AortenklappenstenoseZusammenfassung über Prävalenz, Leitlinien,neue Behandlungsoptionenund aktuelle Daten
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Aortenklappenerkrankungen tretenhäufig bei älteren Patienten auf
Neue Optionen für den Aortenklappenersatz
Prävalenz von Herzklappenerkrankungen nach Alter 1
Epidemiologische Studien zeigen, dass jeder achte Patient über 75 Jahre untereiner mittel- oder hochgradigen Aortenklappenstenose (AS) leidet.1 Eine Studie kam jedoch zu dem Ergebnis, dass viele Patienten mit schwerer AS nicht zur weiteren Abklärung eines Aortenklappenersatzes (AKE) an ein Herzteam über-wiesen werden.2 Der chirurgische Aortenklappenersatz ist der Goldstandard für die Behandlung einer schweren AS. Mit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) steht nun Hochrisikopatienten eine Behandlungsoption zur Verfügung. Und so können Sie helfen.
“Valvular heart diseases represent an underappreciated yet serious and growing public health problem that should be addressed.” –V.T. Nkomo, Mayo Clinic Rochester, USA
1
Wie die Grafik zeigt, ist die Aortenklappenerkrankung eine häufig auftretende Erkrankung, deren Prävalenz mit dem Alter zunimmt. Bei den über 75-jährigen Patienten liegt die Prävalenz einer Aortenklappenstenose bei 3%. Mehr als jeder achte Patient dieser Altersgruppe leidet unter
einer mittleren oder hochgradigen Aortenklappenerkrankung.1 Mit steigender Lebenserwartung wird diese Erkrankung zu einer zunehmenden Belastung für das Gesundheitssystem.1
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ÄV
AL
EN
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EN
ALTER (JAHRE)
0 <45 45-54 55-64 65-74 ≥75
Alle Herzklappenerkrankungen
Mitralklappenerkrankung
Aortenklappenerkrankung
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
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Verlauf der Aortenklappenstenose 4
Die Aortenklappenstenose ist lebensbedrohlich
Die Aortenklappenstenose ist eine progressive und lebensbedrohliche Erkrankung. Wird ein Patient nach Auftreten von ersten Symptomen nicht behandelt, verschlechtert sich seine
Prognose rapide. Die Symptome verschlimmern sich und führen letztlich zum Tod. Sind bereits Symptome aufgetreten, beträgt die mittlere Überlebensrate nach zwei Jahren 50 % und
nach fünf Jahren nur noch 20 %.4
“Unless investigation and surgery can be performed very quickly, death, whether sudden or not, is still unacceptably common in severe aortic stenosis.” –J. Chambers & P. Das, Guy’s and St. Thomas’ Hospitals, London 3
0
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
40 80
Auftreten der ersten Symptome
ÜB
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RA
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ALTER (JAHRE)
Latenzperiode(Zunehmende Verkalkung,Myokardüberlastung)
BRUSTENGESYNKOPE HERZVERSAGEN
Mittlere Überlebenszeit (JAHRE)
0 2 4 6
60
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Leitlinien zur Behandlung vonAortenklappenstenose
ESC/EACTS-Lei t l in ien zur Behandlung von Aortenklappenstenose6
“Surgical intervention should be performed promptly once even minor symptoms occur.” – C.M. Otto, University of Washington School of Medicine, Seattle, Washington5
Die ESC/EACTS-Leitlinien aus dem Jahr 2012 zur Behandlung von AS empfehlen einen Herzklappenersatz für Patienten in der Klassifikation I, d.h. Patienten mit hochgradiger AS und Symptomen.6 Eine TAVI ist angezeigt bei Patienten, die an einer hochgradigen symp-tomatischen Aortenklappenstenose leiden und von einem Herzteam als nicht operabel eingestuft wurden. Zudem kommen für diese Behandlungsmethode auch Hochrisikopa-tienten in Frage, die zwar operiert werden können, bei denen jedoch TAVI aufgrund des individuellen Risikoprofils die bevorzugte Option des Herzteams ist.6, 7
Gemäß ESC/EACTS-Leitlinien charakterisiert sich eine hochgradige AS wie folgt:6
• Aortenklappenöffnungsfläche: < 1cm2
• Flussgeschwindigkeit: > 4,0m/sek• Mittlerer transvalvulärer Druckgradient: > 40mmHg• Klappenöffnungsflächenindex < 0.6 cm²/m² • Geschwindigkeitsquotient: < 0.25
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Symptome
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja Nein Ja
Ja
Ja
Ja
LVEF < 50%
Körperlich aktiver Patient
Belastungstest
HohesOperationsrisiko
GeringeLebenserwartung
Symptome oderBlutdruckabfall
Kontraindikationfür AKE
Risikofaktoren vorhanden undniedriges/mittleres Operationsrisiko
Hochgradige Aortenstenose
Wiedervorstellung in 6 Monaten
AKE AKE oder TAVI TAVI Med Rx
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Die Behandlung ist dringend undder Aortenklappenersatz wirksam
Über lebensraten der Pat ienten8
Aortenklappenersatz, asymptomatisch
Aortenklappenersatz, symptomatisch
Ohne Aortenklappenersatz, asymptomatischOhne Aortenklappenersatz, symptomatisch
Üb
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sra
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n %
Jahre
Es gibt keine medikamentöse Therapie der symptomatischen Aortenklappenstenose um die Progression der Aortenstenose rückgängig zu machen oder zu verlangsamen. Aufgrund des Risikos eines plötzlichen Herztodes wird empfohlen, den Aortenklappenersatz zeitnah nach dem Auftreten erster Symptome durchzuführen.7 Wird die Aortenklappe nicht rechtzeitig ersetzt, ist die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit hochgradiger AS und Symptomen hoch. Bereits kurz nach dem Auftreten der ersten Symptome beträgt die Mortalität 3-4% und bei Patienten auf der Warteliste für einen Aortenklappenersatz schon 7%. Im Gegensatz dazu ist die Mortalität von Nicht-Hochrisikopatienten bei 1-2% nach AKE.9
In den vergangenen Jahrzehnten hat der chirurgische Aortenklappenersatz hervorragende Ergebnisse erzielt und die Lebenserwartung sowie –qualität der Patienten verbessert.6,10,11 Auch bei Patienten über 80 Jahren waren die Ergebnisse ausgezeichnet.11 Die Überlebensrate zeigt, dass 60-65%10,12 der Patienten selbst fünf Jahre nach dem Eingriff noch am Leben sind und von einer verbesserten Lebensqualität profitieren.6 Durch den Aortenklappenersatz sind die Patienten nicht mehr auf eine Vollzeitbetreuung sowie eine sitzende Lebens-weise angewiesen, sondern erlangen ihre Selbständigkeit wieder zurück.
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80
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Zahlreiche Patienten mit Aortenklappenstenosewerden nicht behandelt
0 Bouma13 1999
Iung14
2005Pellikka15
2005Charlson16
2006Bach17
2007
41 33 43 60 48
59 67 57 40 52
Keine Operation
Operation
Operation vs. keine Operation bei AS-Patienten
Gründe für unter lassene Zuweisung zum chi rurg ischen Aortenklappenersatz18
Weshalb viele AS-Patienten nicht diebenötigte Behandlung erhalten
Die aktuellen Leitlinien werden nicht konsequent umgesetzt. In der Praxis wird mehr als ein Drittel der Patienten, bei denen ein Aortenklappenersatz in Frage kommt, nicht zur weiterenAbklärung überwiesen. Wie die Grafik zeigt, wurden in fünf unabhängigen Studien zwischen 33% und 60% der Patienten nicht an einen Spezialisten zur weiteren Untersuchung überwiesen. Zudem ging aus dem “Euro Heart Survey” hervor, dass von 5000 Patienten aus 92 Zentren in 25 europäischen Ländern, 32,3% der über 75-jährigen für einen chirurgischen Eingriff abgelehnt wurden.²
Die Entscheidung über dieangemessene Behandlung älterer Patienten mit hochgradiger AS ist aufgrund häufig vorkom-mender Begleiterkrankungen sehr schwierig. Ihr operatives Risiko ist höher und ihreLebenserwartung kürzer. Zudem erhöht sich das operative Risiko für diese Patienten durch Komorbiditäten, wie koronare Herzerkrankungen, und andere in dieser Altersgruppe verbreitete Erkrankungen.6
6
Hohes Risiko34%
Andere 19%
Leichte Symptome
19%
Keine schwere Stenose
14%
Patientenwunsch 9%
Weitere Abklärung
nötig 5%
“Analysis of patients with severe valve diseases showed that symptomatic patientswere frequently denied surgery.”—B. Iung, Bichat Hospital, Paris 2
20%
40%
60%
80%
100%
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Es besteht ein Bedarf fürdie Transkatheter-Aortenklappenimplantation
Transkatheter-Aortenklappenimplantation
“Today, TAVI allows patients who are at very high surgical risk or with contraindica-tions to surgical AVR to benefit from an effective treatment of AS.”—D. Himbert, Bichat Hospital, Paris 19
Patienten mit hochgradiger AS, für die ein chirurgischer Aortenklappenersatz mit einem hohen Risiko verbunden ist, steht mit der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) nun eine bewährte Behandlungsoption zur Verfügung. Dabei wird die Klappe über einen transfemoralen, transapikalen oder transaortalen Zugang eingeführt, wodurch sich eine Operation am offenen Herzen vermeiden lässt. Die Edwards SAPIEN Transkatheter-Herzklappeverfügt seit 2007 über die CE-Kennzeichnung.
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Transaortale
HerzklappenimplantationTransapikale
HerzklappenimplantationTransfemorale
Herzklappenimplantation
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Porzellanaorta 15%
CAD 71%
Gebrechlich 23%
Die PARTNER-Studie
KOHORTE B PATIENTENPROFIL
Durchschnittsalter 83 J
NYHA Stadium III-IV 93%
COPD, sauerstoffabhängig 23%
PVD 28%
Ja
Ja
TransfemoralStandard-therapieVS
Kohorte An = 694
BEURTEILUNGOperationsfähigkeit
Nein
1:1 Randomisierung
Symptomatische hochgradige Aortenklappenstenose
Das Protokol l zur PARTNER-Studie20
Die PARTNER-Studie (Placement of AoRtic TraNscathetER Valve) geht mit einem Paradig-menwechsel im Bereich der klinischen Untersuchungen und deren Durchführung einher. Sie ist die weltweit erste prospektive randomisierte Kontrollstudie über Transkatheter-Herzklappen. Sie setzt neue Maßstäbe in der Wahl eines Herzzentrums, in der Fallbeurteilung und im Untersuchungsablauf, was zu einer bereichsübergreifenden Zusammenarbeit und Nachsorge des Patienten führt.20
Die PARTNER-Studie besteht aus zwei unabhängigen Patienten-Kohorten.
• In der Kohorte A wurde die Sicherheit und die Wirksamkeit der Edwards SAPIENTranskatheter-Herzklappe mit einem chirurgischen Aortenklappenersatz beiHochrisikopatienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose verglichen.21
• In der Kohorte B wurde die Sicherheit und die Wirksamkeit der Edwards SAPIEN Transkatheter-Herzklappe bei inoperablen Patienten mit hochgradiger Aortenklappenstenose mit einer optimierten medikamentösen Behandlung (Standardtherapie) verglichen. Zur Auswahl der Patienten wurden jeweils mindestens zwei Herzchirurgen und ein interventioneller Kardiologe benötigt, um zu gewährleisten, dass sich die Patienten nicht für ein operatives Verfahren eigneten.20
CAD: Erkrankung der Herzkranzgefäße (coronary artery disease); COPD: Chronisch obstruktive Lungenerkrankung(chronic obstructive pulmonary disease); NYHA: New York Heart Association; PVD: periphere arterielle Verschlusskrankheit (peripheral vascular disease); BAV: Ballon-Aorten-Valvuloplastie
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Nein
Kohorte Bn = 358
BEURTEILUNGTransfemoraler Zugang
Nichteingeschlossen
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Sc
ore
we
rt
Monate
Deutliche Verbesserung derÜberlebensrate mit Edwards SAPIEN
Zusammengesetzter Endpunkt:Gesamtmorta l i tät
20
Deutliche Verbesserung von Symptomen und der Lebensqualität der Patienten mit Edwards SAPIEN
Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ) Scorewert in Bezug auf Zeit
22
*Die Pat ienten in der Kontro l lgruppe erh ie l ten d ie beste ver fügbare mediz in ische Behandlung. Diese beinhal tete bei 78,2% der Pat ienten e ine Bal lonvalvu loplast ie der Aortenklappe.
“On the basis of a rate of death from any cause at 1 year that was 20 percentage points lower with TAVI than with standard therapy, balloon-expandable TAVI should be the new standard of care for patients with aortic stenosis who are not suitable candidates for surgery.” —The PARTNER Trial Investigators 20
Die Verbesserung der Lebensqualität mit TAVI ist annähernd vergleichbar mit einer Reduktion des Patientenalters um 10 Jahre.
22
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Edwards THV Kontrollgruppe *
Ge
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litä
t, %
Monate
100
80
60
40
20
00 6 12 18 24
P < 0,001∆ bei 1 Jahr = 20,0%NNT = 5,0 Punkte
Standard Therapy*
Edwards THV
30.7%
50.7%
Nach einem Jahr zeigte sich bei inoperablen Patienten mit schwerer AS eine Verbesserung der Lebensqualität um 25 Punkte nach dem KCCQ-Wert.
22
Minimal clinically important difference = 5 points
70
60
50
40
30
20
10
0
∆ = 13.3P < .0001
∆ = 20.8P < .0001
∆ = 26.0P < .0001
0 2 4 6 8 10 12
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Überweisen Sie symptomatische Patienten mit Aortenklappenstenose an ein Herzzentrum
Herzteam-Beurte i lung
Immer mehr Herzzentren bieten alle verfügbaren AS-Behandlungsoptionen an. Mit der Überweisung Ihrer Patienten an diese Zentren ermöglichen Sie ihnen die bestmöglichste Therapie. Damit jeder Patient eine optimale Behandlungsoption erhält, ist eine bereichsübergreifende Zusammenarbeit wichtig. Das Team wird gemeinsam beurteilen, ob ein chirurgischer Aortenklappenersatz, eine Ballon-Valvuloplastie, eine TAVI oder eine optimierte medikamentöse Behandlung für den Patienten in Frage kommt.
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Der Patient wird an ein Herzteam überwiesen
Niedriges Risiko
ChirurgischerAortenklappenersatz
Hohes Risiko
Transkatheter-Herzklappenimplantation
Ballon-Valvuloplastie
MedikamentöseBehandlung
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Auswirkungen der TAVI auf Zuweisungen 23
Neue Behandlungsmethoden führenzu mehr Zuweisungen, größerem Bewusstsein und optimaler Therapie
Eine retrospektive Studie stellte fest, dass mit Einführung der TAVI eine Zunahme von Überweisungen für einen Aortenklappenersatz und eine Abnahme der nicht operierten AS einherging. Dieser positive Effekt ist auf die Steigerung beider Behandlungsmöglichkeiten von TAVI und AKE zurückzuführen. Die Steigerung ist nicht mit dem schlechteren Überleben der Patienten zu assoziieren.23
“A significant population of patients with AS are still treated medically.” – SC Malaisrie, Bluhm Cardiovascular Institute, Northwestern University Memorial Hospital, Chicago, Illinois 23
11
2006 (N=179)
Prä-TAVI Post-TAVI
2007 (N=183) 2008 (N=214) 2009 (N=265)
JAHR
(A) Nicht operierte AS (Prä-TAVI vs. Post-TAVI, p=0,002)
(B) Überweisung an Chirurgie (Prä-TAVI vs. Post-TAVI, p=0,003)
80%
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50%
40%
30%
20%
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Edwards Produkte, die in Europa in Verkehr gebracht werden und die Grundlegenden Anforderungen nach Artikel 3 derMedizinprodukte-Richtlinie 93/42/EWG erfüllen, sind mit dem CE-Zeichen versehen.
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