erhöhte leberwerte - gastro-bw.ch · 2019. 10. 31. · thompson sc. medj aust 2009; 191:357 xuwm j...
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Erhöhte Leberwerte
Leberenzymerhöhung: Ursache nach Gruppen
• Virushepatitiden
• Toxische & medikamentöse Hepatopathien
• Autoimmunhepatitis
• Leberzirrhose
• Stoffwechsel- und extrahepatische Erkrankungen
• Cholestase
• Hepatovenöse Ursachen
• Isolierte nichthämolytische Hyperbilirubinämien
Leberenzymerhöhung: Zentrale Frage
• akut bedrohlich?• Gerinnungsstörung, Enzephalopathie, perakut ALT > 1000-10‘000
• akut oder chronisch?• akut ALT um 1000• chron. ALT 50-200• chron. ALT 50-200
• hepatitisch oder cholestastisch?• Hepatitisch ALT/alk P Ratio >5• Cholestatisch ALT/alk P Ratio <2
• sofort abklären oder warten?
Leberenzymerhöhung: Wie häufig ist was?
Asymptomatische Pat. mit erhöhter ALT ohne Biopsie
N=1283 1
Asymptomatische Pat. mit erhöhter ALT und Biopsie, n=100 2
1 Clark JM, Am J Gastroenterol 2003.2 Katkov WN, Ann Int Medicine 1991
Leberenzymerhöhung: stark erhöhte TA
137 Patienten mit Hepatopathie und AST > 400 U/l 1
15%
1 Whitehead MW Gut 1999
Ca. 50%
Ca. 20%
Leber-Basisabklärung I
Allgemein: • FA/PA• Medikamente (NSAR 9.7%, Antihistaminika 9.1%, Amoxi-Clavulansre 8.5%,
Tuberkulostatika 8.9%, AT2-Antagonisten 2.3%1 )• Leberenzymvor und -Verlaufswerte • Ultraschall
Alkoholische Leberekrankung:Alkoholische Leberekrankung:• AST/ALT >2
NAFLD:• AST/ALT < 1• Lipidstatus, nü Glukose, BD, http://nafldscore.com
Hepatitis B/C: • HBs-Ag, (Anti-HBc), wenn HBs-Ag pos., dann HBV-PCR & HBe-Ag
• HCV-RNA, Anti-HCV-Ak
Hämochromatose• Transferrinsättigung >45%
1 Andrade RJ, Gastroenterology 20052 Angulo P, Hepatology 2007
Leber-Basisabklärung II
Hypo-/Hyperthyreose:• TSH
Sprue:• IgA, Transglutaminase-Ak (42% der Sprue-Pat. haben erhöhte TA.
Sprue bei erhöhten TA in 9.3% 1 Von 59 NAFLD-Pat. 3.4% mit Sprue 2)
Autoimmunhepatitis:Autoimmunhepatitis:• Eiweisselektrophorese od. IgG
Wenn pathologisch: ANA, SMA, SLA, LKM1
α-1 Antitrypsin-Mangel• α-1 Antitrypsin
M. Wilson• Coeruloplasmin, Bilirubin hinweisend
1 Bardella MT, Hepatology 19992 Bardella MT, Hepatology 1995
Autoimmune Hepatitiden: PBC, PSC, AIH
• Primär biliäre Zirrhose PBC• Nachweis: AMA (M2) (in 95%), (ANA in 70%) & ev. Biopsie• Prognose Mayo Modell (Alter, Bili, Albumin, INR, Oedeme)• http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel2.html
• Primär sklerosierende Cholangitis• Nachweis: pANCA (in 80%), typische MRCP oder ERCP-Befunde, • Nachweis: pANCA (in 80%), typische MRCP oder ERCP-Befunde,
Biopsie• Prognose Mayo Modell (Alter, Bili, AST, Albumin)• http://www.mayoclinic.org/gi-rst/mayomodel3.html
• Autoimmunhepatitis• Nachweis: Auto-Ak
• Typ 1: ANA 80%, SMA, Anti-Actin, SLA/LP• Typ 2: Anti-LKM-1, Anti-Liver Cytosol (Anti LC1), SLA/LP
Erhöhte TransaminasenErhöhte γ-Globuline, IgG > 1.5x Typische Leberhistologie
Zusammenfassung
Hepatitis B: Ein Update
Hepatitis B-Hintergrund: Verbreitung
Weltweit 500 Mio HBV-Träger
1 Mio/J stirbt an HBV-Lebererkrankung
Hepatitis B: Verlauf
Chronische Hepatitis B
10%
Hepatitis B: Phasen der Erkrankung
Therapie
BeobachtungChron. Hep. B
HBe Ag +
Chron.
Immun-Toleranz
HBe Ag+DNA ↑↑↑
ALT < NormChron. Hep. BHBe Ag - Inaktiver
Träger
ALT < NormHBe Ag+DNA ↑↑
ALT > Norm
HBe Ag-DNA ↓↓
ALT < Norm
HBe Ag-DNA ↑
ALT > Norm
Hepatitis B: FibroseprogressionFibrose
Fibrose-Progression: Nicht linearHBe Ag negative Patienten
• sind älter• haben mehr Fibrose
Immun-Toleranz
Chron. Hep. B
HBe Ag +
Chron. Hep. BHBe Ag -
InaktiverTräger
Fibrose
Hepatitis B: HBV DNA & Zirrhose-Risko
REVEAL Studie- Prospektive Kohorten-
Studie Taiwan (n=3582)
Risiko ZirrhoseRisiko Zirrhose Risiko HCCRisiko HCC
(n=3582)- Mittel 11 J FU- 85% HBeAg -- Medianes Alter 45 J.- ALT >45 U/ml 6.5%- Viele innaktive Träger
Hepatitis B: Therapie Ziele
• Verhinderung von Komplikationen (Zirrhose, HCC)
• Normalisierung der Leberhistologie(Regression der Fibrose!)
• Negative HBV-DNA, HBsAg-Verlust
Hepatitis B: Therapien
Jahreskosten sFr.
Zeffix 100mg 1‘978.-
Viread 300mg 8‘500.-
Sebivo 600mg 10‘000.-
Hepsera 10mg 11‘500.-
Baraclude 1mg 11‘500.-
Pegasys 180ug 22‘200.-
Resistenz-Rate unter Nukleos(t)id-Analoga
Hepatitis B: Wann therapieren?
Hepatitis B: Therapie konkret
Hepatitis B: Therapie-Resultate
%
Hepatitis B: PEG IFN
Langzeit-Effekt von Pegasys bei HBeAg-neg. chron. Hepatitis B
Virologische Response HBV DNA < 400 Kopien/ml
44% HBV neg.!!
Marcellin P. Gastroenterology 2009; 136:2002
HBs Ag-Kinetik als Response-Prädiktor
PEG IFNa-2a 180µg/Woche für 48 Wochen; n=48
Moucari R. Hepatology 2009; 49: 1151
Hepatitis B: perinatale Transmission
• Prospektive Studie 8/2002-5/2008• HBV Transmissionsrisiko bei 313 HBsAg positiven Müttern• Aktive und passive Immunisierung aller Neugeborenen• HBV Transmissionsrate gesamthaft 3%
• HBV DNA bei Mutter <10E8 Kopien/ml: 0%• HBV DNA bei Mutter >10E8 Kopien/ml: 9%
Thompson SC. Med J Aust 2009; 191:357Xu WM J Viral Hep 2009; 16:94
• HBV DNA bei Mutter >10E8 Kopien/ml: 9%
• Impfung plus Lamivudin vs Impfung allein (n 150 Mütter)• Lamivudin 32 SSW bis 4 Wo post partum• Endpunkt HBs Ag pos 52 Wochen nach Entbindung
• Lamivudin Gruppe: HBsAg positiv18%• Kontrollgruppe HBsAg positiv: 39%
Hepatitis C: Ein Update
Hepatitis C: Grundlagen
≈ 50 000–70 000 Personen (0,7–1% der Bevölkerung) sind in CHmit HCV infiziert, etwa dreimal mehr als mit HIV.
Helbling B, Hepatology 2002; 35:447.
Hepatitis C: Verlauf und Prognose
Akute Hepatitis
ChronischeHepatitis
Zirrhose HCC
60-80% 5-20% in 20 J. 2-4% pro J.
20-40%
Heilung
?Heilung
Prediktive Faktoren für Fibrose-Progression• Alkohol >20g für Frauen, >30g für Männer, THC, Tabak• Alter bei der Infektion >40 j.• Co-Infektion: HIV, HBV• höheres Grading und Staging bei Diagnosestellung• Männliches Geschlecht• Steatose, Übergewicht, Insulin-Resistenz• Immundefizienz• Eisenüberladung
Hepatitis C: Evolution der Therapie
Strader DB. Hepatology 2004
Therapieansprechen bei Genotyp 1
Lee Antiviral Therapy 2008; 13 Suppl1:9-16.
• Rapid viral response in Therapie-Woche 4 (=RVR)• Early viral response Therapie-Woche 12 (=EVR)
• complete EVR (=cEVR) PCR negativ, partial EVR (=pEVR) Viruslast -2 log
Therapieansprechen versch. Genetik
• Pre-Aktivierung des endogenen IFN-Systems induziert einen refraktären Status des IFN-Signal Pathway und korreliert mit Non-response bei IFN-Ribavirin-Therapie
• Responder haben ein nicht induziertes IFN System
Sarasin-Filipowicz M, Heim M PNAS 2008
• IFN induzierte Gen-Regulation: Signif. Unterschied der Anzahl Gene die auf PEG IFN ansprechen bei RR vs Non-RRs
Hepatitis C: Therapie Genotyp 2&3
Hepatitis C: Therapie Genotyp 1 (4-6)
Hepatitis C: Retherapie (REPEAT)
SVR Raten abhängig von Woche 12 (EVR) Response HCV (RNA<50U/ml)
Jensen DM Ann Intern Med 2009; 150:528
Re-Therapie: Neue SubstanzenRe-Therapie mit Telaprevir (NS3 Proteaseinhibitor) plus PEG-INFa plus Ribaverin bei HCV Genotyp 1 mit Nonresponse oder Relapse
Shiffman ML 2009
Vortrag als PDF demnächst verfügbar aufwww.gastroenterologie-wettingen.ch