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PD Dr. med. Gwendolin Manegold-BrauerAbteilung für gyn. Sonographie und Pränataldiagnostik, Universitätsspital Basel
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Endometrium
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• Korrekte Messung des Endometriums
• Wertigkeit der IETA-Kriterien (2D und Doppler)
• Sonomorphologie von intrakavitären Befunden (Polypen, Myome, Karzinome)
• Hoch aufgebautes Endometriumprämenopausal/postmenopausalbei Blutungsstörungen und PMP-
Blutungenbei asymptomatischen Patientinnenunter Tamoxifen und bei HRT
• Praktische Fallbeispiele
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Themen
Folie 2Manegold-Brauer G / Endometrium
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• Tranvaginalsonde Methode der Wahl
• Ggf. zusätzlich transabdominale Untersuchung (z.B. bei schlechter Übersicht bei Uterus myomatosus, Virgo, Vaginismus)
• Zeitpunkt: Prämenopausal: 4-6-Zyklustag Postmenopausal: immer Bei komb.HRT: 5-10 Tage nach letzter Progesterongabe
• Einschallwinkel 90° zum Endometrium
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2D-Technik zur Beurteilung des Cavum uteri
Folie 3Manegold-Brauer G / Endometrium
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Indikation zur Beurteilung des Endometriums
Folie 4Manegold-Brauer G / Endometrium
Indikationen:• Blutungsstörungen• Schmerzen• unerfüllter Kinderwunsch
Ein Ultraschallscreening des kleines Beckens bei asymptomatischen Patientinnen ist nicht indiziert !
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Endometriumbeurteilung ist zyklusabhängig
Folie 5Manegold-Brauer G / Endometrium
MenstruationsphaseZyklustag 1-6
ProliferationsphaseZyklustag 6-14
SekretionsphaseZyklustag 14-28
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Fallbeispiel
Folie 6
45-jährige Patientin mit Blutungsstörungen
1. Untersuchung: Post-ovulatorisch 2. Konsultation 5. Zyklustag
Manegold-Brauer G / Endometrium
Untersuchung auf intracavitäre Pathologien idealerweise 4-6 Zyklustag
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Nomenklatur
Folie 7Manegold-Brauer G / Endometrium
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• Endometriumhöhe muss richtig bestimmt werden ( in mm mit einer Stelle hinter dem Komma)
• Breiteste Stelle im Sagittalschnitt Fundus-Isthmus
• Serometra/Flüssigkeit nicht mitmessen
• wenn das Endometrium nicht einsehbar ist sollte es als „nicht messbar“ klassifiziert werden ( ca. 10%)
Endometriumhöhe
Folie 8Manegold-Brauer G / Endometrium
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Qualitative Beurteilung des Endometriums
Folie 9Manegold-Brauer G / Endometrium
• Echogenität ( hyper-hypo, isoechogen)
• Qualität der Echogenität ( homogen, inhomogen, zystisch)
• Mittellinie (linar, nicht linear, brightedge)
• Endometrium-Myometrium Grenze ( regulär, irregulär, unterbrochen, nicht sichtbar)
• bei intracavitären Befunden: Ausmessen in 3 Ebenen
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Qualitative Beurteilung des Endometriums
Folie 10Manegold-Brauer G / Endometrium
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Doppler-Technik
Folie 11
• Niedrige Pulsrepetitionsfrequenz (PRF): 500-700 Hz
• Gain hoch
• Niedriger Wandfilter (50Hz)
• Kleines Untersuchungsfenster
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Nomenklatur: Doppler-Color Score
Folie 12
Adapted from Leone et al.; Ultrasound Obstet Gynecol 2010 Jan;35(1):103-12
1 2 3 4
Kein SignalMäßiger Blutfluss
Minimaler Blutfluss
Starker Blutfluss
subjektiv / semiquantitativ
Manegold-Brauer G / Endometrium
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• Bei postmenopausalen Blutungen und schwer darstellbarem Endometrium im TVS
• Zur Differenzierung von Endometriumhyperplasien gegenüber fokalen Befunden (Polyp/Myom)
• Zur präoperativen Planung:z.B. bei postmenopausalen Blutungen, hochaufgebautem Endometrium und insuffizienter Pipellez.B. zur Ausdehnung
intracavitärer Myome (Differenzierung Typ 0, 1, 2)
Indikationen für eine Kontrastmittelsonographie
Folie 13Manegold-Brauer G / Endometrium
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Differentialdiagnosen des auffälligen Endometriums
Folie 14
MyomPolyp Hyperplasie Karzinom
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Sonomorphologische Kriterien: Polypen
Folie 15
Echogener Rand Zystische BinnenstrukturGefässtiel
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Sonomorphologische Kriterien: Myome
Folie 16
Grad 0
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Wenn das Endometrium nicht messbar ist, dann sollte
„nicht messbar“
dokumentiert werden.
Cave: Karzinome!
Endometriumhöhe
Folie 17Manegold-Brauer G / Endometrium
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Endometriumhyperplasie
Folie 18
49-jährige Pat. mit Meno-Metrorrhagien und „hoch aufgebautem Endometrium“, BMI 38 kg/m²
Was heisst prämenopausal«hoch aufgebaut»?
• Ende Menstruation > 4-6 mm• Zyklusunabhängig > 14-15 mm
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Endometriumhyperplasie
Folie 19
Hyperplasie ohne Atypien
Hydrosonographie
global fokal
Operative
HSK
Pipelle/
Curettage
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Sonomorphologie Endometrium Ca
Folie 20
Heterogenes Endometrium
Sehr hoch aufgebautes EM
Hypervaskularisation
Karzinom?
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Endometriumhöhe und Histologie
Folie 21
Wong et. al, BMJ. 2016;123(3):439-46.
Endometriumhöhe Sensitivität Spezifität
≤3 mm 97.1% 45.3%
≤4 mm 94.1% 66.8%
≤5 mm 93.5% 74.0%
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Endometriumhöhe cut-off
Folie 22
Keine histologische Abklärung nötig, wenn Endometiumbreite ≤ 4 mm
Manegold-Brauer G / Endometrium
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PMP-Blutung Fahrplan
Folie 23
< 5mm 5 ≥ mm Nicht messbar
CAVE Endometrium-CA
Hydrosonographie
Endometrium-CA Risiko 10%
EM-CA Risiko < 1%Cervix-CA Risiko 2%(ausschliessen)
Primär keine Histologie(erneute Blutung: Histo!)
Histologie
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Abklärung abnormer uteriner Blutungen postmenopausal
Folie 24Manegold-Brauer G / Endometrium
S3 Leitlinie 4/2018
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Abklärung abnormer uteriner Blutungen prämenopausal
Folie 25Manegold-Brauer G / Endometrium
S3 Leitlinie 4/2018
Cut-off 20mm
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Jokubkiene L et al..;Ultrasound Obstet Gynecol 2016 Sep;48(3):390-6
Endometriumhöhe bei asymptomatischen postmenopausalen Patientinnen
Folie 26
Keine Karzinome
2 Hyperplasien mit Atypien
Manegold-Brauer G / Endometrium
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• Führt zu Endometriumproliferation,-hyperplasien, -polypen,-karzinomen,uterinen Sarkomen
• Risiko für Endometriumkarzinome 2-3fach erhöht
Endometriumbeurteilung unter Tamoxifen
Folie 27
„Swiss cheese pattern“
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Endometriumhöhe unter Tamoxifen
Folie 28
Gerber et al.; J Clin Oncol 2000 Oct,18: 3464-3470
Manegold-Brauer G / Endometrium
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• Korrelation von Endometriumhöhe und Pathologie in asymptomatischen Frauen ist gering
• Empfehlung: Vor Therapiebeginn TVUS als Basisdiagnostik
• TVUS danach nur bei Symptomatik/Blutungen
Endometriumbeurteilung unter Tamoxifen
Folie 29
„Swiss cheese pattern“
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Staging bei Endometrium Ca
Folie 30
• Myometriuminvasion?
• Cervixinvasion?
4D-VCI
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Myometriuminvasion
Folie 31
“Subjective assessment of cervical and myometrial invasion is as good as or better than any objective measurement technique.”
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Fallbeispiele
Folie 32Manegold-Brauer G / Endometrium
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Zusammenfassung
Folie 33
• Die transvaginale 2D-Sonographie ist das Mittel der Wahl für die Diagnostik des Cavum uteri
• Dopplersonographie ist wichitg in der Differentialdiagnostik
• Bei der Befundung sollte eine standardisierte Nomenklatur verwendet werden (z.B. IETA terms)
• Kontrastmittelsonographie ermöglicht detaillierte morphologische Beurteilung des Endometriums und ist für die präoperative Planung hilfreich
• Ein US-Screening bei asymptomatischen Patientinnen ist nicht indiziert.
Manegold-Brauer G / Endometrium
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit
Folie 34Manegold-Brauer G / Endometrium