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Endokrinologie der Frühschwangerschaft
Fragen
Wie kommen Eizelle und Samen zusammen? Befruchtung
Wie schafft es der Embryo, sich einzunisten? Implantation
Warum kommt es zur Fehlgeburt?Abortgeschehen, Habituelle Aborte
• Ejakulation: bis zu 300 Millionen Spermatozen im hinteren Scheidengewölbe
• Einige hundert gelangen in die Tube
• Selektion und Filtration der motilenSpermien
EjakulationEjakulation
Qualität des zervikalen Mukus
Zervikale Krypten
Motilität der Spermatozoen
Sogwirkung des muskulären Uterus
Muskuläre Aktivität von Vagina und Zervix
ZervixZervix und zervikaler Faktor und zervikaler Faktor ––Migration der Migration der SpermatozoenSpermatozoen
Beeinflussen Beeinflussen
die Passage die Passage
durch die durch die ZervixZervix
ZervixZervix und zervikaler Faktor und zervikaler Faktor ––Migration der Migration der SpermatozoenSpermatozoen
Zervikaler Mukus:Bei Ovulation aus 95% Wasser :
dünnflüssig u spinnbarzw. 20 u 700mg pro Tag Menge u Zusammensetzung abhängig
von Östrogen u ProgesteronZervikale Krypten (ca. 100):Spermien können dort mind. 48 h, evtl
mehrere Tage nachweisbar bleiben
1 Spermien2 Schleimfäden (stark vernetzt)3 Krypte einer Cervixdrüse4 Schleimfäden (weitmaschig)5 Portioeingang
ZervixZervix und zervikaler Faktor und zervikaler Faktor ––Migration der Migration der SpermatozoenSpermatozoen
Vor der OvulationVor der Ovulation Während der OvulationWährend der Ovulation
Nach Ejakulation:Wenige Min. später Spermien im Mukus
30 Min. später 200 000 bis 400 000 Spermien im Zervikalkanal
Nach der Ovulation:Mukus unter Prog-Eifluss dickflüssig, verliert parallele AusrichtungMukus für Spermien nicht mehr passierbar
UterineSpermatozoenpassage
••Bisher wenige ErkenntnisseBisher wenige Erkenntnisse••Scheint kaum von der Scheint kaum von der EigenmotilitätEigenmotilität der der
SpermatozoenSpermatozoen abzuhängenabzuhängen
••HysterosalpingoszintigraphieHysterosalpingoszintigraphie::Radioaktiv markierte Partikel werden innerhalb von Radioaktiv markierte Partikel werden innerhalb von Minuten in den Uterus aufgenommenMinuten in den Uterus aufgenommenWeitertransport nur in der Weitertransport nur in der follikulärenfollikulären Phase Phase ––nicht in der nicht in der sekretorischensekretorischen PhasePhase
Übergang Uterus – Tube: hier kommen nur etwa 100 oder weniger Spermien durch
2 – 34 Stunden nach GV findet man in der Ampulle der Tube nicht mehr als 200 Spermatozoen
Noch 85 Stunden nach GV sind motile Spemien in der Tube nachweisbar
Zugrundeliegende Mechanismen - Chemotaxis durch follikuläre Stoffe - ?
Spermatozoenpassage in der Tube
Oozytentransport -Ovulation
TransvaginaleHydrolaparoskopie:
die Fimbrie liegt dem Ovar unmittelbar an, zeigt pulsatileBewegungen
Der Kumuluskomplex ist der Fimbrie adhärentund wird durch die pulsatilen Bewegungen weiter zwischen die Falten der Fimbrien-mukosa geleitet.
1 Tube2 Fimbrien3 Ovar4 Follikel5 Stigma
Oozytentransport -Ovulation
Nach dem Eisprung sinddie Eizellen (Oozyten) nochvon den sog. Cumuluszellen, umgeben. Die Oozyten-Cumulus-Komplexe sind einigeMilimeter groß, die Oozytenhingegen nur ca. 0, 1 mm.
Oozytentransport
Befruchtung: Auftreten des zweiten Polkörper-chens und der sog. Vorkerne('Pronuclei') im Eizell-Inneren. DieseVorkerne bergen das weibliche und männliche Erbmaterial von Eizellebzw. Spermium.Vorkerne zeigen sich imDurchschnitt 16-20 Stunden nachInjektion, ca. 12 Stunden späterbeginnen die ersten Zellteilungen.
Oozytentransport - Blastozyste
Die Implantation beginnt ca. 6 Tage nach der Fertilisation und ist ca. 9, 5 Tage nach der Ovulation abgeschlossen.
Fragen
Wie kommen Eizelle und Samen zusammen? Befruchtung
Wie schafft es der Embryo, sich einzunisten? Implantation
Implantation
Embryo
Corpus luteum Endometrium
hCG Östradiol Progesteron Chemokine Zytokine
Adhäsions- und Antiadhäsionsmoleküle
graviditatis
Implantation
Früheste Signale der Schwangerschaft:hCG (wird von der Blastozyste schon vor
dem Kontakt mit dem Endometriumgebildet)
EPF (early pregnancy factor) – wird von Lypmphozyten Schwangerer synthetisiert – schon wenige Stunden nach der Fertilisierung, hat immunsuppressive und Wachstumsfaktoren ähnliche Wirkung
Implantation
Early pregnancy factor Nachweis:mehr als zwei Drittel der befruchteten Eizellen gehen frühzeitigzugrunde - davon die Mehrheit vor der Implantation bzw.vor dem 28. ZyklustagUrsache:genetische und chromosomale DefekteAsynchronie zwischen Embryo und mütterlichemOrganismus (nicht zeitgerecht aufeinander abgestimmteEntwicklungen und Prozesse in beiden Organismen)
Implantation
uterines endometriales Zeitfenster: maximal 4 Tagepost LH Anstieg +7 bis +11
Pinopodenam Endometrium als Zeichen der Aufnahmefähigkeithormonabhängige Ausstülpungen der apikalen Plasma-membran des endometrialen luminalen Epithels elektronenmikroskopisch 6 – 8 Tage nach der Ovulation nachweisbar
Entstehung ist abhängig vom ProgesteronanstiegZahl korreliert mit der Implantationswarscheinlichkeit
ImplantationImplantation
ImplantationImplantation
ImplantationVoraussetzungen auf der Ebene des Endometriums
Dezidualisierung des sekretorischen Endometriums
Einwanderung und Rekrutierung mütterlicher Leukozytenin den Bereich der Implantationsstelle
Angiogenese im Endometrium
Apoptose des Endometriumsepithels an der Stelle derImplantationApposition (Kontaktaufnahme mit dem Endometrium)der Frucht vor der Implantation
Humanes Choriongonadotropin (hCG)
Glykoprotein aus 2 UntereinheitenSteigt im Blut, sobald implantierte BlastozysteAnschluß an maternalesGefäßsystem hat.Verdopplung initial alle 1,5dNachweis auch im Urin (semiquantitativ)HCG-Abfall 10.SSW?
Physiologische Bedeutung des HCG
Hält das Corpus luteum am Leben, solange es gebraucht wird (Bindung an LH-Rez. lutealer Zellen).
Induktion der Angiogenese und GefäßstabilisationNach der 10. SSW übernimmt Plazenta die
Progesteronproduktion (HCG sinkt).Stimulation der fetalen NNR und der GonadenImmunsuppression
Humanes Choriongonadotropin
Praxisrelevante Fragen:1) Warum wird ß-HCG im PTT bestimmt?
Glykoprotein mit α- und β-Untereinheit: – α-Einheiten von HCG, FSH, LH und TSH sind
identisch. – β-Untereinheit zeigt charakteristischen Verlauf
2) Wann ist HCG im Blut der Schwangeren nachweisbar?6-8 Tage nach der Ovulation
HumanesChoriongonadotropin
3) Eine Patientin befindet sich in Kinderwunschbehandlung. Am 16. ZT der Patientin wird wegen akuter Unterbauchschmerzen eine BE in der chirurgischen Notaufnahme gemacht: das HCG beträgt 20 mU/ml.Ist die Patientin schwanger?HCG und LH binden an denselben Rezeptor: zur Ovulationsinduktionwird wegen seiner hohen Affinität HCG verwendet. HCG ist im Blutnoch bis zu 37 h nach Injektion nachweisbar.
4) EUG-Diagnostik5) Fehlgeburtsdiagnostik
Fragen zwischendurch?
Fragen
Wie kommen Eizelle und Samen zusammen? Befruchtung
Wie schafft es der Embryo, sich einzunisten? Implantation
Warum kommt es zur Fehlgeburt?Abortgeschehen, Habituelle Aborte
FehlgeburtHabituelle Aborte
Fehlgeburt, Abort
Abortus imminensAbortus incipiensAbortus incompletus,
completusMissed abortionBiochemische
Schwangerschaft
Frühe Fehlgeburt, Frühabort
Ursachen:95% genetisch
3 oder mehr aufeinanderfolgende Aborte vor der 20. SSW
in einer Partnerschaft
Inzidenz: 1-2% aller Schwangeren, Risiko steigt mit dem Alter
Habituelle Abortneigung
Wie hoch ist das Risiko eines weiteren Abortes?
Aborte in der Anamnese
n
Abortrisiko bei erneuterSchwangerschaft
%
1 16
2 25
3 45
4 54
Stirrat GM – Lancet 1990
Ursachen habitueller Abortneigung
Anatomische Ursachen Genetische Ursachen
Endokrine Ursachen
Infektionen
Thrombophilie
Immunologische Ursachen
Idiopathische Ursachen
Which tests and therapiesmake sense?
Etiology essential Evaluation Therapy Evidencelevel I?
anatomic - diagnostic hysteroscopy Therapeutic hysteroscopy(adhesion, septum,myoma)
No
genetic - Genetic counseling/karyotyping
none -
endocrinologic - TSH, fT3, fT4, thyroidantibodies- Luteal phase deficiency
Thyroid function treatment
HCG or progesterone
No
Yes (furtherRCTs needed)
Thrombophilia - Antiphosphlipid-antibodies /Lupusanticoagulant- Factor V Leiden-mutation, prothrombin,Protein S- Hyperhomocysteinaemia
100mg ASS + Heparin
Heparin
Folic acid, Vitamin B6,B12
Yes (furtherRTs needed)
Yes (furtherRTs needed)
No
SpezialsprechstundeHabituelle Aborte
Kinderwunschambulanz0761 270 31870
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Antiphospholipid - Antikörper - Syndrom
Prävalenz:Geburtshilfliche Patientinnen 2,7% - 7%Habituelle Abort Patientinnen 10 – 16%
Antiphospholipidantikörper hemmen in vitroden Trophoblasten an der Proliferationund Thrombosieren die Plazentagefäße
(Ursache für Abort und IUFT)