)
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27
Zöliakie
DifferentialdiagnoseHistologisch abgrenzbar: Histologisch nicht abgrenzbar:
• Colon irritabile
• Pankreasinsuffizienz
• Mikroskopische Kolitis
• M Whipple
• andere Nahrungsmittelintoleranz
•Laktose-Intoleranz
•Fruktose-Intoleranz
•Histamin-IntoleranzM.Whipple
• Eosinophile Gastroenteritis
• Neuroendokrine Tumoren
• Bakterielle Ueberwucherung
• Lamblien
• Nahrungsmittelallergie
• Tropische Sprue
• Intestinales Lymphom
• Ulzerative Jejunitis• M. Crohn
• Kolonkarzinom
j
• Autoimmune Enteropathie
• Strahlenenteritis
• Medikamenten-Nebenwirkungen
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28
Zöliakie
Fall 7: 60-j. Ingenieur
G d fü K lt ti (07/09)• Grund für Konsultation (07/09):
• chronische Diarrhoe und progrediente Gewichtsabnahme trotz glutenfreier Ernährung seit 3 Jahren wegen Zöliakie
• Vorgeschichte:
• Koloskopie 12/06 wegen chronischer Diarrhoe. Ileale Bi i l h tä E t iti M h T 3Biopsien: lymphozytäre Enteritis Marsh Typ 3a
Diagnose Zöliakie, AK neg.
glutenfreie Ernährung, aber nur kurzzeit. Besserung
• Seit 1970 regelmässig als Entwicklungshelfer in Asien, Afrika und Südamerika, teils über Jahre dort lebend (St. n. Malaria, Fil i Bilh i H titi A d B)Filariose, Bilharziose, Hepatitis A und B)
• Stuhluntersuchungen auf Parasiten seit 2003 immer negativ
• Mit Ausnahme von Vitamin B12-Mangel keine Malabsorption
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29
Zöliakie
Fall 7 ff.
Abklä (07/09)• Abklärungen (07/09):
• Status: AZ gut, BMI von 19.8kg/m2
• Labor:
• Hb 13.4g/dl, keine Eosinophilie, CRP negativ, keine Malab-sorption
• Zöliakie-AK alle negativ
• Stuhl: Protozoen/Würmer neg., Pankreas-Elastase neg.
• Gastroskopie:
• lymphozytäre Enteritis Marsh 1 bis herdförmig 3a-b
• Koloskopie:p
• lymphozytäre Enteritis Marsh 3a-b
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30
Fall 7ff.
• Makroskopischer Befund:
Duodenum Ileum
normal
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Fall 7ff.
• Histologie vom 07/09:
Duodenum Ileum
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Fall 7 ff.
Di Vd t i h S (DD )• Diagnose: Vd. a. tropische Sprue (DD: ......)
• Ergänzende Laboruntersuchungen (07/09):
– HLA DQ2/8 positiv
– HIV negativ
– Spez. Allergene für Milcheiweiss, Weizenmehl, Hafermehl,Sojabohne, -Lactalbumin, -Lactoglobulin, Kasein negativ
• Therapie: Beginn einer Behandlung mit Doxicyclin (2 x 100mg) sowie Folsäure über 6 Monate
• Klinische Kontrolle 03/11: anhaltende Besserung der Beschwerden um ca. 90%, Gewicht: + 7kg.
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Risiko
Zöliakie
Risikogruppen (Screening!)
• Verwandte 1. Grades 5 – 22 %• Verwandte 2. Grades ~5 %
• Typ 1 – Diabetes ~5 %
FA
• Osteoporose –5 %
• Trisomie 21 –5 %
• EisenmangelanämieEisenmangelanämie– mit gastrointestinalen Symptomen 10 – 15 %– asymptomatisch 2 – 5 %– unerklärte Eisenmangelanämie –30 %
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Zöliakie
Management• Ernährungsberatung (6 Sitzungen)Ernährungsberatung (6 Sitzungen)
– Lebenlange glutenfreie Diät• alle, die eine klassische, atypische und silente (stille)
Form der Zöliakie haben• Nicht bei latenter Zöliakie (pos. AK, normale DSH)
– Lactose-freie resp. -arme Diät (zumindest initial)• Behandlung von MangelerscheinungenBehandlung von Mangelerscheinungen
– Multivitamin-Präparat– Eisen (i.v.)– Folsäure (Vitamin B12)– Vitamin K– Calzium und Vitamin D
• Beitritt einer nationalen InteressengemeinschaftBeitritt einer nationalen Interessengemeinschaft (www.zoeliakie.ch)
• Wachsamkeit• Motivation• (Familien-Screening)
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Zöliakie
Gluten-haltige Ernährung
• Weizen
– Dinkel
– Grünkern
Sämtliche aus glutenhaltigen Getreidehergestellten Mehle, Griess, Flocken,Keime, Kleie; Paniermehl, Müesli-mischung; Couscous, Bulgur, Pil Pil
ll B t t d t ( h M i– Einkorn
– Emmer
– Kammut
• Roggen
alle Brotsorten und –arten (auch Mais-,Kartoffel-, Sojabrot)
Teigwaren, Spätzli, Flädli, Gnocchi(auch Buchweizen-, Soja-, Hirseteig-waren)
– Triticale
• Gerste
)
Cave: Fertigprodukte (Zutatenliste ge-nau lesen!)
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Zöliakie
Gluten-freie Ernährung
• Kartoffeln• Reis• Mais• Hirse
Q i
• Milch
• Fleisch, Geflügel
• Fisch
• Eier• Quinoa• Amaranth• Hülsenfrüchte• Buchweizen• Hafer (?)
• Gemüse
• Obst
• Fette, Oele
• ZuckerHafer (?)• Kastanien• Maniok / Tapioka
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Zöliakie
Hafer (?)
• Hafer ist in aller Regel unbedenklich (allerdings in finnischer Studie sehr viele Betroffene aus Studie ausgestiegen, warum?)
Janatuinen EK et al. NEJM 1995;333:1033-7. Janatuinen EK et al. Gut 2002;50:332-5.
Einführung von Hafer in die glutenfreie Ernährung erst,• aber auch spezifische Hafer-Intoleranz beschrieben:
• Villöse AtrophieLundin KEA et al, Gut 2003;52:1649-52.
• Avenin-reative T-Zellen
g g g ,wenn Zöliakie-Betroffener
unter glutenfreier Ernährung beschwerdefrei!(Ueberwachung und Kontrollen notwendig)
Arentz-Hansen H et al. PLOS Medicine 2004;1:84-92.
• in der Schweiz: Hafer nicht zu empfehlen, da oft kontaminiertOneta-Busz B. Schweiz Med Forum 2004;4:289.
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Zöliakie
Lebensqualität unter gf Ernährung• >80% rasche Besserung der Symptome aber• >80% rasche Besserung der Symptome, aber
~44% Probleme mit der gf Ernährung
– Gewissheit, dass Nahrungsmittel glutenfrei (85%)
– Finden von gf Nahrung in Geschäften (83%)
– Meiden von Restaurants (79%)
M id R i (38%)– Meiden von Reisen (38%)Zarkadas M et al. J Hum Nutr Diet 2006;119:786-90.
• Gewichtszunahme in ~80% der Patienten nach 2 J.Dickey W et al. Am J Gastroenterol 2006;101:2356-9.
• Verbesserung des LipidprofilsBrar P et al. Am J Med 2006;119:786-90.
⇒ Positive Effekte überwiegen negative!
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Optimale Lebensqualität
Diagnosestellung,R l ä i ä tl K t ll
Instruktion über glutenfreie E äh V ittlRegelmässige ärztl. Kontrollen,
ZusatzuntersuchungenErnährung, Vermittlung neuen Wissens und neuer Produkte
Gastro-enterologe
HausarztIG
ZöliakieErnährungs-
beratung
Betreuung des erwachsenen Zöliakiebetroffenen
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Zöliakie
Prognose und Komplikationen
• Sehr gute Prognose (falls diagnostiziert und unter lebenslanger,glutenfreier Ernährung)
• Assoziation mit gewissen Magen-Darm-Tumoren (Risiko ~ x4)und Dünndarmlymphomen (Risiko ~ x3)
• Entwicklung anderer Autoimmunerkrankungen
• Osteoporose
• Unbehandelte Schwangere: höheres Risiko für FrühgeburtenUnbehandelte Schwangere: höheres Risiko für Frühgeburtenund untergewichtige Neugeborene, Aborte
• Studie aus USA (2008): 40-Jahres-Mortalität
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Zöliakie
Fall 8: 43-jährige Hausfrau
• Diagnose einer Zöliakie als 5-jährige im Kinderspital Zürich(typische Symptome)
• Rasche Beschwerdefreiheit und normale Entwicklung mitglutenfreier Ernährungg g
• 16-jährig in die Lehre und weg von zu Hause: beginnt wiedernormal zu essen und bleibt dabei symptomlos
• Meldet sich 43-jährig (stets symptomlos), da beunruhigt wegenMeldet sich 43 jährig (stets symptomlos), da beunruhigt wegenmöglicher Komplikationen
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Zöliakie
Fall 8 ff.
• Blutbild o.B., kein Eisenmangel
• Anti-Gliadin IgA u. IgG normal, Anti-tTG stark erhöht
l b l• Gastroskopie: deutlich vermehrte intraepitheliale Ly, Zottenatrophie (Marsh 3b)
lebenslangeglutenfreie Ernährung!
• Sog. latente, später „silente“ Zöliakie
• Knochendichtemessung: Leichte Osteoporose
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Zöliakie
Regelmässige Kontrollen
• Im 1. Jahr nach der Diagnose:– initiale klinische Kontrollen bei Bedarf– Klinik, Labor (AK, Hb u.a.) nach 6 und 12 Monaten– Endoskopie nach 12 Monaten
• Ab dem 2 Jahr bei unkompliziertem Verlauf:• Ab dem 2. Jahr bei unkompliziertem Verlauf:– Klinik, Routinelabor (BB, Ferritin, Folsäure, Calzium, ALAT);
spez. Antikörper (z.B. anti-tTG) alle 1 – 2 Jahre, bei unkompl. Fällen alle 3 – 5 Jahre
– Osteodensitometrie• Bei Osteoporose oder Osteopenie: nach 2 Jahren
weitere Abklärungen je nach Klinik und Befunden (z B US)– weitere Abklärungen je nach Klinik und Befunden (z.B. US)
• Regelmässige Auffrischung der Kenntnisse in der Ernährung, über neue gf Produkte etc. (am besten über IG Zöliakie)
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Zöliakie
mögliche KomplikationenEi d Vit i l S d• Eisen- und Vitaminmangel-Syndrome
• Osteoporose
• Fertilitätsstörungen (Unfruchtbarkeit), bei SS: erhöhtes Risiko für Frühgeburten u/o untergewichtige Babies
• Autoimmune Erkrankungen (Thyroiditis, M Biermer, AIH)
• Refraktäre Sprue, ulzerative Jejunoileitis
• Kollagene Sprue mikroskopische KolitisKollagene Sprue, mikroskopische Kolitis
• Seltene bösartige Tumoren ⇑
• 40-Jahres-Mortalität
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Zöliakie
Prävention
• Genetische Beratung
– m.E. nicht notwendig
– Risiko für unmittelbare Nachkommen: ~10%
– Keine pränatale Diagnostik indiziert
• Prävention aber wichtig:
– Möglichst langes Stillen (6 bis 12 Monate)
– Langsame Einführung von Gluten während Abstillen
– Wachsamkeit (anti-EMA oder anti-tTG-Bestimmung)
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Zöliakie
„take home message“
• Zöliakie ist häufig (0.5 bis 2.0%)
• Komplexes Krankheitsbild, das individuell verläuft
• Diagnose nicht immer klar möglichg g
• Klare Diagnose aber für Betroffene(n) von grosser Wichtigkeit
• Lebenslange glutenfreie Ernährung
• Prognose gut
• Kontrollen ernst nehmen
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