entzündl. darmerkrankungen jh.niess.pdf
TRANSCRIPT
![Page 1: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/1.jpg)
Entzündliche Darmerkrankungen
Jan Hendrik Niess Gastroenterologie & Hepatologie
USB
![Page 2: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/2.jpg)
Fallvignette
22 – jähriger Patient mit einer Diarrhö (Frequenz 4-5 / Tag) und abdominellen Krämpfen
- seit einiger Zeit bestehend - kein Gewichtsverlust - keine Vorerkrankungen - negative Familienanamnese - Nikotinabusus (6 Packyears)
![Page 3: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/3.jpg)
TED-Frage: Was tun ?
(A) Diarrhö mit geringer subjektiver Beeinträchtigung – Abwarten
(B) Verschreibung eines Antidiarrhoikums
(C) Abnahme des Calprotectins im Stuhl
(D) Einweisung in ein Spital
![Page 4: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/4.jpg)
Wie ist eine Diarrhö definiert ? Durchfall (Diarrhö): zu häufiges Absetzen von flüssigem Stuhl Definition • > 3 Stühle / Tag • Stuhlwassergehalt: > 75% • Stuhlgewicht > 250 g am Tag
> 350 g am Tag bei Veganern Akute Diarrhoe: Dauer < 3 Wochen Chronische Diarrhoe: Dauer > 3 Wochen
![Page 5: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/5.jpg)
An was könnte der Patient leiden ? Malassimilation
Maldigestion Malabsorption Erhöhter Transit
• Zöliakie
• Intestinales T Zell
Lymphom
• Morbus Whipple
• HIV Enteropathie
• CVID
• Tropische Sprue
• Amyloidose
• Strahlenschaden
• Zytostatikatherapie
• Kurzdarmsyndrom
• Enterocolische Fistel
• Hyper- thyreose • Karzinoid • Prokinetika
• Pankreasinsuffizienz
• Laktasemangel
• Bakterielle
Überwucherung
• Alpha-Glukosidase-
inhibitoren
• Zufuhr eingeschränkt
resorbierbarer Solute
(Fruktose, Sorbit, Xylit,
Lactulose, Magnesium-
haltige Antazida)
• Kongenitale
Transportdefekte
Sekretion
Passiv
• CED • Mikroskopische Kolitis • Infektionen • NSAR Enterocolitis
• Laxanzien • Chologene
Diarrhoe • Karzinoide • Infektionen (Cholera)
Aktiv
![Page 6: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/6.jpg)
Laborbestimmungen zur Abklärung einer Diarrhoe
Basislabor BB, Protein + Albumin TSH Eisenstatus Vitamin B12 Calprotectin
Weiterführende Laborbestimmungen ANAs, cANCAs, pANCA autoimmune Enteropathie
Vasculitis Immunglobuline CVID, selektiver IgA Mangel TTA, (HLA DQ2/8) Zöliakie Stuhlbakteriologie + ( C. diff. Toxin) HIV Suchtest
![Page 7: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/7.jpg)
Fallvignette - Bestimmung des Calprotectins
Calprotectin 600 µg / g Stuhl (< 50 µg / g Stuhl)
![Page 8: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/8.jpg)
Wertigkeit des Calprotectins
Chronisch entzündliche Darmerkrankung Sensitivität 83 – 97% Spezifität 62% - 96%
Niedrige Calprotectinwerte bei ausschließlicher Dünndarmbeteiligung.
Von Rheenen PF et al., Sipponen T et al., von Roon AC et al.
Calprotectin bei Reizdarm nicht erhöht.
![Page 9: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/9.jpg)
Fallvignette Koloskopie
terminales Ileum Coecum und C. ascendens
Entzündliche Veränderungen im terminalen Ileum, des Coecums und C. ascendens sowie im C. descendens
![Page 10: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/10.jpg)
Endoskopische Charakteristika bei Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
terminales Ileum Coecum und C. ascendens
C. transversum
Sigma C. descendens terminales Ileum
Colitis ulcerosa
Morbus Crohn
![Page 11: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/11.jpg)
Weitere Diagnostik des Patienten
Bei Verdacht auf M Crohn soll die Lokalisation und Ausdehnung des M Crohn mittels einer
Oesophago-Gastro-Duodenoskopie und einer Dünndarmdiagnostik ergänzt werden
Z Gstroenterol. 2014; 52(12):1423-30
![Page 12: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/12.jpg)
Fallvignette
Gastroskopie
Keine entzündlichen Veränderungen
Dünndarmdiagnostik (MR Enteroklyse) Wandverdickung im Ileum, sonst Unauffällig.
![Page 13: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/13.jpg)
Montreal-Klassifikation
Dtsch Arztebl Int 2009; 106(8): 123-33
Fallvignette
22 Jahre à A2
Befall des Ileums und Kolons
à L3 Nicht strikturierend, nicht penetrierend
à B1 d.h. Montreal Klassifikation A2L3B1
![Page 14: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/14.jpg)
Einteilung des Schubes
Mild Moderat Schwer
CDAI 150 -220 CDAI 220 - 450 CDAI > 450
Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme möglich, Gewichtsverlust <10%
Intermittierendes Erbrechen, Gewichtsverlust > 10%, Behandlung wie ein milder Schub ineffektiv, keine Obstruktion, CRP erhöht
Kachexie (BMI < 18 kg/m2), Hinweise auf Obstruktion oder Abszess, persistierende Symptome trotz intensiver Therapie, CRP erhöht
CDAI: Crohns`s Diseases Activity Index
![Page 15: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/15.jpg)
Therapie des akuten Schubs
Budenosid / Mesalazin
Prednison
anti-TNF
(Chirurgie)
Schwere des Schubs
Befalls- muster +
Krankheits- verhalten
+ Klinische Prädiktoren
![Page 16: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/16.jpg)
Fallvignette
Unter systemischer Therapie mit Prednison tritt eine Besserung der Symptomatik ein. Bei Ausschleichen des Prednison treten erneut Beschwerden auf.
Definition Steroidrefraktär und Steroidabhängig
Steroidrefraktär: kein Ansprechen auf systemische Glucocorticoide innerhalb von 2 Wochen
Steroidabhängig: erneuter Schub innerhalb von 12 Wochen bei Ausschleichen der Glucocorticoide
![Page 17: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/17.jpg)
Risikofaktoren für einen schweren Verlauf des Morbus Crohn
Risikofaktor Krankheitsverlauf • Alter < 40 Jahre • Systemische Glucokortikoide bei
erstem Schub • Perianaler Befall
- Chronisch aktive Erkrankung - Krankenhausaufenthalte - Chirurgie - Steroid-abhängig
• Gewichtsverlust (> 5 kg) und Strikturen (B2)
- Kolonresektionen - Dünndarmresektionen - Stoma
• Befall des Ileums (L1) - Strikturen - Chirurgie - Penetrierender Verlauf
• Tiefe Ulzerationen mit Befall > 10% in einem Kolonsegment
- Penetrierender Verlauf - Kolektomie
• Raucher (> 10 Zigaretten / pro Tag) - Chirurgie, Fisteln und Abszesse
![Page 18: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/18.jpg)
Medikamentöse Möglichkeiten zur Remissionserhaltung
Budenosid / Aminosalycate
Azathioprin / Methotrexat
Biologika Anti-TNF /
Vedolizumab
![Page 19: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/19.jpg)
Fallvignette
Entscheid den Patienten auf Azathioprin einzustellen.
Dosis Dauer Labor (Blutbild und
Leberenzyme) 50 mg / Tag 2 Wochen wöchentlich 100 mg / Tag 2 Wochen wöchentlich Erhöhung um 50 mg alle 2 Wochen bis körpergewichtsadaptierte Dosis von 2-2.5 mg /KG) erreicht
Alle 2 Wochen wöchentlich
Erhaltungsdosis erreicht Alle 2-3 Monate
![Page 20: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/20.jpg)
Azathioprin induzierte Pankreatitis
AIAP: Aza induzierte Pankreatitis
J Crohns Colitis 2016;10:61-68
Zwei Wochen nach Beginn
mit Azathioprin entwickelt
der Patient gürtelförmige
Bauchschmerzen.
ca. 7% der Patienten mit Azathioprin entwickeln eine Pankreatitis
![Page 21: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/21.jpg)
Welche Möglichkeiten ?
• Wechsel auf einen TNF Antagonisten
• Alpha4beta7 Integrin Blockade
![Page 22: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/22.jpg)
Zur Verfügung stehende TNF Antagonisten
origin murine origin human
murine chimeric “human” humanised
…ximab …zumab …omab
Infliximab Remicade®
Golimumab Simponi®
Certolizumab Cimzia®
Adalimumab Humira®
![Page 23: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/23.jpg)
Dosisintervalle von TNF Antagonisten
TNF-blocker HWZ (Tage)
Dosisintervall bei
Erhaltungs-therapie
Adalimumab s.c. 12 - 14# q2 wks
Certolizumab s.c. ≈14 q4 wks
Golimumab s.c. 12 ± 3 q4 wks
Infliximab i.v. 8 - 9.5 q8 wks
![Page 24: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/24.jpg)
Fallvignette
• Einstellung auf Adalimumab
• 160 mg an Tag 1, dann 80 mg in Woche 2, dann 40 mg alle 14 Tage
• Keine Besserung der Symptomatik, weiterhin abdominelle Krämpfe
![Page 25: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/25.jpg)
Trough Levels und Antikörper
Niedrige Trough Levels Keine anti-TNF Antikörper
Niedrige Trough Levels anti-TNF Antikörper
hohe Trough Levels Keine anti-TNF Antikörper
Dosiseskalation
Wechsel auf einen anderen TNF Antikörper
Class- Switch
The American Journal of Gastroenterology 109, 1250-1256
![Page 26: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/26.jpg)
Fallvignette
• Umstellung auf Infliximab (5 mg / kg KG)
• Induktionstherapie Tage 0, Woche 2 und Woche 6
• Erhaltungstherapie Infliximabgabe (5 mg / kg KG) alle 8 Wochen
• Während der Infliximabtherapie deutliche Besserung der Diarrhoe
• Aber: bei 4. Infliximabinfusion schwere allergische Reaktion mit Nausea, Flush und Bronchospasmus
![Page 27: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/27.jpg)
Welche Möglichkeiten ?
• TNF Antagonisten
• Kombinationstherapie (Immunsupressiva + TNF Antagonist)
• Alpha4beta7 Integrin Blockade
![Page 28: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/28.jpg)
Remissionsraten bei Kombinationstherapien
SONIC Studie (Endpunkt steroidfreie Remission): Gruppe 1 Azathioprin 30% Gruppe 2 Infliximab 44% Gruppe 3 Infliximab + Azathioprin 57%
COMMIT Studie (Therapieversagen, d.h. Bedarf an Prednison): Gruppe 1 MTX + Infliximab 29.8% Gruppe 2 Infliximab 30.6%
ABER: Prozent anti-TNF Antikörper in COMMIT Studie Gruppe 1 MTX + Infliximab 4% Gruppe 2 Infliximab 20%
N Engl J Med 2010; 362:1383-1395, Gastroenterology. 2014 Mar;146(3):681-688
![Page 29: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/29.jpg)
Fallvignette
Einstellung auf Certolizumab und MTX, da Initial auf Infliximab angesprochen, aber anti-TNF Antikörper entwickelt hat
terminales Ileum terminales Ileum Colon transversum
Hierunter weiterhin entzündliche Aktivität im Ileum und Ausbildung von Pseudo-polypen im C. transversum.
![Page 30: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/30.jpg)
Welche Möglichkeiten ?
• Alpha4beta7 Integrin Blockade (Vedolizumab)
![Page 31: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/31.jpg)
Wirkmechanismus des Vedolizumab
• Vedolizumab bindet an alpha4beta 7 Integrin
• Hierdurch kann das alpha4beta 7 Integrin nicht an MAdCAM-1 binden
• Migration von Leukozyten in den entzündeten Darm wird verhindert
Lobatón et al. Review article: Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2014 Mar;39(6):579-94
![Page 32: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/32.jpg)
Remissionsraten von Vedolizumab (GEMINI-2 Trial)
Pat
ient
en (%
)
Klinische Remission: CDAI < 150
NEJM 2013; 369: 699-710
0 5
10 15 20 25 30 35 40 45
Woche 6 Woche 52
Placebo Vedolizumab
6,8
14,5
21,6
39
![Page 33: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/33.jpg)
Nebenwirkungen des Vedolizumab
Incidence, n (%)
VDZ Induction responders VDZ Induction non-responders
(n=373)
PBO/PBO
(n=149) VDZ/PBO (n=126)
VDZ Q8W (n=122)
VDZ Q4W (n=125)
Any AE 106 (84) 100 (82) 101 (81) 296 (79) 114 (77) Serious AE 20 (16) 10 (8) 11 (9) 56 (15) 17 (11)
Common AEs in ≥10% Nasopharyngitis 15 (12) 19 (6) 18 (4) 43 (12) 11 (7) Upper respiratory tract infection 13 (10) 12 (10) 12(10) 28 (8) 8 (5)
Influenza 3 (2) 8 (7) 2 (2) 20 (5) 3 (2) Bronchitis 7 (6) 7 (6) 6 (5) 11 (3) 5 (3) Gastroenteritis 5 (4) 3 (2) 5 (4) 11 (3) 0 Sinusitis 6 (5) 2 (2) 3 (2) 10 (3) 2 (1) Urinary tract infection 6 (5) 5 (4) 1 (<1) 8 (2) 5 (3)
Infections 89 (71) 87 (71) 90 (72) 214 (57) 66 (44) Serious infection 4 (3) 3 (2) 2 (2) 7 (2) 4 (3)
Infusion reaction 2 (2) 7 (6) 10 (11) 28 (8) 1 (<1) Malignant neoplasm 2 (2) 1 (<1) - - 1 (<1)
NEJM 2013; 369:699-710
![Page 34: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/34.jpg)
Zusammenfassung
• Die chronisch entzündlichen Darmerkrankungen sind eine Differentialdiagnose bei Abklärung einer chronischen Diarrhoe.
• Die Therapie eines akuten Schubes eines Morbus Crohn wird unter Berücksichtigung des Befallmusters, des Krankheitsverlaufs und Schwere des Schubes festgelegt.
• Erfassung von Risikofaktoren für einen schwer verlaufenden Crohn sind hilfreich, um eine Entscheidung für eine Therapie zur Remissionserhaltung zu treffen.
• Neue Biologika (alpha4beta7 Integrin Blocker) erweitern die medikamentösen Möglichkeiten zur Behandlung einer Crohn-Erkrankung.
![Page 35: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/35.jpg)
TED-Frage: Antwort
(A) Diarrhö mit geringer subjektiver Beeinträchtigung – Abwarten
(B) Verschreibung eines Antidiarrhoikums
(C) Abnahme des Calprotectins im Stuhl
(D) Einweisung in ein Spital
![Page 36: Entzündl. Darmerkrankungen JH.Niess.pdf](https://reader031.vdokument.com/reader031/viewer/2022022417/589848dd1a28ab48498b6ee9/html5/thumbnails/36.jpg)
Herzlichen Dank