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Zum Dilemma zwischen Wirksamkeit und
Finanzierbarkeit onkologischer Medikation
Gabriela Kornek
AKH/ MedUni Wien
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Agenda
Burden of Cancer
Fortschritte in der Onkologie
Kosten von medizinischen Verbrauchsgütern/Medikamenten
Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)
Mögliche Wege zur Kostenreduktion
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Agenda
Burden of Cancer
• Alterspyramide
• Häufigkeit
• längeres Überleben
• neue Therapiestrategien
• längere Behandlungsdauer
Fortschritte in der Onkologie
Kosten von medizinischen Verbrauchsgütern/Medikamenten
Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)
Mögliche Wege zur Kostenreduktion
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Sterblichkeit in Österreich Mortalität nach Todesursachen
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Weltweit erkrankt jeder Dritte im Laufe seines Lebens an Krebs.
Krebs ist die zweithäufigste Todesursache in Österreich. Jeder Vierte stirbt daran!
Statistiken zu Krebs
Inzidenz - weltweit
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Häufigkeit von Krebserkrankungen nach Geschlecht – in Prozent
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Statistiken zu Krebs
Tumorerkrankungen nach Geschlecht
Brustkrebs ist der häufigste Krebs bei Frauen; Prostatakrebs der häufigste Krebs bei Männern. Für beide Geschlechter liegt Darmkrebs vor Lungenkrebs.
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„Burden of Cancer“ Inzidenz schwankend, Mortalität sinkt
Die Anzahl der Krebs-Neuerkrankungen (Inzidenz) schwankt. Die Sterblichkeit (Mortalität) sinkt kontinuierlich.
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Inzidenz Anzahl neu auftretender Fälle einer bestimmten Population während einer bestimmten Zeit (meist 1 Jahr).
schwankend; beeinflussbar durch Änderungen des Lifestyles und Präventionsmaßnahmen (z.B. Impfungen)
Mortalität Sterberate
sinkt; beeinflussbar durch Screening und Therapiemöglichkeiten
Prävalenz Anzahl aller Fälle einer definierten Population zu einem Zeitpunkt oder während einer bestimmten Zeit (meist 1 Jahr).
steigt; Alterspyramide, längere Überlebenszeiten von KrebspatientInnen
Statistik Begriffserläuterungen
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Agenda
Burden of Cancer
Fortschritte in der Onkologie
Kosten von medizinischen Verbrauchsgüter/Medikamente
Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)
Mögliche Wege zur Kostenreduktion
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Überlebensraten Österreich im Spitzenfeld
In Österreich leben >60 % der Krebspatienten länger als fünf Jahre.
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„two stage“ liver resection
Chemotherapie + Antikörper Entfernung des linken Leberlappens
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„two stage“ liver resection
Chemoembolisation der Pfortader Entfernung der restlichen Metastasen
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Therapiekosten am Beispiel Darmkrebs
1st-line Folfox + Avastin 6.677,94.- pro Monat
klinische Routine: 6 Monate 40.067,64.-
Avastin Erhaltung 2.920,50.- pro Monat
geschätzt: 6 Monate 23.364.-
2nd-line Folfiri + Avastin 6.354,94.- pro Monat
TLM-Studie Monate: 5.7 Monate 38.129,64.-
3rd-line Irinotecan + Erbitux 3.396.- pro Monat
EPIC-Studie 14 Wochen 11.886.-
Salvagetherapie Regorafenib 3212
CORRECT-Studie 2 Monate 6.424.-
Gesamtkosten (Überleben von 22.2 Monate) 119.871,28.-
• historisches „Mayo Clinic“-Schema (5-FU/LV, Überleben von 12 Monate) ca. 600.-
• Vorsorge-Koloskopie ca. 150-200.-
200-fach!!!
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Überlebensraten Österreich im Spitzenfeld
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Vor zehn Jahren haben Patientinnen mit Brustkrebs Ø 22 Monate gelebt. Heute leben sie mehr doppelt so lang (Ø 58 Monate).
Überlebenszeiten Österreich im Spitzenfeld
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Melanom: Medianes Überleben (Meta-Analyse 2000)
The overall median survival from diagnosis of stage IV melanoma was estimated to be 8.1 months (approximate 95% confidence interval [CI] 7.3-8.9 months).
Prior to 1985, the median survival was 5.8 months (approximate 95% CI 4.5-7.1 months).
For the 59 studies published since 1985 (covering 3715 patients), the median survival was 8.9 months (approximate 95% CI 7.9-9.9 months).
The median survival for Ipilimumab + Dacarbazine copared with Placebo + Dacarbazine was 11.2 months versus 9.1 months. 1-year survival rates: 47% versus 36%; 5-year survival rates 18 versus 9%.
Lee ML et al.; http://europepmc.org/abstract/med/10711644
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Wolchok JD et al., ASCO 2015
kombinierte Immuntherapie Ipilimumab (IPI) vs. Nivolumab (Nivo) vs. IPI+Nivo
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Agenda
Burden of Cancer
Fortschritte in der Onkologie
Kosten von medizinischen Verbrauchsgüter/Medikamente
Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)
Mögliche Wege zur Kostenreduktion
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Kostendruck durch innovative Medikamente Die 9 teuersten Medikamente
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Monthly and Median Costs of Cancer Drugs at the Time of FDA Approval
1965-2015
Year of FDA Approval
1970 1980 1990 2000 2010
Mon
thly
Cos
t of T
reat
men
t (20
14 D
olla
rs)
$0
$10000
$20000
$30000
$40000
$50000
$60000
$70000
Individual Drugs
Median Monthly Price (per 5 year period)
Source: Peter B. Bach, MD, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
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Wie viel in Krebstherapie investiert wird Entwicklung ist zeit- und kostenintensiv
Produktentwicklung - 9 Jahre Forschung - 5 Jahre
Suche nach Angriffsziel
Suche nach Wirkstoff Phase I Phase II Phase III Zulassung Präklinische
Phase
9 2 5 12
Rund 2/3 aller Investitionen für F&E gehen in die Produktentwicklung Rund 1/3 aller Investitionen für F&E gehen in die Forschung
10 000 – 100 000 Moleküle 1
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Preisgestaltung von Onkologika
Entwicklung innovativer Medikamente ist teuer
Kosten der 58 führenden Medikamente pro gewonnenes Lebensjahr betrug:
1995: $ 54.000.-
2013: $207.000.-
Zahlreiche Medikamente mit überlappender Wirkungsweise
Too many „me too“ drugs?
Investition in zu viele Medikamente mit nur marginalem Gewinn
z.B.: Name des Vortragenden, Datum Howard DH et. al.; J. Econ. Perspect. 2015
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Agenda
Burden of Cancer
Fortschritte in der Onkologie
Kosten von medizinischen Verbrauchsgüter/Medikamente
Kosten von Onkologika (Krebsmedikamente)
Mögliche Wege zur Kostenreduktion
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Treatment Cost Calculator
Nora B. Henrikson, and Veena Shankaran JOP 2016;12:44-47 ©2016 by American Society of Clinical Oncology
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Performance-based Risk-Sharing Agreements
Italy and the United Kingdom
Country Drug Indication Company Year Details
Pazopanib
Votrient®
Italy Advanced renal
cell carcinoma GSK 2011
Manufacturer provides an initial 12.5% rebate with the
possibility of future rebates based upon the results of a
head-to-head trial against Sutent*
United
Kingdom
Advanced renal
cell carcinoma GSK 2011
Manufacturer pays for patients not responding after 24
weeks of treatment
*Note: The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) revised this agreement in 2013, removing the head-to-head trial component. Source: Ernst & Young Biotechnology Industry Report 2013 and “List of Technologies with Approved Patient Access Schemes” from the official site of NICE (9–10).
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Capping Modelle Beispiel: 2006 Avastin (USA)
Avastin zugelassen für Darmkrebs (metastasiert), Ovarialkarzinom (Stadium IIIb und IV), Nierenzellkarzinom (mit IFN), Lungenkarzinom (Adeno-CA), Mamma-CA (?)
unterschiedliche Dosierung
2.5mg/kg/Woche bei Darmkrebs
5mg/kg/Woche bei allen anderen Tumoren
Darmkrebs (Beispiel 70kg KG) : Gesamtdosis für 1 Jahr: 9.100mg
Andere Tumoren (Beispiel 70kg KG): Gesamtdosis für 1 Jahr: 18.200mg
Angebot von Genentech: Avastin „free of charge“ ab 10.000mg/Jahr (capped price at $55.000.-)
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von EMA (2011) zugelassen für Erstlinientherapie FIGO-Stadium IIIb, IV
Basis: 2 Studien ICON-7 und GOG-0218
unterschiedliche Dosierung, Therapiedauer, Endpunkte
Verbesserung des PFS (progressionsfreies Überleben) +1.8 Monate (ICON-7) und 3.8 Monate
Überleben nur bei „high-risk“ verbessert (4.8 Monate)
7.5mg/kg KG alle 3 Wochen ?
von FDA nicht zugelassen
HTA Core Models Beispiel: Avastin beim Ovarialkarzinom
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Pay-for-Performance Bortezomib (Velcade®, Janssen-Cilag)
Nach Zulassung (2006): Abkommen zwischen NHS (national health service) und Jannsen-Cilag: Keine Preisreduktion, sondern „Reimbursement“ für alle Patienten ohne
Ansprechen
Zunächst 4 Zyklen von NHS bezahlt Bei Ansprechen: weitere Therapie von NHS übernommen
Bei Nicht-Ansprechen: Kosten von Jannsen-Cilag refundiert
z.B.: Name des Vortragenden, Datum
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Teurer Verwurf seltener Einsatz - örtlich/zeitlich bündeln
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ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale
• Nach Zulassung eines neuen Medikamentes wird dieses vom ESMO – Kommittee evaluiert
• Medikamente der höchste Klassifikation (A&B oder 5&4):
Aufnahme in die ESMO Guidelines
volle Unterstützung für Kostenübernahme in den europäischen Gremien
5
4
3
2
1
A
B
C
kurativ nicht-kurativ
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ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale - Evaluierungsbogen: adjuvante oder potentiell kurative Therapie
Mark with X if relevant
Grade A
Improvement in ≥ 3 years or more survival > 5%
Improvement in DFS alone (primary endpoint) (HR < 0.65) without mature survival data
Grade B
Improvement in ≥ 3 years or more survival ≥ 3% but ≤ 5%
Improvement in DFS alone (primary endpoint) (HR 0.65 - 0.8) without mature survival data
Non inferior OS or DFS with reduced treatment toxicity or improved QoL (with validated scales)
Non inferior OS or DFS with reduced treatment cost as reported study outcome (with equivalent outcomes and risks)
Grade C
Improvement in ≥ 3 years or more survival < 3%
Improvements in DFS alone (primary endpoint) (HR > 0.8) in studies without mature survival data
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A B C
Magnitude of clinical benefit grade (highest grade scored)
ESMO Magnitude of Clinical Benefit Scale - Evaluierungsbogen: adjuvante oder potentiell kurative Therapie
A
B
C
kurativ
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Preise aller seit 2001 zugelassenen Onkologika
Grauer Punkt: Preis zum Zeitpunkt der Zulassung
andere Farbe: kalkulierter Preis
Grün: Abacus Preis ist höher als Marktpreis
Rot: Abacus Preis ist niedriger
Preiskalkulation inkludiert Wirksamkeit, Nebenwirkungen, Neuheit, Kosten für Forschung & Entwicklung, Seltenheit der Erkrankung, Population Health Burden
Preiskalkulator für Onkologika http://app.drugabacus.org/abacus-mskcc
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Preiskalkulator für Onkologika http://app.drugabacus.org/abacus-mskcc
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Preiskalkulator für Onkologika http://app.drugabacus.org/abacus-mskcc
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Beispiel: Blinatumomab (Blincyto®, Amgen)
refraktäre ALL = acute lymphoblastic leukemia $ 64,260.-/Monat $ 12,612.-/Monat
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Studienbörsen
Beispiel Melanom:
Ipilimumab kaum verwendet
Statt dessen Nivolumab im Rahmen einer Studie
Tatsächliche Jahreskosten 2015:
Kostenersparnis 2015:
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Glybera® (Alipogen Tiparvovec, UniQure)
Gentherapeutikum zur Behandlung der familiären Lipoproteinlipasedefizienz
Kosten: 1.2 Mio Euro (für einmalige Gabe) z.B. 70kg: 24 Amp. à 53.781,59
Häufigkeit: 1 -2 Menschen pro einer Million
Klinik: rezidivierenden Pankreatitiden, eruptive Xanthome und Hepatomegalie
Wovor wir uns fürchten sollten? Das teuerste Medikament!
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Herzlichen Dank !
Gabriela Kornek
AKH/ MedUni Wien