evaluation de la formation des inscrits au desc de ... 2011...• cours théoriques, animal et...
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Evaluation de la formation des inscrits au DESC de chirurgie viscérale et
digestive en 2011
Guillaume Piessen Centre Hospitalier et Universitaire de Lille
Université Lille Nord de France
Nicolas Veyrie Hôpital Ambroise Paré
Université Versailles Saint-Quentin, AP-HP
• Nombreux outils pédagogiques à disposition des internes de chirurgie digestive en formation
• Utilisation de ces différents outils et leur impact respectif sur la formation des internes reste mal évaluée
• Hétérogénéité en fonction du lieu de formation
Introduction
• Augmentation du nombre de postes en «spécialités chirurgicales» proposé à l’ECN (+45% depuis 2004)
• Augmentation de la compétition entre les internes dans l'accès au post-internat
• Moyens traditionnels de sélection : travaux scientifiques, master 2, DIU, stage d'inter-CHU – réalité dans la spécialité et le ressenti en terme de
formation reste peu étudié
Introduction
Objectifs
• Objectif primaire : Etablir un état des lieux des ressources et outils utilisés – formation théorique et pratique – degré de satisfaction et leurs souhaits en la matière
• Objectif secondaire : décrire le parcours des internes en chirurgie viscérale et digestive dans l’optique d'accéder au post-internat
Matériels et méthodes
• Questionnaire électronique (deux relances) par
mail aux internes et CCA inscrits au DESC de Chirurgie Digestive et Générale.
• 26 sections avec des questions à réponses ouvertes ou fermées portant sur : – les caractéristiques démographiques – le cursus médical – la formation théorique et pratique
N = 99 (%) soit 53% de la population sollicitée
Age, moyenne (DS) 29,7 (±2,2)
Sexe Homme Femme
59 (59,6) 40 (40,4)
Fonction Interne CCA ou assistant
71 (71,7) 28 (28,3)
Interrégion
Nord-Ouest Nord-Est Ile de France Ouest Rhône Alpes Sud Ouest Sud Est
9 (9,1) 18 (18,2) 16 (16,2) 22 (22,1) 7 (7,1) 18 (18,2) 9 (9,1)
Moment du choix de la spécialité Avant l'internat 1ère année d'internat 2ème année d'internat
74 (74,7) 14 (14,2) 11 (11,1)
Orientation de carrière Hospitalo-universitaire Hospitalier Hospitalier+Libéral Libéral Recherche Non décidé
19 (19,2) 22 (22,2) 19 (19,2) 13 (13,1) 1 (1,0) 25 (25,3)
Caractéristiques générales
Pré-requis en début d’internat • Anatomie :
– 52,6% des répondants considéraient que la formation en anatomie était insuffisante.
– 46% ont eu recours à une formation en anatomie complémentaire (certificat, DU, DIU), avec un bénéfice ressenti dans 66,7% des cas.
• Formation spécifique à la chirurgie (Ecole de Chirurgie) :
– jugée utile par 88,9%, – moins de la moitié (45,5%) a pu en bénéficier
• Cours théoriques, animal et cadavre
• La pratique quotidienne (symposiums de
service, RCP et réunions de bibliographie) ainsi que la lecture d'article en langue anglaise étaient les 2 ressources les mieux notées (6,6/10 et 7,1/10)
• Les cours formalisés au sein des services ou des hôpitaux étaient le plus mal noté (3,8/10)
• Accès aux formations hors site : – DESC : 67-74%, congrès : 40% – Financement personnel++
Formation théorique
N = 99 (%)
Politique des services visant à laisser les internes opérer
(intervention courantes)
Non Oui
69 (69,7) 30 (30,3)
Simulateur chirurgical Jamais 1/semestre ≥ 1/mois
30 (30,3) 55 (55,5) 14 (14,1)
Chirurgie sur animal Jamais 1/semestre ≥ 1/mois
30 (30,3) 66 (66,7) 3 (3,0)
Chirurgie sur cadavre Jamais 1/semestre ≥ 1/mois
68 (68,7) 27 (27,3) 4 (4,0)
Formation pratique
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Pression médico-légale Désir de prise en charge Manque de temps
Jamais/rarementFrequemment/le plus souvent
N = 99 (%)
Inter-CHU Oui ou en cours En projet Non
38 (38,4) 15 (15,1) 46 (46,7)
Master 2 Oui ou en cours En projet Non
27 (27,3) 17 (17,2) 55 (55,5)
Diplôme inter-universitaire Oui ou en cours 59 (59,6) 40 (40,4)
Travail universitaire (communication ou article en premier auteur)
Oui Non
73 (73,7) 26 (26,3)
Formations complémentaires
0
5
10
15
20
25
30
35
40
6ème semestre 7ème semestre 8ème semestre 9ème semestre 10ème semestre
Facteurs influençant la satisfaction concernant la formation chirurgicale
Non satisfait (n=67)
Satisfait (n=32)
Analyse univariée
Analyse multivariée P Odds ratio (IC95%)
Age <30 ans ≥ 30 ans
34 23
12 30
0,002 NS
Sexe Homme Femme
28 29
31 11
0,013 NS
Fonction Interne CCA
53 4
18 24
<0,001 <0,001 11,29 [3,00-42,42]
Master 2 fait ou envisagé
Non Oui
26 31
29 12
0,013 NS
Stage Inter-CHU Non Oui
40 17
21 21
0,048 NS
Travail universitaire ( premier auteur)
Non Oui
20 37
6 36
0,020 0,043 4,40 [1,04-18,6]
Moyens proposés en vue d’améliorer la formation chirurgicale
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Simulateurchirurgical
Chirurgie surcadavre
Chirurgie suranimal
Tutorat Livretpédagogique
individuelfixant les
objectifs deformation
Ouvragenational deréférence
disponible enligne
Vidéos decours deréférence
disponible enligne
Très pertinent/pertinent
Peu pertinent/inutile
Type de Formation Proposition
Pratique Quoi ? Evaluation pratique au bloc opératoire : opérateur sur des interventions types aidé d’un interne
Objectifs chirurgicaux définis par année : 1ère année = acquisition des techniques d'ouverture et fermeture + coelio ; 2ème année = acquisition des interventions simples courantes (vésicule biliaire,
hernie, appendicite) 3ème année = interventions plus complexes type rate, colon, estomac; 4ème et 5ème année = interventions de centres experts type rectum, œsophage,
duodéno-pancréas, foie
Quand ? / 6-12 mois
Comment ? Evaluation du temps opératoires, nombre d incidents per opératoires, note globale de la gestion de l'acte
Par qui ? Par un chirurgien sénior d'un autre centre Par PU-PH du service avec avis des PH et CCA Par deux observateurs : un du centre et un extérieur au centre Contrôle continu par un senior référent suivant les progrès à mesure de l'avancé
de la formation
Propositions pour l’évaluation pratique de la formation en chirurgie digestive et viscérale
Discussion
• ~ 50% de réponse -cartographie extemporanée avec ressenti sur la formation actuelle et attentes éventuelles
• Atlas de démographie médicale en 2011:
– 70% actuellement privilégient le mode d'exercice salarial vs 9,4% en libéral – 35,7% exercice libéral (chirurgiens viscéraux ) ** vs 13,1% dans notre étude
• Biais:
– échantillonnage – Internes/CCA à vocation universitaire plus enclins à répondre*
* Bigot et al., Prog Urol 2010 ** Atlas de la démographie médicale en France, 2011
Evaluation de la formation • Absence d'évaluation pratique dans le cursus Français / nécessité
d’homogénéisation au niveau européen
• évaluation indispensable de la formation initiale et pratique
• Réformes des DES-DESC en cours avec triple problème de:
– l’évaluation de la formation initiale – la formation continue – l’intégration dans le cursus français des chirurgiens étrangers
• aspect « culturel »en France (seul le fait d’être interne et CCA garantit la qualité de
formation initiale) VS autres systèmes: « step by step » validé par senior – évaluation mixte, théorique et pratique – inconvénients (chronophage, personnel enseignant hautement qualifié et en nombre, coût)
Choix entre 2 modèles: «optimal» mais couteux vs modèle actuel ayant fait ses
preuves en terme de formation technique
Crise médicale globale présentant différentes composantes Economique et politique:
– dette du modèle de soin (progrès de la médecine et coût, vieillissement de la population)
– problèmes nationaux politiques et économiques (chômage etc..), impact sur le mode de financement et des choix en politique de santé
Démographique: restructurations du paysage chirurgical français
– quantitatif: âge moyen élevé, diminution globale des effectifs (NC), « crise des vocations » – qualitatif: féminisation constante* et impact sur choix de carrière (publique-femmes vs privé-
hommes) – Phénomène à anticiper / l’offre de soin future. – étude « extemporanée »: sex-ratio de 1,5 H/1F, mais féminisation progressive similaire et décalée
/ tronc commun des études de médecine
Médico-légale:
– pression grandissante et impact sur le mode d’enseignement ( anglo-saxons++) – Pour 70%: pas de politique visant à laisser opérer les internes, – Pour 70%: manque de temps et désir du sénior de prendre en charge lui même le malade
/pression médico-légale ! – Biais potentiel : impression « ressentie » des jeunes ≠ des réelles causes « ne laissant pas
opérer » ? – Nécessité de réaliser une étude portant sur les « enseignants » et confronter les résultats avec
ceux des « enseignés ». * Roupret et al., Am J Surg 2011
• Impression globale de cette enquête:
–les « jeunes» ont l'impression d'être « mal formés » ou « pourraient être mieux formés », lorsqu'on les laisse peu opérer. –Paradoxe pour les internes français / autres pays –Métier artisanal fondé (apprentissage du geste chirurgical, source d'angoisse)
• Geste et technique chirurgicale : petite partie de la prise en charge globale du malade, souvent, négligée par les chirurgiens en formation *
• Notre étude suggère que le fait d'accéder au statut de CCA ( autonomie
chirurgicale) permet de se détacher de ce biais et d’être plus objectif sur la réelle valeur de la formation reçue
• Intérêt d’une enquête de cohorte suivant une génération de jeunes chirurgiens
–modification de l’avis –vision « a postériori » de l’enseignement reçu.
• Non abordé dans l’enquête:
–instaurer une culture de l’autoévaluation (RMM, EPP, accréditation, etc…) ? –s’impose progressivement et doit être intégrée à la formation initiale
* Castaing et al., J Chir 2002
Aspect théorique • Concernant les modalités d’enseignement, plusieurs solutions:
– information des jeunes chirurgiens +++ (ressources déjà existantes: recommandations etc..) – sites internet (information littéraire, vidéo ou interactive): complémentaire, moderne
Aspect pratique • réponse partielle /formation pratique: renforcer certaines « écoles de formation »
publiques/privées ou Training Center (dirigés/ financés par les firmes industrielles) • Développer la simulation informatique ou robotisée (pays anglo-saxons ou du Nord)
– réduction du temps de formation initiale/sécurité et effectivité des soins – accès encore difficile (coût élevé) (partenariats industriels de santé-tutelles formatrices?)
• déléguer la formation hors CHU / l’offre de formation (quantitatif car augmentation du NC a moyens constants, et qualitatifs pour certaines techniques peu enseignées en CHU) ?
• enseignement en voie d’ouverture trop récent pour être évaluer dans ce travail
Reznick RK et al. N Engl J Med. 2006 ; Andreatta PB, et al. Ann Surg. 2006 Gurusamy KS et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; Derevianko AY et al. Surg Endosc. 2010; Chan B et al. Surg Endosc. 2010
Des Solutions…
Conclusion
Période de changements / réorganisation (exercice, système, démographie, économie…donc enseignement) La majorité des inscrits en DESC estiment leur formation non satisfaisante Paradoxe:
– sources plus nombreuses, riches, variées, complémentaires «accès quasi illimité à l’information» – plus d’unité de lieu, de temps, de média et de choix imposés par les enseignements « traditionnels » en Faculté !
•renforcement du compagnonnage par un tutorat ? •meilleure information / ressources et accès plus large à un apprentissage « pratique» ?
•Simulation ++ (nbre enseignants/ enseignés, contraintes d’exploitation des blocs, impératifs économiques, démographiques, géographiques et médico-légaux) •Ne remplace pas l’enseignement « traditionnel »: pas en opposition mais en complémentarité •L’enseignement évolue, se diversifie et dépasse actuellement la « simple » médecine (auto-évaluation des pratiques, contrôle de celles-ci et surtout la façon d’y parvenir)
Conclusion
Période de changements / réorganisation (exercice, système, démographie, économie…donc enseignement) La majorité des inscrits en DESC estiment leur formation non satisfaisante Paradoxe:
– sources plus nombreuses, riches, variées, complémentaires «accès quasi illimité à l’information» – plus d’unité de lieu, de temps, de média et de choix imposés par les enseignements « traditionnels » en Faculté !
•renforcement du compagnonnage par un tutorat ? •meilleure information / ressources et accès plus large à un apprentissage « pratique» ?
•Simulation ++ (nbre enseignants/ enseignés, contraintes d’exploitation des blocs, impératifs économiques, démographiques, géographiques et médico-légaux) •Ne remplace pas l’enseignement « traditionnel »: pas en opposition mais en complémentarité •L’enseignement évolue, se diversifie et dépasse actuellement la « simple » médecine (auto-évaluation des pratiques, contrôle de celles-ci et surtout la façon d’y parvenir)
Type de Formation Proposition
Pratique Quoi ? Evaluation pratique au bloc opératoire : opérateur sur des interventions types aidé d’un interne
Objectifs chirurgicaux définis par année : 1ère année = acquisition des techniques d'ouverture et fermeture + coelio ; 2ème année = acquisition des interventions simples courantes (vésicule biliaire,
hernie, appendicite) 3ème année = interventions plus complexes type rate, colon, estomac; 4ème et 5ème année = interventions de centres experts type rectum, œsophage,
duodéno-pancréas, foie
Quand ? / 6-12 mois
Comment ? Evaluation du temps opératoires, nombre d incidents per opératoires, note globale de la gestion de l'acte
Par qui ? Par un chirurgien sénior d'un autre centre Par PU-PH du service avec avis des PH et CCA Par deux observateurs : un du centre et un extérieur au centre Contrôle continu par un senior référent suivant les progrès à mesure de l'avancé
de la formation
Propositions pour l’évaluation pratique de la formation en chirurgie digestive et viscérale
MERCI