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Bitte faxen Sie diese Zuweisung an die +49 (0) 201 723 -5917 Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Essen – Ambulanz/Sprechstunden Zuweisung an die PatientInnen-Daten Vorname Nachname Telefon Straße PLZ/Ort Geburtsdatum E-Mail-Adresse Versicherung gesetzlich privat Diagnose konkrete Fragestellung Befunde Refraktion + Visus RA Druck RA mmHg Refraktion + Visus LA Druck LA mmHg Zuweisung zu folgender Spezialsprechstunde: Diabetes Frühgeborenenretinopathie Glaukom Hornhaut&Sicca Katarakt Lider Makula Netzhautchirurgie Netzhautdystropie Neuroophtalmologie Sehschule/Sehbehindertenamb. Unklare Visusminderung Uveitis Onkologie: vorderer Augenabschnitt hinterer Augenabschnitt Kinder Notfall? ja nein Datum Unterschrift Praxisstempel Hinweis: Für die bessere Betreuung der PatientInnen bitten wir um Weiterleitung aller aktuellen und relevanten Befunde!

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Bitte faxen Sie diese Zuweisung an die +49 (0) 201 723 -5917

Klinik für Augenheilkunde des Universitätsklinikums Essen – Ambulanz/Sprechstunden

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Zuweisung zu folgender Spezialsprechstunde:

DiabetesFrühgeborenenretinopathieGlaukom

Hornhaut&SiccaKataraktLider

MakulaNetzhautchirurgieNetzhautdystropie

NeuroophtalmologieSehschule/Sehbehindertenamb.Unklare VisusminderungUveitis

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