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Endokarditisund
Lungenembolie
PD Dr. med. M. KamlerDept. of Thoracic- and Cardiovascular Surgery
West German Heart Centre, University Hospital [email protected]
www.whze.de
Vorlesungsplanjeweils um 8 Uhr c.t., im Audimax
Tag Datum Thema
Mo 19.01.09 Rhythmuschirurgie
Di 20.01.09 Thoraxchirurgie - Teil I
Do 22.01.09 Thoraxchirurgie - Teil II
Fr 23.01.09 Thoraxchirurgie - Teil III
Mo 26.01.09 Endokarditis und Lungenembolie
Di 27.01.09 Herz- und Perikarderkrankungen
Do 29.01.09 Intensivmedizin in der Herzchirurgie
Fr 30.01.09 Testat
2
Infektiöse Endokarditis
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Hintergrund
� Inzidenz der infektiösen Endokarditis (IE)
30/1000000
WICHTIG: Frühdiagnose
Verbesserung der Prognose
dieser letalen Erkrankung
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Aortenklappenendokarditis
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Diagnose
IE Ausschluss ungeklärtes Fieber
und/oder neu aufgetretenes Herzgeräusch
Verdacht auf IE echokardiographische Untersuchung
Diagnose einer IE interdiziplinäre Zusammenarbeit mit
Fachrichtungen:� Kardiologie� Mikrobiologie � Herzchirurgie
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Einsatz der Echokardiographie bei infektiöser Endokarditis
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Symptome I
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Symptome II
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Kalkulierte Therapie bei infektiöser Endokarditis
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Indikation zur chirurgischen Therapie der infektiösen Endokarditis
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CAVE
� Wenn eine konservative Therapie mit Antibiotika eingeleitet wurde, so muss bei persistierendem Fieber über mehr als 2 Wochen an die Möglichkeit eines Therapieversagens gedacht werden und unter anderem die chirurgische Therapie in Erwägung gezogen werden.
Mitralklappenendokarditis
Fallbeispiel Hr. K.
� 54 Jahre, männlich
� Keine Symptome
� Zufallsbefund einer hochgradigen MI
� Erfolgreiche endoskopische Rekonstruktion (30 mm Sorin Ring) der MK am 10.09.08
Fallbeispiel Hr. K.
� Endokarditis der rekonstruierten MK
� Erfolgreicher Reeingriffüber konventionellen Zugangsweg, mech. MKE am 17.10.08
Propionibacterium species
� Anaerobe, grampos. Stäbchen� Propionibacterium spp. sind Teil der Bakterienflora der Haut � Infektionen:
• Akne• Fremdkörperinfektionen (Arthroplastik, Künstliche Herzklappen, shunt f. Liquor)• Meningitis (bes. nach neurochirurgischen Eingriffen)• Bakteriämie
� Therapie:• Tetracycline oder Makrolide
• Alternativen:� Co-Trimoxazol� Vancomycin
Fallbeispiel Hr. K.
� Erneute Prothesenendokarditis mit Propionibacterium species, Übernahme Ende 08
� Re-MKE am 02.01.09 unter Vancomycin, Rifampicin, Zienam, Gentamicin und Penicillin
Fallbeipsiel Fr. S.
� 52 J., weiblich� Z.n. gastralem Bypass am 08.10.08� Postoperativ ösophagopleurale Fistel links thorakal� Pleuraempyem am 04.11.08� Nebendiagnosen:
• DM• Adipositas per magna
� Bei Visusverschlechterung Entscheidung zur Vitrektomie• Intraop. kardiale Beeinträchtigung, daher• TEE => MK-Endokarditis
Fallbeispiel: Fr. S.
� 31.12. Endokarditisnachweis
� In BK Staphylokken nachgewiesen
� Antibiose mit Vancomycin, Rifampicin und Unacid
� Bei klinischer Verschlechterung am 16.01. erneutes TEE
Fallbeispiel Fr. S.Koronarangiographie
Fallbeispiel Fr. S.
� Trikuspidalklappen-Rekonstruktion nach DeVega
� Mitralklappenersatz nach Abszeßausräumung und Hinterwandnaht mit Perimount 29 mm Bioprothese
� ACVB → LAD → Marginalis (sequentiell) am 21.01.09
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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007
Eine Endokarditisprophylaxe ist indiziert bei Patienten mit einer hohen Wahrschein-lichkeit für einen schweren/fatalen Verlauf einer infektiösen Endokarditis :
• Patienten mit Herzklappenersatz (mechanische und biologische Prothesen)
• Patienten mit rekonstruierten Herzklappen unter Verwendung von alloprothetischem
Material (bis 6 Monate nach der Operation)
• Patienten nach stattgehabter Endokarditis
• Patienten mit angeborenen Herzfehlern:
• Nicht oder palliativ korrigierte zyanotische Herzfehler
• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Fremdmaterial
• Korrigierte angeborene Herzfehler mit Residualdefekt im Bereich von
prothetischem Material (verminderte Endothelialisierung!)
• Herztransplantierte Patienten mit hämodynamisch wirksamem Herzklappenfehler
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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007
Zahnärztliche Eingriffe:� Die Bedeutung der adäquaten Mundhygiene muss hervorgehoben werden; Antibiotika-Prophylaxe bei
allen Eingriffen, die mit einer Manipulation der Gingiva, der periapikalenZahnregion oder mit einer Perforation der oralen Mukosa einhergehen.
Eingriffe am Respirationstrakt:� Tonsillektomie, Adenektomie, Eingriffe mit Inzision der Mukosa oder Biopsieentnahme; nicht bei rein
diagnostischer Bronchoskopie.
Eingriffe am Gastrointestinaltrakt oder am Urogenitaltrakt:� Eine generelle Prophylaxe wird nicht mehr empfohlen; ggf. sinnvoll bei Risikokonditionen, z. B.
Infektionen oder Sepsis (IIb/C); ggf. vor einem elektiven Eingriff bei Patienten mit Harnwegsinfektion oder Bakteriurie durch Enterokokken (IIb/C).
Eingriffe an Haut, Hautanhangsgebilden oder muskulo-skelettalem Gewebe:� Ggf. bei Eingriffen bei vorliegender Infektion (IIb/C).
Herzchirurgische Eingriffe:� Bei Patienten, die sich einer Herzklappenoperation oder einem anderen herzchirurgischen Eingriff mit
Implantation von Fremdmaterialien unterziehen (I/B)
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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007
Empfehlungen zur Endokarditisprophylaxe:
Allgemeine Hinweise� Die Antibiotikagabe sollte 30 bis 60 Minuten vor dem Eingriff erfolgen.
� Für den Fall, dass keine Prophylaxe vor dem Eingriff gegeben wurde, soll die Antibiotikagabe innerhalb von ein bis zwei Stunden nach dem Eingriff erfolgen (IIb/C).
� Bei der Antibiotika-Auswahl muss das Erregerspektrum berücksichtigt werden (Streptokokken der Viridansgruppe bei zahnärztlichen Eingriffen, S. aureus-Beteiligung bei Abszessen, etc.).
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EndokarditisprophylaxeAHA-Guidelines 2007
Lungenembolie
Pulmonalarterielle Hypertonie
�� akute Obstruktion der akute Obstruktion der pulmonalenpulmonalen StrombahnStrombahn
� 15.000 - 25.000 / Jahr (Deutschland)
� 0,14 – 0,4 % aller hospitalisierten Patienten
� 12 - 14 % aller postoperativen Todesfälle
� 45 - 90 % aller Todesfälle innerhalb von 2 Stunden
Fulminante Lungenembolie
Lungenembolie
Diagnostik LE: Angiographie
Diagnostik LE: Echokardiographie
unmittelbar unmittelbar prprääoperativoperativ
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– 64 J, m., Akute PE64 J, m., Akute PE
1 Woche postoperativ1 Woche postoperativ
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– 64 J, m., Akute PE64 J, m., Akute PE
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– F., HF., H--G., m, 69 JG., m, 69 J
Diagnostik Diagnostik –– AngioAngio MTR und MTR und RRööTxTx
PAP PAP syssys > 30 > 30 mmHgmmHgPAP PAP meanmean > 20 > 20 mmHgmmHg
•• PulmonalePulmonale WiderstandserhWiderstandserhööhung und / oder hung und / oder FluFlußßerherhööhunghung auf auf
verschiedenen Ebenen der Zirkulationverschiedenen Ebenen der Zirkulation
•• Entspricht bei Lungenembolie einer Entspricht bei Lungenembolie einer pulmonalenpulmonalen Hypertonie Klasse Hypertonie Klasse
IV (nach VenedigIV (nach Venedig--Klassifikation)Klassifikation)
Pulmonale HypertensionDefinition
Pulmonal arterielle HypertonieVenedig-Klassifikation (seit 1998)
1. Pulmonal arterielle Hypertonie (PAH)
2. PH bei Linksherz-Erkrankungen
3. PH bei Krankheiten der Lunge u/o bei Hypoxämie
4. PH bei chronischer Thromboembolie
5. PH bei anderen Erkrankungen
Fulminante (akute) LungenembolieOP-Technik
Pulmonale Thrombendarteriektomie
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– 64 J, m., Akute PE64 J, m., Akute PE
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
Fallbeispiel Fallbeispiel –– F., HF., H--G., m, 69 JG., m, 69 J
ResektatResektat –– rechter Vorhof und AP Thrombenrechter Vorhof und AP Thromben
„„ThereThere isis no no placeplace forforacuteacute pulmonarypulmonaryembolectomyembolectomy““
C M Oakley, Br J C M Oakley, Br J HospHosp MedMed 41, 41, 19891989
RechtsherzversagenRechtsherzversagen
ThrombembolischesThrombembolisches FrFrüührezidivhrezidiv 30 30 -- 70 %70 %
4 Autoren 1990 - 19944 Autoren 1990 - 1994
Fulminante (akute) LungenembolieUrsachen der Mortalität nach Embolektomie
�� Effektive RV Effektive RV –– AfterloadreduktionAfterloadreduktion
�� Verhinderung des Verhinderung des intraintra-- / fr/ früühpostoperativen hpostoperativen thrombembolischenthrombembolischen RezidivsRezidivs
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
ZielvorstellungZielvorstellung
Selektive Selektive EmbolektomieEmbolektomie bis in die bis in die PeripheriePeripherie
Fulminante (akute) LungenembolieFulminante (akute) Lungenembolie
AfterloadreduktionAfterloadreduktion –– OpOp--TechnikTechnik
�� n = 694n = 694
�� GesamtmortalitGesamtmortalitäätt 29 %29 %
�� MortalitMortalitäät nach CPRt nach CPR 59 %59 %
12 Autoren 1988 12 Autoren 1988 -- 19981998
Fulminante (akute) LungenembolieErgebnisse der pulmonalen Embolektomie mit HLM
0
10
20
30
40
50
60
Prä Op Post Op I Post Op II
mmHgmmHg
Verhalten des systolischen PA-Drucks nach selektiver Endarterektomie
* 2 Patienten verloren* 2 Patienten verloren
19881988--19921992
(n=17)(n=17)Ergebnisse (HD)Ergebnisse (HD) 19931993--19991999
(n=13)(n=13)
6 (35%)6 (35%) HospitalletalitHospitalletalitäätt 1 (7,7%)1 (7,7%)
-- venvenööse se ThrombektomieThrombektomie
positivpositiv
6 (46%)6 (46%)
2 (18%)2 (18%) postoppostop. . CavaschirmCavaschirm 2 (15%)2 (15%)
1 (9%)1 (9%) SpSpäätletalittletalitäätt 00
91 Monate*91 Monate* FollowFollow--UpUp 23 Monate23 Monate
Modifizierte pulmonale Thrombektomie
Pulmonale Thrombendarteriektomie (PTE)bei chronischer Lungenembolie
Präoperativer Befund
Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Chronische Lungenembolie Fallbeispiel ––Patient 46 Jahre, w, Patient 46 Jahre, w, RpulmRpulm 1156 1156 dyn*sec*cmdyn*sec*cm --55
IndikationIndikation
�� PulmonalarteriellerPulmonalarterieller Widerstand > 300 und < 2000 Widerstand > 300 und < 2000 dyndyn x sec x cm x sec x cm --55
�� PAP > 30 PAP > 30 mmHgmmHg in Ruhein Ruhe
�� NYHA Klasse III NYHA Klasse III -- IVIV
�� Mindestens 6 Mindestens 6 monatigemonatige AntikoagulationAntikoagulation vorausgegangenvorausgegangen
�� Alter der Alter der LLääsionsion > 1 Jahr , < 15 Jahre> 1 Jahr , < 15 Jahre
�� LLääsionsion auf Ebene der auf Ebene der LobLobäärarterienrarterien oder oder proximalproximal davondavon
Chronische LungenembolieChronische Lungenembolie
PulmonalePulmonale ThrombendarterektomieThrombendarterektomie
�� HerzHerz--LungenLungen--MaschineMaschine
�� HypothermerHypothermer KreislaufstillstandKreislaufstillstand
�� DissektionsschichtDissektionsschicht in der Mediain der Media
Chronische LungenembolieChronische Lungenembolie
PulmonalePulmonale ThrombendarterektomieThrombendarterektomie
IndikationIndikation
OP OP -- PrPrääparatparat
Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Chronische Lungenembolie Fallbeispiel ––Patient 46 Jahre, w, Patient 46 Jahre, w, RpulmRpulm 1156 1156 dyn*sec*cmdyn*sec*cm --55
Postoperativer BefundPostoperativer Befund
Chronische Lungenembolie Fallbeispiel Chronische Lungenembolie Fallbeispiel ––Patient 46 Jahre, w, Patient 46 Jahre, w, RpulmRpulm 1156 1156 dyn*sec*cmdyn*sec*cm --55
Vergleich PTE zur (H)LTX
1 Daily et al. 1 Daily et al. SemSem ThoracThorac CardiovascCardiovasc SurgSurg 11 : 152, 199911 : 152, 19992 ISHLT 2 ISHLT AnnualAnnual Data Report 98Data Report 98
Chronische LungenembolieChronische LungenembolieThromboembolischThromboembolisch bedingte bedingte pulmonalepulmonale HypertensionHypertension
PTEPTE11 HLTXHLTX LTXLTX22
HospitalletalitHospitalletalitäätt 9,2 %9,2 % 25 %25 % 1212--28 %28 %
3 Jahres 3 Jahres ÜÜberlebenberleben 85 %85 % 50 %50 % 54 %54 %
5 Jahres 5 Jahres ÜÜberlebenberleben 80 %80 % 29 %29 % --
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� Thema der nächsten Vorlesung: Herz- und Perikarderkrankungen
� Ted-basierte interaktive Vorlesung